F2 – Obstetricia -22/04/20- clase 3 – Hemorragias del Tercer Trimestre – Dr.

Taco

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO:

Buenas tardes jóvenes, queridos alumnos, hoy vamos a tratar el tema de “Hemorragias de la segunda mitad del
embarazo”.

IMPORTANCIA:

¿Qué importancia tiene el tema de hoy?

 Es un tema sumamente importante porque todas las hemorragias obstétricas generalmente son
EMERGENCIAS.
 Y lo más importante, son la primera causa de muerte materna en nuestro país (Perú) y en muchos países del
mundo.
 Por lo tanto, tenemos que conocerlas, estudiarlas y tratarlas para prevenir la muerte materna.

OBJETIVOS:

¿Qué objetivos perseguimos en esta clase?

 Primero: Conocer la fisiopatología y la semiología de las hemorragias de la segunda mitad del embarazo.
 En segundo lugar: Diagnosticar precozmente la causa de las hemorragias de la segunda mitad del embarazo.
 En tercer lugar: Tratar y/o transferir oportunamente las pacientes con hemorragias de la segunda mitad del
embarazo.
 Y, por lo tanto: Prevenir la morbimortalidad materna y perinatal.

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA:

Hablemos en primer lugar, en términos generales, sobre la hemorragia obstétrica. La

hemorragia obstétrica, en general tiene una incidencia de 2-5% de todas las embarazadas.

¿Qué consideraciones debemos de tener cuando estamos frente a una hemorragia

obstétrica?

 En primer lugar, tenemos que determinar cuál es la etiología de la hemorragia.

 Tenemos que saber valorar la cuantía del sangrado.
 Tenemos que determinar la Edad Gestacional en que se está presentando el
sangrado.
 Y, debemos saber evaluar el Bienestar Fetal y el Bienestar Materno.

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: CAUSA, FACTORES PREDISPONENTES Y PACIENTES VULNERABLES:

¿Cuáles son las causas, los factores predisponentes y las pacientes vulnerables para Hemorragia Obstétrica? Tenemos
causas como: Placentación anormal, Lesiones de la vía de parto, factores obstétricos, atonía uterina y los defectos de
coagulación.

1.-PLACENTACIÓN ANORMAL:

Nosotros nos vamos a ocupar de la placentación anormal, que constituye:

 Placenta previa.
 DPPNI (Desprendimiento Prematuro de Placenta).
 Placenta: Acreta, Increta y Percreta.
 Rotura Uterina, Rotura de la Vasa Previa y Seno Marginal.
 Embarazo Ectópico.
 Mola Hidatiforme.

2.-LESIONES DE LA VÍA DE PARTO:

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Las lesiones de la vía del parto son importantes, porque aquí tenemos:

 Episiotomía y desgarros.
 Pacientes vulnerables por Parto Instrumentado.
 Cesárea/Histerectomía.
 Rotura Uterina.
 Gran Multiparidad.
 Hiperestimulación.
 Parto Obstruido.
 Manipulación Intrauterina.
 Parto en Pélvica.

3.-FACTORES OBSTÉTRICOS:

 Obesidad.
 Hemorragia uterina puerperal previa.
 Parto prematuro extremo.
 Síndrome Septicémico.

4.-ATONÍA UTERINA:

El más importante: Atonía uterina, que se presenta en todos los casos que hay sobre distensión uterina.

 Sobre distensión uterina.

 Macrosomía Fetal.
 Embarazo Múltiple.
 Polihidramnios.
 Coágulos Retenidos.
 Inducción del parto.
 Anestesia/Analgesia.
 Anormalidades del parto.
 Parto precipitado/prolongado.

5.-DEFECTOS DE COAGULACIÓN:

Son importantes, especialmente el Desprendimiento Prematuro de Placenta, uso de anticoagulantes,

coagulación (creo que el doctor quizo decir Coagulopatía) previa, Síndrome de Coagulación, etc.

 Transfusiones masivas.
 DPPNI.
 Síndrome Septicémico.
 Preeclampsia Grave.
 Esteatosis Hepática Aguda.
 Uso de Anticoagulantes.
 Coagulopatía Previa.
 Embolia Amniótica.
 Feto Muerto Retenido.
*En cuanto a las diapositivas anteriores, el doctor solo mencionó lo de color naranja.

VALORACIÓN DEL SANGRADO:

¿Cómo vamos a valorar el sangrado? Es importantísimo que nosotros, para evitar las muertes maternas, tenemos que
valorar la cantidad de sangrado. La hemorragia Obstétrica se divide en 4 tipos:

Sofia, Luis, Diego, Paul

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 El Primer Tipo/Grado: Cuando se ha perdido el 15% del Volumen Sanguíneo total. Asumimos una paciente con
70 kilos y con 6000cc de sangre, la pérdida del 15% (en cuanto al primer grado) equivale a 900cc.
 Segundo Grado: Ya perdió el 15-30% de sangre y equivale a 1200-1500cc.
 Tercer Grado: Pierde el 30-40% y equivale a 1800-
2100cc.
 Cuarto Grado: Finalmente el Cuarto Grado y el más
grave, cuando ya pierde más de 2400cc, o sea más allá
del 40%.

Como ustedes ven en la tabla, todos estos grados de

hemorragia se van valorando por los signos clínicos maternos
como: Pulso, Presión Arterial, Frecuencia Respiratoria,
Diuresis, Color de la Piel y el Estado de Conciencia.

Esta tablita es sumamente importante para ustedes que van a

hacer SERUMS, yo les aconsejo que lo tengan presente en todo momento.

REPOSICIÓN DEL VOLUMEN EN SHOCK HIPOVOLÉMICO EN 24 HRS GESTANTE DE 70KG Y VOLUMEN SANGUÍNEO
ESTIMADO EN 6000cc:

A continuación, vamos a ver otra cosa que es muy importante para ustedes. ¿Cómo se repone el volumen de sangre en
una paciente que está en Shock Hipovolémico? ¡Cómo lo hacemos en 24 hrs?

Vamos a ver una Gestante de 70 kg, un

volumen estimado en 6000cc. Para eso se ha
ideado esta tabla que está en la Guía del
Manejo de la Hemorragia Obstétrica,
denominada Guía Clave Roja.

Como ustedes pueden observar, se repone en 2

etapas:

Primera Etapa: La reposición inicial es el 50%

de Volumen Total Calculado de acuerdo al % de
pérdida de sangre y el otro 50% en las siguientes 24 hrs-En lo que queda de las 24 hrs- entonces, vamos a poner un
ejemplo:

“Una paciente que ha perdido el 30% de su sangre, que equivale a 1800cc”  La reposición total de esta paciente debe
ser de 5400cc, de eso, aproximadamente 2700cc tiene que ponerse en las primeras 4 horas y los 2700cc restantes en
las siguientes 18 horas que es lo que queda de las 24 hrs.

Bien, ¿Cómo se repone? Primero, tenemos que saber que se tiene que adquirir 2 vías, o sea, en ambos brazos 1 vía, la
reposición inmediata se hace con 2100cc de lo que hemos calculado, de los cuales, 1400cc en forma de Cristaloide
(Cloruro de Sodio) y los 700cc en forma de Coloide por ambas vías, es decir, en una vía el cristaloide y en la otra vía el
coloide. En las 4 hrs siguientes, vamos a aplicar los 600cc que nos quedan, de los cuales, 200cc como Cloruro de Sodio
y 400cc como Coloide, vamos decir , por las dos vías, cada uno a 23 gotas por minuto. El 50% restante lo vamos a
aplicar en 18 hrs, o sea los 2700cc, esto quiere decir, que vamos a poner 900cc de Cristaloide o Cloruro de Sodio y
1800cc de Coloide o Almacén, entonces, en cada brazo, tendremos el goteo de cada solución a 23 gotas por minuto y
así lo vamos a hacer cuando la paciente haya perdido el 40%, el 50%, etc.

En la tabla tienen ustedes la guía, cómo deben administrar los volúmenes para recuperar a la paciente en shock, esta
tabla también deben tenerla ustedes siempre presente.

Sofia, Luis, Diego, Paul

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CLASIFICACIÓN DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA:

¿Cómo clasificamos la hemorragia obstétrica? Se clasifica de acuerdo al momento en el que se produce: Antes del
parto, en el puerperio y Hemorragias Secundarias.

a) Antes del parto:

Antes del parto tenemos la:

 Placenta Previa (0.5%).

 Desprendimiento de la Placenta.
 Rotura Uterina.
 Vasa Previa.
 Seno Marginal.

De todas ellas nos vamos a ocupar esta clase.

b) En el puerperio:
Precoz 50% (Primeras 24 horas):
Aquí tenemos las causas más importantes de hemorragia que causan muerte materna. *ver gráfico.
 Atonía Uterina (50 a 60%).
 Traumatismo cérvico-vaginal (20 a 30%).
 Retención de restos ovulares (10%).
 Trastornos Adherenciales Placentarios.
 Inversión Uterina.
Tardío (Entre las 24 horas y la 6ta semana):
En el puerperio tardío también tenemos sangrado que está entre las 24 y la 6ta semana.
 Retención de restos ovulares.
 Endomiometritis.
 Involución anormal del lecho placentario.
 Dehiscencia de la histerorrafia.
c) Secundarias:
 Coagulopatías congénitas, adquiridas.
 Coagulación Intravascular Diseminada.
 Coagulopatía postransfusional.
 Sepsis Intrauterina.
 Preeclampsia.
 Óbito Fetal.
*Respecto a las diapositivas anteriores, el doctor mencionó lo de color naranja.

Entonces, así se clasifica la hemorragia obstétrica.

CAUSAS: 2DA MITAD DEL EMBARAZO

Ahora si vamos a ver las causas de hemorragias en la segunda mitad del embarazo, acá tenemos de causas uterinas y
placentarias, lo que vamos a estudiar hoy: La placenta previa, DPPNI (Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo
Inserta), Rotura Uterina, Rotura del Seno Marginal, Rotura Vasa Previa.

Sofia, Luis, Diego, Paul

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En cuanto a las hemorragias durante la segunda mitad del

embarazo de causa cervical son: Cervicitis, la pérdida del Tapón
Mucoso, Pólipo Cervical Sangrante, una Neoplasia Sangrante (En
estos casos casi nunca dan hemorragia masiva, por lo tanto, no
constituye mayor riesgo).

En cuanto a las hemorragias durante la segunda mitad del

embarazo de origen vaginal son producidas por un Trauma,
Desgarro, una Vaginitis (Inflamación) o una Neoplasia Sangrante
que tampoco constituye hemorragias masivas y de riesgo para la
vida de la paciente.

PLACENTA PREVIA:

Vamos a ocuparnos de la Placenta Previa.

 La placenta precia es la inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior,

por delante de la presentación fetal.
 Se presenta en 0.5-1% de los embarazos > 32 semanas.
 El segmento inferior es poco apto para la inserción placentaria. Como saben, el
segmento inferior no es apto para la inserción placentaria, no tiene la cantidad de
músculo que tiene el segmento superior, no tiene el grosor de la decidua que tiene el
segmento superior y está formado más por tejido fibrocolágeno, por lo tanto, no es
adecuado para la implantación de la placenta.

La nueva clasificación de localización placentaria basada en la ecografía transvaginal es la siguiente:

¿Cómo se clasifica la placenta previa? Actualmente, ustedes van a encontrar en los libros una clasificación actual que
solo habla de una placenta normal, una placenta de inserción baja y placenta previa.

1.- Placenta situada normalmente: La placenta se encuentra insertada a una distancia de 3.5 cm del orificio cervical
interno en un embarazo a término. Decimos que es una placenta normal cuando esta insertada a más de 3.5cm del
orificio cervical interno en un embarazo a término. *ver imagen.

2.- Placenta baja: La placenta se halla de 2 a 3.5 cm del orificio cervical interno, en una gestación a término. *ver
imagen.

3.- Placenta Previa: Cuando ocluye totalmente el orificio cervical interno, la placenta está a menos de 2cm del orificio
cervical interno, en una gestación a término. La placenta puede sobrepasar el orificio cervical interno. *ver imagen.

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ANTIGUA

CLASIFICACIÓN:

Ya hemos observado la nueva clasificación, sin embargo, existe la clasificación antigua que ustedes también deben
reconocer:

Primero se habla de Placenta Previa Oclusiva Total… Antes les diré que esta clasificación depende del estado de la
dilatación del cuello uterino, porque cuando el cuello uterino está cerrado no podemos hablar de una Placenta Previa
Parcial /Marginal, etc. Tiene que haber dilatación del cuello uterino, entonces:

 Placenta Previa Total: Es cuando la

placenta ocluye o sobrepasa
totalmente el orificio cervical interno
(esto es de acuerdo a la clasificación
antigua).
 Placenta Previa Parcial: Es cuando la
placenta cubre el orificio cervical
interno, pero cuando el cuello se
encuentra cerrado, pero cuando hay
una dilatación igual o mayor a 3cm
del cuello uterino… ya solo va a cubrir
parcialmente el orificio cervical
interno, entonces, en ese caso
hablamos de Placenta Previa Parcial,
esta solo se va a presentar cuando
hay dilatación de 3cm del cuello
uterino y solamente esta placenta –el
borde- va a cubrir parcialmente este
orificio cervical interno.
 Placenta Previa Marginal: Igual, cuando ya hay una dilatación de 3cm y el borde de la placenta también llega
al borde del orificio cervical interno.
 Implantación baja de la placenta: Se dice cuando el borde placentario se encuentra en el segmento inferior a
menos de 8cm del orificio cervical interno.

Esta es la clasificación antigua, que también hay que tenerla en cuenta.

PLACENTA PREVIA. FACTORES DE RIESGO

¿Cuáles son los factores de riesgo? Los hemos clasificado en Factores Maternos, Factores Ovulares y Factores Fetales.

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 FACTORES MATERNOS:
¿Cuáles son los factores maternos?
 Cicatrices Uterinas.
 Legrado.
 Conización.
 Miomas Uterinos.
 Grandes Multíparas.
 Mayores de 35 años.

El más importante es la Presencia de Cicatrices Uterinas Previas, es decir, en pacientes que han tenido
cesáreas, miomectomías, operaciones por malformaciones uterinas, etc. Las pacientes con antecedentes de
curetajes uterinos, Conización o las pacientes que tienen sus úteros con miomas o tumores benignos. Las
pacientes Grandes Multíparas, o sea, aquellas que tienen más de 5 hijos y las mujeres mayores de 35 años
constituyen los factores maternos.

 FACTORES OVULARES:
 Retardo actividad histolítica.
 Embarazo Gemelar.
 Antecedentes de Placenta Previa (12 veces).

Se dice que se presenta porque hay un retardo de la actividad histolítica del trofoblasto, es decir, el
trofoblasto demora en adherirse, no se adhiere en el segmento inferior, si no que le da tiempo para descender
e implantarse en el segmento inferior.

En el embarazo gemelar, por el tamaño de la placenta, la placenta es muy grande y puede llegar hasta el
segmento inferior y cuando hay antecedentes de placenta previa, el riesgo obviamente se incrementa en 12
veces.

 FACTORES FETALES:
 Malformaciones Fetales.
 Distocia presentación.

Se dice que en aquellas situaciones en las que hay malformaciones fetales y en las distocias de presentación.
Yo diría más bien, que las distocias de presentación, son una consecuencia de la placenta previa porque como
dijimos en la clase anterior, se alteraría la Ley de Payot.

PLACENTA PREVIA. CUADRO CLÍNICO

Primero debemos saber lo signo y síntomas de la placenta previa que es lo más importante para hacer el diagnóstico

 80 A 90 %: Debutan con hemorragia uterina, hemorragia vaginal (Metrorragia) que es roja rutilante (porque
es una hemorragia reciente, no ha sido retenida en el útero, sangra y sale al exterior), indolora (porque no
hay contracciones uterinas, el tono uterino está normal), de comienzo insidioso (comienza en cualquier
momento, aunque la paciente esté en reposo por ejemplo que esté dormida en su cama), intermitente (no es
persistente, no es permanente, puede aumentar, puede disminuir o puede desaparecer) y es “proporcional”
(porque la relación entre la cantidad de sangrado y el estado hemodinámico de la paciente se relaciona, si hay
mucho sangrado el estado hemodinámico de la paciente está comprometido, si no hay mucho sangrado el
estado hemodinámico de la paciente está normal)
 Primer Episodio:
o 33% < 32 semanas
o 33% 32 - 36 semanas
o 33% > 36 semanas
 Otros elementos

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o Distocia de presentación: cuando veamos una paciente con distocia de presentación debemos sospechar
que por algo se alteró la presentación, por algo se alteró la ley de Payot. Debemos descartar la posibilidad
de placenta previa
o Dinámica uterina: si hay dinámica uterina bien difícil que sea placenta previa aunque muchas veces se
puede presentar y confundirnos, aunque generalmente el tono uterino está normal.
o Tono conservado
o Alteración del bienestar fetal: es muy infrecuente, generalmente el feto está bien, salvo que sea una
hemorragia masiva que obviamente compromete el estado de bienestar fetal

PLACENTA PREVIA. DIAGNÓSTICO

¿Cómo hacemos el diagnóstico? Obviamente recurriendo a los síntomas y signos y a los

factores de riesgo que ya hemos descrito, si hay todo esto presente podemos pensar casi
con seguridad que es una placenta previa.

Elementos clínicos

 Factores de riesgo
 Espéculo
 Palpación abdominal
 No tacto vaginal: nunca se debe hacer tacto vaginal, está contraindicado en
gestantes con hemorragia

Exámenes complementarios

 Ecografía transvaginal, es una buena herramienta para hacer el diagnóstico (98-99%) y/o transabdominal
(93%)
 Resonancia magnética, la usamos frecuentemente
 Placentografía (radioisótopos),es muy raro utilizarla

PLACENTA PREVIA. TRATAMIENTO

Primero debemos evaluar los riesgos maternos - perinatales

o Se relaciona con la cuantía de la metrorragia, debemos mirar a la paciente que cantidad de sangre está
perdiendo
o Debemos saber desde ahora donde se debe atender una paciente con placenta previa
 Materno: choque hipovolémico, transfusiones, cesárea de urgencia, histerectomía (acretismo). Todas estas
cosas debemos evaluar respecto a la madre
 Perinatal: debemos evaluar en qué edad gestacional se encuentra y descartar la prematurez. Es poco frecuente
la alteración del bienestar fetal

FACTORES A CONSIDERAR

 Tipo de placenta previa: si es una placenta de inserción baja o una placenta previa oclusiva total
 PPOT (placenta previa oclusiva total): Indicación absoluta de cesárea
 Licencia médica
 Hospitalización. Toda paciente con hemorragia obstétrica debe estar hospitalizada en un hospital de tercer
nivel que cuente con banco de sangre porque eventualmente vamos a necesitar sangre
 Banco de sangre
 Magnitud de la metrorragia
 Hemodinamia. Corticoides. Evaluar la edad gestacional y si es un feto prematuro debemos evaluar la
posibilidad de darle corticoides
 Interrupción de la gestación. Y por último decidir en que momento vamos a interrumpir la gestación

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Si no es PPOT se puede dar expectativa de parto vaginal: es decir podemos tener una conducta conservadora hasta
que el bebé llegue a la viabilidad. Previamente se administrará corticoides para madurar el pulmón y cuando llegue el
momento del parto se puede hacer:

 RAM precoz (rotura artificial de membranas), para esto debemos contar com uma sala de operaciones a
disposición
 Monitoreo continuo, tanto del estado hemodinámico de la madre como del bienestar fetal
 Evaluar el Descenso de la presentación

CESÁREA EN PLACENTA PREVIA

 Clasificación, debemos evaluar qué tipo de placenta previa tenemos

 Hematocrito
 Banco de sangre, repito debemos hacerlo en un hospital donde tenga banco de sangre, tenemos que tener
sangre compatibilizada, es decir saber el grupo sanguíneo de la paciente y compatibilizar la sangre
 Vías venosas, debemos de tener dos vías como se ha mencionado en la tabla del manejo de shock
hipovolémico
 Incisión uterina, depende de qué tipo de placenta previa nos encontremos
 Acretismo, preferible hacer una incisión vertical
No nos olvidemos que EN TODOS LOS CASOS APLICAR MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA, de acuerdo
a la tabla que les he mostrado anteriormente

PLACENTACIÓN ANORMAL: PLACENTA ACRETA, INCRETA Y PERCRETA

Implantación placentaria en que hay adherencia anormalmente fija a la

pared uterina. Se clasifica en:

 Acreta: cuando la placenta se adhiere al miometrio

 Increta: cuando la placenta penetra el miometrio
 Percreta: cuando la placenta atraviesa el miometrio y puede
atravesar la serosa, o sea el peritoneo visceral

Placenta acreta: en el 20 % de gestantes que hayan tenido placenta previa

con antecedente de una cicatriz de cesárea. Placenta acreta: en el 65% de
placenta previa con antecedente de cuatro cesáreas. Es decir el factor de
riesgo más importante para acretismo placentario es el antecedente de
cesárea

DIAGNÓSTICO:

USG doppler –RNM: el diagnóstico se hace con ecografía doppler transvaginal y a veces se confirma con resonancia
magnética. La ecografía doppler es una muy buena herramienta para hacer el diagnóstico de acretismo placentario

TRATAMIENTO:

 Cesárea: debe ser especial, con ciertos requisitos. Generalmente se hace con incisión vertical y teniendo en
consideración el tipo de acretismo que tenemos.
 Cesárea histerectomía. En muchos casos hay para hacer cesárea e histerectomía, inclusive cuando el feto aún
está dentro del útero y una vez que hemos sacado el feto no se saca la placenta y se saca útero y placenta a la
vez
 Hospital de nivel III. Tiene que haber una sala de operaciones, especialistas capacitados para manejar este tipo
de emergencia, banco de sangre y todas las demás especialidades para tratar las complicaciones

Sofia, Luis, Diego, Paul

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 NO OLVIDAR MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA, de acuerdo a la tabla que les he mencionado. En este
caso especialmente ustedes deben de tener muy en cuenta porque el acretismo placentario es una de las
complicaciones más graves que tenemos cuando estamos frente a una hemorragia uterina

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO INCERTA (DPPNI)

DEFINICIÓN

El desprendimiento prematuro de placenta normo

incerta es la separación total o parcial de la placenta
que se está insertando normalmente en su lugar antes
del parto o durante el trabajo de parto, antes que
termine la expulsión del recién nacido. Esto puede
ocasionar una hemorragia recto placentaria con
formación de una coágulo, salida de sangre al exterior
o la formación de un coagulo que no permite la salida
al exterior tratándose de una hemorragia interna.

La morbilidad materno perinatal está dada por varia

condiciones:

 Hipovolemia, que es consecuencia de la magnitud del sangrado que produzca este hematoma, si es intenso,
marcado, la paciente entrará en shock con el consecuente daño para la madre y para su feto

 Alteraciones de la contracción uterina, porque como vamos a ver posteriormente, generalmente se produce
infiltración del miometrio por la sangre que esta retenida

 Trastornos de la coagulación, cuando la hemorragia persiste por mucho tiempo y el coagulo sigue retenido, se
va a producir trastornos de la coagulación que generalmente no se pueden manejar

Incidencia: 0,6 a 1 %

ETIPATOGENIA

INICIO:

 Hematoma decidual. Generalmente la formación de un hematoma retrodecidual como consecuencia de una

arteria espiral decidual, esta es una teoría, la otra es por ejemplo en el caso de la preeclampsia (placentación
anormal y defectuosa de la placenta y obviamente eso predispondrá a que la placenta se desprenda con mayor
facilidad. Una vez que se desprenda la placenta se va formando el coagulo y a medida que la hemorragia
persiste este coágulo va creciendo y progresivamente se irá desprendiendo la placenta
 Expansión y separación progresiva de la placenta
 Detención de la invasión trofoblástica: preeclampsia
 Rotura de una arteria espiral decidual
 Desprendimientos traumáticos
 Desprendimiento crónico:
 Marcadores de aneuploidias

Una vez que se desprende la placenta se va formando el coágulo y a medida que la hemorragia persiste este coágulo
va creciendo y progresivamente ira desprendiendo a la placenta.

Desprendimiento traumático: En los casos de traumatismo materno también se presentan desprendimientos de

placenta, especialmente en las caídas y muy especialmente en los accidentes de tránsito por eso que como corolario

Sofia, Luis, Diego, Paul

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les puedo decir que toda paciente que gestante que llegue a un servicio de emergencia o un tópico de emergencia con
el antecedente de un traumatismo nunca la envíen a su casa, por más que crean que no hay desprendimiento
obsérvenla 24 horas, si no hay desprendimiento en 24 horas entonces ya la pueden enviar a su casa, también se habla
de un desprendimiento crónico que especialmente se produciría en aquellos fetos que tienen marcadores de
aneuploidias positivas.

DPPNI. Factores de riesgo

¿Cuáles son los factores de riesgo del desprendimiento de placenta? el antecedente más importante es el antecedente
de desprendimiento prematuro de placenta normo-inserta (DPPNI), ojo con estas pacientes si hay el antecedente en
que los anteriores embarazos iguales hubo un desprendimiento, tener mucho cuidado con esta situación

A continuación tenemos el bajo peso al nacer, especialmente cuando hay restricción del crecimiento intrauterino vean
ustedes más o menos es el 14 %, otro antecedente importante es la presencia de anticoagulante lúpico y trombofilias,
estos pacientes tener mucho cuidado porque generalmente van a terminar haciendo desprendimiento de placenta, el
otro antecedente es el antecedente de rotura prematura de membranas (RPM) que también se puede presentar y el
quinto antecedente importante sería la presencia de trastornos hipertensivos del embarazo, especialmente la
preeclampsia como ven existen otros factores como la gran multiparidad, la infección de las bolsas amnióticas, la
gestación multifetal, tabaquismo y cocaína, etc.

Cuadro clínico

 Metrorragia : 78%
 Dolor uterino: 65-76%
 Hipertonía uterina: 17-20%
 DU dolorosa: 17-20%
 Muerte fetal previo al ingreso: hasta 25%
 Dímero D? CID
 α feto proteína : 97%?

¿Cómo hacemos el diagnóstico? El diagnóstico obviamente lo vamos a hacer por la presencia de sangrado, el signo
más importante es el sangrado externo, aunque hemos dicho que hay casos en que la sangre no sale al exterior, se
queda retenida en forma de coágulo retroplacentario, que será una de las patologías más graves porque no vemos y
no podemos evaluar la magnitud de sangre que está perdiendo la paciente, entonces la metrorragia es más o menos
el 78% que está presente en los casos de desprendimiento del placenta, el otro signo importante es el dolor uterino,
ya sea por la hipertonía que se ha presentado por las contracciones uterinas dolorosas, puede ser que debido a la
magnitud del desprendimiento, cuando el desprendimiento va más allá del 50% generalmente el feto ya entra en
problemas y puede morir, ahora se está hablando de la presencia del dímero D, especialmente cuando ya aparece

Sofia, Luis, Diego, Paul

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coagulación intravascular diseminada y la presencia de α-fetoproteína en la sangre materna se dice que hace el
diagnóstico en 97% de casos.

Diagnóstico

¿Cómo hacemos el diagnóstico? lo más importante para el diagnóstico es evaluar los factores de riesgo, ya hemos visto
cuáles son los factores de riesgo, entonces en toda paciente que presente algún factor de riesgo, pues debemos
sospechar el desprendimiento de placenta, a continuación se evaluará la historia clínica, no se olviden hay que hacer
una buena anamnesis, un buen examen clínico y finalmente se puede solicitar una ecografía, pero ojo que la ecografía
no siempre hace el diagnóstico del desprendimiento de placenta la como ustedes ven tiene una sensibilidad de 24-26%
y una especificidad de 96%, el valor predictivo positivo es de 88% y el negativo de 53%. Entonces tenemos que recurrir
a la historia clínica y al examen físico, fundamentalmente, y evaluar los factores de riesgo, ¿qué vamos a ver? la
presencia de hemorragia, como hemos dicho anteriormente, el dolor, la hipertonía, el dolor de espalda, la
hipersensibilidad uterina, las contracciones uterinas que son muy frecuentes y la presencia probablemente de un feto
muerto

Placenta Previa y DPPNI. Dx. Diferencial.

A mí se me ocurrió hacer esta tablita que hace la diferencia clínica entre el desprendimiento prematuro de placenta
normo-inserta y la placenta previa, como ustedes ven la placenta previa y el desprendimiento prematuro de placenta
tienen signología clínica diferente, ahí tenemos el inicio, en la placenta previa es insidioso y en el desprendimiento es
brusco, la manifestación de los síntomas en la placenta previa es un sangrado indoloro, ya hemos visto que no duele,
en cambio en el desprendimiento es un sangrado muy doloroso y hay sangrado que generalmente es desproporcional,
¿qué quiere decir desproporcional? que la paciente puede estar sangrando muy poco pero su estado hemodinámico ya
está muy comprometido, esto porque el sangrado puede ser oculto y aunque el sangrado sea externo nos puede parecer
un sangrado mínimo pero hay mucho al sangre detenida en forma de coágulo retroplacentario, eso quiere decir es un
sangrado desproporcional, la hemodinamia por lo tanto en la placenta previa generalmente es estable, en
Sofia, Luis, Diego, Paul
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desprendimiento será variable, depende del tipo de desprendimiento que tengamos, en el examen obstétrico vemos
que el tono en la placenta previa es normal, en el desprendimiento prematuro hay hipertonía, útero sensible y lloroso,
generalmente el feto en la placenta previa esta bien y en el desprendimiento el feto está afectado casi desde el inicio,
la evolución en la placenta previa es autolimitada y en el desprendimiento es imprevisible, nunca sabemos, en la
placenta previa la ecografía nos hace el diagnóstico, en el desprendimiento la ecografía sólo nos descarta placenta
previa y a veces se puede observar el coágulo retroplacentario, ya saben ustedes entonces la diferencia.

DPPNI: Complicaciones

Lo más importante del desprendimiento es evaluar las complicaciones, como ustedes ven el shock hipovolémico, la
coagulopatía de consumo, el útero de Couvelaire, la lesión renal aguda y el síndrome de Sheehan, son los las
complicaciones más temidas en el desprendimiento prematuro de placenta, el shock hipovolémico ocurre por la
hemorragia masiva materna, especialmente cuando es oculta, no nos permite evaluar la magnitud de sangrado, por
lo tanto esta paciente tendrá que evaluarse clínicamente: presión arterial, pulso, color de la piel, estado de conciencia,
etc. para poder evaluar la cantidad de sangre, la coagulopatía de consumo o coagulación intravascular diseminada
ocurre porque la gran cantidad de coágulos retroplacentarios va a consumir la mayor cantidad de procoagulantes,
entonces la paciente se va a quedar con niveles patológicos de productos de degradación como fibrinógeno, fibrina, D-
dímeros, etc., especialmente en el desprendimiento de placenta oculto, hay mayor cantidad de tromboplastina qué
pasa a grandes vasos en el sitio de implementación y esto condiciona la coagulación intravascular diseminada, el útero
de Couvelaire, que es un útero que ya se pone de color rojo vinoso, ya no es el color normal del útero y ocurre porque
la presencia del coágulo retroplacentario y la presión que va ejerciendo por la hipertonía y por las contracciones, la
sangre va a ser extravasada hacia el miometrio, infiltrando el miometrio e inclusive la serosa, lo que va a condicionar
a este famoso útero de Couvelaire, que generalmente produce atonía uterina y que muchas veces va a ser causa de
histerectomía, la lesión renal aguda que también es un problema que se presenta frecuentemente, especialmente
cuando hay una demora en el tratamiento del shock hipovolémico, cuando nosotros no evaluamos correctamente a la
paciente, esta lesión renal es mucho más grave cuando coexiste con preeclampsia, lo bueno es que la lesión renal aguda
casi siempre es reversible, muy pocas pacientes se complican y requieren diálisis renal, finalmente el síndrome de
Sheehan, como ustedes saben es una insuficiencia hipofisaria y se caracteriza por signos de pan hipopituitarismo.

Tratamiento

Criterios

 Estado clínico
 Edad gestacional

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 Magnitud de la hemorragia

Para los criterios para el tratamiento en primer lugar tenemos que tener en cuenta el estado clínico de la paciente
presión arterial, pulso, temperatura, color de la piel, estado de conciencia, etc., tenemos que tener en cuenta la edad
gestacional para tomar decisiones y lo más importante la magnitud de la hemorragia que lamentablemente muchas
veces no la vamos a poder evaluar entonces el estado clínico de la paciente sería el más importante. Ahora vamos a
ver distintos escenarios. El escenario 1: primero tenemos un feto que está vivo, que ya es viable, o sea que ya tiene un
peso adecuado, y que la paciente esta con un parto vaginal no inminente, o sea no hay trabajo de parto, cuello
inmaduro, no hay posibilidad de un parto inminente, entonces se tendrá que hacer una cesárea de emergencia. En el
escenario 3 tenemos un feto vivo con alteración del bienestar fetal, cualquier edad gestacional, con una hemorragia
importante con compromiso materno, no hay signos de parto vaginal inminente, en estos casos también se hará una
cesárea de urgencia, no olvidemos que cuando la madre está en riesgo de perder la vida lo más importante es salvar
su vida y el feto quedaría en segundo plano, el escenario 4 es cuando el feto está muerto o aun no es viable, entonces
en este caso, si el feto está muerto y la condición de la paciente nos permite se puede hacer un parto vaginal, si no lo
permite también tendrán que ser cesárea. Y en el escenario 5 tenemos un feto vivo menor de 32 semanas, sin alteración
del bienestar fetal y con una madre estable, o sea estamos vigilando a la paciente, está estable, se puede tener una
conducta conservadora, de repente nos puede permitir madurar el pulmón fetal con corticoides y llegar hasta la
viabilidad para terminar el embarazo.

No nos olvidemos que en todos los casos de hemorragia obstétrica, el manejo se hace en base al manejo general de las
hemorragias obstétricas, que ya se mostró en la tabla cuando hablamos de placenta previa.

Rotura Uterina

ACCIDENTE

 Durante el embarazo
 Más frecuente durante el parto

FRECUENCIA:

 Espontánea: 1/20,000
 Prueba de T. P. en cesárea previa: 1/1,300

ANATOMÍA PATOLÓGICA

 Rotura del segmento inferior

o Completa
o Incompleta
 Rotura del cuerpo del útero
o Por lo general: completas

ETIOLOGÍA:

 Causas predisponentes:
o Cesárea previa
o Multiparidad, hipoplasia,
o malformaciones uterinas
o Procesos inflamatorios

La rotura uterina generalmente es un accidente y ocurre durante el embarazo y más frecuentemente durante el parto,
es muy raro la rotura uterina durante el embarazo obviamente la mayoría para no decir casi todas ocurren durante el
trabajo de parto. En cuanto a la Etiopatogenia podemos decirles que la rotura espontanea uterina es sumamente rara
la frecuencia es 1/20,000 partos pero cuando sometemos a una paciente con el antecedente de una cesárea previa al
trabajo de parto la frecuencia se incrementa mucho y estamos hablando de 1/1300 embarazos. En cuanto a la
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anatomía patológica el útero se puede romper en los 2 segmentos tanto en el segmento inferior como en el segmento
superior o cuerpo del útero, en el segmento inferior puede ser completa y puede ser incompleta. Se dice incompleta
porque se ha roto el segmento inferior pero se conserva la serosa (peritoneo visceral). Nosotros cuando hacemos la
cesárea vemos a través del peritoneo visceral las partes fetales los cabellitos, la cara, etc. Y cuando es completa ya es
cuando inclusive se ha roto la serosa y el feto está expuesto en la cavidad.

El cuerpo uterino generalmente se rompe en forma completa no hay una rotura incompleta y esto ocurre
generalmente cuando hay antecedentes de una cesárea corporal o cirugías y/o ectomias, etc. En cuanto a la etiología
vamos a ver que hay causas predisponentes y causas determinantes ¿Cuáles son las Causas Predisponentes? Como lo
he mencionado la más importante es el antecedente de cesáreas previas por eso es que excepcionalmente se puede
someter a trabajo de parto a una paciente que ha tenido una cesárea, cuando una paciente ha tenido más de 2
cesáreas ya no se debe someter a trabajo de parto porque la rotura uterina va a ser inminente, también vamos a
hablar de esto en pacientes con grandes multíparas aquellas que tienen más de 5 gestaciones o alteraciones uterinas
como hiperplasia o procesos inflamatorios.

 Causas determinantes;

 Parto obstruido

 Traumatismos

 Iatrogenia

 Mal uso de oxitocina

 SINTOMAS – DIAGNÓSTICO

 Amenaza de rotura uterina:

 Síndrome de Bandl - Frommel –

Pinard

 Rotura cosumada:

 Cese de contracciones uterinas

 Dolor agudo durante la rotura

 Palpación fácil y superficial del feto

 Útero, aislado como tumor duro

 Tenesmo urinario, hematuria

 Palpación de la rotura con examen

vaginal

En cuanto a las causas determinantes vamos a ver que lo más importante es el parto obstruido y esto ocurre ¿Por qué?
Porque no hemos entendido la clase de estática fetal – móvil fetal y canal de parto hemos hecho un mal diagnóstico
de pronóstico de parto de repente hay una distocia de presentación o una pelvis estrecha y nosotros hemos sometido
a la paciente a trabajo de parto, nos hemos descuidado y finalmente el útero se ha roto, traumatismos directos por
ejemplo golpes directos sobre el útero o accidentes de tránsito que también hemos visto en el desprendimiento
prematuro de placenta, y el aspecto de las iatrogenias, iatrogenia es cuando el personal que atiende en salud provoca
el problema sin mala intención obviamente por ejemplo cuando hacemos un fórceps, aversión interna, aversión
externa, puede romperse el útero y también hablando de iatrogenia cuando hacemos un mal uso de la oxitocina es
decir se observa frecuentemente que el personal quiere que salga el parto rápido y se le pone altas dosis de oxitocina
y termina rompiéndose el útero.

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¿Cuáles son los signos y síntomas?, en esto vamos a ver que hay signos de
amenaza, ósea signos de inminencia de rotura uterina y signos de rotura consumal,
¿Cuáles son los signos de inminencia de rotura uterina? Acá tenemos el Síndrome
de Bandl/ Frommel – Pinard ¿Qué es el Signos de Bandl? Es la elevación del surco
que se produce en la separación del segmento inferior con el segmento superior
con el cuerpo del útero. Normalmente este surco de separación está por encima
de la sínfisis púbica a la mitad del pubis y el ombligo. Pero se presenta el Signo de
Bandl cuando esta incisión o esta depresión suben hasta el ombligo como ven la
flecha. ¿Qué es el Signo de Frommel? Es la palpación de los ligamentos redondos
por la gran actividad uterina y por la distención uterina. Y el signo de Pinnard es el sangrado genital que se observa
eminencia de rotura uterina, bien entonces esos son los signos de inmunencia o amenaza de rotura uterina que hay
que tenerlos bien presentes. Y los signos de Rotura Consumal aquí hablamos del cese de las contracciones uterinas,
si teníamos una paciente que estaba con mucha dinámica uterina, muchas contracciones uterinas y de pronto cesan
estas contracciones ya la paciente no se queja y debemos pensar que se rompió el útero, la paciente puede sentir un
dolor agudo durante el momento en que se rompe el útero y la palpación fácil y superficial del feto porque el feto ya
no está dentro del útero sino está en la cavidad abdominal entonces solo lo separa la pared abdominal por lo tanto se
palpan sus partes fetales y si se rompió y el feto está en la cavidad el útero se va a un costado y se le palpa como un
tumor duro o solido parte del feto, puede haber hematuria depende si hay compromiso de la vejiga y si hacemos un
tacto vaginal podemos palpar la dehiscencia o la rotura uterina a través del tacto vaginal .

TRATAMIENTO

 Rotura uterina inminente

 Operación cesárea

 Rotura consumada

 Laparotomía

 Extracción del feto y placenta

 Histerectomía, versus

 Sutura del desgarro

¿Cómo hacemos el tratamiento?, el tratamiento generalmente si es una rotura inminente, si tenemos una paciente
con signos de inminencia de rotura uterina ósea con el Síndrome de Bandl/Frommel-Pinnard tenemos que hacer una
operación cesaría de urgencia antes de que se le rompa el útero, si la rotura ya está consumada obviamente no nos
queda más que hacer una laparotomía extraer el feto y la placenta, especialmente el feto que ya se encuentra en la
cavidad abdominal y podemos hacer una histerectomía una sutura de desgarro depende de las características de la
rotura uterina eso lo valorara el cirujano en el momento mismo de la laparotomía.

Anomalías de inserción del cordón umbilical

• Inserción lateral

• Inserción marginal

• Inserción velamentosa

• PATOGENIA

• Vasos sanguíneos de cordón umbilical por delante de la presentación en el segmento inferior

• Muerte fetal por compresión de cordón umbilical.

• Hemorragia fetal por rotura del cordón umbilical al producirse la rotura de membranas
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• Procidencia de cordón

Bien ahora vamos a ver la hemorragia por vasa previa, Primero vamos a ver que esto ocurre generalmente cuando hay
anomalías en la inserción del cordón umbilical, el cordón puede estar insertado en la parte lateral, normalmente el
cordón se inserta en la parte central de la placenta, puede estar inserto en la parte lateral e inclusive en el borde de
la placenta que se llama inserción marginal. A nosotros lo que nos interesa en este caso es la “Insecion Velamentosa”
del cordón umbilical como ustedes ven es la inserción del cordón en las membranas corioamnioticas.

¿Cómo es la patogenia?, los vasos sanguíneos del cordón

umbilical generalmente se presentan por delante de la
presentación en el segmento inferior que nos puede dar 3
eventualidades cuando el cordón está por delante de la
presentación con membranas integras hablamos de Procubito
de cordón, cuando el cordón umbilical está por delante de la
presentación y se han roto las membranas hablamos de
procidencia de cordón y cuando el cordón umbilical está a un
costado de la presentación hablamos de Lateroincidencia de
cordón. Como ustedes pueden imaginarse en los 3 casos cuando la presentación desciende vamos a tener esta
presentación comprime, estrangula al cordón umbilical con el estrecho superior de la pelvis y obviamente el feto va a
quedar sin sangre, sin oxígeno y se va a producir la muerte fetal por esa compresión. La otra eventualidad es que
cuando hay Procubito de cordón al romper las membranas también se rompa el cordón umbilical y tengamos una
hemorragia no de causa materna sino una hemorragia de causa fetal y finalmente como hemos mencionado las
membranas pueden romperse y el cordón exponerse hacia la vagina lo cual se conoce como Procidencia de Cordón,
en los 3 casos como repetimos al descender la presentación puede comprimir el cordón y causar la muerte fetal.

DIAGNOSTICO

 Metrorragia leve

 Palpación ocasional del vaso

 Visualización por amnioscopía

 USG con doppler

 Compromiso del bienestar fetal

 Hemoglobina fetal test de Apt (KOH 10 %),

 Glóbulos rojos nucleados (colorantes de Wright)

TRATAMIENTO

 Cesárea de urgencia

¿Cómo haceos el Diagnostico? Generalmente se trata de una paciente que tiene sangrado muy leve pero podemos
recurrir a algunos hechos por ejemplo: podemos hacer un tacto vaginal y palpar ocasionalmente el cordón a través de
las membranas corioamnioticas, si hacemos una bioscopia podemos mirar el cordón umbilical y finalmente el
diagnóstico más preciso se puede hacer con una Ecografía con Doppler color, el problema en este caso es que el
sangrado es del feto ya no es de la madre por lo tanto el compromiso del bienestar fetal es evidente y ¿Cómo podemos
saber si es sangre materna o sangre fetal? Determinamos la hemoglobina fetal con el Test de Apt con Hidróxido de
potasio (KOH 10%) o podemos usar un colorante de Wrigth y ver los glóbulos rojos nucleados que nos hacen pensar
que el sangrado es fetal. Como hemos visto esta es una de las emergencias en obstetricia y por lo tanto el tratamiento
es la cesaría de urgencia no queda otra alternativa.

Sofia, Luis, Diego, Paul

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ROTURA DEL SENO MARGINAL DE LA PLACENTA O HEMATOMA DECIDUAL MARGINAL

ETIOLOGÍA

 Rara en placentas de inserción normal

 Sangrado del seno venoso marginal de la

placenta

 Hematoma de baja presión (componente

venoso)

 Asociado a tabaquismo

COMPLICACIONES

 Morbilidad fetal (cuantía de sangrado)

 Parto prematuro

 RCIU

 Hemorragia fetal

 Isoinmunización Rh

DIAGNOSTICO

 Clínica

 USG

TRATAMIENTO

• Alteración del bienestar fetal

• Magnitud del sangrado

• Observación - terminar gestación

Ahora vamos a ver la Rotura del seno marginal de la placenta o hematoma decidual marginal, diremos que es rara esta
patología en placentas de inserción normal cuando se presenta es cuando el sangrado se ha producido en el borde de
la placenta, es un sangrado de la placenta y también de los anexos fetales, y no es materno el sangrado. Es un sangrado
venoso por lo tanto es un sangrado de baja presión, no complica rápidamente a la paciente es un sangrado leve de
baja presión y generalmente está asociado al tabaquismo.

¿Cuáles son las complicaciones?, una morbilidad fetal va a depender de la cantidad del sangrado generalmente es muy
rara pero el feto se compromete lo que si se ha visto en estos casos es que la frecuencia de parto prematuro esta
aumentada por el sangrado, el sangrado que se va produciendo estimula al útero y se van a producir contracciones
uterinas y se puede producir el parto prematuro, como consecuencia de esto también puede haber un restricción del
crecimiento intrauterino hemos dicho ya que el sangrado proviene del feto, proviene de la placenta por lo tanto puede
haber hemorragia fetal y si la paciente es Rh- como en el caso anterior de vasa previa puede haber isoinmunizacion
Rh ¿Cómo es el Diagnostico? Por la clínica acá tenemos que sospechar cuando hay sangrado genital leve, cuando hay
contracciones uterinas, amenaza de parto prematuro tenemos que pensar en esta patología, y también debemos de
haber una Ecografía probablemente el Doppler nos ayude pero no es determinante. ¿Cómo hacemos el Tratamiento?
El tratamiento generalmente va a depender si hay o no alteración del bienestar fetal, obviamente eso va a depender
de la magnitud del sangrado, generalmente como son pacientes que vienen con amenaza de parto prematuro se trata
la amenaza de parto prematuro, se observa a la paciente, se hospitaliza a la paciente y si hay necesidad hay alteración
del bienestar fetal obviamente se terminara el parto por vía cesárea. No nos olvidemos que en todos los casos de
Sofia, Luis, Diego, Paul
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hemorragia obstétrica de la segunda mitad del embarazo no olviden el tratamiento de la hemorragia obstétrica que
ya se les ha mencionado en la clase anterior en la tabla correspondiente.

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