JOVEN SANO

DATOS PERSONALES
NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
RH:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO:
ESCOLARIDAD:
OCUPACIÓN:
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ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE MASCULINO/FEMENINO DE AÑOS EN COMPAÑÍA DE , QUIEN CONSULTA PARA

INGRESO AL PROGRAMA DE JOVEN SANO. ACTUALMENTE ASINTOMÁTICO, NO HA
PRESENTADO SINTOMATOLOGÍA RESPIRATORIA NI GASTROINTESTINAL. ADECUADA
TOLERANCIA A LA VÍA ORAL, BUEN PATRÓN DE SUEÑO.

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REVISIÓN POR SISTEMAS
DIURESIS Y DEPOSICIONES NORMALES
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ANTECEDENTES
AMBIENTALES: VIVE EN CASA PROPIO/ARRIENDO CON TODOS LOS SERVICIOS (AGUA, LUZ)
EN COMPAÑÍA DE PADRES Y HERMANOS. TIENE MASCOTAS. CALLES NO PAVIMENTADAS.
FUMADORES NIEGA. EL MENOR ES CUIDADO POR LA MADRE.
PATOLÓGICOS: NIEGA
QUIRÚRGICOS: NIEGA
HOSPITALARIOS: NIEGA
FARMACOLÓGICOS: NIEGA
TOXICO ALÉRGICOS: NIEGA
TRAUMÁTICOS: NIEGA
TRANSFUSIONALES: NIEGA
EPIDEMIOLÓGICOS: NIEGA
INMUNOLÓGICOS: PAI COMPLETO PARA LA EDAD
FAMILIARES: NIEGA
ESPERMACA:
GINECOOBSTETRICOS: MENARQUIA: -- AÑOS. CICLOS 30X4 REGULARES. FUR: GPVAEC,
EDAD INICIO DE RELACIONES SEXUALES: 16 AÑOS. NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES: 2.
PLANIFICACIÓN: - USO DE CONDÓN: SI/NO. CCV:
SITUACION PERSONAL: PROYECTO DE VIDA: CLARO USO DEL TIEMPO LIBRE:
EXAMEN FÍSICO
PESO: KG
TALLA: CM
IMC: KG/M2
PA: CM

PACIENTE CONSCIENTE, ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL, EN BUENAS CONDICIONES GENERALES

CABEZA: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMO REACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS
NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, OROFARINGE NO ERITEMATOSA, SIN PLACAS NI
EXUDADOS.
CUELLO: MÓVIL, NO ADENOPATÍAS NI ADENOMEGALIAS, NO INGURGITACIÓN YUGULAR, TIROIDES
DE TAMAÑO Y CONSISTENCIA NORMAL, PULSOS CAROTIDEOS PRESENTES Y SIMÉTRICOS, NO HAY
DOLOR A LA PALPACIÓN NI LIMITACIÓN AL MOVIMIENTO.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMO EXPANSIBLE, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, RUIDOS
CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS, CAMPOS
PULMONARES BIEN VENTILADOS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS NI VISCEROMEGALIAS, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES,
PUÑO PERCUSIÓN BILATERAL NEGATIVA.
GENITALES: NO SE EXPLORA REFIERE TANNER: IV
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EVIDENCIA DE EDEMAS, PERFUSIÓN DISTAL
MENOR DE DOS SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS SIMÉTRICOS.
NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADA, LENGUAJE COHERENTE Y CLARO, ORIENTADO EN TRES
ESFERAS, FUERZA, SENSIBILIDAD Y COORDINACIÓN CONSERVADAS. REFLEJOS ++/++++. NO HAY
SIGNOS DE FOCALIZACIÓN, NO SIGNOS MENÍNGEOS.
PIEL: SIN LESIONES ACTIVAS EN EL MOMENTO

ANALISIS
PACIENTE DE AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA
AL PROGRAMA DE JOVEN SANO, EN EL
MOMENTO EN BUEN ESTADO GENERAL,
HEMODINÁMICA MENTE
ESTABLE, SIN ALTERACIONES AL EXAMEN
FÍSICO, ESTADO NUTRICIONAL: .
LABORATORIOS DE CONTROL, COMO
PROTOCOLO INSTITUCIONAL DEL PROGRAMA,
CON CITA CONTROL CON RESULTADOS. SE BRINDA ASESORÍA SOBRE CAMBIOS PUBERALES,
PLANIFICACIÓN PACIENTE EL CUAL SE ENCUENTRA PLANIFICANDO CON : , ESTILOS DE VIDA
SALUDABLE, ETS, AUTOEXAMEN DE SENO /TESTÍCULO. SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES,
SE BRINDA EDUCACIÓN SOBRE DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS SE DAN SIGNOS Y
SÍNTOMAS DE ALARMA PARA CONSULTAR A URGENCIAS. CONTROL ANUAL POR EL PROGRAMA.
PACIENTE Y ACOMPAÑANTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

PLAN
1. SE SOLICITA LABORATORIOS DE CONTROL
HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO: DETECTAR ANEMIA FERROPENIA (NIÑAS 10-13 AÑOS)
COLESTEROL HDL: CON HISTORIA FAMILIAR DE HIPERLIPIDEMIAS O INFARTOS EN MENORES DE 50
AÑOS.
VDRL Y VIH: PACIENTES CON VIDA SEXUAL ACTIVA
CCV: PACIENTES SEXUALMENTE ACTIVOS
2. CITA CONTROL CON RESULTADOS
3. SE REALIZA EDUCACIÓN RESPECTO A HÁBITOS DE VIDA SALUDABLE, INGESTA BAJA EN
SODIO, GRASAS Y CARBOHIDRATOS, IMPORTANCIA DE EJERCICIO FÍSICO Y TOMA DE
MEDICAMENTOS PRESCRITOS, RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA PARA
CONSULTAR DE INMEDIATO A URGENCIAS (DOLOR TORÁCICO, DISNEA, CEFALEA INTENSA,
VOMITO PERSISTENTE, DISMINUCIÓN DE LA FUERZA O SENSIBILIDAD DE ALGUNA PARTE
DEL CUERPO, SOMNOLENCIA, FIEBRE QUE NO MEJORA CON ACETAMINOFÉN).
4. SE REALIZA DEMANDA INDUCIDA A PLANIFICACION FAMILIAR – ODONTOLOGÍA

ASESORIA PRE - VIH

Se realiza asesoría pre test VIH, se orienta sobre VIH en subtemas como la voluntariedad y
confidencialidad de la misma, teniendo en c

Cuenta las características del VIH, como: definición, signos y síntomas, factores de riesgo, formas
de transmisión, explican formas de no transmisión, prevención, factores protectores, importancia
del uso de preservativo, signos y síntomas del portador, diferencia entre VIH y sida, forma de
diagnóstico, tratamiento, redes de apoyo, al portador del virus. Como evitar exponerse al VIH,
probables resultados o reactivo – no reactivo o indeterminado y que se hace en caso de cualquiera
de los tres casos, que implica vivir con VIH (no es el fin de la vida), el tratamiento de VIH atención
en salud.

Se permite la expresión de sentimientos y se confrontan conocimientos y creencias en torno al

VIH-sida.

Firma consentimiento. - se indica importancia de reclamar oportunamente el reporte. Paciente

refiere entender y aceptar.

Plan
1. Asesoría post para entrega de reporte de VIH con médico general educación en el uso
adecuado del preservativo

PERIOCIDAD DE LAS CONSULTAS

 1ra consulta: Adolescencia temprana (10 – 13 años)

 2da consulta: Adolescencia media (14 – 16 años)
 3ra consultar: Adolescencia tardía (17 – 21 años)
 4ta consulta: Adulto joven (21 – 24 años)

EVOLUCION JOVEN SANO

Paciente femenina/ masculino de años, quien ingresó al programa de joven sano, se solicitaron
laboratorios como protocolo del programa los cuales se reportan:

Fecha:
 VIH: no reactiva
 Serología VDRL: no reactiva
 Hemoglobina: g/dl
 Hematocrito: %
  HDL: mg/dl

Fecha:
Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: lpm
Hemograma: Leu /mm3, Neu % , Linf % , Hb g/dl, Hcto %, PLT /mm3
Perfil lipídico: Colesterol total mg/dl, HDL mg/dl, LDL mg/dl, Triglicéridos mg/dl.
BUN: mg/dl
Creatinina: mg/dl
Uroanálisis: No sugestivo de infección de vías urinarias.
Ácido úrico: mg/dl
Glicemia: mg/dl

ANALISIS
Paciente en el momento paciente en buenas condiciones generales. Se le explica al paciente
resultados obtenidos / se hace diagnóstico. Además, se explica condición actual y conducta
médica a seguir, que debe acudir a consejería post para resultado de VIH, la importancia del uso
de métodos de barrera como prevención de enfermedades de transmisión sexual, se dan
recomendaciones y signos de alarma para consultar de inmediato a urgencias (fiebre mayor a 39°c
que no mejore con acetaminofén, dolor torácico, disnea, cefalea intensa, vomito persistente,
disminución de la fuerza o sensibilidad de alguna parte del cuerpo, somnolencia). Paciente refiere
entender y aceptar conducta médica.

Paciente en el momento paciente en buenas condiciones generales. Se le explica al paciente y

familiar resultados obtenidos, se cita a los años. Se dan recomendaciones y signos de alarma para
consultar de inmediato a urgencias (fiebre mayor a 39°c que no mejore con acetaminofén, dolor
torácico, disnea, cefalea intensa, vomito persistente, disminución de la fuerza o sensibilidad de
alguna parte del cuerpo, somnolencia). Paciente y familiar refieren entender y aceptar conducta
médica.

ASESORIA POST-VIH
Se realiza asesoría pos test VIH resultado negativo el cual se explica ampliamente, se orienta
sobre VIH en subtemas como la voluntariedad y confidencialidad de la misma, teniendo en cuenta
las características del VIH, como: definición, signos y síntomas, factores de riesgo, formas de
transmisión, explican formas de no transmisión, prevención, factores protectores, importancia del
uso de preservativo, signos y síntomas del portador, diferencia entre VIH y sida, forma de
diagnóstico, tratamiento, redes de apoyo, al portador del virus. Como evitar exponerse al VIH, la
paciente refiere entender. Se permite la expresión de sentimientos y se confrontan conocimientos
y creencias en torno al VIH-sida.

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VIH POSITIVO
Paciente femenina/masculino de años quien acude referida de asesoría pos-test por prueba
rápida de VIH positiva, se indica solicitud y seguimiento con prueba de elisa 4ta generación,
paciente refiere sentirse bien, niega sintomatología asociada, acepta y tolera vía oral, diuresis y
deposiciones positivas.