Cáncer de Tiroides

Docente: Dr .Marcelo Pérez

Parada
Carrera de Medicina 5to año Universidad Amazónica
de Pando 2022
Carcimoma diferenciado de tiroides

El Cáncer de tiroides puede tener su origen en el epitelio folicular ( el 90 a 95%

de los casos), en las células parafoliculares o células C ( el 5 a 10% de los casos)
y tambié puede tener otra naturaleza ycorresponder a linfomas, metástasis
tiroideas de otros tumores y tumores inclasificables ( el 1% de los casos)
 Introducción
Los tumores malignos de origen folicular pueden dividirse en carcinomas
diferenciados de tiroides ( CDT) con dos variedades, los papilares y los
foliculares, y en carcimomas indiferenciados o anaplásicos.

El cáncer de tiroides es poco frecuente, ya que supone solamente el 1% de todos

los cánceres, el 0.5% en los hombres y el 1.5% en las mujeres.

La incidencia anual del CDT ha aumentado casi un 50% desde 1973.

 Introducción
El carcinoma papiilar ( CP) supone el 80 % de los CDT y la edad media de
presentación esta en la tercera y cuarta décadas, mientras que el cáncer folicular
( CF) representa el 20% de los cánceres tiroidros, con un pico de frecuencia en la
quinta y sexta década de la vida.

La edad máxima de aparición de los CDT en los hombres es una década mas
tarde que en las mujeres, lo que podria explicar la mortalidad mas elevada en los
primeros. La aparición mas tardia del CF con respecto del CP podria expmicar
su peor pronóstico.
Características histológicas del Carcinoma papilar
se presenta como una neoplasia invasiva de bordes
mal definidos aunque a veces puede presentar
cápsula
Carcinoma folicular

Histológicamente se caracteriza por su similitud con la arquitectura folicular

normal y por la formación de una cápsula. El diagnóstico de malignidad depende
de la demostración de invasión capsular vascular , El tumor debe infiltrar el
espesor completo de la cápsula para confirmar el diagnóstico. La invasión
vascular en un signo de malignidad más seguro que la invasión capsular . La
variante histológicas descritas son variantes celulas oxifilas, oncociticas , de
Hurtle CCH o de Askanasy.
DIAGNOSTICO
El cáncer de tiroides generalmente se presenta como un nódulo solitario sin otra
sintomatología, lo que hace que en ocasiones se retrasa el diagnóstico. La
dureza del nódulo, su fijación a planos profundos, la presencia de adenopatías y
la parálisis de una cuerda vocal, el crecimiento rápido o la invasión de
estructuras vecinas aparecen sólo en ocasiones y sugiere naturaleza neoplásica
maligna hasta el punto de que la presencia de dos o más de estas
manifestaciones hacen que el nódulo tenga una alta probabilidad de ser maligno .
Más raramente, el nódulo aparece como una masa dolorosa con síntomas locales
en el seno un bocio difuso. La tendencia a crecer es típica en algunos casos
maligno aunque en algunos casos puede permanecer estable durante años.
El tamaño del nódulo tiene relación con la posible malignidad. Los nódulos de un
centímetro o menores que son asintomáticos y que con frecuencia se encuentra
en el tiroides al hacer ecografía por otros motivos (incidentalomas ) generalmente
son benignos y no requieren la realización de una punción aspiración con aguja
fina; sólo en algunos casos seleccionados es necesario un seguimiento
ecográfico. En cambio los nódulos mayores de 4 centímetros tienen un mayor
riesgo malignidad
Como en todo nódulo tiroideo, sistemáticamente se estudia la función tiroidea
determinando la tiroxina T4 libre y la hormona estimuladora de tiroides
ultrasensible TSH. La ecografía cervical además de definir el tamaño del nódulo si
es sólido o quístico ,puede aportar datos que sugieran la malignidad como son la
presencia de hipervascularización central, microcalcificaciones y la existencia de
bordes irregulares . La PAAF y el examen citológico del aspirado es el
procedimiento diagnóstico inicial más apropiado, esta técnica puede identificar el
carcinoma papilar, el carcinoma medular y carcinoma anaplásico ,para distinguir
entre el adenoma y carcinoma folicular la PAAF no es útil, es necesario el estudio
histológico del tumor para comprobar la existencia de invasión de la cápsula o de
los vasos .En el tumor folicular la citología informa que la existencia de una
proliferación folicular ,no puede distinguir entre benignidad y malignidad y se
La gammagrafia tiroidea tiene poco utilidad ya que generalmente las lesiones
benignas y malignas parecen como hipocaptante y no presentan hallazgos
diagnósticos específico su uso se reserva los casos que existe hiperfuncion
tiroidea exploraciones complementarias pueden ser los rayos x de tórax la
tomografía computarizada siento molesta fija estructuras vecinas y tienen apatía
palpable
Un problema diferente es el hallazgo casual relativamente frecuente 5% en
piezas de tiroidectomia por patología benigna de un carcinoma papilar de
pequeño tamaño menor un centímetro. Su incidencia en estudios de tiroides en
autopsias según el número de secciones del tejido examinadas con una media del
10%. Los carcinomas que tiene esta forma de presentación se denominan
microcarcinoma papilar ya que su diámetro no supera 1 cm de diámetro , el
pronóstico es excelente para esta variante clínica.
A veces el paciente consulta por nódulos metástasicos en algún lugar del cuerpo,
especialmente en el pulmón o por fracturas patológicas causadas por metástasis
óseas La metástasis pulmonar se pueden presentar como grandes nódulos, como
nódulos pequeños o como un infiltrado difuso. La radografía simple de tórax, la
tomografía o el rastreo con yodo puede ponerlas de manifiesto. Ocasionalmente
estas lesiones si son muy extensas pueden producir grandes cantidades
hormona tiroides y clínica de hipertiroidismo. La metástasis pulmonares difusas
tienden a desarrollar gradualmente enfermedad obstructiva pulmonar , shunt
arteriovenoso, hipoxia y cianosis. La metástasis óseas más frecuentes son las
de columna vertebral , en la pelvis , huesos largos y el esternón. En el momento
del diagnóstico son múltiple en torno a 70% de los casos y únicas en un 30% , un
tercio de los enfermo sufre dolor óseo.
El CP es un proceso relativamente benigno. La mortalidad es del 8 al 20% y
ocurre con más frecuencia en pacientes con lesión invasiva local . La
supervivencia de los pacientes con metástasis distancia del 40,27 y 24% a los
5 ,10 y 15 años. Los carcinoma folicular tienen peor pronóstico que lo papilar y la
mortalidad de los 10 a 15 años es del 10 al 50% en pacientes con tumor invasivo
o con metástasis distantes en el momento del diagnóstico. Sin embargo algunos
autores han sugerido que una vez se ajusta supervivencia para la edad en el
momento del diagnostico, ambos tipos de cáncer diferenciado tiene el mismo
pronóstico. Tanto los CP como el folicular tiene un excelente pronósticos si están
confinados al tiroides son pequeños o mínimamente invasivos. Los factores
pronóstico para el CDT son por orden de importancia, la presencia de metástasis
a distancia, la edad superior a 40 años , el tamaño de la tumoración, la presencia
invasión vascular o capsular , el grado de diferenciación la variación histológica y
Tratamiento
La tiroidectomía es el tratamiento de elección del CDT. La extensión de la
tiroidectomía sigue siendo uno de los aspectos controvertidos , si bien la
tiroidectomía total es el tratamiento inicial preferido para la mayoria de los
pacientes con CDT.

En CP se discute si se debe realizar de forma sistemática un vaciamiento

ganglionar del compartimiento Central del cuello, extirpando las adenopatías si
tuadas entre ambas carótidas, hueso hioides y mediastino superior dado que
este es el primer escalón de drenaje linfático con mucha frecuencia está afectada.
En caso de recidiva ganglionar es muy difícil la reintervencion de espacio por la
fibrosis creada alrededor del nervio recurrente y de las glándulas paratiroides.
Si bien el 40% de los pacientes tiene metástasis cervicales mediastínicas
macroscópicas detectadas, en el momento de la cirugía se detecta metástasis
ganglionares regionales microscópicamente en el 50 y 80% de los pacientes con
carcinoma papilar a los que se realiza un vaciamiento ganglionar a sistemático del
compartimiento Central, por lo que aconseja realizar dicho vaciamiento de forma
sistemática en cáncer papilar . En el caso de que la intervención se realizará por
cirujano expertos. En el carcinoma folicular sólo realiza vaciamiento central si se
se comprueba la afectación de dicho espacio lo que ocurre con mucha menor
frecuencia . Existe consenso sobre la realización de vaciamiento ganglionar
lateral radical modificado, extirando los ganglios de la cadena yugular, espinal y
supraclavicular tanto el carcinoma papilar como el folicular, en todos los
pacientes con adenopatías palpables cuando la PAFF confirme que son
metástasis.
Tratamiento postoperatorio seguimiento
Tiroglobulina la tiroglobulina en una proteína que se sintetiza en el folículo tiroideo
normal en los folículos hiperplásicos del bocio simple en los carcinomas
diferenciados. Tras la práctica una tiroidectomia total y la ablación posterior de
los remanentes tiroideo como tratamiento en CDT con intención curativa la
medición de la tiroglobulina sérica constituye el método más sensible para
detectar tejido tiroideo normal o maligno ,recidiva metástasis en el seguimiento
estás enfermo de que no hay otras fuentes que pueden elevar los falsamente
Carcinoma medular de tiroides
el carcinoma medular de tiroides descrito por Hazard de 1959 , deriva de las
celulas parafoliculares o células C en el tiroides que producen calcitonina. Puede
presentarse de forma esporádica o formando parte de los síndromes hereditarios
de neoplasia endocrina múltiple men , tipo 2a , (carcinoma medular de tiroides,
feocromocitoma, e hiperpatiroidismo) tipo 2b ( CMT, feocromocitoma, neuromas
mucosos y hábito marfanoide) o como un carcinoma medular de tiroides familiar
que se transmite sin asociarse a otras neoplasias endocrinas. EL 80% de los
casos es esporádico y el resto hereditarios .
Ocasionalmente puede secretar otra hormona cómo hace ACTH,
serotonina ,prostaglandinas etcétera que explicarian la diarrea , síndrome de
cushing o el flux facial en algunos pacientes con enfermedad avanzada. El cáncer
medular de tiroides esporádico se presenta típicamente en la quinta sexta década
de la vida es algo más frecuente en las mujeres. Es un tumor sólido generalmente
bien delimitado cuya localización inicial más frecuente en la mitad superior de los
lobulos tiroideos donde es mayor el número de celulas C.
Formas de presentación
En el 80% de los casos se presenta como un nódulo tiroideo único sin otra
sintomatología , en un 20 porciento de pacientes se asocia la diarrea por el
aumento de la motilidad qué provocan las hormonas que segrega El tumor (CT,
PROSTAGLANDINAS, serotonina y VIP ). La función tiroidea es normal y la
PAAF es necesaria para sospechar el diagnóstico que se en confirmara al
comprobar la elevación de la CT en PLASMA. La determinación rutinaria de CT
en el diagnótico de nódulo tiroideo, aceptada por unos y no es aceptada por la
mayoría, por su mala relación coste-beneficio. Fuera del cribaje familiar, la
determinación de CT tenía su principal indicación en NÓDULOS EN LOS QUE LA
PAAF sugiera el dx de cáncer medular de tiroides y en el seguimiento del paciente
operado con cáncer medular de tiroides. La gammagrafía tiroidea no tiene valor
en el diagnóstico y cuando se sospecha la existencia de diseminación
Táctica quirúrgica del carcinoma medular
A menos que se haya descartado el síndrome MEN 2 con el estudio genético , es
indispensable la determinación de catecolaminas y metanefrinas en orina de 24
horas y la determinación de calcio puede descartar la presencia de un
feocromocitoma e hiperparatiroidismo antes de proceder al tratamiento del
carcinoma medular de tiroides medular. El CMT no capta radio yodo ni suele
responder a la quimioterapia y la radiación externa por lo que la cirugía es la
única opción tanto en tratamiento inicial como las recidivas y metástasis. La
intervención de elección en el cancer medular de tiroides es la tiroidectomía total
dada la alta incidencia enfermera bilateral tanto en la forma esporádicas como
familiares, seguír de forma sistemática de un meticuloso vaciamiento ganglionar
del compartimento central del cuello, existan o no adenopatías visibles.
Seguimiento de paciente intervenido de carcinoma
medular
Tras la cirugía se requiere la administración de tratamiento hormonal sustitutivo
con levotiroxina para corregir el hipotiroidismo iatrogénico y mantener la cifra de
TSH en parámetros normales. A diferencia DEL CÀNCER diferenciado no tienen
lugar en este caso ni el tratamiento hormonal supresivo ni el tratamiento con
yodo. Dos o tres meses tras la cirugía determinaremos la concentración de CT y
antígeno carcinoembrionario debido a que este marcador es también útil en el
seguimiento de los pacientes. Si los marcadores están en cifras normales la
determinación de CT tras la estimulación con calcio y pentagastrina posibilita la
detección de enfermedad residual de forma precoz. La frecuencia de RECIDIVAS
es elevada superior al 50% a los 10 años.
Pronóstico en cáncer medular de tiroides
Tiene el peor pronóstico que los carcinomas diferenciados. El pronóstico de CMT
depende fundamentalmente del tamaño del tumor y la presencia o no de
metástasis ganglionar, también son factores mal pronóstico , la edad superior a
40 años, sexo masculino, la afectación extra tiroidea y CMT de tiroides
esporádico pertenece a MEN 2. La resección completa de un CMT sin afectación
ganglionar produce un 100% de supervivencia . A los 10 años la supervivencia
del 70% si están afectados los ganglio linfáticos en estos casos difícil conseguir
que la calcitonina se normalice de por vida tras la cirugía. Si hay metástasis a
distancia la supervivencia a los 10 años es del 20%. Los pacientes de menos de
40 años al DIAGNÓSTICO tienen una supervivencia a los 5 y 10 años del 95 y
75% respectivamente comparada con el 6 y 50% para los pacientes de más de
40 años.
Carcinoma anaplásico introducción
Es el prototipo de los carcinomas indiferenciados y su frecuencia ha ido
disminuyendo hasta situarse hoy día por debajo del 5%. Es un tumor de gran
agresividad y crecimiento rápido que invade pronto las estructuras vecinas y
metástatiza precozmente. Se asocia a una mortalidad del 100%. Según el tipo
celular predominante el carcinoma indiferenciado puede dividirse en carcinoma
células escamosas, de células gigantes , de células fusiformes. Parece que estos
subtipos no conlleva un significado pronóstico. La mitad de los pacientes tienen
carcinoma diferenciado previo coexistente con evidencia de desdiferenciación y
en ocasiones asociado con la pérdida de la proteína supresora tumoral TP53.
Forma de presentación
El carcinoma anaplásico se presenta típicamente en pacientes entre 60 y 70 años
bajo cuatro formas distintas: paciente con un bocio difuso o multinodular, paciente
con carcinoma diferenciado preexistente ya tratado, pacientes sin patología
tiroidea previa con un gran tumor tiroideo y paciente con metástasis a distancia de
carcinoma anaplásico. En cualquier caso el paciente suele referir la presencia de
una tumoración cervical de crecimiento muy rápido y con síntomas compresivos
asociados. Menos del 10% de los pacientes está por debajo de los 50 años de
edad y entre el 60 el 70% son mujeres. El tumor tiene invariablemente una
consistencia casi pétrea, crece rápidamente,. infiltra y se adhiere a estructuras
vecinas ocupando toda la cara anterior del cuello, con adenopatías cervicales en
más de las tres cuartas partes de los casos. Causa síntomas compresivos como
la disfagia, la disnea , la disfonía , el estridor o el dolor.
Metástasiza precozmente, el 75% en el momento del diagnóstico tanto por vía
linfática como hemática, a pulmón 80%, huesos y cerebro 15% , suprarrenal 33%
y abdomen 17% . Su letalidad no depende tanto de las metástasis como de la
invasión de la estructura cervical. En cuanto al diagnóstico solamente la PAAF o
la biopsia quirúrgica pueden catalogar el proceso. La tomografía computarizada
puede determinar la extensión del tumor tiroideo , identificar la invasión de
grandes vasoS y vía aérea superior . La mayoría de las metástasis pulmonares
son nodulares y pueden ser detectadas en la radiografía de tórax . Las lesiones
óseas son habitualmente líticas. En ocasiones es necesario tener una biopsia
incisional para diferenciarlo de algunos linfomas y de carcinomas medulares
pobremente diferenciados, intervención en la que puede practicarse una
traqueostomía se existían síntoma de compresion triaqueal.
Estrategia terapéutica
El tratamiento generalmente es paliativo. En menos de la mitad de carcinoma
anaplásico se puede realizar una tiroidectomia por lo que en muchos casos el
único que gesto terapéutico posible es una descompresión traqueal ,una
traqueostomía para evitar la asfixia del paciente. La supervivencia media tras el
diagnóstico es de 3 a 7 meses y el pronóstico es peor cuanto mayor es el
tumor ,si existe metástasis a distancia o sintomas obstructivos agudos y
leucocitosis.
Linfoma de tiroides introducción
La prevalencia del linfoma tiroideo está aumentado en la actualidad llega a ser
casi el 5% de los tumores tiroideos y el 2% de todos los linfomas.

La forma de presentación se presenta con mayor frecuencia los 60 años de edad

y mujeres lo que contrasta con la mayor parte de los linfomas que son más
frecuentes en el varón , la presentación clínica más habitual es con un bocio de
crecimiento rápido aunque no tanto como el carcinoma anaplásico , generalmente
afecta toda la tiroides y con frecuencia provoca síntomas compresivos como dolor
disfonía, estridor, disfagia y en ocasiones hipotiroidismo. Los datos de laboratorio
sabe mostrar un ascenso del anticuerpo antitiroideo hasta 75% de los casos. La
función de la tiroides puede ser normal si bien el número considerable de los
pacientes puede presentar hipotiroidismo subclínico 14% o sintomático 27%.
Esto sugiere que el linfoma puede llevar de una tiroiditis preexistente lo que
explicaría también la mayor incidencia de esté linfoma en el sexo femenino. En
consecuencia la tiroiditis hashimoto se asocia a un riesgo pequeño pero neto de
padecer un linfoma , se calcula que entre un 1 y un 2% de los pacientes con
enfermedad desarrolla linfoma. La ecografía, la gammagrafía no son diagnóstico,
solamente la primera pueda ayudar en el estudio de extensión. La PAAF permite
la sospecha de linfoma el 90% de los pacientes, en los cuales debe realizarse
una biopsia abierta confirmativa, ya que la coexistencia de la tiroiditis puede crear
dificultades de interpretación de la citología. La clínica debe ser bien valorada
para aceptar solo el diagnóstico de tiroiditis o linfoma asociado a una tiroiditis.
Estrategia terapéutica
La tiroidectomía no se emplea de forma rutinaria en el tratamiento de linfoma
tiroideo, si bien la exploración quirúrgica muchas veces es necesario tener un
adecuado material para el estudio histológico. Una vez confirmado el diagnóstico
se debe realizar un estudio de extensión con una tomografía corporal total , una
biopsia médula ósea y una gammagrafía con galio , puesto que es indispensable
para la selección de tratamiento apropiado. El pronóstico depende la extensión de
la enfermedad, entre el 20 y 30% de los casos el tumor esta confinado a la
glándula y se considera un estadio I- E (solamente enfermedad local sin
afectación ganglionar). La afectación ganglionar ocurre en el 60% de los casos y
se considera un estadio II -E si afecta los ganglios solamente por encima del
diafragma. Entre el 20 o 30% de los pacientes tienen un estadio III-E (afectación
ganglionar por debajo del diafragma).
El resto, un estadio IV-E (diseminación visceral a distancia). Como el tumor es
radiosensible, la radioterapia externa es el tratamiento indicado por el estadio I-E
y II-E , si bien la TT puede mejorar el pronóstico de los pacientes con afectación
intratiroidea únicamente , pero no en el resto de casos. En los demás estadios
hay que administrar quimioterapia tras la radioterapia. En tendencia creciente del
uso de quimioterapia como tratamiento definitivo inicial en estadios I-E y II- en
lugar de la radioterapia. Generalmente se usa la combinación de
ciclofosfamida ,adriamicina, vincristina y prednisolona CHOP . Las supervivencias
globales se sitúan por encima del 50% de los casos los 5 años.
Carcinoma metastásico en tiroides
En el tiroides puede metastatizar melanomas, cáncer de mama, de pulmón,
gástricos, pancreáticos, intestinales, renales, uterinos, tumor de cabeza y cuello
y linfomas. En ocasiones el primer signo de uno de estos tumores es la
aparición de una masa en el cuello . En ausencia de evidencia de tumor de otra
localización dicha masa debe ser catalogado como de origen tiroideo pero
generalmente cuando esta metástasis aparece , ya hay otras en diferentes
partes del cuerpo que permiten confirmar el diagnóstico.