Nódulo Tiroideo

La presencia de nódulos tiroideos es frecuente en la población general,

siendo mayor en las mujeres y a medida que aumenta la edad. En algunas series
ecográficas en mujeres de más de 50 años, la presencia de nódulos tiroideos se
demuestra hasta en el 50% de los casos. El objetivo principal en la evaluación del
nódulo tiroideo es detectar aquellos casos que corresponden con patología maligna,
aproximadamente el 5%. Algunos datos procedentes de la historia clínica,
exploración física y de pruebas complementarias pueden sugerir malignidad.

El proceso diagnóstico incluye la exploración física, la determinación de TSH y la

realización de una ecografía cervical, pero la mejor prueba para descartar
malignidad es la obtención de una muestra para estudio citológico mediante
punción-aspiración con aguja fina (PAAF).

A. Ecografía Cervical.

Permite confirmar la presencia, número y dimensiones de los nódulos, así

como las características de los mismos. Además, sirve para valorar la existencia de
adenopatías laterocervicales sospechosas y como guía para la realización de la
PAAF. En función de las características de un nódulo se establecen categorías de
riesgo de malignidad y se fija el tamaño a partir del que se requiere estudio
citológico mediante PAAF. Los nódulos de mayor sospecha de malignidad son los
hipoecoicos (ecogenicidad menor que el parénquima tiroideo sano), en especial si
presentan alguna característica de alto riesgo: microcalcificaciones, crecimiento
mayor en sentido anteroposterior que en sentido transverso (más alto que
ancho), bordes irregulares o extensión extratiroidea. El riesgo de malignidad es
menor en los nódulos isoecoicos e hiperecoicos (ecogenicidad igual o superior al
tejido tiroideo sano, respectivamente). El riesgo es muy bajo en los nódulos
espongiformes (microquistes en más del 50% del nódulo) y puramente quísticos.
La observación de un patrón vascular medido por Doppler con predominio de
vascularización intranodular también se ha considerado clásicamente un factor
adverso.

B. Prueba de Laboratorio.

Es indispensable el estudio de la función del nódulo tiroideo, ya que es excepcional

la malignidad de los nódulos hiperfuncionantes (TSH baja y comprobación de
hiperfunción del nódulo en la gammagrafía tiroidea). El porcentaje de nódulos
malignos es mayor en aquellos casos que presentan hipotiroidismo. Los marcadores
tumorales carecen de interés en el diagnóstico inicial, salvo la calcitonina y el CEA
en los pacientes con carcinoma medular.

C. Estudio Citológico.

La PAAF permite diferenciar de forma fiable los nódulos malignos de los benignos,
excepto en aquellas lesiones en las que se observa proliferación folicular, en las que
la citología no puede precisar si se trata de un adenoma folicular (benigno) o un
carcinoma folicular; el criterio que diferencia ambas entidades es la presencia de
invasión capsular y/o vascular, por lo que para el diagnóstico definitivo es necesaria
la extirpación quirúrgica y revisión histológica de toda la lesión.

D. Gammagrafía.

Indicada en aquellos pacientes con nódulos tiroideos y determinación de TSH baja,

para evaluar el grado de función del nódulo. Aquellos nódulos calientes (con
hiperfunción) tienen un riesgo menor del 1% de malignidad, por lo que no es preciso
realizar PAAF. Pero la presencia de un nódulo frío, constituye un parámetro
sugestivo de carcinoma, aunque solo el 20% de los nódulos fríos serán malignos.

Tumores malignos de Tiroides

Aproximadamente un 5% del total de nódulos tiroideos corresponden a patología

maligna. En el caso del bocio multinodular, el riesgo de malignidad de cada nódulo
es idéntico al del nódulo solitario, por lo que se deberá evaluar cada nódulo
individualmente.

Clasificación:
 A. Tumores metastásicos
Los más habituales son: melanomas, carcinoma de pulmón, mama y esófago.

B. Linfoma tiroideo
Son menos del 5% de todos los tumores tiroideos. La forma más frecuente (más del
70% de los casos) es el linfoma B difuso de células grandes, que aparece en
mujeres entre 55-75 años, que generalmente padecen Tiroiditis de Hashimoto o
tienen anticuerpos antiperoxidasa positivos. Tratamiento: quimioterapia y
radioterapia.

C. Carcinoma medular de tiroides

La lesión es sobre las células C o parafoliculares y produce calcitonina. Representa
el 5% de las patologías malignas tiroideas. Como no deriva de las células
foliculares, no sirven las pruebas y tratamientos del carcinoma papilar y folicular.

Clínica:
El 75% son esporádicos, y el 25% formas familiares (mutaciones del gen RET:
carcinoma medular familiar, MEN 2A o MEN 2B). La máxima incidencia se da entre
la sexta y la séptima década de la vida.

Diagnóstico:
Histológicamente, hay acúmulo de células C junto con sustancia amiloide. La IHQ
refleja tinción para tiroglobulina negativa, y positividad para cromogranina A,
calcitonina y CEA. En casos familiares, se identificó como responsable al gen RET
(protooncogén).
La calcitonina y CEA son marcadores tumorales para detectar enfermedad residual
después del tratamiento quirúrgico.

Tratamiento:
El tto de elección es la cirugía (tiroidectomía total con linfadenectomía central
profiláctica). Dado que el 25% serán formas familiares, hay que descartar la
coexistencia de un feocromocitoma mediante cribado con catecolaminas y
metanefrinas antes de entrar en quirófano. En enfermedad residual, la radioterápia y
quimioterapia convencional tienen un papel paliativo.

D. Tumores del epitelio folicular

Carcinoma papilar:
El tumor más frecuente (85-90%) y de mejor pronóstico. De presentación bimodal,
con un pico entre la segunda y tercera década, y un segundo pico más tardío en la
edad media de la vida, más frecuente en áreas yodo-suficientes.
Es de crecimiento lento, se propaga a través de la cápsula tiroidea hacia estructuras
vecinas del cuello, especialmente ganglios linfáticos. Es mayor en jóvenes. Los
tumores menores de 4 cm, limitados a la glándula o con mínima extensión
extratiroidea y sin afección metastásica a distancia, tienen un pronóstico excelente.

Carcinoma folicular:
5-10% de los tumores tiroideos. Es más tendencial en personas de edad avanzada.
Solo se diferencia del adenoma folicular benigno por la invasión de la cápsula o
vascular. Se propaga principalmente por vía hematógena y puede haber metástasis
a pulmón, hueso o SNC. El carcinoma de células de Hürthle es más invasor,
presenta diseminación linfática y es menos sensible al tto con I-131.

Carcinoma anaplásico:
Menos del 5% de cánceres tiroideos. Es una lesión de aparición tardía en 6ta-7ma
década de vida, pero puede diagnosticarse a cualquier edad. Es de crecimiento muy
rápido, invade y comprime estructuras vecinas y puede generar úlceras en la piel.
Tiene un pronóstico muy desfavorable a pesar de la cirugía, con una supervivencia
de meses. Puede confundirse en su presentación como un linfoma o sarcoma pero,
se diferencia en que el carcinoma anaplásico tiene tinción inmunohistoquímica
positiva para tiroglobulina.

Tratamiento y seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides (papilar y

folicular).

A. Tratamiento quirúrgico
El tto inicial es la cirugía. Si el resultado de la PAAF es maligno, se debe hacer una
tiroidectomía total. Si el paciente ya tiene una hemitiroidectomía porque la PAAF no
concluye en malignidad y se confirma carcinoma diferenciado de tiroides, hay que
emplear la tiroidectomía total. No requiere linfadenectomía.

B. Radioyodo
Ablación de restos de tiroides con I-131 bajo cantidades altas de TSH conseguidas
por hipotiroidismo por interrupción del tto con levotiroxina o bajo estímulo agudo
mediante administración de TSH recombinante humana (TSHrh). Objetivo: destruir
restos de tejido sano y restos tumorales que puedan haber quedado tras la cirugía
inicial, eliminando toda producción de tiroglobulina. Ptes con carcinomas papilares
de pequeño tamaño y sin FR de recurrencia, no precisan la dosis ablativa de I-131.

C. Tratamiento supresor con L-T4

Reciben este tratamiento porque presentan hipotiroidismo postquirúrgico. La
recomendación es administrar dosis suprafisiológicas con el objetivo de mantener la
TSH suprimida (menor a 0,1 mU/ml con T4 normal), para que los posibles restos
tumorales que puedan quedar no tengan estímulo trófico de TSH para aumentar su
tamaño. En ptes con buena evolución, sin evidencia de enfermedad, bajo riesgo de
recurrencia, la TSH puede estar entre 0,5-2 uUI/ml, es decir, el límite bajo de la
normalidad.

D. Seguimiento del CDT. Determinación de tiroglobulina

En el mejor de los casos, si la cirugía y la dosis ablativa de I-131 han eliminado
todos los restos tumorales de tejido tiroideo y los restos sanos, la Tg debería ser
indetectable pocas semanas después del tratamiento. Si es positiva o en ascenso,
hay que realizar estudios de imagen para buscar restos de tejido. En simultáneo,
hay que detectar la presencia de anticuerpos antitiroglobulina (anti-Tg), ya que su
positividad puede interferir en la interpretación de cifras de Tg.

E. Pruebas de imagen
● Ecografía tiroidea: permite explorar el cuello. En caso de imagen sospechosa
(restos de lecho quirúrgico, adenopatías), se realiza PAAF para descartar
malignidad. Si se confirma malignidad, la cirugía es la primera elección.
● Rastreo corporal total (RCT): prueba isotrópica que permite localizar la
presencia de tejido con avidez por el yodo. Es de rutina luego de tratamiento
con radioyodo (para ver donde se depositó el I-131) y en aquellos pacientes
con evidencia bioquímica de enfermedad (Tg positiva, anti-Tg en ascenso) en
los que no se ha localizado la misma mediante ecografía cervical.

F. Otras actuaciones
Si los marcadores tumorales son positivos pero el RCT negativo, seguirán
realizándose estudios de imagen para ver dónde están los restos tumorales (TC,
RM, gammagrafía ósea, PET). Los casos que presentan captación en PET son los
más agresivos y no suelen responder al tto.
En enfermedad progresiva que no responde a los tratamientos, se emplea
quimioterapia con inhibidores de tirosina-cinasa: sorafenib y lenvatinib. La
radioterapia externa puede indicarse en casos de metástasis concretas, como
hueso.