CONCEPTO: la historia clínica es un documento privado obligatorio y sometido a reserva en el cual se registra cronológicamente

las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
intervienen en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente y
en los casos previstos por la ley, es decir, por la autorización de un juez.

Elementos que va formar nuestra historia clínica

DATOS DE FILIACIÓN
Aquí debemos colocar:
1. Nombre el apellido
2. Edad
3. Domicilio
4. Estado civil
5. Nacionalidad
6. Responsable de la internación
7. Consentimiento informado del diagnóstico y del tratamiento (que debe ser firmado por la paciente en pleno
conocimiento de sus actos o de quien se hace responsable de la internación) .

MOTIVO DE CONSULTA
▪ En el motivo de consulta vamos a poner por qué la paciente va a nuestra consulta.
▪ Existen numerosos signos y síntomas ginecológicos que pueden presentar y ser motivos de internación de la paciente.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL

Aquí nos interesa el inicio, cómo evoluciono la asociación con otros síntomas hasta el momento de la internación.
Síntomas más importantes en ginecología:
→ Dismenorrea: el dolor intenso pélvico y abdominal que aparece en la mujer antes o durante la menstruación
→ Amenorrea: falta de menstruación que superan los tres meses
→ Hipomenorrea: disminución en la cantidad de sangrado menstrual
→ Hipermenorrea: aumento de la cantidad de sangrado menstrual
→ Oligomenorrea: menstruaciones poco frecuentes aparece con intervalos superiores a los 35 días y menores a 90 días
→ Polimenorrea: menstruaciones que se presentan en un tiempo interior de 21 días (la paciente nos suele referir que
presenta episodios menstruales a dos veces en el
mismo mes).
→ Dispareumia (coitalgia): es el coito doloroso tanto en
hombre como en mujeres. Abarca desde la irritación
vaginal postcoital hasta un profundo dolor. Se define
como dolor molestia antes o después de la unión
sexual.
→ Síntomas urinarios: disuria, polaquiuria, ardor
miccional, hematuria.
→ Flujo genital: es una combinación de líquido y células
que se liberan de forma continua a través de la vagina
→ Dolor pelviano
→ Dolor abdominal.
En el cuadro adjunto tenemos los diferentes CA el cáncer de
cuello uterino, el CA de ovario, el CA de útero, el CA de vagina,
el CA de vulva y los principales síntomas y las diferencias que
hay entre cada uno de ellos para tener mayor o menor
relevancia para el interrogatorio.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Nos interesa antecedentes de:
1. Padre y Madre
2. Hermanos
3. Antecedentes de enfermedades
4. Antecedentes oncológicos
No tenemos que olvidarnos la relación directa que existe entre el cáncer de mama en
cuanto a los antecedentes r2 familiares la relación madre e hija y la en la parte genética
en el cual hay una mayor predisposición que esta paciente pueda ser portador en un
cáncer o cuando existen antecedentes de cáncer de mama en las familias.
 ANTECEDENTES PERSONALES
Nos interesa considerar:
1. Antecedentes gineco-obstétricos: debemos averiguar
→ GPA (gestaciones, partos y abortos).
→ Menarca (primera menstruación) en qué edad se presenta.
→ Menopausia (fecha de la última menstruación transcurrido más de 1 año de ese último ciclo)
→ Ciclos menstruales: características, el ritmo (por ejemplo 5 días cada 30), regularidad o la irregularidad.
→ FUM (fecha de la última menstruación).
→ FUP (fecha del último parto).
→ Uso o no de anticonceptivos
→ Número de parejas
→ Inicio de relaciones sexuales

EXAMEN GENERAL
Nos interesa: cabeza y cuello, tórax (inspección, palpación, auscultación), aparato cardiovascular (ritmo, frecuencia, presión
arterial, pulsos periféricos externos, examen ginecológico y examen mamario.
EXAMEN MAMARIO
En el examen mamario nos interesa
→ Inspección de la mama, de la areola y del pezón p
→ La paciente debe adoptar una posición, ya sea de pie o sentada, descubierta hasta la cintura, con una muy buena
iluminación.
→ En la mamá se registrará: el tamaño, la conformación, las prominencias, las depresiones, los edemas, los procesos
inflamatorios, las úlceras.
→ En la areola se registrará: la presencia de fístula, deformaciones y eccemas.
→ En el pezón: las retracciones o la presencia o no de un tumor.
EXAMEN MAMARIO:
▪ Paciente extenderá su brazo y lo colocará sobre el hombro del médico o será sostenido por el brazo del examinador.
▪ Primero se reconocerá ganglios axilares considerando cantidad, tamaño y fijeza.
▪ Luego se deberá palpar la mama con los dedos usando diferentes técnicas (radiada, circular, paralelas).
▪ Se buscará reconocer tumoraciones considerando su ubicación, de qué lado, la forma, el tamaño, consistencia, bordes,
superficie, movilidad, fijación y retracción espontánea o provocada (maniobra de Benzadon).
▪ Por último, se deberá inspeccionar y palpar la areola y el pezón.

EXAMEN ABDOMINAL
▪ En el abdomen nos interesa la inspección, auscultación, palpación (superficial o profunda) y la percusión.

EXAMEN GINECOLÓGICO (se describirá en otra clase)

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Debemos solicitar para nuestra HC:
✓ Laboratorio completo (HTO, leucocitos, VCM, plaquetas, glucemia, urea, creatinina, iones, GOT, GPT, FAL, bilirrubina.
✓ Gasometría (pH, O2, HCO3, PO2, Sat O2, GAP, FIO2.
✓ Orina
✓ Hemocultivo y urocultivo.
✓ ECG, RC torax

DIAGNÓTICO
Finalmente deberemos colocar en nuestra HC:
→ Diagnóstico PRESUNTIVO
→ Diagnósticos DIFERENCIALES