3º E.C.O.E.

ECOE
DATOS BASICOS

PARÁMETROS CARDIOVASCULARES

GASOMETRÍA
FUNCIÓN RENAL

ANALÍTICA

Eritrocitos

Leucocitos y plaquetas
Hematología general
Valores bioquímicos
Hormonas
SEMIOLOGÍA
MÓDULO 1
Historia clínica

PREMISA 1: la presencia o ausencia de signos clínicos deben constar en la historia clínica por el
interés medico-legal.

PREMISA 2: En los casos en los que los pacientes no pueden hablar, por estar inconscientes o
en malas condiciones, conviene señalar la fuente de origen de la información (acompañante,
familia, el 112, la policía.)

1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.

2. PROBLEMA PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTA.

3. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES.

 ALERGIAS A MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y SUSTANCIAS AMBIENTALES.

 ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES E INTERVENCIONES QUIRURGICAS
 HÁBITOS DE VIDA
 ANTECEDENTES FAMILIARES
 ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
 ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS.

4. TRATAMIENTO HABITUAL.

5. SITUACIÓN BASAL.

6. ENFERMEDAD ACTUAL.

 ESTRUCTURA DE LA ANAMNESIS
 ANALISIS DE LOS SINTOMAS/SIGNOS.
 ELEMENTOS A TENER EN CUENTA DE LA ANAMNESIS

7. REVISIÓN POR SISTEMAS.

 SINTOMAS GENERALES
 SISTEMA RESPIRATORIO
 SISTEMA CARDIOVASCULAR
 SISTEMA DIGESTIVO
 SISTEMA GENITOURINARIO
 SISTEMA LOCOMOTOR
 SISTEMA ENDOCRINO
 SISTEMA NEUROLÓGICO
 PIEL
8. EXPLORACION FISICA

9. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

10. JUICIO CLINICO

11. PLAN TERAPEUTICO.

REALIZACIÓN

1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.( ID)

- Fecha y hora.
- Nombre completo del paciente.
- Edad.
- Sexo: Algunos hombres tienen nombre femenino y origina confusión
- Teléfono o dirección.
- A quién avisar en caso de necesidad.

2. PROBLEMA PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTA. (MC.)

En este apartado sólo se reseña el motivo por el que el paciente acude al médico. Centra el
problema médico a resolver.

EJEMPLO: MC: Dolor lumbar de 5 días de evolución. MC: Fiebre y pérdida de peso de 1 mes de
evolución.

3. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES.(APyF)

En esta parte se deben precisar las enfermedades, cirugías y traumatismos que el paciente ha
tenido a lo largo de su vida. La presencia o ausencia de alergias, hábitos de vida, vacunaciones
(de especial interés en pediatría), aspectos de la vida laboral y de convivencia (animales,
pájaros) y viajes (en el caso de enfermedades infecciosas).Se divide en los siguientes
apartados:

A. ALERGIAS A MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y SUSTANCIAS AMBIENTALES. Deben de

investigarse de manera rutinaria y sistematizada y se deben destacar en la historia
clínica, en el comienzo de la misma, en mayúsculas y a ser posible en rojo para no
pasar desapercibidos.

SI EL PACIENTE NO ES ALERGICO TB DEBE HACERLO CONSTAR EN LA HISTORIA

CLÍNICA.

ALERGIAS A MEDICAMENTOS Y CONTRASTES: Interrogar sobre alergias a

antibióticos, antiinflamatorios etc..Hacer constancia en la historia si el paciente
presenta algún informe del Alergólogo sobre este problema y como fue la
reacción que tuvo al fármaco. Se debe interrogar al paciente sobre alergias a
contrastes yodados, esparadrapos, antisépticos, látex y cualquier sustancia que
se pueda usar en el medio sanitario. Las personas con mucha frecuencia dicen
 ser alérgicas a algún medicamento y en realidad es otro efecto (p.ej.: una
intolerancia digestiva). Ante la duda, conviene no correr riesgos.

ALERGIAS A ALIMENTOS. Interrogar sobre alergias a mariscos, pescados, huevo

etc...
ALERGIAS A SUSTANCIAS AMBIENTALES Y QUIMICAS. Es el caso de pólenes,
polvo, ácaros etc.
ALERGIAS A PICADURAS DE INSECTOS.

B. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES E INTERVENCIONES QUIRURGICAS. En los

antecedentes personales, en ocasiones, el paciente no sabe el nombre de las
enfermedades que padece. El médico debe interpretar correctamente el lenguaje del
enfermo, y saber exactamente lo que quiere expresar con sus palabras. Hay que
traducir las expresiones del enfermo al lenguaje médico.
ENFERMEDADES .Incluye las enfermedades que ha padecido el enfermo
(agudas y crónicas). Se debe incluir la fecha aproximada del diagnóstico, si
sigue revisiones de esa patología y cual fue la fecha de la última, así como, si se
realizó alguna prueba complementaria reciente y su resultado. (Si el paciente
aporta informes conviene apuntar los resultados). En este apartado también se
debe reseñar si el paciente es: diabético, hipercolesterolemico, hiperuricemico,
o hipertenso desde cuando y si toma alguna medicación para controlarla y su
fecha de inicio.

SI EL PACIENTE NO PADECE NINGUNA ENFERMEDAD TAMBIEN DEBE DEJAR

CONSTANCIA EN LA HISTORIA CLÍNICA.

INTERVENCIONES QUIRURGICAS Se interroga al enfermo sobre las

intervenciones quirúrgicas que le han realizado y la fecha aproximada de las
mismas.

SI EL PACIENTE NO HA SUFRIDO NINGUNA INTERVENCIÓN TAMBIEN DEBE

DEJAR CONSTANCIA EN LA HISTORIA CLÍNICA.

C. HÁBITOS DE VIDA.

TABAQUISMO. Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la persona cada día y

cuántos años lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa la
cantidad de años que han pasado desde que lo dejó, y una estimación de
cuánto fumaba "paquetes-año".

ALCOHÓL. Estimación de la cantidad de alcohol ingerida y el tipo de licor .

También se debe precisar qué papel desempeña en la vida diaria l y qué grado
de control tiene la persona sobre esta ingesta (bebedor de fin de semana,
alcoholismo).

DROGAS NO LEGALES: Consumo de marihuana, cocaína, pastillas, drogas de

diseño etc...
 SEDENTARISMO O DEPORTE.

HORAS DE TRABAJO Y DE SUEÑO.

SI EL PACIENTE NO TIENE HÁBITOS TOXICOS TAMBIEN DEBE DEJAR

CONSTANCIA EN LA HISTORIA CLÍNICA.

D-ANTECEDENTES FAMILIARES. Incluyen si viven los padres y si padecen alguna

enfermedad, si han fallecido y la causa del fallecimiento. Hay que preguntar por el
estado de salud del resto de la familia (hijos, hermanos, cónyuge) en los casos que se
sospechen enfermedades infecciosas o con componente hereditario.

E- ANTECEDENTES GINIECOLOGICOS-OBSTETRICOS (Sexo femenino). Interesan los

siguientes aspectos: -Menarquia -Menstruación (duración y ciclo) -Embarazos y
abortos (características) -Menopausia.

F-ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS. Interrogar sobre la presencia o convivencia con

animales, pájaros, viajes, consumo de lácteos, aguas, carnes, relaciones sexuales de
riesgo y profesión del enfermo (hay veces que guarda relación con la enfermedad),

4. TRATAMIENTO HABITUAL.

Se hace constar los medicamentos que toma de forma habitual en paciente y en qué cantidad
con su principio activo (no comercial), su concentración, la forma de administración y la
frecuencia. En algunos casos, también se deben indicar los fármacos que el paciente ha
recibido por alguna enfermedad intercurrente.

5. SITUACIÓN BASAL DEL ENFERMO. (SB)

En la situación basal del enfermo se recogen los siguientes elementos:

 Independencia o no para las actividades básicas de la vida diaria: Si precisa ayuda para
el aseo, comida, el vestirse etc...
 Si presenta o no y en que grado disnea, ortopnea, edemas en miembros inferiores y
deterioro cognitivo
 Continencia de esfínteres, necesidad de pañales o si es portador de sonda urinaria.
 Tolerancia a la dieta, atragantamientos o si es portador de gastrostomía o sondaje
nasogástrico.
 Si precisa asistencia continua o si está institucionalizado.

6. ENFERMEDAD ACTUAL. (EA)

Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente en el

momento de consultar. En general la anamnesis se debe estructurar en 3 preguntas:

A. ESTRUCTURA DE LA ANAMNESIS.

¿Cómo EMPEZÓ? Cuales fueron las primeras molestias. Intentar datar el problema ya
que a veces el enfermo no tiene constancia de su estado previo de salud. Hay que
conocer los pródromos iniciales (a veces en paciente no les da importancia).
¿Cómo EVOLUCIONÓ? Una vez datado el comienzo de la enfermedad como ha ido
evolucionando, modificándose en los últimos días o meses (si es un proceso crónico)
hasta llegar al estado actual.

¿Cómo se ENCUENTRA AHORA? Situación actual del proceso, de los síntomas y de sus
características.

B. ANÁLISIS DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS.

Deben señalarse los síntomas y manifestaciones de enfermedad que el paciente ha

presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido.
Cada vez que se comienza a describir un síntoma, deben indagarse todos sus aspectos:
Cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se
asocia, etc. Se debe seguir la siguiente sistemática en las preguntas:

CARACTERÍSTICAS DEL SÍNTOMA/SIGNO: Se debe determinar la localización, la

irradiación (en el caso de dolor), el carácter, o la calidad, la intensidad y severidad,
factores que lo mejoran o agraven, el carácter temporal (continuo o intermitente) y los
síntomas y signos que lo acompañan.

FORMA DE COMIENZO DEL SÍNTOMA/SIGNO: Se debe indagar la forma en la que se

inició (súbito o progresivo), si tiene carácter horario y los factores precipitantes
(emociones, ejercicio, fatiga, funciones orgánicas, embarazo, infecciones, calor, frío
etc.)

EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO DEL SÍNTOMA/SIGNO. Se debe describir su incidencia

(ataque agudo, crónico o recurrente, crónico, si es continuo, diario o periódico). Su
progresión (mejoría, empeoramiento, o sin cambios) y si han mejorado con algún
tratamiento o postura. Se debe incluir sobre todas las medidas terapéuticas utilizadas
en el proceso.

DURACIÓN TOTAL

C. ELEMENTOS A TENER EN CUENTA EN LA ANAMNESIS.

 El medico no realiza un interrogatorio, realiza una entrevista basada en el

dialogo.
 El médico debe establecer una relación cordial y de confianza con el enfermo.
Hay que dejar hablar al enfermo y escucharle, que se sienta cómodo. Intente
que la entrevista no derive en cosas superfluas o irrelevantes desde un punto
de vista clínico
 Esté atento a todas las manifestaciones del enfermo y a sus gestos a lo largo
de la entrevista (pueden ser signos de preocupación sobre determinados
aspectos de la enfermedad). La experiencia le hará discernir lo relevante de lo
irrelevante.
 No se deje llevar por las justificaciones del enfermo sobre sus síntomas. Por
naturaleza, siempre queremos quitarle importancia a los síntomas, o
justificarlos con enfermedades poco graves.
  Realice una anamnesis estructurada.

UNA HISTORIA NO ES UNA LISTA DE DE SÍNTOMAS.

-Realice una correcta interpretación del lenguaje del paciente. Traduzca las
expresiones del enfermo al lenguaje médico.
7. REVISIÓN POR SISTEMAS
Esta sección de la Historia Clínica tiene por finalidad completar la información que pudiera
haberse pasado por alto en la Enfermedad actual. Los síntomas y signos ya evaluados no deben
ser repetidos. En la revisión de órganos y sistemas es conveniente hacerse un orden de
preguntas, para no perder información. Una forma de ordenar esta revisión es ordenándola
por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían darse:

 SÍNTOMAS GENERALES: fiebre, malestar general, apetito, sudoración nocturna,

insomnio, angustia.
 SISTEMA RESPIRATORIO: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, asma, dolor torácico,
afonía, rinitis.
 SISTEMA CARDIOVASCULAR: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística
nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial, edemas en miembros
inferiores, sincopes, mareos, palpitaciones
 SISTEMA DIGESTIVO: náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea, flatulencia,
estreñimiento, diarrea, hematemesis, melenas. SISTEMA GENITOURINARIO: disuria
dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del chorro urinario,
hematuria, dolor en fosas lumbares.
 SISTEMA LOCOMOTOR: puntos dolorosos y molestias articulares, deformidades.
 SISTEMA ENDOCRINO: pérdidas o aumentos de peso, intolerancia al frío o al calor,
temblor fino, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
 SISTEMA NEUROLÓGICO: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias,
parestesias. Perdidas de memoria, alteraciones del comportamiento PIEL: Erupciones,
prurito, ganglios, bultos etc. Se debe evitar que la revisión por sistemas resulte más
extensa que la enfermedad actual.

8. EXPLORACIÓN FÍSICA

Se realiza una exploración física general sistematizada por aparatos haciendo especial énfasis
en el aparato donde se centra la dolencia. Los hallazgos normales y los patológicos deben ser
anotados.

9. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Incluye las pruebas de laboratorio y de imagen solicitadas.

10.JUICIO CLÍNICO

Es el diagnostico o sospecha diagnostica de lo que le pasa al enfermo.

11.PLAN TERAPEUTICO

En base a todo lo anterior, es el conjunto de medidas a aplicar al enfermo.

MÓDULO 2
Exploración pulmonar

1- INSPECCION

2- VIBRACIÓN O FREMITUS VOCAL

3-PERCUSIÓN

4-AUSCULTACIÓN

INSPECCIÓN DEL TORAX:

ESTÁTICA

Inspecciona las características de la caja torácica. Ve asimetrías torácicas, morfología del

esternón, inclinación de las costillas, espacios intercostales y tipos de tórax: enfisematoso,
raquítico, tipo de constitución. Presencia de enfisema subcutáneo, redistribución vascular,
cianosis en esclavina etc...

- MORFOLOGÍA
- PIEL/SENSIBILIDAD

DINÁMICA

Inspecciona la movilidad de la caja torácica con la inspiración y espiración.

- FRECUENCIA: Bradipnea, taquipnea, disnea

- USO DE MUSCULATURA ACCESORIA/ACTITUD: posición forzada para la
respiración, tiraje.
- PROFUNDIDAD: Respiración superficial o profunda
- SIMETRÍA: movimiento de ambos hemitórax.

VIBRACIÓN O FEMITUS VOCAL

Son movimientos que se producen en la pared torácica cuando se emiten ruidos. Al espirar el
aire vibra en relación con los movimientos de las cuerdas vocales. Depende de la pared de la
caja torácica (mejor en delgados y peor en obesos).

- VIBRACIÓN AUMENTADA
- VIBRACIÓN DISMINUIDA
TÉCNICA:

- Se extiende la mano sobre la pared torácica mientras el enfermo emite un sonido (palabras o
números).
- Se debe explorar de manera simétrica, pero no con las dos manos a la vez.

PERCUSIÓN.

La percusión de la caja torácica tiene como finalidad la identificación de las zonas alveolares
aireadas, zonas con ocupación alveolar parcial y zonas alveolares desprovistas de aire.

- SONORIDAD CLARA
- SONORIDAD SUBMATE
- SONORIDAD MATE

TÉCNICA:

- Paciente en decúbito supino o sentado y relajado.

- Se percute digito-digital y en los espacios intercostales y no sobre las costillas.
- Siempre se percute de arriba abajo y comparando una zona con otra al mismo nivel.
- Hay que tener en cuenta las zonas mate del hígado y semimate del corazón en la
palpación anterior y las escápalas en la posterior.

AUSCULTACIÓN.

- RELACIÓN INSPIRACIÓN-ESPIRACIÓN.
- INTENSIDAD
- TIMBRE
- SOPLOS
- RUIDOS AÑADIDOS.

TÉCNICA:

- -Auscultación de arriba a abajo y de manera simétrica con respiración y frecuencia normal.

- Auscultación con respiración amplia.
- Auscultación de la tos.
- Auscultación de la voz.
- Auscultación con el enfermo hablando en voz baja.
 CORRELACIÓN ENTRE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS Y SU SIGNIFICADO
FISIOPATOLÓGICO.

1- Sibilancias.

Se producen por estrechamiento de la luz bronquial de calibre fino (broncoconstricción), por

edema o inflamación u ocupación. Si se producen en la espiración es muy sugerente del asma.
También se encuentran en las bronquitis en su primera fase. Si existen sibilancias espiratorias
e inspiratorias es sugerente de insuficiencia cardiaca por ocupación del alveolo (asma cardial).

2- Estridor

Es un ruido producido por la inspiración al aparecer una obstrucción de la vía aérea

extratorácica (traquea y laringe).

3-Crepitantes finos o subcrepitantes

Se producen por despegamiento de las paredes alveolares de los exudados. Se producen en

las fases iniciales de las neumonías y en sus fases de resolución. En la EPOC, los crepitantes
no se repiten con el mismo patrón inspiración tras inspiración, se modifican tras la tos y son
audibles con la boca abierta.

4- Crepitantes gruesos

De aparición preferentemente inspiratoria, se oyen cuando hay líquido en las vías aéreas, pero
también en otras circunstancias, por ejemplo en la patología del intersticio pulmonar. La
explicación clásica se atribuye al burbujeo de aire en liquido, y de aquí proceden las
denominación de estertores húmedos. Se auscultan al final de la inspiración, no se modifican
con la tos y se pueden auscultar en la neumonía e insuficiencia cardiaca.

5- Roncus

Son sonidos que se perciben en los dos tiempos como ronquidos, que son modificables con la
tos, suelen traducir obstrucción de bronquios de mediano calibre por mucosidades.

7- Ruido vesicular o murmullo vesicular.

Se origina por el flujo turbulento del aire en los grandes bronquios que distiende a los alveolos.
Es un ruido normal y traduce ventilación.

8- Ruido bronquial

Es el producido por el paso del aire por la traquea y bronquios principales.

9- Roce pleural

Se produce al inflamarse las pleuras y producirse una exudación (derrame). En condiciones

normales al no existir derrame no se ausculta este roce. La percepción del roce es mayor
cuanto mas se comprime el sitio donde se ausculta, no se modifica con la tos. Se percibe tanto
en la inspiración como en la expiración.

10-Respiración anfórica

Recuerda el ruido que se hace al soplar el cuello de una botella). Suele escucharse en
grandes cavidades pulmonares de pared rígida o
en los neumotórax a tensión.

11- Egofonía

Se obtiene al auscultar al paciente mientras habla. Se produce por una obstrucción intermitente
de los bronquios cuando el parénquima pulmonar está comprimido. Es típico de los derrames
pleurales.

12- Pectoriloquia

Se obtiene al auscultar al enfermo en voz baja. Se percibe como si la voz se emitiese en la

zona donde se ausculta y se percibe articulada. Se da en zonas de cavernas, en las
consolidaciones pulmonares (Neumonía) y parte alta de los derrames.
 CORRELACION ENTRE LA FO2 Y LOS LPM EN LAS MASCARILLAS DISPENSADORAS
DE OXIGENO.

LPM FIO2

AIRE AMBIENTE 0 0.21

GAFAS NASALES 1 0.24

2 0.28
3 0.32
4 0.36
5 0.40

MASCARILLA VENTURI 3-5 0.24

5-6 0.26

6-8 0.28
8-10 0.31

10 -12 0.35
12 -15 0.40
>15 0.50

MASCARILLA R. 8 0.60

8 0.70
9 0.80
12 0.90

15 >0.90
MÓDULO 3
Protocolo de exploración neurológica.

En la exploración neurológica lo más importante es ser metódico. El objetivo de la exploración

es doble: evidenciar, si existe, disfunción por lesión orgánica y deducir la topografía de la
lesión. Para ello debemos valorar en el paciente:

1- ESTADO MENTAL.

2- SIGNOS MENÍNGEOS.

3- LENGUAJE.

4- PARES CRANEALES.

5- SISTEMA MOTOR.

6- SISTEMA SENSITIVO.

7- REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS.

8- COORDINACIÓN Y MARCHA.

EXPLORACIÓN

1- ESTADO MENTAL.

- Nivel de conciencia: Consciente, obnubilado, estuporo, comatoso.

- Orientación: Tiempo, espacio y persona.
- Comportamiento: colaborador, agitado, negativista…
- Memoria: inmediata, reciente, remota. - Atención y cálculo.
- Capacidad espaciovisual.
- Razonamiento abstracto.
- Ejecución (praxias y gnosias).

2- SIGNOS MENÍNGEOS.

- Rigidez de nuca: resistencia a la flexión pasiva del cuello.

- Signo de Kernig: en supino, flexión de cadera y extensión de rodilla. Patológico si aparece
dolor.
- Signo de Brudzinsky: en supino, flexión de cuello. Positivo si existe flexión involuntaria de
miembros inferiores.

3- LENGUAJE.

Preguntar siempre lateralidad (diestro o zurdo) para conocer el hemisferio dominante.

- Fluidez: Valora si existe disartria o utilización de parafasias.

- Comprensión oral (órdenes sencillas: cierre los ojos, saque la lengua…) y escrita.
- Nominación y Repetición.
- Escritura y copia: escribir o copiar su nombre, una frase o un dibujo.

4- PARES CRANEALES.

- I (olfatorio): test de olor.

- II (óptico): Agudeza visual, campimetría por confrontación y fondo de ojo.
- III (motor ocular común), IV (troclear o patético) y VI (motor ocular externo): Valorar la
motilidad de la musculatura ocular, tamaño de la hendidura palpebral y pupilas.
- V (trigémino): Sensibilidad de sus tres ramas (oftálmica, maxilar y mandibular). Fuerza de
musculatura masticatoria (maseterinos y temporales).
- VII (facial): Objetivar asimetría facial y sensibilidad de los 2/3 anteriores de lengua.
- VIII (estato-acústico): Pruebas de Rinne y Webber.
- IX (glosofaríngeo): Reflejo nauseoso y sensibilidad 1/3 posterior lengua.
- X (vago): Valorar simetría de úvula, dificultad para tragar, debilidad cuerda vocal (disfonía,
voz bitonal…).
- XI (espinal o accesorio del vago): Fuerza de ECM y rama superior trapecio.
- XII (hipogloso): motilidad lingual. Valorar si existe desviación de la lengua.

5- SISTEMA MOTOR

- Inspección: en búsqueda de atrofias, hipertrofias, contracturas, deformidades o movimientos

involuntarios (fasciculaciones, temblor, etc…).

- Tono: Se valora la resistencia involuntaria de una articulación a la movilización pasiva. Puede

existir:

o Hipotonía.

o Hipertonía: A la vez puede existir:

-Rigidez: Aumento de resistencia en todo el recorrido. Si se asocia a temblor,

se conoce como “fenómeno de rueda dentada”.

- Espasticidad (navaja): Existe resistencia inicial, que decrece rápidamente.

Indica daño de la vía piramidal.

- Fuerza: Se valora la fuerza del músculo bien contra gravedad, bien contra resistencia del
examinador con su mano.

o Estudio global:

- Maniobra de Barré: extensión de los brazos hacia delante y cierre de los

ojos. Se comprueba si existe claudicación.

- Maniobra de Mingazzini: en supino, el paciente debe mantener las piernas

elevadas con caderas flexionadas y rodillas en ángulo recto. Se comprueba si
claudican.
 o Estudio por grupos musculares: Se evalúan de forma más específica. Flexo-extensión
de mano, antebrazo y brazo en miembro superior y flexo-extensión de pie, pierna y
muslo en miembro inferior.

o Escala clásica:

• 0: Ausencia de contracción voluntaria

• 1: Se evidencia contracción pero sin movimiento
• 2: Desplazamiento sin vencer gravedad (sólo en plano horizontal)
• 3- : Se vence gravedad pero no consigue toda la movilidad del segmento
examinado.
• 3+ : Se vence gravedad y se opone a resistencia, pero cede rápidamente.
• 4- : Se vence gravedad y a una mínima oposición.
• 4+ : Se vence gravedad y a oposición moderada.
• 5: Fuerza normal.

6- SISTEMA SENSITIVO

El estudio se realizará en cara, tronco, abdomen y extremidades, siguiendo recorrido de los

nervios periféricos, siempre comparando un lado con otro.

- Superficial: Sensibilidad táctil (algodón o trozo de papel), dolorosa (punción con punta de
alfiler) y térmica (dos tubos de ensayo, a 10ºC y 45ºC aproximadamente).

- Profunda: Se empieza en zonas distales. Si es patológica se asciende hasta evidenciar

normalidad. Sensibilidad vibratoria (diapasón de 128 Hz en prominencias óseas como falanges,
maléolos, rotulas, etc…), artrocinética (movilización pasiva de una falange distal hacia arriba y
abajo y que el paciente señale en qué posición la dejamos).

- Combinada: Valora la capacidad para analizar e interpretar sensaciones, que reside en

corteza del lóbulo parietal contralateral.

o Esterognosia: Se emplea como técnica inicial, en caso de respuesta anormal se

emplearán las demás pruebas. Consiste en que el paciente con ojos cerrados sea capaz
de identificar objetos comunes (llave, lápiz, moneda…) colocados en cada mano.

o Grafestesia: Capacidad para identificar objetos dibujados en la piel, como números o

circulo-triángulo-cruz.

o Extinción: El paciente con alteración de corteza parietal no será capaz de identificar

una doble estimulación táctil en el lado contralateral. Se puede valorar además si
existe no sólo extinción táctil, sino también visual, colocando ambas manos a los lados
de la cara del paciente, moviendo una o ambas manos y el paciente debe señalar cuál
se mueve o si lo hacen las dos.

7- REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

Son respuestas involuntarias a estímulos y proporcionan información sobre la integridad del

sistema nervioso.
- Profundos o de distensión: Bicipital (C5-C6), Estilorradial (C6), Tricipital (C7), Rotuliano (L3-
L4), Aquíleo (S1).

o Grados:

• 0: ausencia
• 1/+ : disminuidos
• 2/++: normal
• 3/+++: ligeramente aumentados o aumento del área reflexógena
• 4/++++: Exaltados (suele encontrarse clonus).

- Superficiales o cutáneos:

o Corneal: Haciendo que el paciente mire hacia un lado, entrando por el otro, se toca
con un algodón el limbo esclerocorneal. Se produce el cierre inmediato del ojo. Vía
aferente V par y vía eferente VII par.

o Nauseoso: Se valora afectación de los pares craneales más bajos. En personas sanas
puede estar ausente.

o Abdominales superficiales: El estímulo nociceptivo sobre la piel del abdomen

provoca un ligero desplazamiento del ombligo hacia el lado estimulado. Para ello, se
requiere al paciente en decúbito y, con un alfiler u objeto romo, frotar la piel en los
cuatro cuadrantes, haciendo un movimiento desde la periferia hacia el ombligo. Se
valora la integridad de D8-D10 en la porción superior y de D10-12 en la inferior.
Pueden estar ausente en ancianos, obesos o multíparas.

o Respuesta plantar: Con un objeto romo se frota la superficie plantar, iniciando el

movimiento desde el lado externo del talón, ascendiendo hasta cara plantar de
cabezas de metatarsos y seguir en dirección interna hasta cara plantar del primer
dedo. En condiciones normales, se observa una ligera flexión de los dedos de los pies.

- Patológicos:

o Signo de Babinski: La estimulación plantar provoca una extensión del primer dedo,
generalmente asociado a un movimiento de abducción y flexión (en abanico) del resto
de dedos. Indica daño en la vía piramidal.

o Reflejos de liberación frontal: Son reflejos primitivos presentes en el neonato que

desaparecen con la maduración y pueden aparecer en caso de daño cerebral difuso.

- Reflejo de hociqueo: golpeando con suavidad alrededor de los labios,

éstos se fruncirán con cada golpe.

- Reflejo de succión: con un depresor lingual se frota o presionan los labios; el

paciente presentará movimiento de succión de labios, lengua e incluso maxilar
inferior.

- Reflejo de prensión o “grasping”: El estímulo de la palma de la mano produce

el cierre de los dedos y la prensión de los dedos del explorador.
 - Reflejo palmomentoniano: Al rascar la eminencia tenar, se produce la
contracción del mentón.

8- ESTÁTICA Y MARCHA.

Las pruebas de coordinación valoran la funcionalidad del cerebelo.

- Coordinación dinámica:

o Pruebas dedo-nariz y dedo-nariz-dedo: El paciente alternará tocarse con su dedo

índice la punta de la nariz y nuestro dedo índice. Se valora la presencia de temblor y/o
dismetría.

o Prueba talón-rodilla: En decúbito supino, el paciente tocará con su talón la rodilla

contralateral y lo deslizará por la cara anterior de la pierna hasta el pie.

o Pronación-supinación: Se solicita al paciente que dé palmadas con una mano,

alternando palma y dorso, sobre la otra mano, que permanece inmóvil. La falta de
ritmo se denomina disdiadococinesia y ocurre en las lesiones hemisféricas cerebelosas
ipsilaterales.

- Coordinación estática o prueba de Romberg: Paciente de pie, con pies juntos, brazos
colgando a ambos lados del cuerpo y se observa si es capaz de mantener esta postura o tiene
tendencia a caer. Se explora con ojos abiertos y luego con ojos cerrados. Si la tendencia a caer
es tanto con ojos abiertos como cerrados, es muy probable que sea debido a una afectación
cerebelosa. Si sólo ocurre con ojos cerrados, se deberá a un problema vestibular o una
afectación de la sensibilidad profunda. Si la prueba de Romberg es normal, se deberá forzar
con la realización de la prueba de tándem: el paciente con ojos abiertos deberá recorrer unos
metros en línea recta, pegando la punta del talón al otro pie.

- Marcha: Valorar diferentes marchas anómalas, como marcha atáxica, stepagge,

parkinsoniana…

EJEMPLO DE EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA SIN ALTERACIONES:

Paciente consciente, orientado en las tres esferas, colaborador. No signos de irritación

meníngea. Lenguaje fluido sin disartria o afasias. Pupilas isocóricas normorreactivas. Fondo de
ojo sin alteraciones. Pares craneales conservados. Tono muscular normal, con balance motor
5/5 en las cuatro extremidades. Exploracion de sensibilidad superficial y profunda sin
alteraciones. Reflejos osteotendinosos ++, reflejos superficiales normales. No presenta
dismetrías o adiadococinesias. Marcha normal. Capaz de caminar de talones y puntillas.
Romberg negativo y tándem capaz de realizar. No presenta alteraciones en el sistema nervioso
autónomo explorado.
Exploración pares craneales

- I (olfatorio): test de olor.

- II (óptico):

o Agudeza visual: Se determina por separado cada ojo, tanto visión lejana como
próxima. Básicamente consiste en sentar al paciente a una distancia predeterminada y
hacerle distinguir letras o figuras en un cartel de prueba o contar dedos.

o Campimetría por confrontación: El examinador se coloca frente al paciente cerrando

un ojo y tapando el correspondiente al paciente. Posteriormente mueve los dedos
desde la periferia pidiendo al enfermo que avise cuando empiece a verlos, debiendo
coincidir con su propia experiencia.

o Fondo de ojo: Se debe evaluar papila, retina y vasos. La papila puede estar alterada
por atrofia o por edema. En la atrofia, presenta un aspecto blanco nacarado. El
papiledema se caracteriza por difumación de los bordes papilares (fundamentalmente
borde temporal), elevación y existencia de exudados o hemorragias; las venas a
parecen dilatadas con perdida de pulso venoso.

- III (motor ocular común), IV (troclear o patético) y VI (motor ocular externo):

o Motilidad de la musculatura ocular: VI par inerva a Recto Externo (RE); IV par inerva a
Oblicuo Mayor (OM); III par inerva al resto de musculatura.

o Tamaño de la hendidura palpebral: valorar ptosis palpebral.

o Pupilas: Se valora el tamaño pupilar y su simetría, reflejo fotomotor directo (al

iluminar una pupila se produce miosis de ésta) y consensuado (al estimular
foticamente la pupila contralateral también se contrae) y reflejo de acomodación y de
convergencia (se consigue cuando el paciente cambia la fijación de un objeto lejano a
otro cercano).

- V (trigémino): Exploramos la sensibilidad en las diferentes regiones de las tres ramas

trigeminales. La parte motora se explora pidiendo al paciente que apriete los dientes, que
protuya el maxilar inferior y que desvíe lateralmente la mandíbula.

- VII (facial): Se examina primero por simple inspección de la simetría de los pliegues frontales,
hendidura palpebral, surco nasogeniano y comisura labial. Se explora haciendo al paciente
realizar diferentes muecas con la cara, la más frecuente, sonreir o hinchar las mejillas. Una
parálisis facial de origen central afecta a la hemicara inferior, respetando la musculatura
frontal y palpebral. En cambio, una parálisis facial de origen periférico afecta a toda la
hemicara (aparece el signo de Bell, que consiste en que al intentar cerrar los ojos, el paciente
muestra la esclerótica blanca del lado afecto por imposibilidad del cierre palpebral completo).

- VIII (estato-acústico): Se estudiará una posible hipoacusia:

 o Test de Rinne: con diapasón se hace vibrar junto a la apófisis mastoidea (transmisión
ósea) y cuando el paciente deje de sentirlo, se colocará sobre el meato auditivo
externo (transmisión aérea), que debería continuar escuchando. Si paciente oye mejor
por vía ósea, es típico de las sorderas de transmisión. Cuando el compromiso es neural,
ambas transmisiones están disminuidas, aunque en menor grado la aérea.

o Test de Weber: el diapasón se coloca en el centro de la frente, observándose en la

hipoacusia de conducción que la vibración se percibe más intensamente en el oído
enfermo.

- IX (glosofaríngeo): Se explora la sensibilidad gustativa del tercio posterior de lengua. Si existe

afectación reflejo nauseoso estará abolido.

- X (vago): Valorar disfagia y disfunción de cuerdas vocales tales como disfonía o voz bitonal. SI
existe daño, el velo del paladar se desviará hacia el lado sano.

- XI (espinal o accesorio del vago): Valorar fuerza realizada al girar la cabeza hacia los lados
(ECM) o para elevar hombros (trapecio).

- XII (hipogloso): Al sacar la lengua, si existe afectación, se desviará hacia el lado patológico (el
lado parético).
MÓDULO 4
Exploración cardíaca

INSPECCIÓN.

TÓRAX

Son modificaciones que se pueden apreciar raramente en la superficie torácica en relación con
el tamaño del corazón y con los latidos del mismo.

INGURGITACIÓN YUGULAR

Las venas yugulares están colapsadas en condiciones normales. En caso de ingurgitación se

hacen visibles y traducen un aumento de la presión venosa.

TECNICA:

El paciente debe estar ligeramente incorporado de tal modo que las venas del cuello queden
por encima del corazón.

PRESENCIA DE CIANOSIS CENTRAL, EDEMAS EN MIEMBROS INFERIORES Y SIGNOS

DE DISNEA, ORTOPNEA Y DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA .HEPATOMEGALIA.

PALPACIÓN.

Busca la posición de la punta del corazón y sus variaciones en cuanto a:

LOCALIZACIÓN.

Normalmente se localiza en el 5º espacio intercostal en la línea medioclavicular.

INTENSIDAD Y EXTENSIÓN.

Si la punta se palpa de manera vigorosa o no y en qué extensión se percibe.

RITMO.

Si existen movimientos regulares o irregulares de la punta cardiaca.

TECNICA:

El paciente debe estar sentado o de pié. Se aplica la palma de la mano sobre la zona que se
supone que es la región precordial buscando con la yema de los dedos buscando la zona de
máxima palpación (dirigiéndose hacia abajo y la izquierda). Normalmente se localiza en el 5º
espacio intercostal en la línea medioclavicular.

PERCUSIÓN

Sirve para delimitar el tamaño del corazón. Hoy en desuso por la radiografía y el eco-cardio.
AUSCULTACIÓN:

Se ausculta de la base al vértice, siguiendo con el fonendoscopio toda la región precordial.

FOCOS DE AUSCULTACIÓN:

- FOCO MITRAL: En la punta del corazón. 5º espacio intercostal línea medio clavicular
izquierda.
- FOCO TRICUSPIDEO: Cuarto espacio intercostal paraesternal izquierdo.
- FOCO PULMONAR: Segundo espacio intercostal línea paraesternal izquierda.
- FOCO AORTICO: Segundo espacio intercostal línea paraesternal derecha.
- FOCO AORTICO ACCESORO DE ERB: Tercer espacio intercostal izquierdo junto al
esternón.

TONOS DE AUSCULTACIÓN.

Los tonos cardiacos se perciben en toda el área del corazón pero dependiendo del origen se
perciben mejor en un foco que en otro.

- PRIMER TONO O TONO SISTÓLICO. Se ausculta mejor en el vértice del corazón. Es más
audible en decúbito lateral izquierdo. El ruido coincide con el pulso.
-SEGUNDO TONO O TONO DIASTOLICO. Se ausculta con más claridad en la base del
corazón

RITMO.

Se valora la ritmicidad o arritmicidad de los ciclos cardiacos.

• BRADICARDIA: FC<60
• TAQUICARDIA: FC>100

INTENSIDAD.

Variaciones en intensidad de los ruidos cardiacos, teniendo en cuenta que el primer tono se
escucha mejor en el vértice cardiaco y el segundo en la base del corazón. Se debe valorar la
intensidad de cada tono.

• INTENSIDAD DISMINUIDA
• INTENSIDAD AUMENTADA

SOPLOS

Se deben valorar los siguientes aspectos:

 1- LUGAR DE APARICIÓN EN EL CICLO CARDIACO.

Si se escuchan tras el primer tono (que coincide con el pulso):

• PROTOSISTÓLICO: Al comienzo de la sístole.

• MESOSITÓLICO: A mitad de la sístole.
• TELESISTÓLICO: al final de la sístole.

Si se escucha tras el segundo tono

• PROTODIASTOLICO: Al comienzo de la diástole.

• MESODIASTOLICO: A mitad de la diástole.
• TELEDIASTOLICO: Al final de la diástole.

2-LUGAR ANATOMICO DE AUSCULTACIÓN.

Es el sitio donde se percibe con mayor intensidad (traduce la válvula lesionada)

3-IRRADIACIÓN:

• -AXILA
• -INTERESCAPULAR
• -CUELLO
• -XIFOIDES
• -CLAVICULAS

4-INTENSIDAD: Los soplos sistólicos son más intensos que los diastólicos.

GRADACIÓN DE LA INTENSIDAD DE LOS SOPLOS CARDÍACOS SEGÚN LEVINE.

GRADO CARACTERÍSTICAS

1 Muy suave, se escucha solamente tras algunos segundos de concentración

2 Suave, pero que se oye ya desde el primer ciclo auscultado

3 Intensidad moderada

4 Intenso

5 Muy intenso, se oye apoyando sólo el borde del estetoscopio

 6 Intensidad máxima, puede oírse sin apoyar el fonendoscopio sobre el tórax

5-MODIFICACIÓN CON LA RESPIRACIÓN

Los tonos cardiacos se oyen mejor en la espiración que en la espiración. A veces es

necesario decirle al enfermo que no respire para clarificar el ruido.

6- OTROS RUIDOS

PULSOS

• SIMETRÍA.
• RITMO

TENSIÓN ARTERIAL
 FISIOLOGIA DE LA AUSCULTACIÓN NORMAL.

RITMO:

El ritmo del ciclo cardiaco es regular. Si el paciente presenta una arritmia o latidos prematuros
(extrasístole) el ritmo del ciclo será irregular. La frecuencia normal oscila entre 60 y 100lpm.

TONO:

PRIMER TONO: Se produce por el cierre de la válvula mitral y tricúspide en la sístole

ventricular. Se escucha mejor en el vértice pulmonar. El primer tono es mas largo que el
segundo tono

PRIMER ESPACIO: Es el silencio comprendido entre en primer tono y el segundo tono.

Traduce la sístole ventricular. Los ruidos o fenómenos que aparezcan en este espacio de
silencio son fenómenos sistólicos y se dividen en:

- Protosistólicos: Si aparecen en el comienzo del primer espacio (al final del primer tono).
- Mesosistólicos: Si aparecen a mitad del primer espacio.
- Telesistólicos: Si aparecen al final del primer espacio (casi al comienzo del segundo tono).
- Holosistólicos: Ocupan toda el primer espacio.

SEGUNDO TONO: Se produce por el cierre de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares.
Se escucha mejor en la base del corazón.

SEGUNDO ESPACIO: Es el silencio comprendido entre el segundo tono y el primer tono. Es

más largo que el primer espacio. Traduce la diástole ventricular. Los ruidos o fenómenos que
aparezcan en este espacio son fenómenos diastólicos y se dividen en:

- Protodiastólicos: si aparecen al comienzo del segundo espacio(al final del segundo tono).
- Mesodiastólico: Si aparecen a mitad del segundo espacio.
- Telediastólico: Si aparecen al final del segundo espacio (casi al comienzo del primer tono).
- Holodiastólico: Ocupan todo el segundo espacio.

INTENSIDAD:

Variaciones en intensidad de los ruidos cardiacos, teniendo en cuenta que el primer tono se
escucha mejor en el vértice cardiaco y el segundo en la base del corazón.

MODIFICACIÓN CON LA RESPIRACIÓN

Los tonos cardiacos se oyen mejor en la espiración que en la inspiración. Los desdoblamientos
del segundo tono se modifican con la inspiración y con la espiración.

Ruidos cardiacos y correlación fisiopatologica

SOPLOS SISTÓLICOS.

1-LUGAR EN EL CICLO CARDIACO:

Ocurren en el primer espacio, entre el primer y segundo tono y se producen por una mala
función de las válvulas auriculoventriculares bien por insuficiencia (regurgitación) o por
estenosis (eyección) de las sigmoideas.

- PROTOSISTÓLICO: Al comienzo de la sístole.

- MESOSITÓLICO: A mitad de la sístole.
- TELESISTÓLICO: al final de la sístole.
- HOLOSISTÓLICOS: Ocupan toda la sístole

2- LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN:

En general los soplos mitrales se irradian a axila y los de la base del corazón siguen el trayecto
de la aorta.

- INSUFICIENCIA MITRAL: Foco mitral (punta) irradiado a axila y dorso.

- INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA: Foco tricuspídeo irradiado a epigastrio
- ESTENOSIS AORTICA: Foco aórtico irradiado al cuello y clavícula derecha,
- ESTENOSIS PULMONAR: Foco pulmonar irradiado a clavícula izquierda.
- COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR

SOPLOS DIASTÓLICOS:

1-LUGAR EN EL CICLO CARDIACO:

Ocurren en el segundo espacio, entre el segundo tono y el primer tono se produce por
insuficiencia de las válvulas sigmoideas (regurgitación) o estenosis de la válvulas auriculo
ventriculares.

2-LOCALIZACIÓN E IRRADIACIÓN:

- INSUFICIENCIA AÓRTICA: Foco aórtico irradiado a punta.

- INSUFICIENCIA PULMONAR: Foco pulmonar irradiado a epigastrio.
- ESTENOSIS MITRAL: Foco Mitral irradiado a axila
 - ESTENOSIS TRICUSPIDEA: Foco tricuspideo irradiado a punta.

DESDOBLAMIENTO DE LOS TONOS CARDIACOS.

1- DESDOBLAMIENTO DEL PRIMER TONO.

En el primer tono se pueden identificar dos tonos que corresponden al cierre de la mitral y de la
tricuspide.

En la estenosis mitral existe este desdoblamiento.

CLIC SISTÓLICO: En foco aórtico o pulmonar. Por estar dilatadas la aorta o la arteria
pulmonar.

2- DESDOBLAMIENTO DEL SEGUNDO TONO.

Traduce asincronía del cierre de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares

INSPIRACIÓN: -HIPERTENSIÓN PULMONAR

- ESTENOSIS PULMONAR

- CIV

ESPIRACIÓN: - HIPERTENSIÓN ARTERIAL

- ESTENOSIS AÓRTICA

- I CARDIACA.
Técnica de realización de un electrocardiograma

1- EXPLICAR AL PACIENTE EL PROCEDIMIENTO A REALIZAR.

2- PONER AL PACIENTE EN DECÚBITO SUPINO CON EL TÓRAX AL

DESCUBIERTO. Retirar el reloj si lo lleva el paciente y pulseras.

3- COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS DE MIEMBROS:

A- limpiar la zona de las muñecas y tobillos con alcohol para una mayor
conducción.

B-Colocación de los electrodos de la siguiente forma:

- ROJO: Muñeca derecha.

- AMARILLO: Muñeca izquierda.
- NEGRO: Pierna derecha.
- VERDE: Pierna izquierda.

4-COLOCACIÓN DE LAS DERIVACIONES PRECORDIALES.

- V1: 4º espacio intercostal, linea paresternal derecha.

- V2: 4º espacio intercostal, linea paraesternal izquierda.
- V3: Entre V2 y V3.
- V4: 5º espacio intercostal línea medio clavicular.
- V5: 5º espacio intercostal línea axilar anterior.
- V6:5º espacio intercostal línea axilar media.

5-SELECCIÓN DE LA VELOCIDAD Y AMPLITUD ADECUADA.

- VELOCIDAD: 25mm/s
- AMPLITUD: 1milivoltio= 10mm
MÓDULO 5
División en cuadrantes del abdomen
Protocolo de exploración abdominal

1-INSPECCIÓN.

2-PALPACIÓN.

3-PERCUSIÓN.

4-AUSCULTACIÓN.

INSPECCIÓN:

ESTATICA

-Morfología del abdomen: Ascítico. (Abombamiento en los vacíos).Asténico.(Abdomen

deprimido). Prominente central. (Por distensión de la vejiga, útero u ovarios).

-Cicatrices

-Signos de circulación colateral y morfología de la piel. (Edema, manchas, livideces,

ictericia conjuntival y /o cutánea)

-Morfología del ombligo: El ombligo suele estar hundido y en no obesos superficial

-Hernias:

- Inguinales.
- Umbilicales
- Rectos

Se hacen más evidentes con la tos y las maniobras de valsalva.

DINAMICA:

Se observa la postura natural que adopta el paciente cunando se tumba. Observe si presenta
posturas antialgicas: Inquietud y flexión de piernas (posición fetal) cuando el dolor es en
víscera hueca. Inmovilidad y respiración costal en la irritación peritoneal.

PALPACIÓN:

TECNICA:
Paciente desnudo en decúbito supino con las pernas flexionadas para asegurar una relajación de la
musculatura abdominal. Los músculos abdominales tienen una cierta tensión que es fisiológica.
 -Antes de palpar se debe interrogar la zona que le duele y comenzar la palpación por las zonas
aledañas para terminar en la zona dolorosa y así evitar en el inicio un aumento de la tensión de los
músculos abdominales.
-Durante la palpación debe distraer al enfermo con alguna pregunta para así disminuir la tensión de la
pared abdominal.

PALPACIÓN GENERAL.

Se debe hacer una palpación general por cuadrantes.

Ante la existencia de una masa en la palpación se deben detallar los siguientes aspectos:
- Movilidad
- Morfología.
- Tamaño.
- Consistencia.
- Localización con respecto a los órganos cercanos.
- Existencia de dolor a la palpación.

PALPACIÓN POR ORGANOS.

TECNICAS:
-Palpación del hígado:
La mano debe colocarse con la palma hacia abajo y los dedos dirigidos hacia arriba, de manera
que los dedos índice y corazón sean paralelos al músculo recto abdominal. La mano debe
presionar con firmaza hacia dentro y hacia arriba y debe mantenerse inmóvil mientras que el
paciente respira profundamente. En la inspiración los dedos chocaran con el borde del hígado
si este está agrandado .En la espiración los dedos van recorriendo el reborde hepático y se van
viendo sus características. Si el reborde hepático es redondeado, firme, irregular o blando lo
anotaremos como características anómalas). La hepatomegalia se debe definir en cm sobre el
reborde costal derecho no en traveses de dedo.
-Palpación de la vesícula biliar.
Sólo puede palparse la vesícula cuando se encuentra aumentada de tamaño. Ante la existencia
de cálculos se puede hacer una maniobra que consiste en hacer una palpación sobre el punto
doloroso que refleja el paciente (dolor debajo del reborde costal derecho en un punto
equidistante entre la apófisis xifoides y el flanco derecho). Cuando colocamos nuestros dedos
sobre este punto y se le pide al paciente que respire profundamente, éste cortará su inspiración
de forma brusca porque se produce un súbito aumento del dolor (signo de Murphy)
-Palpación del bazo
La palpación de este órgano se realiza colocando una mano sujetando el área costal inferior
izquierda y la otra se dispone con la palma hacia abajo y los dedos dirigidos hacia los ángulos
derechos del reborde costal izquierdo; se presiona hacia arriba y hacia dentro. De esta manera,
ante una esplenomegalia marcada, si se avanza hacia delante la mano de la espalda, la otra
mano podrá palparlo. El bazo se explora durante la inspiración, momento en el que este órgano
contacta con los dedos índice y medio. Si se palpa una masa o protuberancia que no sea
blanda y redondeada debe suponerse que no es el bazo.
-Palpación del apendice
Se localiza en el punto de MAC BURNEY: Punto medio de la línea imaginaria que une el
ombligo con la espina iliaca anterosuperior derecha.

*Apendicitis aguda: Punto de Mac Burney doloroso, contractura muscular en el tercio

inferior del recto derecho. Sensibilidad superficial en la zona puede estar exaltada.
Tacto rectal doloroso en fosa iliaca derecha.
*Signo de Blumberg: Se presiona paulatinamente en la FID cada vez con mas
intensidad y se suelta bruscamente la mano. Al soltar la mano se intensifica mas el
dolor (signo de irritación peritoneal, apendicitis).
*Signo de Meltzer: Al comprimir en el punto de Mac Burney y levantar la pierna
derecha en extensión se contrae el psoas y se provoca dolor.

PERCUSIÓN

TÉCNICA:
Se percute digito-digital sobre el dedo que se apoya en la región a abdominal. Se debe percutir
por cuadrantes anatómicos. Existen dos tipos de ruidos que son fisiológicos:

-Timpánico: Traduce aire/gas en el intestino subyacente. Es el ruido predominante en

condiciones normales a excepción del hipocondrio derecho que es mate por percutir el hígado.

-Mate: Traduce líquido o sólido. Fisiológicamente se puede corresponder a la zona del hígado.
En muy raras ocasiones un intestino lleno de contenido produce una percusión mate. Fuera de
esta zona la matidez es patológica. Ascitis libre: en ella la matidez adopta una distribución
especial en el vientre, describiendo en la parte superior una línea curva de concavidad hacia
arriba, puesto que en la posición acostada (decúbito supino) el líquido se desplaza por la
gravedad más en los flancos que en el centro, en cuyo sitio flotan las asas intestinales dando
un sonido timpánico central y matidez en los flancos. Al moverse el enfermo de posición, el
líquido ascítico tiende a moverse y por tanto percusión varía, desplazándose con el líquido los
sonidos mate y timpánico. De pie, por la gravedad, el líquido desciende, por lo que se
encuentra matidez en las partes bajas y timpanismo en la parte alta. En los decúbitos laterales
se invierte el sonido haciéndose mate del lado sobre el cual el enfermo se acuesta, y timpánico
del lado opuesto, donde flota el intestino.
AUSCULTACIÓN:

Sirve para percibir los ruidos hidroaereos intestinales que son fisiológicos y traducen la
movilidad intestinal. Se asemejan al gorgoteo.
Si se perciben de manera escasa y son de tonalidad metálica son patológicos (ruidos
metálicos). En el Íleo paralítico o adinámico, existe una ausencia de ruidos durante 2 minutos a
la auscultación.

Protocolo de realización de un tacto rectal

1. INDICACIONES
a. Valorar patología prostática
b. Valorar patología ano-rectal
c. Valorar presencia y características de las heces

2. POSICIÓN
Existen varias posiciones para la realización del tacto rectal. Las más utilizadas
son la posición genuflexa o mahometana y la posición en decúbito lateral
izquierdo, con el miembro inferior izquierdo en paralelo al borde de la cama y el
miembro inferior derecho en flexión de la rodilla.

3. INSPECCIÓN
Se realizará inspección de la región perianal, observando la posible presencia de
hemorroides, lesiones del esfínter anal o fístulas.

4. EVALUACIÓN
a. Esfinter anal: tono
b. Ampolla rectal: contenido
c. Mucosa rectal
d. Canal rectal
e. Próstata:
- Sensibilidad
- Tamaño
- Consistencia
- Simetría/límites
- Movilidad
MÓDULO 6
Protocolo de exploración renal

INSPECCIÓN

- En personas delgadas se puede aprecia efecto masa de los riñones patológicos

- Marcas de arrugas de sábanas--> edema de piel--> absceso perinéfrico
- Ver signos de Insuficiencia renal

PALPACIÓN

Palpación bimanual: DS sobre superficie dura

- Mano en FR. Eleva el riñón

- Se indica al paciente que realice inspiración profunda, estodesciende el riñón
- Con la mano contralateral por debajo del margen costal se intenta atrapar el riñón
pudiendo apreciar tamaño, consistencia y forma
- Sedestación: Se palpa por detrás.
- DLD. El riñón cae en sentido medial y es más fácil de palpar.

PERCUSIÓN

Se pueden delimitar las masas por percusión. Percutir por cuadrantes

Puño percusión renal: Con la mano cerrada golpes SUAVES en fosa renal. En procesos
patológicos esta maniobra exacerba el dolor.

Si no se hace suave va a desencadenar dolor aunque no exista ningún proceso patológico

subyacente

o Punto costovertebral (posterior). Unión de la 12 costilla con la columna.

o Punto costolumbar (posterior). Ángulo de la 12 costilla.

AUSCULTACIÓN

Cuadrantes abdominales y áreas costovertebrales: soplo sistólico por aneurisma o estenosis

de arterias renales
En este apartado conviene realizar la palpación de los pulsos vasculares (radiales, pedios y
femorales) ya que muchos de estos enfermos tienen arteriopatía periférica. En el caso de
presentar fístula de diálisis se debe comprobar su funcionamiento. (Debe soplar a la
auscultación).

Realizar auscultación cardiopulmonar reglada buscando signos de insuficiencia cardiaca

Protocolo de exploración vesical

INSPECCIÓN: vejiga distendida por retención de orina puede alcanzar o sobrepasar la zona
umbilical. En pacientes delgados se podría observar zona elevada en hipogastrio.

PALPACIÓN: Se puede palpar el borde vesical cuando existe distensión

PERCUSIÓN: Vejiga distendida suena mate. Asas suena timpánico

Protocolo de realización de un tacto rectal

INDICACIONES

- Valorar patología prostática.

- Valorar patología ano-rectal.
- Valorar presencia y características de las heces.

POSICIÓN

Existen varias posiciones para la realización del tacto rectal. Las más utilizadas son la posición
de rodillas y la posición en decúbito lateral izquierdo.

INSPECCIÓN.

Se realizará inspección de la región perianal, observando la posible presencia de hemorroides,

lesiones del esfínter anal o fístulas.

EVALUACIÓN.

- 4.1 Esfínter anal: tono.

- 4.2 Ampolla rectal: contenido.
- 4.3 Mucosa rectal
- 4.4. Canal rectal
- 4.5. Próstata:
o Sensibilidad: Dolorosa en la prostatitis.
o Tamaño: Agrandado en hiperplasia y tumores.
o Consistencia: Dura y nodular indicativo de tumoración.
 o Simetría/límites: Asimetría sugiere tumoración.
o Movilidad.

En los sujetos sanos la próstata tiene forma ovalada (con un surco longitudinal en su dorso),
consistencia uniforme y elástica a la tensión, límites bien precisos, movilidad escasa y es
indolora. Su longitud se estima en unos 3-4 cm.

MÓDULO 7
Electrocardiograma

Sistemática de lectura del Electrocardiograma

1. Ritmo -> Regular o irregular

2. Frecuencia cardíaca

3. Eje eléctrico

4. Ondas P, intervalos y complejo QRS

5. Bloqueos

6. Isquemia, lesión, necrosis

1- ONDAS Y ESPACIOS PRINCIPALES EN EL ECG NORMAL.

0.2s

0,04s
  Cuadradito pequeño: Duración de 0,04s
 Cuadradito grande: Duración de 0,2s
 Intervalo PR: desde el inicio de la onda P al comienzo de QRS
 Intervalo QRS debe durar MENOS de 3 cuadraditos, si dura más es un QRS ANCHO

2- DETERMINACIÓN DE LA FRECUENCIA EN EL ECG.

3-DETERMINACIÓN RÁPIDA DEL EJE ELECTRICO DEL ECG.

- Indeterminado revisar pegatinas o dextrocarida

4- RITMO SINUSAL NORMAL

- RITMO SINUSAL: Una sola onda P precede al complejo QRS. Onda P positiva en II,III, Avf y
negativa en Avr.

- RITMO AURICULAR:
  Onda P no es positiva en II, III, avf y negativa en Avr.
 Ritmo habitualmente regular

5- FIBRILACIÓN AURICULAR

 Ausencia de onda P
 Linea isoelectrica con oscilaciones
  Ritmo Irregularmente irregular

6- FLUTTER AURICULAR

 Ausencia de onda p
 Presencia de ondas f : dientes de sierra
 Ritmo regular habitualmente (si la razón de conducción es fija)
  Frecuencia ventricular tipica de 150 lpm

Flutter auricular con conducción variable (se ven las ondas f inicialmente con
razón de conducción 2:1, 6:1 y seguidamente 4:1)

8- BLOQUEO DE RAMA DERECHA.

 Ritmo sinusal, fibrilación auricular, flutter o ritmo supraventicular de base

 QRS ANCHO ≥ 0.12 seg.
 Patrón RR´ en V1-3(típico): Buscar este patrón en precordiales derechas
 Presencia de onda S en I y V5-6.
 Los signos de cardiopatia isquémica son valorables.
9-BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA.

 Ritmo sinusal, fibrilación auricular, flutter o ritmo supraventicular de base

 QRS ANCHO ≥ 0.12 seg.
 Patrón RR´ en V5-V6: Buscar este patrón en precordiales derechas
 Presencia de onda R sin onda Q en I y Avl.
 Los signos de cardiopatia isquémica no son valorables

10. ISQUÉMIA SUBEPICARDICA: ONDAS T INVERTIDAS.

 Ondas T negativas y simétricas

 Se deben explorar las caras del corazón para determinar las caras del corazón.
o I, AVl, cara lateral
o V5-V6, cara lateral
o II, III, AVF, cara inferior
o V1-V4, cara anterior.

11. LESIÓN SUBEPICARDICA: ASCENSO DEL SEGMENTO ST: IAM AGUDO.

  Ascenso del segmento ST
 Se deben explorar las caras del corazón para determinar las caras del corazón.
o I, AVl, cara lateral
o V5-V6, cara lateral
o II, III, AVF, cara inferior
o V1-V4, cara anterior.

12. ISQUEMIA SUBENDOCARDICA: ONDAS T POSITIVAS Y PICUDAS. (FASE

MUY PRECOZ)
  Ondas T positivas y simétricas
 Se deben explorar las caras del corazón para determinar la localización:
o I, AVl, cara lateral
o V5-V6, cara lateral
o II, III, AVF, cara inferior
o V1-V4, cara anterior.

13. LESIÓN SUBENDOCARDICA: DESCENSO DEL SEGMENTO ST

 Descenso del segmento ST: descartar siempre que sea la imagen especular
de un ascenso del segmento ST
 Se deben explorar las caras del corazón para determinar la localización
o I, AVl, cara lateral
 o V5-V6, cara lateral
o II, III, AVF, cara inferior
o V1-V4, cara anterior.

MÓDULO 8
Exploración articular

Se calcula que el 80% de la patología musculoesquelética se puede diagnosticar solamente

con una buena anamnesis y una correcta exploración física, y la petición de pruebas
complementarias es, en muchos casos, consecución de una medicina defensiva o del
desarrollo del excesivo consumismo del asegurado.

Las pruebas complementarias, de las que hoy se hace tanto abuso, han de servir para
confirmar o descartar el diagnóstico clínico.

VALORACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR.

Tradicionalmente, la fuerza muscular se ha valorado por la escala de Kendall, que la gradúa de

0 a 5:

• El grado 0 significa que no hay contracción detectable en el músculo explorado.

• El grado 1 es aquel en el que puede verse o palparse contracción, pero es de una
intensidad insuficiente para efectuar su función, incluso cuando se elimina la fuerza de
la gravedad.
• El grado 2 se asigna a un músculo que puede mover su apropiada articulación, pero
solo si se elimina la fuerza de la gravedad.
 • El grado 3 se asigna a un músculo cuya fuerza es capaz de mover la articulación incluso
en contra de la gravedad, pero es incapaz de resistir cualquier otra fuerza adicional.
• El grado 4 se otorga a aquel músculo capaz de mover la articulación que tiene asignada
contra la fuerza de la gravedad y contra una resistencia adicional que pueda aplicarse,
aunque todavía no puede considerarse como normal.
• El grado 5 sería aquel en el que la contracción muscular y, por tanto, su función, se
considera la normal.

COLUMNA VERTEBRAL:

La exploración completa del raquis debe iniciarse con la inspección de la estática de la

columna en el plano anteroposterior (desde atrás) y en el plano lateral. Se debe valorar las
posibles desviaciones patológicas de la columna en ambos planos:
En el plano frontal: desviación lateral o escoliosis, que puede ser estructural (deformidad
irreductible) o posicional (báscula pélvica o antiálgica).
En el plano anteroposterior: observación de las 4 curvaturas fisiológicas: lordosis cervical,
cifosis dorsal, lordosis lumbar y curvatura sacra. Las desviaciones más importantes en este
plano son: hipercifosis dorsal, hiperlordosis lumbar y rectificación de lordosis cervical.

COLUMNA CERVICAL:

Enfermo en bipedestación o sentado (mejor esta último posición).

1. Inspección:
- Actitud y posición de la cabeza.
- Simetría de ambos lados.

2. Palpación:
2.1. Se inicia a nivel occipital, en los puntos de Arnold (puntos de inserción del trapecio y
músculos rectos, a ambos lados de la protuberancia externa).
2.2. Apófisis espinosas: la primera que se palpa es la C2 y la más prominente es la C7
(aunque la más prominente es la D1). Valorar alineación y dolor o no a su palpación.
2.3. Músculo trapecio: realizar la palpación de los dos a la vez para valorar contracturas o
dolor diferencial.
En el latigazo cervical además de haber contractura unilateral del trapecio también
hay dolor a la palpación en el ángulo superointerno de la escápula.

3. Exploración:
Valora la movilidad. Movimientos de la columna cervical:
3.1. Flexión (hacia delante)
3.2. Extensión (hacia atrás)
3.3. Inclinación lateral
3.4. Rotación: la rotación en extensión es superior a la inclinación en flexión
3.5. Circunducción.
COLUMNA DORSO-LUMBAR:

El enfermo en bipedestación.

1. Inspección:
- Curvaturas fisiológicas en plano frontal y anteroposterior, y báscula pélvica (por
escoliosis o dismetría de extremidades inferiores).
Cifosis dorsal
Lordosis lumbar
- Alineación vertebral.
- Simetría de ambos lados (contracturas).
- Lesiones en la piel, cicatrices o mechones de pelo (espina bífida).
- Caja torácica: pectus excavatum, pectus carinatum o tórax en tonel.

2. Palpación:
Cara anterior: palpación con el enfermo en decúbito supino. Se palpa esternón, costillas,
clavícula y articulación acromioclavicular .
Cara posterior:
Palpación con el paciente en decúbito prono o bipedestación.
- Escápulas: la punta se suele corresponder con D7.
- Crestas ilíacas: se corresponden con L4. Palpación digital y recorrido del dedo por ella
- Apófisis espinosas dorso-lumbares y ligamento interespinoso: a ambos lados de las
apófisis espinosas los macizos vertebrales y apófisis transversas.
- Articulaciones sacroíliacas. Sacro y cóccix.
- Musculatura paravertebral.

3. Exploración:
La movilidad dorso-lumbar se explora con el paciente en bipedestación.
Columna dorsal:
- Flexión
- Extensión
- Inclinación lateral
- Rotación
Columna lumbar:
- Flexión
- Extensión
- Lateralización
- Rotación: Se explora bloqueando las crestas iliacas con las manos del explorador y
haciendo que el enfermo gire a un lado y a otro.

No obstante, la movilidad dorso-lumbar se explora como conjunto unitario.

 3.1. Flexión dorso-lumbar: se explora indicando al paciente que se incline hacia delante
hasta tocar, con los dedos de las manos, las puntas de los dedos de sus pies, sin
flexionar las rodillas.
Flexibilidad de columna dorsal.
Flexibilidad de columna lumbar: prueba de Schöber. El enfermo en bipedestación, se
marca una línea a nivel de S1 (entre crestas iliacas superiores) y otra a 10 cm por
encima de ésta. En flexión anterior, la distancia aumenta en 3 y 5 cm, y en extensión
se reduce entre 2 y 3 cm.
3.2. Extensión dorso-lumbar: se explora mediante la inclinación posterior del enfermo.
3.3. Inclinación lateral dorso-lumbar derecha e izquierda: Charnela dorso-lumbar se
explora con la inclinación lateral y el paciente con los brazos “en jarras”.
3.4. Rotación dorso-lumbar derecha e izquierda.
3.5. Maniobras específicas:

Indicativas de afectación radicular o de nervio periférico:

- Signo de Lassègue: consiste en levantar la pierna del enfermo, con este en

decúbito supino, con la rodilla en extensión hasta que note un dolor que
reproduce la ciatalgia. Se considera un positivo cuando en ángulo de elevación
es de menos de 60º con respecto a la horizontal. V
- Signo de Bragard: consiste en realizar la maniobra de Lassègue hasta que
provoca dolor, entonces se baja la pierna un poco hasta que desaparece y a
continuación se realiza una flexión dorsal completa del pie que reproduce el
dolor (ciatalgia).

Maniobras de sacroilicas:

- Maniobra de Fabere : se realiza con el enfermo en decúbito supino, con una

pierna estirada y colocando la otra cruzada sobre ella (así se valora la cadera). Si
queremos valorar sacroiliacas, apoyaremos una ano sobre la cresta iliaca y con la
otra forzaremos la abducción de la que se quiere explorar, lo que provoca dolor
en la cara posterior.

HOMBRO:

INSPECCIÓN Y PALPACION

Permite visualizar: relieves óseos anormales, atrofias musculares, inflamaciones generalizadas

o localizadas y cicatrices.

En visión anterior permite hacer una valoración de:

- Clavícula.
- Acromion.
- Articulación acromio-clavicular.
- Articulación esterno-clavicular.
- Trapecio.
 - Deltoides
- Pectoral mayor
- Biceps braquial
- Fosa supraclavicular.
En visión posterior podemos visualizar y palpar la escápula.
MOVILIDAD PASIVA:

- Antepulsión y retropulsión.
- Abducción y addución
- En el plano horizontal: rotaciones externa e interna.

MOVILIDAD ACTIVA

- Abducción: 160º en rotación interna

Arco doloroso del hombro: Abducción activa sin dolor del hombro hasta los 70-80º, arco
doloroso a los 120-130º y disminución del dolor hasta los 180º.

- Aducción
- Antepulsión
- Retropulsión
- Flexo-extensión horizontal
- Rotación externa
- Rotación interna

MOVILIDAD PASIVA:

Su exploración permite distinguir entre procesos de retracción capsular y procesos álgicos con
limitación de origen muscular.

En el hombro se efectúa con el paciente de pie o sentado, aunque también puede hacerse con
el paciente en decúbito supino. Se recomienda valorar la movilidad pasiva del hombro con el
enfermo en sedestación y el explorador situado detrás de él con una mano en el hombro, de
manera que el dedo pulgar fije la escápula y el resto de los dedos la clavícula y el acromion, y
con la otra sujetando el brazo para efectuar la exploración.

•La abducción pasiva puede ser la normal en casos de inflamación o ruptura del manguito
rotador, aun cuando, en estos casos, la abducción activa esté muy limitada. Si tanto la
abducción activa como la pasiva están limitadas, habrá que pensar en el llamado “hombro
congelado”

•Las rotaciones nos informarán de una eventual inestabilidad glenohumeral o de una rigidez
de esta articulación, recordando que la rotación interna es a menudo la última en recuperarse
después de un tratamiento de rehabilitación.

•La aducción pasiva, especialmente la maniobra de cruzar el brazo por delante del cuerpo
hasta colocar la mano en el otro hombro, solo es útil para observar si hay dolor provocado en
la articulación acromioclavicular.
VALORACION MUSCULAR DEL HOMBRO:

Deltoides: Antepulsión, retropulsión, abducción

Supraespinoso: Abducción
Pectoral mayor: Aducción
Infraespinoso y redondo mayor: Rotación externa.
Subescapular: Rotación interna.
PATOLOGÍA SUBACROMIAL:
TEST DE NEER:

Este autor norteamericano propuso el concepto de lesiones por impacto o pinzamiento

(impingement) para significar el conflicto de espacio entre el acromion y las estructuras
blandas (bolsa subacromial y manguito rotador) situadas debajo de él. Para poner de
manifiesto el impingement sign de Neer, el examinador con una mano estabiliza la escápula e
impide la elevación del hombro y con la otra se procede a levantar pasivamente el brazo en
rotación interna y, acaso, discreta flexión del codo. Cuando es positivo, se despierta el dolor
entre los 70º y los 120º, reproduciéndose la sintomatología del enfermo por impacto del
manguito en la zona anterolateral del acromion.

CODO Y ANTEBRAZO:

La patología no traumática más frecuente del codo es la epicondilitis CODO DE TENISTA,

aunque la inspección y la palpación son importantes porque es asiento frecuente de procesos
inflamatorios, tanto articulares como extraarticulares, a menudo en relación con
enfermedades reumáticas.

INSPECCION:
 ANTERIOR:

Pliegue de flexión: A nivel de epicóndilo y epitróclea.

Venas superficiales.
POSTERIOR:

Brazo y antebrazo forman un ángulo de 170º. Si menor, valgo o cubitus valgus, si

mayor, varo o cubitus varus.

En el codo podemos encontrar inflamación en procesos como bursitis, artritis

reumatoide, artritis psoríasica, tofos gotosos etc

PALPACION: Puntos más importantes:

- Epicóndilo.
- Epitróclea.
- Arcada de Fröshe: Entrada del nervio interóseo posterior del nervio radial, a cuatro
traveses de dedo del epicóndilo con el antebrazo relajado y en supinación.
- En el borde lateral del tercio distal del antebrazo se palpa el túnel por el que discurren
el abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar: Tenosinovitis de
D`Quervain: Maniobra de Filkenstein.
MOVILIDAD:
- Flexo-extensión
- Prono-supinación
Causas de limitación: artritis reumatoide, artropatía psoriasica, artritis traumáticas y en la
artrosis (limitada la flexo-extensión y menos la pronosupinación.)

PROCESOS FRECUENTES EN LA PATOLOGÍA DEL CODO:

- Epicondilitis o codo de tenista: Entesitis de la inserción de los extensores. Dolor en

cara lateral del codo que se irradia distalmente por el antebrazo, y que se acentúa con
los movimientos del flexión dorsal y supinación de la muñeca. Movilidad activa y
pasiva conservadas.
- Epitrocleitis o codo de golf: Entesitis de la musculatura flexora y pronadora. Dolor en
cara medial del codo que se acentúa en flexión palmar de la muñeca.

MUÑECA Y MANO

POSICIONES: Palmar o volar, dorsal, cubital y radial.

INSPECCION DE LA MUÑECA:

Se suele realizar con el paciente sentado, y colocando las muñecas encima de la mesa, con las
manos extendidas y el antebrazo en pronación.

INSPECCION DE LA MANO:
Debemos fijarnos en la forma de la mano y los dedos, pudiendo detectar alteraciones típicas
de algunas patologías:

- Dedos cortos: Síndrome de Down.

- Largos y delgados: Enfermedad de Marfan
- Mano grande: Acromegalia.
- Dedos en palillo de tambor.
- Dedos en salchicha: Artropatía psoriasica.
- Retracción palmar: Dupuytren
- Desviación cubital: Artritis reumatoide.
- Nódulos en IFD: Heberden
- Nódulos en IFP: Bouchard
- Deformidades en cuello de cisne, boutoniere, pulgar en Z.
PALPACION MUÑECA:
En pronación podemos palpar la articulación radiocubital inferior, en la que podemos
encontrar dolor e inestabilidades. Así mismo, a nivel de la articulación radiocarpiana
encontramos la tabaquera anatómica formada por un lado por el abductor largo y extensor
corto del pulgar y por otro por el extensor largo del pulgar; en el fondo se puede palpar el
escafoides.

En la tenosinovitis D`Quervain encontramos palpación dolorosa de la estiloides radial y borde

externo del radio distal. Se aumenta el dolor con la maniobra de Filkenstein.

PALPACION DE LA MANO:

Debemos explorar articulación por articulación, las metacarpofalángicas, las interfalángicas

proximales y distales así como la articulación trapeciometacarpiana. En esta última es asiento
frecuente de artrosis (rizartrosis) y patologías inflamatorias y nódulos de Heberden y Bouchard
en la patología degenerativa.

MOVILIDAD DE LA MUÑECA:
  Flexio-extensión
 Desviacióon radial
 Desviación cubital
 Supinación
 Pronación.

MOVILIDAD DEL PULGAR:

El pulgar está formado por las articulaciones trapeciometacarpiana, metacarpofalángica e

interfalángica.

El movimiento más importante del pulgar es la oposición, movimiento que permite la

realización de la pinza.

PRUEBAS DE VALORACIÓN MUSCULAR:

De musculatura flexora y extensora.

PRUEBAS DE VALORACIÓN NEUROLÓGICA:

- Signo de Tinel: En supinación, se percute la cara palmar de la muñeca y se observa si

hay sensación disestésica o corriente eléctrica en los dedos centrales de la mano.
Síndrome del Tunel Carpiano.

- Test de Phalen: Flexión de la muñeca mantenida más de un minuto que presenta

parestesias y dolor en el pulgar y en los dedos centrales: Síndrome del Tunel Carpiano.

CADERA Y PELVIS:

Dismetría de caderas: Se puede medir, con una cinta métrica, desde la espina ilíaca
anterosuperior al maléolo interno.
EXPLORACION DE LA MOVILIDAD DE CADERAS:

- Flexión.
- Extensión.
- Abducción.
- Aducción.
- Rotación interna.
- Rotación externa.
- Maniobra de FABERE o del 4 o test de Patrick-Bonet.

RODILLA:

1. Inspección:

Alineación de las extremidades inferiores:

La exploración de la alineación se realiza con el enfermo en bipedestación. En condiciones

normales, se observa un valgo fisiológico de 5º

Desviaciones axiales de los ejes mecánicos de la rodilla:

- Plano frontal:
 Genu varo: eje mecánico de la extremidad pasa por dentro de la línea
media de la rodilla (rodillas se separan y piernas se juntas a nivel
inferior). Puede ser: metafisario (involución senil) y diafisario
(constitucional). Se valora por la distancia entre ambos cóndilos
femorales internos (cm).
 Genu valgo: eje mecánico de la extremidad pasa por fuera de la línea
media de la rodilla (rodillas se juntas y piernas se separan, forma en X).
Se valora por la distancia intermaleolar.
- Plano anteroposterior:
 Genu recurvatum: rodilla se desvía hacia atrás. Puede ser
constitucional (leve desviación) o patológico (afectación de elementos
capsulares posteriores o LCP).
 Genu flexo: desviación anterior de la rodilla.
2. Atrofias musculares:

La exploración de atrofias musculares se realiza con el paciente en decúbito supino. Valorar:

- Músculo del cuádriceps: se objetiva midiendo el perímetro del muslo a 15
cm del polo superior de la rótula y comparando con extremidad
contralateral.
- Músculo vasto interno:

Inflamación articular o periarticular:

La inflamación articular cursa con derrame articular, mientras que la inflamación periarticular
presenta pérdida del relieve normal de la rodilla sin derrame.
Signo de peloteo rotuliano o choque rotuliano: maniobra que consiste en exprimir con una
mano el saco subcuadricipital y con el índice de la otra mano empujar la rótula hacia abajo.

Tumefacciones localizadas:

- Cara posterior: quiste de Baker.

- Interlínea externa: quistes meniscales.
- Cara anterior: higroma o bursitis pre o infra-rotuliana.
- Bursitis anserina: inflamación distal de la pata de ganso, en cara
anterointerna de la tibia.

Exploración de la piel.

Situación de la rótula:

- Rótula lateralizada
- Rótula hacia dentro
- Rótula excesivamente alta o baja.

Déficit de extensión:

- Valorar bloqueo articular.

- Signo del puente: posibilidad de pasar la mano por debajo de la rodilla
cuando, en decúbito supino, se indica al paciente que tire la rodilla hacia
atrás (signo indirecto de rotura meniscal).

3. Palpación:

A la palpación se puede valorar:

- Aumento del calor local de toda la rodilla (sinovitis, infección) o de una parte
(bursitis localizada).
 - Presencia de derrame articular (maniobra de peloteo rotuliano).
- Crepitación articular: se pone de manifiesto con al flexo-extensión.
- Puntos dolorosos.

Puntos dolorosos:

 Interlínea interna: procesos degenerativos, lesiones meniscales, fibromialgia.

 Interlínea externa: genu valgo artrósico, lesiones meniscales.
 Cóndilos femorales: se explora en flexión máxima de la rodilla (osteocondritis
juvenil, necrosis isquémica del adulto).
 Polo superior de la rótula: entesitis del tendón del cuadriceps, rótula/patella
bipartita. Dolor en el borde externo de la rótula suele asociarse al síndrome de
hipertensión externa de la rótula.
 Polo inferior de la rótula: entesitis del tendón rotuliano, osteocondritis en
niños.
 Extra-articular: puntos condíleos, cabeza del peroné, pata de ganso, cintilla
iliotibial (cara anteroexterna).
 Interlínea posteroexterna: quiste de Baker.

Exploración de la rótula:

Se realiza con la pierna estirada y el enfermo bien relajado.

 Signo de cepillo: con el dedo índice y pulgar se moviliza la rótula arriba y abajo,
y a derecha e izquierda.
 Potencia del cuádriceps: se explora con extensión activa de la rodilla contra
resistencia.

4. Exploración:

Movilidad articular:

- Flexión: se explora con el paciente en decúbito supino y en máxima flexión de

la cadera
- Extensión pasiva: el enfermo debe estar en decúbito supino, y se levanta
ligeramente los dos tobillos.
La hiperextensión pasiva de 5-10º puede verse en individuos laxos, neuropatías
y rotura del LCP.
- Rotaciones: sólo son posibles en flexión de la rodilla. Con la rodilla en flexión a
90º (colgando la pierna).

Exploración meniscal:
Los signos de exploración meniscal van dirigidos a provocar dolor (signos posicionales) o a
producir crujido o resalte (signos mecánicos).

Signos posicionales:
Pueden ser más positivos en fases agudas y negativos en procesos de larga evolución. No son
patognomónicos de ruptura meniscal, pues pueden ser positivos en artropatía degenerativa o
inflamatoria y en afectación fémoro-patelar.

-Test de McMurray: con el enfermo en decúbito supino, la rodilla doblada y el

pie en rotación externa o interna completa, el explorador estira la rodilla y se
provoca el resalte en la interlínea del menisco lesiona (el talón siempre señala
el menisco lesionado).

Exploración ligamentosa:

La exploración ligamentosa de la rodilla pone de manifiesto la estabilidad pasiva de la

articulación. Se debe realizar una exploración rutinaria secuencial destinada a valorar:

 Ligamentos colaterales:
- Maniobra del valgo forzado: con el paciente en decúbito supino, el
explorador sujeta la rodilla por la cara externa con una mano y con la otra
el pie, mientras imprime un valgo forzado. Se hará primero en extensión
completa y después en flexión a 30º.
- Maniobra del varo forzado: se realiza igual pero cambiando la mano y
forzando el varo.

 Ligamento cruzado anterior:

- Test del cajón anterior: paciente en decúbito supino, cadera en flexión a
45º y rodilla en flexión a 90º, el explorador sentado encima del pie para
inmovilizarlo y las manos en la parte superior de la tibia, posteriormente se
tracciona de ésta hacia delante. Primero se realiza con el pie en posición
neutra y después con el pie en rotación externa e interna. Es positivo si hay
desplazamiento anterior de los platillos tibiales.

 Ligamento cruzado posterior:

- Test del cajón posterior: se realiza con la misma posición que para el cajón
anterior pero en este caso se empuja la tibia hacia atrás (es positivo si
desaparece la tuberosidad anterior de la tibia con respecto a la
contralateral).

TOBILLO Y PIE:

1. Inspección:
Con el enfermo sentado:

 Posibles alteraciones en el antepié, arco interno y retropié.

 Piel: presencia de helomas, estigmas de enfermedades reumáticas o procesos
infectivos.
 Tumefacción localizada o generalizada.

Con el enfermo en bipedestación:

 Pie cavo: aumento del arco longitudinal, suele acompañarse de una mayor
verticalidad de los metatarsianos.
 Pie plano: aplanamiento del arco interno, se suele acompañar de cierto valgo
del retropié.
 Deformidades/desviaciones de los dedos: hallux valgus, dedos en martillos,
desviación del 5º dedo (por encima o por debajo del 4º).

Durante la marcha:

En función de dónde se encuentra la causa:

 Tobillo: marcha con punta del pie hacia fuera.
 Pie plano: marcha sobre el borde interno del pie.
 Metatarsalgia: se tiende a apoyar el borde externo del pie.
 Talón: evita choque del talón y acorta el paso.
 Tendinopatía aquílea: evita fase de impulso de antepié.

Clasificación de Viladot (basada en fórmula digital): pie egipcio, griego y cuadrado.

2. Palpación:

La palpación irá destinada a valorar:

 Movilidad articular.
 Tumefacción y sensibilidad de cada articulación.
 Aumento de temperatura y calor local.
 Dolor en algún punto determinado.

Palpación del tobillo:

 Articulación tibio-peroneo-astragalina: la movilidad fundamental es la flexión

dorsal y plantar.
 Interlínea articular anterior: valorar tumefacción, dolor o signos de
inflamación.
 Estructuras óseas del tobillo y ligamentosas: maléolo tibial y perineal y
ligamento deltoideo y lateral externo.
 Tendones, estructuas vasculares y nerviosas retromaleolares:
  Por detrás del maléolo interno: tendones tibial posterior y flexores de los
dedos, arteria y nervio tibial posterior.
 Por detrás y debajo del maléolo externo: tendones peroneos
 Tendones que transcurren por delante del tobillo: tibial anterior, dorsiflexor e
inversor del pie, extensor del dedo gordo y extensor común de los dedos.

Palpación de la articulación subastragalina:

Se valora sujetando la pierna con una mano y el talón con la otra.

Esta articulación es la responsable la inversión y eversión del pie

Palpación de las articulaciones mediotarsianas:

 Articulación de Lisfranc: responsable de la supinación y pronación del

antepié. Se explora sujetando el talón con una mano y el antepié con la otra.

Palpación del retropié:

 Cola del astrágalo.

 Calcáneo.
 Tendón de Aquiles:
 Maniobra de Thompson: paciente en decúbito prono, con los pies colgando
y comprimiendo fuertemente la pantorrilla, si hay transmisión se producirá
flexión plantar pasiva (si no, significará ruptura de éste que condiciona
imposibilidad para ponerse de puntillas).
 Valorar signos de inflamación.

Palpación de metatarso-falángicas (MTF):

 Articulación MTF del primer dedo: movilidad en flexión dorsal (extensión) y

flexión plantar . Deformidades: hallux rigidus, hallux valgus, podagra, etc.
 Articulaciones MTF: flexión dorsal y plantar activa . Pueden padecer una
luxación dorsal de la falange (como en artritis reumatoide) o ser asiento del
Neuroma de Morton (entre 3º-4º dedo o 2-3º dedo, menos frecuente), entre
otras alteraciones.

Palpación de inter-falángicas (IF):

Principales deformidades de los dedos de los pies:

 Dedo en martillo: hiperextenión de la MTF e IF distal, flexióon de la IF
proximal.

 Dedo en garra: hiperextensión de la MTF y flexión de IF proximal y distal.

 Estas deformidades en la mayoría de los casos cursan con callosidades dolorosas
(ojos de gallo).

Palpación de la planta del pie:

 Cabezas de metatarsianos y sesamoideos.

 Helomas de sobrecarga.
 Tubérculo medial del calcáneo: inserción de la aponeurosis plantar y de la
musculatura corta plantar.

3. Exploración:
Valorar la estabilidad de la articulación tibio-peroneo-astragalina.
3.1. Pruebas de inestabilidad lateral (externa e interna): se realizan sujetando con una
mano la pierna y con la otra el retropié y haciendo una supinación o pronación
forzada.
3.2. Prueba de inestabilidad anteroposterior o cajón anterior: enfermo sentado, con
las piernas colgando, y el explorador sujetando la tibia con una mano por delante,
mientras con la otra tira del talón hacia delante en el cajón anterior.
ANATOMÍA PATOLÓGICA

A) ESTUDIO MACROSCÓPICO
1.- Reconocer el número de estudio
2.- Datos clínicos acompañantes
3.- Identificar el órgano en la foto macroscópica
4.- Localizar la presencia de alteraciones macroscópicas
5.- Descripción macroscópica de dichas lesiones

B) COMPROBACIONES PREVIAS EN EL ESTUDIO MICROSCÓPICO

1.- Identificación del portaobjetos (etiqueta) y del número de estudio
2.- Fragmentos incluidos en el portaobjetos

C) MICROTOMÍA Y TINCIÓN
 1.- Tinción(es) empleada(s) en la preparación histológica

D) PANORÁMICA GENERAL (DE 4x A 10x)

1.- Identificar órgano
2.- Localización de posibles lesiones
3.- Número de posibles lesiones

E) EXAMEN MICROSCÓPICO DETALLADO (DE 4X A 40X)

1.- Identificar estructuras histológicas del órgano que nos permiten identificarlo
2.- Identificación de estructuras epiteliales y mesenquimales
a) Epitelios: Tipos principales: Glandular vs escamoso vs transicional
b) Tejidos mesenquimales: células y colágeno
3.- Descripción microscópica de la(s) lesión(es):
a) Lesión inflamatoria versus neoplásica
b) Si lesión inflamatoria:
Aguda, crónica, granulomatosa. Descripción de los
tipos celulares observados.
c) Si lesión neoplásica: Patrón neoplásico de infiltración:
Expansivo vs infiltrativo
Proliferación de origen epitelial vs mesenquimal
d) Presencia de necrosis
e) Presencia de mitosis

F) EVALUACIÓN DE PROFUNDIDAD Y MÁRGENES

1.- Extensión, en profundidad, de la lesión. (Capas)
2.- La lesión alcanza o no márgenes quirúrgicos

G) MEDIR LA LESIÓN
1.- Medir el tamaño máximo de la lesión

H) EMITIR EL DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO MÁS PROBABLE

MÓDULO 1
TINCIONES

 HEMATOXILINA(básico)-EOSINA (ácido)(H.E.). Rutina

 PAS : glucógeno, moco, hongos, otras sustancias

 Azul alcián : mucopolisacáridos ácidos

 Tricrómico de Masson : músculo, colágeno

 Gomori : fibras de reticulina

 Perl´s : depósitos férricos

 Orceina de Van Gieson : fibras elásticas

 Sudan; Oil red-O : grasas
 Rojo Congo : sustancia amiloide
 Von Kossa : calcio
 Fontana-Masson : melanina

 Ziehl - Neelsen : micobacterias, bacilos ácido-alcohol resistentes

TIPOS DE EPITELIO
Escamoso no queratinizado

Estratificado plano queratinizado

Cilíndrico

Cúbico

ESTROMA

Tejido conectivo no epitelial. También los vasos.

PARÉNQUIMA

Parte no epitelial de los órganos

MÓDULO 2
LESIONES INFLAMATORIAS

Agudas: Polimorfonucleares
Crónicas: Linfocitos

Granulomatosa: Granulomas
TIPOS CELULARES INFLAMATORIOS

Polimorfonuclear
MÓDULO 3
CÉLULAS TUMORALES PARENQUIMALES

Diferenciación: Grado en que una célula neoplásica se asemeja a las células normales maduras
del tejido de origen, tanto morfológica como funcionalmente.

Anaplasia: Ausencia de diferenciación de las células. Es considerado el rasgo característico de

la transformación maligna.

 -Pleomorfismo celular: Variación

 -Morfología nuclear anómala, con hipercromasia y nucleolos grandes
 -Cociente núcleo/citoplasma
 -Frecuentes mitosis a veces anómalas.
 -Pérdida de la polaridad y de la organización de las células
 -Células tumorales gigantes (mono o multinucleadas)

Displasia: Epitelio. Pérdida de la uniformidad de las células individuales (alteración del tamaño,
la forma) y pérdida de su orientación (arquitectural habitual) .
PATRONES MACROSCÓPICOS TUMORES

-Vísceras huecas:

 -excrecente/exofíticos/polipoide
 planos
 ulcerados

- Órganos sólidos:

 neoplasias quísticas (sufijo cist-)

 neoplasias sólidas

PATRÓN EXPANSIVO Y PATRÓN INFILTRATIVO

Crecimiento expansivo

Crecimiento infiltrativo
BENIGNIDAD/ MALIGNIDAD

MITOSIS

Puntitos negros más bien mal definidos, decir "podría ser"

MARCADORES
Marcadores linfoides

Marcadores mesenquimales

 Origen vascular: CD 31, CD34, Factor VIII, Ulex europeus

 Sarcoma de Ewing: CD99
 Origen adiposo: MDM-2
 Origen muscular liso: Actina, Desmina, Calponina, Caldesmon
 Origen muscular estriado: Mioglobina, miogenina, Myo D1

Tumores del SNC

 GFAP
 Neurofilamento

Marcadores del órgano de procedencia del tumor

 RCC: Riñón
 PSA: Próstata
 Mamaglobina y GCDFP-15: Mama
 Hep-Par-1: Hígado
 Tiroglobulina: Tiroides
 TTF-1: Tiroides y pulmón, CDX-2: Colon, etc.

Marcadores DE proliferación y factores pronósticos

 Ki- 67 (MIB-1)
 PCNA

Marcadores neuroendocrinos

 Sinaptofisina
 Cromogranina A
 Enolasa neuronal específica

Receptores hormonales

 Receptores de estrógenos
 Receptores de progesterona
MÓDULO 4
NECROSIS
RADIOLOGÍA
MÓDULO 1
Tórax

LECTURA SISTEMÁTICA DE RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

1.- COMPROBACIONES PREVIAS

Identificación de datos administrativos

 Nombre, fecha y marcador de posición
Valoración de datos técnicos.
 Proyección, rotación, inspiración, penetración
Visión global de la imagen radiológica
 Comentar alguna asimetría, área llamativa o dispositivo artificial que nos llame la
atención.

2.- ESTRUCTURA ÓSEA Y PARTES BLANDAS

Valoración de la cintura escapular y costillas (Tanto del lado izquierdo como del derecho).
 Costilla cervical, muescas costales, tumores óseos y de partes blandas, etc
Valoración del esternón y columna (Tanto en frontal como en lateral).
 Densidad ósea, deformidades, cambios degenerativos, tumores (líticos o blásticos), etc
Valoración del cuello, márgenes torácicos y abdomen (Tanto en frontal como en lateral).
 Calcificaciones, enfisema subcutáneo, neumoperitoneo, tumores, etc
Valoración de siluetas mamarias y pliegues axilares
 Ausencia mamaria posquirúrgica, cambios axilares por vaciamiento ganglionar, etc.

3.- PLEURA Y DIAFRAGMA

Valoración del contorno pleural y Hemidiafragmas (Tanto en frontal como en lateral).

 Engrosamientos, desplazamientos y senos costo-diafragmáticos
Identificación y valoración de las cisuras (Tanto en frontal como en lateral).
 Presencia, desplazamientos, engrosamientos, variantes, etc

4.- PULMONES

Valoración de las alteraciones en la densidad del parénquima pulmonar (En frontal y lateral).
 Áreas de aumento o disminución de densidad, y sus márgenes.
Valoración de la trama bronco-vascular de los pulmones (En frontal y lateral).
 Distribución y grosor de vasos, vía aérea pulmonar e intersticio.
5.- HILIOS Y MEDIASTINO

Valoración de los hilios, e Identificación de arterias y bronquios pulmonares (En frontal y

lateral).

 Situación, tamaño y forma.

En la vista frontal identificación y valoración en el mediastino superior de:

o Margen de la vena cava superior

o Línea paratraqueal derecha
o Franja subclavia izquierda

En la vista frontal identificación y valoración de:

o Contorno cardiaco izquierdo y derecho

o Índice cardio-torácico
o Botón aórtico y ventana aorto-pulmonar.

En la vista lateral identificación y valoración de:

o Los compartimentos mediastínicos (superior, anterior, medio y posterior)

o La pared traqueal
o El contorno cardio-aórtico
o Las arterias pulmonares (los hilios)

6.- VALORACIÓN FINAL

Distinguir entre:

 Radiografía con hallazgos normales

 Radiografía con presencia de variantes de la normalidad (cisura de la ácigos, etc)
 Radiografía con hallazgos patológicos

Signos radiológicos:

 Signo de la silueta
 Signo de la S de Golden
 Signo del hilio oculto
 Signo cérvico-torácico
 Signo de la media luna
 Signo de la cisura abombada
 Signo del surco profundo, etc
___________________________________________________________________

EXPLORACIÓN NORMAL

PROYECCIONES

 PA
 Lateral
 Decúbito supino (AP)
 Decúbito lateral
 Lordótica

CALIDAD

 Inspiración: Arco posterior 9, arco anterior 6

 Penetración: Se deben insinuar en PA espacios discales y vasos retrocardíacos;
esternón, columna más oscura en LAT
 Rotación: Apófisis espinosas centradas entre las clavículas

CISURAS
MEDIASTINO

EXPLORACIÓN PATOLÓGICA

 Cardiomegalia si el corazón >50% pared torácica

PATRÓN ALVEOLAR

Las lesiones alveolares son aquellas en las que el aire de los alvéolos pulmonares está
reemplazado por exudados o trasudados por lo que tb. se conocen como enfermedades de
espacio aéreo. El aire en los acinos puede ser reemplazado por: sangre, pus, agua, células o
proteinas.

 Aparicion y desaparición rápida

 Densidad nodulares algodonosas
 Bordes imprecisos solo limitado por cisuras
 Tendencia a coalescer
 Distribucion lobar o segmentaria
 Broncograma y alveolograma aéreo
 Nódulo acinar

Puede ser difuso o localizado y a su vez cada uno agudo o crónico

LESIÓN ALVEOLAR CAVITADA

Signo de Diana.

Aguda o crónica, y a su vez única o múltiple

LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES ALVEOLARES

 Apical anterior: borramiento borde superior mediastino

 Lóbulo medio derecho: borramiento borde dcho silueta cardiaca
 Língula lobulo superior izquierdo (salvo lesiones cisura mayor): borramiento borde
izquierdo silueta cardiaca
 Lóbulo inferior - segmento posterior: superposicion y no borramiento silueta cardiaca
en pa y retrocardiaco borramiento aorta descendente en lateral.
 Lóbulo inferior anterior: borramiento borde diafragmático por fuera silueta cardiaca
ATELECTASIA PULMONAR

Pérdida del espacio aéreo pulmonar a nivel de la unidad ducto-alveolar. La pérdida de

volumen es mayor (mayor opacidad) cuanto mayor sea la velocidad de instauración. Se
produce acumulación de secreciones o líquidos.

Signos directos

 Pérdida de aireación
 Desplazamiento de cisuras
 Signos broncovasculares: apelotonamiento de vasos.

Signos indirectos

 Desplazamientos: del hemidiafragma, cardiaco, de la traquea, del/os hilio/s.

 Disminucion del espacio intercostal.
 Enfisema compensador: más frecuente en la atelectasia del LSI.

SIGNOS TIPICOS SEGÚN LOCALIZACIÓN DE LA ATELECTASIA

Lóbulo superior derecho:

o Borramiento aorta ascendente en proyección Lat.

o Ensanchamiento mediastino, borra línea paratraqueal dcha y cava.
o Elevación hilio dcho.
o Colapso periférico del LSD simulando casquete apical, no afecta medialmente
al lóbulo.
o SIGNO DE LA “S” DE GOLDEN” o “S” Itálica. Se visualiza mejor en proyección
PA que LAT; es más frecuentes en etiología maligna.
Lóbulo superior izdo:

o Elevación cisura mayor.

o Borramiento aorta descendente, arco aórtico y borde izdo silueta.
o Elevación hilio izdo (en LAT art. pulmonar dcha encima de la izda).
o Colapso.
o Herniación izda del LSD.
o SIGNO DE “LUFTSICHEL”. Hiperclaridad del arco aórtico por herniación del LSD.

Lóbulos inferiores:

o Triángulo de base diafragmática y vértice hiliar.

o Borramiento lineas mediastinicas izdas y dchas.
o Triángulo retrocardiaco lado izdo con broncograma.
o Elevación diafragmática y borramiento.
o Horizontalización cisura mayor dcha.
o Obliteración cava inferior en LAT LID.

OCUPACIÓN DEL ESPACIO AÉREO

NÓDULOS

*Nódulo pulmonar solitario

Imagen redondeada de 4-6 cm, rodeado por al menos 2/3 partes por aire, borde agudo si es
subpleural, solitario y único.

 Benignidad
o Morfologia redondeada y contorno liso.
o Calcificaciones centrales, densas laminadas o multiples.
o Calcificaciones en palomita maiz .
o Presencia de grasa.
o Crecimiento: duplica su volumen en menos de 1 mes o mas de 18 meses
(sangre horas ,pus dias, granulomas meses, tumores en años).
o Más de dos años sin cambios sugiere benignidad.
  Malignidad
o Morfología: espiculada, umbilicada, multilobulada.
o Espiculación con signo de cola pleural (ca bronquioalveolar lo mas frecuente,
menos en mts o ca broncogenico). excepcionalmente aparece en algunos
granulomas.
o Tiempo de duplicación: entre 1 mes y 2 años.
o Calcificación excéntrica típica del carcinoma de cicatriz.

*Nódulos pulmonares multiples

MASAS PULMONARES

Mayores de 3 cms. semiologia similar al nps.

SIGNOS DE PATOLOGÍA MEDIASTÍNICA

1.- Signo cérvico-torácico

 Se situará en el mediastino anterior si:

o La lesión no supera la clavícula
o Está mal definido el borde craneal de la lesión (ya no hay pulmón)

 Se situará en el mediastino posterior si:

o La lesión supera la clavícula
o El borde mas craneal de la lesión, por encima de los márgenes de las
clavículas, está bien definido (todavía le rodea aire pulmonar)

2.- Signo tóraco-abdominal

Sirve para identificar lesiones que provienen del abdomen o se continúan hacia él a través del
hiato diafragmático. Las lesiones situadas en el mediastino posterior que sobrepasen el limite
del diafragma, identificándose como un aumento de densidad paraespinal que se continúa
caudalmente desde el tórax, se ubican en la encrucijada tóraco-abdominal.
3.- Signo del doble contorno

En las placas PA este signo aparece como una densidad curvilínea paralela al margen cardiaco
derecho. Se suele asociar a una carina con ángulo más abierto. Representa una dilatación de la
aurícula izquierda (como por ejemplo debido a una estenosis mitral), que se sitúa debajo de la
carina, y por detrás de la aurícula derecha.

4.- Signo del hilio oculto

Ante un ensanchamiento mediastínico, la visualización de las arterias pulmonares 1 cm por

dentro del margen de la supuesta silueta cardiaca, sugiere la existencia de una masa
mediastínica anterior.

• Se tratará de una masa mediastínica si: la arteria pulmonar se distingue por

dentro del contorno de la masa, porque seguirá estando rodeado de aire hasta
alcanzar el vaso mas central del hilio pulmonar

• Se tratará de una dilatación vascular hiliar si: la arteria pulmonar se deja de

distinguir en la periferia del ensanchamiento mediastínico, porque el aire
pulmonar deja de rodear el vaso.

5.- Signo del donut

Una situación muy frecuente es encontrarnos una placa PA con hilios engrosados, de los que
tenemos dudas de si se trata de hilios de causa vascular o adenopática.

El signo del donut hay que buscarlo en la placa lateral:

 Si la causa es adenopática, en la práctica totalidad de los casos, también hay

adenopatías subcarinales y por tanto en la placa lateral de tórax veremos una
 imagen de donut rodeando la vía aérea a la altura del hilio formada por las
adenopatías hiliares bilaterales y las adenopatías subcarinales.
 Si la causa es vascular, en la placa lateral, veremos los hilios engrosados pero no la
ocupación subcarinal.

6.- Signo de la S de Golden

Sirve para detectar una masa de localización central (afectando a algún hilio pulmonar).

Ante un colapso del lóbulo superior derecho, debido a una masa en el hilio que oblitera y
obstruye la luz bronquial, se produce una imagen lineal de S invertida , que nos sugiere el
origen tumoral de la atelectasia.

 La parte alta de la S invertida la forma: la cisura menor elevada y con forma

cóncava, acompañando el colapso del LSD.
 La parte baja de la S invertida la forma: la masa hiliar, que desplaza
lateralmente a la cisura menor, configurando la parte convexa de la S
invertida.
7.- Signo de la silueta

Una lesión intratorácica que toca el borde del corazón, la aorta, o el diafragma, borrará ese
margen en la imagen radiográfica. Una lesión intratorácica que no tiene continuidad
anatómica con el margen de esas estructuras no borrará el contorno de sus siluetas.

Pero para que se cumpla este signo hay una premisa subyacente:
 Las estructuras deben tener una densidad radiológica similar
.
Sirve para identificar la presencia de imágenes patológicas y localizarlas. De modo que según el
margen borrado la localización será:
 Lóbulo medio: Contorno cardiaco derecho (AD)
 Língula: Contorno cardiaco izquierdo (VI)
 Ambos lóbulos inferiores: Contorno de ambos hemidiafragmas.

Los principios básicos del signo de la silueta sirven para explicar otros signos descritos
anteriormente, como el signo de cérvico-torácico y signo del hilio oculto.

TUMORES MEDIASTÍNICOS
- Timomas
- Linfomas
- Bocios intratorácicos
- Tumores neurogénicos
- Teratomas

NEUMOMEDIASTINO
- Origen extratorácico:
- Perforación de víscera hueca intraabdominal.
- Extracción dental.
- Origen intratorácico:
- Traumatismo
- Asma
- Rotura alveolar o esofágica de cualquier causa.
SEMIOLOGÍA EXTRAPULMONAR/INTRAPULMONAR
a) ángulo agudo en lesión intrapulmonar.
b) ángulo recto u obtuso en lesión extrapulmonar.

DERRAME PLEURAL
CONCEPTOS
- Derrame pleural: acúmulo de líquido (trasudado o exudado) en la cavidad pleural
- Hemotórax: cuando el líquido es sangre.
- Empiema: cuando el líquido es pus (idéntico a un derrame loculado no infectado,
pero se podría sospechar si presenta uno o varios niveles hidroaéreos).
DIAGNÓSTICO
- RxSTx PA y LT: La proyección lateral es mas sensible, detecta a partir de 75 ml. La
decúbito lateral con rayo horizontal, puede detectar incluso 5-10 ml
- Ecografía: Es mucho mas sensible que la radiografía convencional para detectar
pequeñas cantidades, especialmente cuando está loculado. Además permite distingue
trasudados de exudados

Derrame pleural libre

Derrame pleural libre en decúbito

Derrame subpulmonar
 Loculaciones periféricas

Loculaciones cisurales

ENGROSAMIENTO PLEURAL LOCALIZADO

1- Apical:
- Densidad de partes blandas de grosor variable en el vértice de uno o ambos
hemitórax.
- Suele ser de origen tuberculoso cuando se asocia a lesiones parenquimatosas
fibrocicatriciales.
- Si no tiene lesiones pulmonares asociadas, es fino (mm) y liso, se considera debido a
isquemia crónica apical.
- Es muy frecuente y sin transcendencia, salvo si es claramente asimétrico, en donde
habría que descartar un tumor de Pancoast.
2- Otras localizaciones:
- Obliteración de senos costodiafragmaticos por fibrosis tras procesos nosológicos
pleurales.
- Placas de engrosamiento pleural por exposición al asbesto. Respetan los vértices y los
senos costofrénicos. Pueden estar calcificados.

ENGROSAMIENTO PLEURAL DIFUSO (PAQUIPLEURITIS O FIBROTÓRAX)

1- Causas:
- Son múltiples: asbesto, tuberculosis, hemotórax masivo, empiema antiguo, artritis
reumatoide, etc.
2- Aspecto:
- Opacidad de características extraparenquimatosas, que se extiende paralela a lo largo
de la pared torácica, y puede cruzar los márgenes anatómicos normales del pulmón.
Pueden calcificar.
3- Fibrotórax:
- Se denominará así cuando afecte a mas de un 25% de la pared torácica.
- Puede condicionar una pérdida de volumen del hemitórax afectado.
- Requiere diagnostico diferencial con el mesotelioma.
NEUMOTÓRAX
a.- Neumotórax en bipedestación
* El aire libre se sitúa en la región mas alta, y permite identificar la pleura visceral
como una fina línea, de trayecto paralelo a la pared torácica, y situada entre:
- El pulmón: contiene vasos
- El neumotórax: espacio avascular, que es muy radiotransparente.

b.- Neumotórax apicales pequeños.

* Para poder verlos se puede hacer:
- Radiografía en espiración
- Decúbito lateral con rayo horizontal.

c.- Falsos positivos.

* Los pliegues cutáneos:
- Pueden sobrepasar los límites de la cavidad torácica.
- A través de ellos pasan vasos pulmonares.
- Su contorno no es tan nítido, puesto que es una interfase no una línea
COSTILLA CERVICAL

PECTUS EXCAVATUS

(También existe el pectus carinatum, al contrario)

MUESCAS COSTALES
HERNIA DE HIATO

HERNIA DIAFRAGMÁTICA TRAUMÁTICA

PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA
PATRÓN INTERSTICIAL

- Líneas finas, que pueden formar un retículo irregular, al ser de longitud y trayecto variables.
Son generadas por el engrosamiento inflamatorio, infiltrativo o fibroso del intersticio.
- Nodulillos múltiples, o micronódulos, de entre 1 y 3 mm (aunque pueden llegar a 10 mm en
algunas enfermedades de este grupo). Pueden corresponder a:
 nódulos reales, granulomatosos o neoplásicos.
 una falsa imagen, por la sumación de las sombras lineales que se entrecruzan en
diferentes planos (en este caso suelen ser pequeños).
- Panal de abejas. Imagen característica de líneas anulares gruesas que engloban múltiples
cavidades quísticas de 3 a 10 mm, y corresponden a dilataciones bronquiales secundarias a la
retracción fibrótica terminal del parénquima pulmonar.

- Las líneas de Kerley se deben al engrosamiento de tabiques interlobulillares que, en este

caso, se debe a edema. También pueden producirse por infiltración neoplásica o , con menor
frecuencia , por inflamación.
MÓDULO 2
LECTURA SISTEMÁTICA RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN
1.- COMPROBACIONES PREVIAS

 Identificación de datos administrativos.

o Nombre, fecha y marcador de posición
 Valoración de datos técnicos.
o Proyección, extensión (caderas-diafragma), contraste (grasa-agua)
 Visión global de la imagen radiológica.
o Comentar alguna asimetría, área llamativa o dispositivo artificial que
nos llame la atención.

2.- ESTRUCTURA ÓSEA Y PARTES BLANDAS

 Valoración de huesos y articulaciones de la región.

o Costillas, columna, pelvis y fémures.
 Valoración de partes blandas (extraabdominales), tanto en abdomen superior como en
región pélvica:
o Calcificaciones: oleomas glúteos.
o Cuerpos extraños: secuelas postquirúrgicas (grapas), vestimenta y
adornos.
o Otros: obesidad, tumores y hernias de pared abdómino-pélvica.

3.- MÚSCULOS Y VÍSCERAS

 Valoración de líneas musculares.

o Pilares diafragmáticos, líneas de los psoas, grasa properitoneal.
 Valoración de líneas viscerales.
o Hígado, vesícula, bazo, estómago, riñones, vejiga y útero
o Distinguir la presencia de hepatomegalia, nefromegalia,
esplenomegalia, globo vesical.
o Detectar la presencia de masas abdominales.

4.- DISTRIBUCIÓN DEL GAS ABDOMINAL

 Valoración de alteraciones del patrón gaseoso intraluminal:

o Identificar el luminograma normal del estómago, intestino delgado y
colón.
o Distinguir el luminograma patológico: dilatación gástrica, íleo
paralítico, obstrucción intestinal y obstrucción en asa cerrada.
 Identificar la presencia de gas extraluminal:
o Neumoperitoneo, retroneumoperitoneo, aerobilia, neumatosis portal,
neumatosis intramural, abscesos y enfisema subcutáneo.
5.- CALCIFICACIONES Y CUERPOS EXTRAÑOS (Intraabdominales)

 Calcificaciones.
o Vasculares, hepato-biliares, esplénicas, pancreáticas, reno-ureterales,
tubo digestivo, mesentéricas y peritoneales, y pélvicas (vejiga, ovarios,
útero, próstata)
 Cuerpos extraños.
o Metálicos (quirúrgicos, ingeridos), restos de contraste, drogas...

6.- VALORACION FINAL

 Distinguir entre:
o Radiografía con hallazgos normales
o Radiografía con presencia de variantes de la normalidad (pseudotumor
del fundus gástrico).
o Radiografía con hallazgos patológicos
 Signos radiológicos:
o Línea del psoas borrado
o Asa centinela
o Signo del grano de café (vólvulo)
o Signo de Rigler (o de la doble pared), etc. Identifica la patología, o bien
la variante de la normalidad.
Rx DE ABDOMEN

 PROYECCIÓN ESTÁNDAR: Rx AP (en decúbito supino)

 PROYECCIONES COMPLEMENTARIAS:

a.- Rx en bipedestación (AP): Ante sospecha de perforación u obstrucción

(bridas)
b.- Rx en decúbito lateral izq con rayo horizontal

Valorar:
• Líneas del poas
• Riñon izq
• Grasa properitoneal
• Borde hepático
• Borde esplénico

• Luminograma gástrico
• Luminograma intestinal
• Luminograma de colon

Patrón normal de gas intestinal:

a.- Estómago: * Siempre

b.- Intestino delgado: * 2-3 asas no distendidas * Diámetro normal: 2,5 cm
c.- Colon: * Recto y sigma, casi siempre

Patrón de dilatación:
a.- Intestino delgado: Tiene los pliegues conniventes que le dan aspecto de pila de
monedas
b.- Colon: Las haustras no llegan hasta el otro lado de la pared, el pliegue se corta.
Obstrucción de intestino grueso:
- Se debe a un vólvulo de sigma. “Signo del grano de café”

Neumoperitoneo masivo
Gas extraluminal
Calcificaciones
Objetos extraños
MÓDULO 6
Protocolo de exploración del balance articular y muscular
de mmss.

BALANCE ARTICULAR (BA).

1.- Inspección de hombro, codo y muñeca/mano.

1.1- Presencia o no de signos flogóticos / inflamatorios: Rubor, calor y dolor.
1.2- Deformidades articulares o no. Descripción.
1.3- Comparación con el lado contralateral sano.
2. Exploración del Balance Articular del hombro (movilidad).
2.1- Exploración de Flexo-Extensión. Activa / Pasiva. Medición goniómetro.
2.2- Exploración de Abducción-Aducción. Activa / Pasiva. Medición goniómetro.
2.3- Exploración de Rotaciones Int-Ext. Activa / Pasiva. Medición goniómetro.
2.4- Comparación con lado contralateral sano.
3. Exploración del Balance Articular del codo (movilidad).
3.1- Exploración de la Flexo-Extensión. Activa / Pasiva. Medición goniómetro.
3.2- Exploración de la Prono-Supinación. Activa / Pasiva. Medición goniómetro.
3.3- Comparación con el lado contralateral sano.
4. Exploración del Balance Articular de la mano (movilidad).
4.1 Exploración de la Flexión / Extensión muñeca. Activa / Pasiva. Medición.
4.2 Exploración Puño y Pinza. Pinza digito-digital. Puño completo o incompleto.

BALANCE MUSCULAR (BM).

5. Inspección musculatura hombro, codo y muñeca/mano.

5.1 Presencia o no de atrofias.
5.2 Comparación con lado contralateral sano.
6. Exploración del Tono Muscular.
6.2 Definir si normal o patológico (hipertonía o hipotonía).
6.3 Comparación con el lado contralateral sano.
7. Exploración de Reflejos Oteotendinosos.
7.1 Exploración ROT biccipital, ROT tricipital y ROT estilorradial.
7.2 Comparación con lado contralateral sano.
8.- Exploración Balance Muscular del hombro (fuerza)
8.1 Exploración fuerza Trapecio. Graduación Escala de Fuerza de Daniels.
8.2 Exploración fuerza Deltoides / Supraespinoso (Abducción). Graduación.
8.3 Exploración fuerza rot. ext. (Subescapular)- rot. int (Infra./Rdodo. Menor).
9.- Exploración Balance Muscular del codo (fuerza)
9.1 Exploración fuerza Tríceps. Graduación.
9.2 Exploración fuerza Bíceps. Graduación.
10.- Exploración Balance Muscular de la muñeca/mano (fuerza)
10.1 Exploración fuerza flexores dorsales muñeca. Graduación.
10.2 Exploración fuerza flexores palmares muñeca. Graduación.
10.3 Exploración fuerza puño (Flexores Comunes y Flexores Propios 1er dedo).
10.4 Exploración fuerza pinza (Oponente 1er dedo).
Protocolo de exploración del balance articular y muscular
de mmii.

BALANCE ARTICULAR (BA).

1.- Inspección de cadera, rodilla y tobillo/pie.
1.1- Presencia o no de signos flogóticos / inflamatorios: Rubor, calor y dolor.
1.2- Deformidades articulares o no. Descripción.
1.3- Comparación con el lado contralateral sano.
2. Exploración del Balance Articular de la Cadera (movilidad).
2.1- Exploración de Flexo-Extensión. Activa / Pasiva. Medición goniómetro.
2.2- Exploración de Abducción-Aducción. Activa / Pasiva. Medición goniómetro.
2.3- Exploración de Rotaciones Int-Ext. Activa / Pasiva. Medición goniómetro.
2.4- Comparación con lado contralateral sano.
3. Exploración del Balance Articular de la rodilla (movilidad).
3.1- Exploración de la Flexo-Extensión. Activa / Pasiva. Medición goniómetro.
3.2- Comparación con el lado contralateral sano.
4. Exploración del Balance Articular del tobillo/pie (movilidad).
4.1 Exploración de la Flexión / Extensión tobillo. Activa / Pasiva. Medición.
4.2 Exploración Pronación / Supinación retropie.
4.3 Exploración Inversión / Eversión.
4.4 Comparación con lado contralateral sano.

BALANCE MUSCULAR (BM).

5. Inspección musculatura cadera, rodilla y tobillo/pie.
5.1 Presencia o no de atrofias.
5.3 Comparación con el lado contralateral sano.
6. Exploración del Tono Muscular.
6.1 Definir si normal o patológico (hipertonía o hipotonía).
6.2 Comparación con el lado contralateral sano.
7. Exploración de Reflejos Oteotendinosos.
7.1 Exploración ROT rotuliano y ROT aquíleo.
7.2 Comparación con lado contralateral sano.
8.- Exploración Balance Muscular de la cadera (fuerza)
8.1 Exploración fuerza Psoas (flexores). Graduación Escala de Fuerza de Daniels.
8.2 Exploración fuerza Glúteo Mayor (extensores). Graduación.
8.3 Exploración fuerza Glúteo Menor (abducción). Graduación
8.4 Exploración fuerza Aductores (aducción). Graduación.
9.- Exploración Balance Muscular de la rodilla (fuerza)
9.1 Exploración fuerza Cuádriceps (extension). Graduación Escala de Daniels.
9.2 Exploración fuerza Bíceps / Isquio-tibiales (flexores). Graduación.
10.- Exploración Balance Muscular del tobillo/pie (fuerza)
10.1 Exploración fuerza flexores dorsales . Graduación.
10.2 Exploración fuerza flexores plantares (Gemelos). Graduación.
10.3 Exploración fuerza eversores (Peroneos).
Lectura sistemática de telerx a-p. medición de escoliosis
según método de coob.

- TEST DE ADAMS: Valorar giba escoliótica

- Escoliometro: con burbuja. se apuntan milimetros

- Nivel: se mide entre giba y normal

Por el nº de curvas:

 Únicas: Una sola curva.

 Dobles: Dos curvas
 Triples: Tres curvas.
 Cuádruples: Cuatro curvas

1. Comprobaciones previas:
1.1-Identificador de datos administrativos. Edad del o la paciente.
1.2-Visión global, comentar alguna área llamativa o artefacto (metal, ropa...).
2. Observación de posibles anomalías congénitas.
2.1- Valoración de posibles anomalías de transición. Contaje de nº vértebras
dorsales y lumbares. Lumbarización, sacralizacion,... (megaapofisis transversa suele dar
dolor, hemisacralización)
2.2- Valoración de posibles anomalías congénitas vertebrales: bloques vertebrales,
vértebras en "mariposa", vértebras en "cuña"(HEMIVERTEBRA), etc
3. Descripción de las curvas en el plano frontal.
3.1- Nomenclatura en función de localización: cervicales(C2-C6), Cérvico-torácica(C7-
D1), torácica (T2-T11), tóraco-lumbar(T12-L1), lumbar(L2-L4), lumbo-sacras (L5-S1).
3.2- Nomenclatura en función del lado de la convexidad añadida de localización
- Escoliosis derecha si la vértice está en el lado derecho
4. Identificación vertebras "clave" en las curvas escolióticas.
4.1- Identificación de vértebras límite superior e inferior en la curva o curvas
escolióticas.
- El superior medimos platillo superior, la inferior platilo inferior
4.2- Identificación de la/s vértebra/s vértice de la curva o curvas escolióticas.
- La vértice es la que más alejada esta de la línea media y tiene mayor rotación
de los pedículos
5. Diferenciación radiológica entre curva estructurada o postural (actitud).
5.1- Presencia o no de rotación radiológica vertebral.
- Si no hay rotación, es actitud y no escoliosis
5.2- Clasificación rotación si existe, según graduación de Nash y Moe.
6. Medición del valor angular de la curva escoliótica según método de Cobb.
6.1- Cálculo en grados de la escoliosis con el ángulo complementario al
formado por las vértebras límite de cada curva.

- Menos de 20 grados son escoliosis leves y no se tratan, solo revisiones

periódicas
7. Medición de dismetría de MMII.
Inferior a 15 mm no hay que corregir. Más sí.
7.1- Comprobar existencia o no de dismetría en MMII.
7.2- Si existe, cuantificación en mm., medida en Crestas Iliacas.
7.3- Nomenclatura según la pierna más corta.
9. Lectura del test de Risser de maduración ósea.
9.1- Presencia o no de epífisis de Ilíacos.
9.2- Si presente, graduación según test de Risser.
El test de Risser nos marca la maduración ósea y por tanto la potencialidad o
no de progresión de una curva escoliótica. Se valora visualizando la epífisis de
crecimiento de la Cresta Iliaca, dividiéndose esta en 4 partes y distinguiéndose
por tanto 5 grados.(Cuanto menor Risser, mas riesgo de progresión de
la escoliosis)(5 y 0 por edad, o mano izquierda)
- Risser 0. Inmadurez esquelética, importante riesgo de progresión.
- Risser 1-2. Etapa pre-puberal. Alto riesgo de progresión.
- Risser 3-4. Etapa puberal, post-menarquia. Bajo riesgo de progresión.
- Risser 5. Madurez esquelética, no riesgo de progresión.

10. Lectura resumen final:

Descripción / resumen final según siguiente esquema:
• 1º Escoliosis o Actitud
• 2º Etiología (Idiopática, congénita, etc.)
• 3º Clasificación por edad,
• 4º Nº de curvas (doble, triple, cuádruple...)
• 5ª Localización (cérvico-torácica, torácica, toraco-lumbar...)
• 6º Valor angular de cada curva
• 7º Vertebras límite,
• 8º Risser
• 9º Dismetría según pierna más corta.
CIRUGÍA
MÓDULO 1
Protocolo de preparación preoperatoria en paciente
quirúrgico

1. HISTORIA CLÍNICA, EXPLORACIÓN FÍSICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

1. Realizar una historia clínica completa en un paciente quirúrgico (anamnesis y exploración

física completa)

 Identificación del paciente: edad, sexo, nombre competo

 Motivo de consulta
 Antecedentes personales y familiares: alergias a medicamentos, alimentos, sustancias
ambientales; antecedentes quirúrgicos; enfermedades importantes (diabetes,
cardiopatía, hipercolesterolemia, etc); tratamiento médico actual; hábitos tóxicos
(alcohol, tabaco, drogas).
 Enfermedad actual

2- Establecer el riesgo quirúrgico del paciente, teniendo en cuenta la clasificación ASA, el tipo
de cirugía, la duración de la cirugía, la edad y los datos de la historia clínica.

3 - Solicitar las pruebas preoperatorias más apropiadas en función del tipo de intervención a
realizar y de los riesgos del paciente

2. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
3. PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA

0 RIESGO MUY BAJO DEAMBULACIÓN PRECOZ

1-2 RIESGO BAJO PROFILAXIS MECÁNICA

-Bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas:

HBPM bajas dosis
3-4 RIESGO MODERADO
- Alto riesgo de complicaciones hemorrágicas:
PROFILAXIS MECÁNICA

-Bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas:

HBPM bajas dosis
>5 RIESGO ALTO
- Alto riesgo de complicaciones hemorrágicas:
PROFILAXIS MECÁNICA Y HBPM

EN LOS PACIENTES DE ALTO RIESGO TRATADOS CON CIRUGÍA ABDOMINAL O

PÉLVICA POR NEOPLASIA MANTENER LA PROFILAXIS DURANTE 4 SEMANAS
 Protocolo de lavado quirúrgico

1. Indumentaria quirúrgica

La ropa quirúrgica y los campos colocados entre las áreas estériles y no estériles del campo
quirúrgico y el personal, actúan como barreras y protegen de esta forma contra la transmisión
de bacterias de un área a otra.

2. Lavado quirúrgico

Objetivo fundamental del lavado de manos: reducir la flora residente y la flora contaminante
de manos y antebrazos.

MATERIAL NECESARIO

- Gorros, calzas y mascarillas quirúrgicas

- Set de lavado: Cepillos estériles impregnados en solución yodada y/o clorhexidina
- Lavabo quirúrgico
- Compresas estériles

TÉCNICA DEL LAVADO QUIRURGICO

1- Colocarse adecuadamente la indumentaria quirúrgica (gorro, mascarilla, calzas)

2-Hay que retirar cualquier objeto que se encuentre en los brazos, antebrazos, muñecas y
manos (relojes, anillos, pulseras…), así como llevar las uñas cortas y sin pintar.

3- Abrir un cepillo estéril con solución antiséptica incorporada

4-Lavado preliminar: Mojar manos y antebrazos, siempre más altos que los codos.

5-Aplicar el jabón en una mano y enjabonar ambas manos en este orden: dedos y espacios
interdigitales, manos, muñecas, antebrazos, codos, enjuagar bien a continuación

6- Hacer un segundo lavado más intenso: Enjabonar en espacios interdigitales, manos,

muñecas y antebrazos. Las uñas, dedos y espacios interdigitales se hará con la parte del
cepillo que tiene púas. Manos, muñecas y antebrazos con en el de la esponja. Se hará con
movimientos circulares iniciándolo en la mano izquierda para luego hacerlo en la derecha.

7- Desechar el cepillo, enjuagarse bien, dejando caer el agua desde la punta de los dedos
hasta el antebrazo y codo con las manos en alto.

8- Secado quirúrgico: El secado se hará con una compresa extendida que el personal de
enfermería instrumentista ofrecerá al cirujano en la mesa de instrumental quirúrgico. Coger la
compresa estéril con una mano, desdoblarla, extenderla y secar ambas manos. Secar a
continuación la muñeca y antebrazo de uno de los brazos llegando hasta el codo, con la
compresa abierta. Doblar la compresa, de forma que la cara que ya hemos utilizado para
secarnos quede en el interior. Secar la otra muñeca y el antebrazo correspondiente con la
compresa así doblada. Hay que secar primero las zonas más distales (dedos, mano y muñeca),
que serán las menos contaminadas, y posteriormente las zonas proximales (antebrazo y
codo). Desechar las compresas de secado en un recipiente destinado para ello.
3. Colocación de indumentaria quirúrgica estéril

MATERIAL NECESARIO

- Bata estéril
- Guantes estériles
- Mesa quirúrgica con sábana estéril

TÉCNICA DE COLOCACIÓN DE LA BATA

1- Coger las batas de la mesa quirúrgica por la banda del cuello, para desplegarlas, sin
contactar con ningún objeto no estéril.

2-Introducir los brazos en las mangas. El personal de enfermería circulante anudará la bata al
cuello y a la cintura.

3-Cogiendo una de las tiras anudadas en nuestra parte anterior, la entregamos al personal de
enfermería instrumentista y nos giramos para anudar con la otra tira. La bata la podemos
anudar nosotros mismos, teniendo precaución de no rozar con ningún objeto del quirófano
para no contaminar el material estéril.

4-Para ponernos los guantes, lo más importante es recordar que lo más estéril siempre es el
exterior del guante, lo que estará en contacto con el paciente durante la intervención.
Primero, introducimos los dedos de la mano derecha en el guante derecho, ayudándonos con
traccionando por la parte doblada. Cogemos la zona externa del guante izquierdo para
introducirlo en la mano izquierda. Por último, nos ajustamos los guantes extendiéndolos por
encima de la bata.

Vías periféricas

VÍA INTRAVENOSA PARA ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS Y MEDICACIÓN

1. Selección de venas

La selección de una vena depende de ciertos factores, como la asequibilidad de los sitios
(depende del estado de las venas), calibre de la aguja a utilizar, tipo de líquidos que se
administrarán, así como el volumen, el ritmo y la duración de la infusión, grado deseado de
movilidad y habilidad del profesional. Deben utilizarse primero los sitios más distales, dejando
aquellos con vasos de mayor calibre para urgencias o para uso en sujetos cuyos vasos
pequeños son inaccesibles. Hay que evitar zonas edematizadas, dolorosas o zonas de
bifurcación venosa. Evitar zonas donde se ha realizado una mastectomía o linfadenectomía por
alto riesgo de flebitis.
Las venas empleadas en la canalización de vías venosas periféricas son las del antebrazo
(basílica y cefálica), venas de la cara radial de la muñeca, venas de la mano (interóseas
dorsales), venas femoral y safena del muslo, venas del pie (interóseas dorsales, internas y
externas del dorso del pie), y venas del cuero cabelludo en lactantes y ancianos.
De todas ellas, las más accesibles en la mayoría de los casos son las venas del pliegue del codo
(basílica y cefálica), por ser gruesas y fácilmente accesibles y se pueden introducir grandes
volúmenes de líquidos.

2. Selección de aguja/catéter
La selección del catéter dependerá de la vena elegida. Así, en la mano utilizaremos catéteres
más finos que en la flexura del codo.

3. Canalización y perfusión intravenosa

MATERIAL NECESARIO

- Catéter venoso periférico: observar que existen de diferentes tamaños (>número,

>fino)
- Sistema de suero
- Bolsa de suero
- Compresor
- Gasas
- Desinfectante cutáneo
- Guantes
- Esparadrapo de papel
 TÉCNICA DE CANALIZACIÓN DE UNA VÍA PERIFÉRICA
1- Montar el sistema de suero, purgándolo para evitar que entren burbujas al torrente
circulatorio del paciente.

2- Localizar la vena más adecuada para la canalización y colocar el compresor en la parte más
proximal del miembro elegido.

3-Ponerse guantes.

4- Aplicación de solución antiséptica/desinfectante. Traccionar de la piel a unos 5 cm de la

zona a puncionar para fijar la vena.

5- Con la aguja con el bisel hacia arriba, y a unos 45 º en relación con la superficie cutánea,
puncionar en la piel y avanzar en dirección a la vena (Fig. 1). Rectificar el ángulo de la aguja
hasta que esté casi paralelo a la piel y continuar hasta entrar en la vena. Si refluye sangre por
el catéter, habremos canalizado correctamente.

6- Retirar la aguja y progresar el catéter (Fig.2). Antes de retirar la aguja del todo, hay que
quitar el compresor, para disminuir la presión generada y evitar la pérdida de sangre.

7-Conectar el sistema de suero y observar que no hay resistencia en su paso al torrente

sanguíneo.

8- Fijar la vena a la piel con esparadrapo de papel.

MÓDULO 2
Evaluación inicial y manejo del enfermo traumatizado.

REVISIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN.

1- VÍA AÉREA Y PROTECCIÓN CERVICAL

PASO 1. Valoración

- Asegurar permeabilidad
- Revisar rápidamente para detectar obstrucción de la vía aérea

PASO 2. Tratamiento – Establecer una vía aérea permeable

- Realizar la maniobra de levantar el mentón o un desplazamiento mandibular hacia

delante
- Extraer cuerpos extraños de la vía aérea
- Insertar una cánula orofaríngea

PASO 3. Tanto como sea necesario, mantener la columna cervical en una posición neutral con
inmovilización manual, cuando se establece una vía aérea

2- RESPIRACIÓN: VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN

PASO 1. Valoración

- Exponer cuello y tórax. Asegurar la inmovilización de ka cabeza y del cuello.

- Determinar la frecuencia y la profundidad de las respiraciones
- Inspeccionar y palpar el cuello y el tórax buscando posible desviación de la tráquea,
movimiento torácico unilateral o bilateral, uso de músculos accesorios y signos de
lesión
- Percutir el tórax buscando timpanismo o matidez
- Auscultar el tórax bilateralmente

PASO 2. Manejo

- Administrar altas concentraciones de O2

- Ventilar con una mascarilla con bolsa y válvula
- Descomprimir el neumotórax a tensión
- Sellar neumotórax abierto
- Colocar un oxímetro de pulso
3- CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIA

PASO 1. Valoración

- Identificar fuentes exanguinantes de hemorragia interna

- Identificar fuentes potenciales de hemorragia interna
- Evaluar pulso: Calidad, frecuencia, regularidad y pulso paradójico
- Color de la piel
- Presión arterial, si el tiempo lo permite

PASO 2. Tratamiento

- Aplicar presión directa sobre sitios de hemorragias externas

- Considerar la presencia de hemorragia interna, la necesidad potencial de intervención
quirúrgica y obtener interconsulta con un cirujano
- Colocar 2 catéteres intravenosos de grueso calibre
- Simultáneamente, obtener sangre para análisis hematológicos y químicos, pruebas de
embarazo, tipo sanguíneo, pruebas cruzadas y gases sanguíneos en sangre arterial
- Iniciar tratamiento de líquidos y reemplazo de sangre
- Prevenir hipotermia

4- DÉFICIT NEUROLÓGICO: BREVE EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

PASO 1. Determinar el nivel de conciencia usando la escala de coma de Glasgow

PASO 2. Revisar las pupilas para determinar su tamaño, simetría y reactividad

5- EXPOSICIÓN AMBIENTE

PASO 1. Previniendo la hipotermia, desvestir completamente al paciente.

6- ANEXOS A LA REVISIÓN PRIMARIA Y A LA REANIMACIÓN

- PASO 1. Obtener niveles de gases en sangre arterial y frecuencia respiratoria

- PASO 2. Conectar al paciente un monitor electrocardiográfico
- PASO 3. A menos que estén contraindicadas, insertar sondas urinarias y gástricas y
monitorizar la diuresis horaria
- PASO 4. Considerar la necesidad de realizar y obtener: (1) radiografía AP de tórax, (2)
radiografía AP de pelvis
- PASO 5. Considerar la necesidad de hacer FAST o LPD y realizarlo
Mordedura de animales y picadura de insecto.

PICADURA DE ABEJA

La reacción habitual de una picadura es un dolor intenso en el momento, con la formación de

una pápula (levantamiento rojizo de la piel con un punto central donde actuó el insecto).

Manejo local:

- Compresas frías
- Hielo.
- Analgésicos
- Retirar aguijones

Tratamiento:

- Anafilaxia
- Epinefrina
- Oxígeno suplementario
- Vigilar via aérea
- Antihistamínicos
- Epinefrina
- Corticoides.
- Soluciones.
- Retirar aguijones manualmente

MORDEDURA POR MAMIFEROS

El problema con las mordeduras radica no sólo en la lesión y el problema estético, sino en el
riesgo tan alto de infección que existe, ya que la saliva de los animales y de los humanos está
altamente contaminada.

Aún las heridas que son solo punzantes, como las que provocan los gatos, tienen un riesgo alto
de infección

Tratamiento

a) Limpieza de la herida. El limpiar adecuadamente la herida es un aspecto

fundamental. Puede hacerse en la casa con agua y jabón líquido, aún cuando
después se limpie de nuevo en el hospital
b) Limpie la herida y déjela bajo el chorro de agua durante, al menos, 5 minutos.
c) No coloque antisépticos, ni ningún otro producto sobre la herida.
d) Seque la herida y cúbrala con una gasa estéril o un paño limpio
e) Si la herida por la mordida o el arañazo sangra, presione sobre la zona con una
gasa o una toalla limpia hasta que deje de sangrar.
f) Si tiene guantes de látex o goma limpios, utilícelos para protegerse de la
exposición a la sangre de otra persona.
g) Si seccionó una parte del cuerpo envuelva la parte seccionada con gasa estéril o
con un paño limpio y llévela con usted a la sala de emergencias
 Reglas De Sutura:

a) Nunca suture mordeduras en manos.

b) Nunca suture heridas profundas y puntiformes, especialmente de gatos.
c) Si suturar cara, cuero cabelludo en mordedura de perros y roedores

Tratamiento profiláctico de infección bacteriana ¿cuando?:

a) Tratamiento inicial de la herida después de 8 hrs. de la agresión

b) Lesiones punzantes profundas (gatos)
c) Lesiones en mano y cualquiera sobre tendón, articulación o hueso
d) Heridas en individuos inmunodeprimidos
e) Heridas con mucho tejido lesionado.

Vacunación Antirrábica

Prevención de la rabia después de la mordedura.

- Tratamiento de post-exposición:

- Protección con suero antirrábico, de acuerdo a la norma nacional.

- Esquema reducido: siete dosis administradas por vía subcutánea de
forma diaria e ininterrumpida, y tres refuerzos a los 10, 20 y 60 días,
contados a partir de la 7ª dosis.

Manejo inicial de heridas.

CIERRE DE LAS HERIDAS:

 Heridas cerradas por 1ª Intención: bordes bien aproximados. Buena reacción

inflamatoria (eritema, calor, dolor…). Ausencia de secreción 48h después del cierre.
Crestas de cicatrización 7-9 días después de la intervención
 Heridas cerradas por 2ª Intención: pérdida de tejido o intensa contaminación. Los
bordes se contraen para cicatrizar. Obesos, diabéticos, malnutrición, ancianos…
 Heridas cerradas por 3ª Intención: heridas que se abren. Esperar a que granulen
espontáneamente
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS:

1. Por el Mecanismo:
o Herida Cortante: Ocasionada por algún objeto cortante como vidrios, cuchillo.
Tiene bordes regulares, limpios
o Herida Contusa: Ocasionada por objeto romo como piedra, palo. Bordes
irregulares, a veces desvitalizados. Muchas veces con múltiples direcciones
o Herida Punzante: Producidas por elemento agudo. Muchas veces el elemento
producto no es localizable y permanece en la herida
o Herida Erosiva: También denominada Excoriación o Abrasión. Ocasionada por
el roce contra superficie áspera como arena, asfalto, suelo. Pérdida de las
capas más superficiales de la piel. Frecuentemente contaminadas. La
cicatrización depende de la profundidad de la pérdida de tejido.

2. Por la profundidad:
o Superficiales: sólo atraviesan la piel y tejido subcutáneo
o Profundas: atraviesan hasta músculo y aponeurosis
o Penetrantes: penetran alguna cavidad como boca, tórax, abdomen, pelvis
o Perforantes: atraviesan el cuerpo, generalmente por arma de fuego
3. Por la cantidad de detritos o cuerpos extraños:
o Limpias: ocasionadas con objetos limpios (vidrio limpio, cuchillo limpio)
o Limpias-Contaminadas: heridas limpias que no son tratadas oportunamente,
pasan >6h
o Contaminadas: ocasionadas por objeto sucio o contaminado
o Infectada: heridas contaminadas que no se realizó una buena limpieza

4. Dependiendo de la Exposición:
o Heridas limpias: <6h, no penetrantes, daño tisular insignificante
- Categoría 1 y 2: no vacunación
- Categoría 3: requieren Booster de toroide diftérico tetánico
- Categoría 4: esquema completo de toroide diftérico-tetánica; si es <6
años, vacunar con DPT

o Heridas sucias: contaminadas, infectadas, >6h y con daño tisular exterior

- Categoría 1: no vacunar
- Categoría 2 y 3: requieren Booster de toroide diftérico tetánico
- Categoría4: esquema completo de toroide e inmunoglobulina tetánica

5. Otras formas de heridas:

o Amputación: es la extirpación completa de una parte o la totalidad de un
extremidad
o Aplastamiento: cuando las partes del cuerpo son atrapadas por objetos
pesados. Pueden incluir fracturas óseas, lesiones a órganos externos y a veces
hemorragias externas e internas masivas
o Heridas avulsivas: son aquellas donde se separa y se rasga el tejido del cuerpo
de la víctima. Una herida cortante o lacerada puede convertirse en avulsiva. El
sangrado es abundante (ej: mordedura de perro)
TRATAMIENTO:

OBJETIVO: Favorecer el cierre de la herida con la menor y mejor cicatriz posible

 Evaluar condiciones de la herida, clasificación

 Aseo y hemostasia
 Sutura y/o curación
CURACIÓN DE LA HERIDA:

1. Explicar a la persona herida qué queremos hacer

2. Lavarse las manos – guantes: Medidas de asepsia
3. Lavar la herida con chorro de agua fría, estéril o suero fisiológico
4. Lavar la herida desde el centro a los bordes con gasa, jabón
5. Si existe tejido necrótico, desbridarlo
6. Retirar todo el jabón con agua estéril y secarla. Proceder a la sutura, si procede

SUTURA DE LA HERIDA:

Consiste en aproximar los bordes para hacer la reepitelización más sencilla y lograr una cicatriz
más estética

Para los efectos de sutura, las heridas se clasifican en:

 Limpia: <6h de evolución, salvo en la cara que se pueden prolongar hasta 12h. No
penetrantes con <1cm de profundidad
 Sucia: >6h de evolución o contaminada con detritus, necrosis

Arrastre Mecanico

El lavado o irrigación de la herida o úlcera para eliminar los agentes contaminantes que
pueden actuar como fuente de infección, preservar la presencia de tejido de granulación y
favorecer la formación del mismo.

o Soluciones utilizadas para aseo de heridas: Suero Fisiológico Ringer lactato, Agua destilada.
La ventaja de estas soluciones es que presentan un PH neutro y alcanzan una buena
concentración plasmática que no altera el proceso de cicatrización.
o Técnicas de arrastre mecánico lavado con jeringa: Se utiliza en heridas tipo 2 y 3 y en
cavidades profundas que necesitan ser lavadas a través de drenajes.
o Lavado con jeringa y aguja: Se utiliza en heridas tipo 2 y quemaduras superficiales de
pequeña extensión. Este nivel de presión permite realizar una buena limpieza protegiendo
el tejido de granulación,
Debridamiento
Técnica que consiste en la eliminación del tejido esfacelado o necrótico de una herida o úlcera
por medios quirúrgicos o médicos. Este tejido actúa como una barrera mecánica que impide la
aproximación de los bordes de la herida y favorece el ambiente propicio para el desarrollo de
microorganismos e infección.
- Desbridamiento quirúrgico: Procedimiento de elección en heridas infectadas o con alto
riesgo de infección, en preparación para injerto, úlceras tipo 3 y 4, quemaduras tipo B y pié
diabético grado II a IV. Técnica: El esfacelo o tejido necrótico se elimina con bisturí o
tijeras. Ventaja: Método rápido y efectivo que se puede realizar aunque la herida esté
infectada.

Apósitos Cobertura

Los apósitos o coberturas permiten aislar, proteger y optimizar el proceso de cicatrización si la

adecuada elección de este es capaz de brindar un ambiente óptimo necesario que preserve los
principios fisiológicos básicos de humedad, calor, oxigenación y circulación sanguínea.

- Criterios para elegir un apósito: Debe mantener un microambiente fisiológico húmedo que
favorezca la granulación. Debe ser capaz de mantener una barrera que aisle la lesión del
medio ambiente y la proteja de contaminación y traumatismos. Debe mantener un
ambiente térmico fisiológico. Debe permitir el intercambio gaseoso de la herida con su
entorno. Debe permitir una adecuada circulación sanguínea. Debe facilitar la eliminación
de secreciones y ser capaz de absorberlas. Debe ser adaptable, flexible y de fácil
manipulación. Debe estar libre de contaminantes tóxicos o partículas. Debe poseer un
adhesivo que no dañe la piel circundante ni el tejido de granulación. Debe permitir ser
retirado sin trauma ni dolor para el paciente. Debe favorecer la remoción de tejidos
necrótico y/o esfacelado sin dañar el tejido de granulación.

Antisépticos y Desinfectantes

A pesar del amplio uso en la actualidad de los antimicrobianos, no se ha eliminado la práctica

del uso de los antisépticos; al contrario se han perfeccionado las fórmulas de aquellas
sustancias químicas como el Yodo y otras más recientes como la Clorhexidina.

- Los antisépticos y desinfectantes están destinados a:

- Prevenir las infecciones intrahospitalarias.
- Disminuir el impacto económico de las IIH por el uso de productos de alto costo.
- Prevenir efectos adversos.
MÓDULO 3
Cierre de heridas.

Por 1ª Intención: bordes bien aproximados. Buena reacción inflamatoria (eritema, calor,
dolor…). Ausencia de secreción 48h después del cierre. Crestas de cicatrización 7-9 días
después de la intervención.

Por 2ª Intención: pérdida de tejido o intensa contaminación. Los bordes se contraen para
cicatrizar. Obesos, diabéticos, malnutrición, ancianos…

Por 3ª Intención: heridas que se abren. Esperar a que granulen espontáneamente.

Características de la herida

 Medidas de asepsia:
-Lavado de manos, guantes estériles.
 Hemorragia, localización, forma, extensión y longitud de la herida.
 Bordes de la herida, limpios o contusos.
 Profundidad, afectación de estructuras
 Grado de suciedad, cuerpos extraños.
 Grado de contaminación

Control de la hemorragia

 Presión directa sobre el punto sangrante.

 Elevación de la extremidad
 Localizar punto de sangrado, clamparcon pinza de hemostasia y posterior ligadura con
punto reabsorbible.
 Hemostasia con bisturí eléctrico
Anestesia local-regional

 Cutánea tópica
-Gel LAT (Lidocaine, adrenaline, tetracaina)
-Lidocaina+ prilocaina
 Local por infiltración:
-Grupo aminas (lidocaína, mepivacaína, bupivacaína…)
 Infiltración local por bloqueo nervioso periférico

Limpieza de la herida

Eliminar restos de materia orgánica y cuerpos extraños

Limpieza del área cutánea perilesional:
-Torunda empapada en suero, desde bordes de la herida de forma centrífuga hacia el
exterior.
-Se repite con antiséptico.
Limpieza de la herida propiamente dicha:
-Irrigación de la herida con solución salina con chorro apresión.
-Extracción de cuerpos extraños.

Extirpación tisular

Extirpación de todo el tejido desvitalizado

Sutura de la herida

 Siguiendo líneas de Langer

 Campo aséptico
 Candidatas a cierre por segunda intención:
o Heridas con signos de infecció.
o Heridas sucias con más de seis horas de evolución.
o Por mordedura (salvo en la cara)
o Por bala.
o Por aplastamiento.
o Producidas en tierras contaminadas

Apósitos

Tras nueva limpieza de la herida

Apósito seco que permita traspiración adecuada.

Curas de herida

-Vigilancia periódica
-En heridas limpias mantener apósito 4-5 días, y dejar al aire hasta retirada de puntos
-Si apósito manchado de seroma o sangre retirarlo antes.
-Los apósitos húmedos se cambian con mayor frecuencia (24h)
Materiales de cierre de herida

Sutura

Cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguíneos o aproximar (“coser”) los
tejidos.

Finalidad

Sostener en aposición los bordes de una herida hasta que el proceso natural de cicatrización
esté suficientemente bien establecido para hacer que el soporte de la sutura sea innecesario y
redundante.

Objetivos

•Aproximación y eversión de porción epitelial.

•Obliteración del espacio muerto.
•Distribución equitativa de tensión en línea de sutura.
•Mantenimiento de fuerza tensilconstante a través de la herida.

NO todas las heridas necesitan sutura:

- Abrasiones , erosiones: Cura oclusiva con antiséptico +/-material siliconado.
- Heridas limpias, incisas, sin mucha tensión (No periorbitaria): Pegamentos tisulares.
- Herida pequeña, sin tensión: Steri-strips.
- Herida sucia > 6h (12h en cara): Cierre por segunda intención o Friederich y sutura.

Materiales
Grapas
Ventajas Desventajas Indicaciones Contraindicaciones
Rápido Caro Heridas lineales en Heridas en cara y
Cicatrizaciónmás Alinear con cuero cabelludo, manos
rápida precisión tronco y extremidades
Escasa Difícil corregir
reactividad errores Cierre temporal de Heridas en la espalda
Cierran heridas si van a ser o pliegues
herméticamente trasladados o con
lesiones graves

Adhesivos

Adhesivos tisulares líquidos

- Indicados en heridas quirúrgicas o laceraciones sencillas causadas por traumatismos,
totalmente limpias.
- Contraindicados en heridas infectadas, mucosas o uniones mucocutáneas
Cintas de papel poroso adhesivo (tipo Steri-strip®)
Indicaciones:
•Herida lineales y superficiales con poca tensión
•Ancianos o tratamiento con corticoides.
•Heridas con alto potencial de infección.
•Refuerzo de herida tras retirada de puntos.
Contraindicaciones:
•Heridas irregulares.
•Heridas con tensión.
•Heridas con sangrado o secreción abundante.
•Heridas en cuero cabelludo y zonas pilosas.
•Heridas en pliegues, superficies articulares

Apósitos
- Cualquiera de los diferentes productos sanitarios empleados para cubrir y proteger una
herida, cuya finalidad es la reepitelizacióndel tejido dañado y en consecuencia la cicatrización
de la herida.
- Clasificación
•Combinados no adhesivos: heridas exudativas malolientes e infectadas.
•Combinados Adhesivos: heridas postquirúrgicas exudativas.
•Combinados impregnados: protección y prevención.
•Estériles activos: acción protectora y crean condiciones locales óptimas de humedad
y temperatura que favorecen activamente la cicatrización.
-Alginatos, colágenos, espuma de poliuretano, hidrofibras, hidrocoloides,
hidrogeles
Suturas
Clasificación
 Origen:
-Naturales/sintéticas
 Tiempo de permanencia en tejido:
-Reabsorbible / no reabsorbible
 Según acabado industrial:
-Monofilamentos / Multifilamentos.
 Según estructura:
-Traumáticas / no traumáticas

Instrumental de corte
Bisturí:
- Los mangos difieren en longitud y ancho
- Las hojas difieren en tamaño y forma
Tijeras:
- Función: Corte, disección roma o punzante, puntear, recortar…
- Colocación: Pulgar en el aro superior, anular en el inferior y los dedos índice y medio bajo el
mango inferior.
Instrumental de presión
Pinzas de disección
Portaagujas: Sujección de agujas curvas en sutura

Practicar suturas y nudos

MÓDULO 4
Sondaje vesical

• Colocación de la sonda: acepta catéteres del 14-16 Fr (masculino) y 12-16Fr(femenino)

PROTOCOLO DE INSERCIÓN DE UNA SONDA VESICAL.

1- Consentimiento del paciente.

2-Colocar al enfermo en decúbito supino en el varón y en posición ginecológica en la mujer.
3-Lavado de manos según protocolo y colocación de guantes.
4-Lavado de genitales:
Hombre: Retracción del prepucio completa hasta visualizar el surco balano
prepucial y lavado del pene de arriba a abajo incluido escroto, pubis y periné
Mujer: Separación de los labios menores con lavado del meato en sentido
craneocaudal hacia el periné.
5- Lavado de manos según protocolo y colocación de guantes estériles.
6- Colocación de campo estéril fenestrado.
7- Desinfección de la zona:
Hombre: Con una gasa estéril recubierta de antiséptico y en sentido circular desde
el meato uretral hasta el surco balanoprepucial. Usar una única gasa por cada pasada.
Mujer: Separar los labios menores y con una gasa estéril con un antiséptico limpiar
en sentido descendente en dirección al periné. Usar una gasa en cada pasada.
8- Lubricar la punta de la sonda con lubricante urológico.
Hombre: Colocar el pene a 90º con respecto al pubis. Fijar el pene con la mano
y traccionar ligeramente para salvar la curvatura de la uretra.
Mujer: Mantener separados los labios menores.
9- introducir la sonda sin forzar. Cuando salga la orina introducir el catéter 2-3 cm mas.
10- Llenar el globo con 5cm de suero.
11- Conectar la bolsa colectora. Si aparecen de golpe mas de 500cc de orina pinzar la sonda
para evitar lesiones agudas de la mucosa.
12-Limpiar la zona y en el caso de ser hombre regresar el prepucio a su posición normal para
evitar parafimosis.
Indicaciones y contraindicaciones de inserción de una sonda vesical:

A- INDICACIONES B- CONTRAINDICACIONES.

- Retención urinaria -Prostatitis aguda.

- Obstrucciones urinarias permanentes -Balanitis e infecciones del meato.
- Vejiga neurógena. -Uretritis.
-Postoperatorios de cirugía urológica y -Estenosis uretrales.(por especialista)
genital.
- Rotura de vejiga. -Sospecha de rotura uretral (sangre en el
meato).
- Cx de larga duración.
- Control de diuresis
Sonda nasogátrica

Técnica consistente en la introducción de un tubo flexible (silicona, poliuretano o reflón) en el

estómago a través de las fosas nasales (Sonda nasogástrica) o a través de la boca (Sonda
orogástrica).

Objetivos:

 Administración de alimentación enteral.

 Administración de medicación.
 Realizar lavados gástricos.
 Aspirar el contenido gástrico para:
- prevenir broncoaspiración en pacientes intubados o con disminución del nivel de
conciencia.
- descomprimir o retirar el aire o líquido del estómago.
- prevenir un fallo en la sutura en pacientes sometidos a resección gástrica.
- controlar la evolución de HDA.
- análisis de contenido gástrico en el laboratorio.

Tipos de sondas:

• SALEM:

Caucho o plástico, con dos luces, una entrada de aire que impide la adherencia a la mucosa
gástrica, y la otra para drenar o introducir cualquier sustancia.

• LEVIN:

Caucho duro, con una sola luz, punta cerrada, y cuatro orificios laterales. Posee 4 marcas: 37,
54, 67 y 68 cm para orientar sobre la longitud a introducir. (La distancia de la arcada dentaria
hasta el cardias depende del sexo. En el hombre, esta distancia es de unos 40 cm. En la mujer,
es de 37 cm).
Procedimiento:

1. Si el paciente está consciente, explicar procedimiento.

2. Inspeccionar la cavidad nasal y oral. Retirar prótesis dental o piercing.

3. Colocación del paciente en posición de Fowler: elevado con almohadas detrás de

cabeza y hombros y flexión de la cabeza.

4. Elegir el diámetro de la sonda adecuado al paciente.

5. Determinar la longitud de sonda que hay que introducir. Distancia entre la punta de la
nariz al lóbulo de la oreja y de ahí a la apófisis xifoides en caso de SNG. Si fuese
orogástrica, distancia entre la comisura bucal y la apófisis xifoides pasando por el
lóbulo de la oreja.

6. Lubricar la sonda con lubricante hidrosoluble.

7. Elevar la punta de la nariz e introducir la sonda en una fosa nasal. Cuando llega la
nasofaringe, provoca el reflejo del vómito; en ese punto se indica al paciente que
degluta, mientras empujamos la sonda suavemente.

8. Revisar la correcta situación de la sonda. Aspirar el jugo gástrico con una jeringa de 50
cc. Aplicar un fonendoscopio sobre el estómago del paciente (se percibe un gorgoteo
de aire).

9. Fijar la sonda.

Consideraciones:

 Fractura de base de cráneo, rotura de huesos de la cara y taponamiento nasal 

vía orogástrica.
 Alteración nasal como tabique desviado  Vía orogástrica.
 En pacientes sometidos a cirugía esofágica o gástrica  precaución!!!

Complicaciones:

 Pulmonares: por aspiración de líquido.

 Estomatitis
 Parotiditis otitis
 Esofagitis
Drenajes

Todo tipo de maniobra y material destinados a la evacuación o derivación de una secreción,

normal o patológica, desde una cavidad o víscera hacia el exterior.

Objetivos:

 Eliminar la acumulación de líquidos.

 Conseguir obliteración de espacios muertos.
 Prevenir hematomas y seromas, y su contaminación.
 Reducir el dolor postoperatorio.
 Control de fugas de conductos secretores.

Indicaciones:

 Colecciones serosas o purulentas (abscesos)

 Lesiones traumáticas
 Tras cirugía radical
 Posibilidad de fuga o hemorragia tras cirugía

Características:

 Material suave y flexible para no comprimir estructuras vecinas.

 No irritante para los tejidos corporales.
 No descomponerse en contacto con el líquido a drenar.

Clasificación:

1.- Finalidad:
 Profilácticos o preventivos
 Terapéuticos
2.- Mecanismo de acción:
 Pasivos o No aspirativos
 Activos o Aspirativos
3.- Por su extensión:
 Selectivos
 Amplios
4.- Por su número:
 Único
 Múltiple
5.- Por el material empleado:
 Simple
 Mixto
 6.- Por el punto de salida:
 A través de la herida
 Por la contrabertura
7.- Por la zona drenada:
 Cavidades naturales
 Recesos producidos por una intervención quirúrgica

MECANISMO TIPO DE DRENAJE CARACTERÍSTICAS

- Penrose

- Láminas • Colecciones no muy densas

1. Drenajes abiertos, - Capilar (Gasa, • No se ocluyen

simples o cigarrillo, • Riesgo de infección fuera-dentro
pasivos Sedal) • Cuantificación del volumen de drenaje
- Tubos drenaje (Kehr, variable
Cattel, Pleurocath)

• Drenaje en presión
2. Drenajes cerrados
- Liso: Jackson-Prat • Evacuación eficaz de
activos o
- Redondo: Blake-Redón • colecciones
de succión
• Menor riesgo de infección

• Colapso de cavidades
- Abdominal: Saratoga,
• Tubos de varias luces
Formeister, Babcock,
3. Drenajes aspirativos • Permiten irrigación-succión
Abramson.
• Drenaje de grandes
- Torácico
• colecciones
Drenajes simples pasivos o no aspirativos:

No se realiza ningún tipo de acción para favorecer la salida de la sustancia acumulada 

Gravedad, diferencia de presiones o capilaridad de los drenajes usados.

- Penrose: Tubo de látex de una sola luz. Drenaje por capilaridad

- Láminas

- Capilar (Gasa, Sedal)

- Tubos drenaje (Kehr, Cattel, Pleurocath)

- Drenajes filiformes. Heridas pequeñas. Capilaridad de los hilos. No indicados: coágulos o

sustancias no líquidas

- Drenajes con gasas. Gran capilaridad. Heridas infectadas que deben cerrar por segunda
intención.

- Tubo en T o Kher: Es un tubo de silicona o goma en forma de T, usado en cirugía de las vías
biliares.
Drenajes activos cerrados o de succión:

Drenajes rígidos de silicona o polivinilo conectados a sistemas de succión de diversos tipos. La

presión que ejercen estos sistemas de drenaje, favorece el colapso de cavidades
postquirúrgicas a la vez que facilita el drenaje de cavidades anatómicas.

- Drenaje liso: Blake-Redon: Tubo de polivinilo o silicona con perforaciones a lo largo

del tubo. Conectado a un colector donde haremos el vacío.

- Drenaje redondo: Jackson-Pratt: Catéter de silicona muy flexible, blando y con

múltiples perforaciones.

-
Drenaje activos aspirativos:

 Abdominal:

- Saratoga: Tubo multiperforado de silicona o polivinilo con dos luces: la externa

permite la entrada de aire y la interna permite la conexión a un sistema de aspiración.
Se usa en grandes heridas infectadas.

- Abramson: Tubo con tres luces: una para la entrada de aire, otra que se acopla al
sistema de aspiración y una tercera para la irrigación de la zona.

- Formeister

- Babcock

 Torácico:

- Tubos (Pleur Evac)

- Pleurocath
Exploración física mamaria

Anamnesis:

 Antecedentes personales y familiares

• Fecha del 1º síntoma y evolución

• Valorar crecimiento: rápido o lento

• Relación con el ciclo menstrual

• Relación con embarazo/postparto

• Síntomas asociados

• Fecha de la MGF y última MGF realizada (informes)

Explorar:

• Buena iluminación. Preservar intimidad.

• Forma sistemática y comparativa:

Inspección: visualización del tumor, asimetrías, retracción pezón y piel, masas

axilares o edema del brazo.

 Palpación:

• mamas

• axilas

• huecos supraclaviculares

- Ptosis: Caída

- Lesiones cutáneas

- Anomalías de forma, tacto, movilidad,

Palpación:

• Patrón glandular (normal, fibroso, nodular, involutivo) y anomalías.

• Alteración:

• Relación con estructuras vecinas

• Características de la lesión: tamaño, bordes y fijación

• Características CAP
 <- Cola de Spence
Palpación bimanual si mamas muy voluminosas

Nódulo:

- Tamaño
- Consistencia
- Adhesión a planos profundos
Adenopatías axilares (Grado 1 superficiales, grado 2 profundas)
Adenopatías supraclaviculares (Grado 4)

Motivos exploración:

 Crear relación de confianza entre paciente y médico, aún en asintomáticas.

 Valoración de posibles opciones quirúrgicas según tamaño mama.
 Identificar lesiones no valorables por MGF
 Demandado por las pacientes.
PSIQUIATRÍA
MÓDULO 1
Entrevista psiquiátrica

PRINCIPIO DE LA ENTREVISTA
PRESENTACIÓN

ACOMPAÑANTES

NUNCA DAR NADA POR SENTADO

ANOTACIONES

COMIENZO DE LA ENTREVISTA
MOTIVO DE CONSULTA

EXPECTATIVAS DEL PACIENTE

RECOGIDA DE DATOS
INFORMACIÓN BÁSICA

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES FAMILIARES
EXPLORACIÓN DEL PROBLEMA

GENERALIDADES

PSICOPATOLOGÍA
COMO PREGUNTAR

SABER COMPRENDER
COMO CONDUCIR LA ENTREVISTA

SITUACIONES TEMIDAS

DESCARTAR ORGANICIDAD

FINALIZAR LA ENTREVISTA
MÓDULO 4
Historia clínica psiquiátrica

1. DATOS PERSONALES.

- Sexo, edad, estado civil.

- Núcleo de convivencia.

- Nivel académico.

- Profesión y situación laboral o académica.

2. MOTIVO DE CONSULTA.

-¿Quién lo deriva?.

-¿Quién tomó la iniciativa de la consulta? ( si vino por propia voluntad o a petición de

familiares o de otros).

- Está de acuerdo con acudir?.

-¿Quién lo acompaña?. Indicar si el paciente es la única fuente de información o si parte de la

información es aportada por terceros.

-¿Por qué acude?.

Registrar en las propias palabras del paciente el motivo de la consulta

3-ENFERMEDAD ACTUAL

Se trata de redactar de forma concisa los problemas que llevaron al paciente a consulta ,
señalar si es el primer episodio o ya le había ocurrido otras veces

- ¿Qué le ocurre?

-¿Desde cuando?

-¿A que lo atribuye?. Si hubo algún desencadenante.

-- ¿Qué características tiene?

- Desarrollo cronológico: cómo empezó (de forma aguda o insidiosa).

-¿Con que se relaciona? (si hay condiciones medicas, consumo de toxicos u otras factores que
incrementen los síntomas.

-¿Cómo ha evolucionado?. Realizar un resúmen sistemático de los síntomas asociados, para

poder hacer un buen diagnóstico diferencial. Especificar los síntomas que no están presentes si
ello es importante para el diagnóstico diferencial.

- Grado de repercusión en la vida personal, familiar y laboral .

-¿Le ha ocurrido antes?

- Tratamientos recibidos para la enfermedad.

4. SITUACIÓN BASAL DEL PACIENTE

- Cómo se encontraba antes de comenzar la EA cual era su nivel de funcionamiento y

actividades.

5. ANTECEDENTES FAMILIARES.

Si están vivos, enfermedades conocidas, alteraciones psiquiátricas. Indicar edad y profesión de

padres hermanos e hijos. Si los hay. Es útil hacer un arbol genealógico.

6. ANTECEDENTES PERSONALES.

A- ANTECEDENTES PERSONALES SOMÁTICOS Y FAMILIARES

- Alergias e intolerancias a sustancias o medicamentos.

- Enfermedades médicas previas y en la infancia o intervenciones quirúrgicas.

- Enfermedades actuales , tratamientos y dosis.

-Hábitos tóxicos:

-Tabaco. Alcohol:- Consumo, abuso, dependencia. Problemas relacionados con

el alcohol

-Toma de drogas (incluida sedantes)

-Antecedentes legales: Procesos judiciales y motivo.

B-ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS

- HISTORIA PSIQUIATRICA:

- Primer contacto con dispositivos de Salud Mental o primera valoración psiquiátrica. Indicar si
ha tenido ingresos.

- Relato cronológico de episodios previos: patrón de síntomas característicos, duración , tipo y

gravedad de los mismos. Tratamientos recibidos y respuesta a estos.

C - HISTORIA BIOGRÁFICA:

-Infancia: Embarazo, parto. Lugar de nacimiento Hitos del desarrollo psicomotor. Procesos de
adaptación

Ambiente Familiar, ambiente religioso y cultural.

-Educación académica: Rendimiento, socialización. Actividades extracurriculares. Socialización.

Formación posterior.

- Adolescencia, desarrollo psicosexual.

-Vida laboral
-Relaciones de pareja. (En menores relación con los hermanos)

- Personalidad pre-mórbida.

- Red de soporte social actual.

________________________________________________________________

LA HISTORIA CLÍNICA INCLUIRÍA además de la anamnesis:

-EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA.

- EXPLORACIÓN FÍSICA Y NEUROLÓGICA (SI PROCEDE).

-EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.

- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.

- TRATAMIENTO Y PLANIFICACIÓN.
Exploración psicopatológica

INTRODUCCIÓN

La exploración psicopatológica es un resumen ordenado de las observaciones acerca de las

experiencias mentales y de la conducta en el momento de la entrevista. Junto con la
anamnesis, la información que contiene la exploración psicopatológica , permite hacer un
juicio acerca de la presencia o no y gravedad de un trastorno mental y del riesgo de hacerse
daño a sí o a los demás.

La información puede obtenerse mientras se hace la anamnesis y mediante la observación,

pero debe presentarse en un formato estándar.

La entrevista debe iniciarse con un saludo y presentándose el/la médico, ir de lo general a lo

particular y de preguntas abiertas a preguntas más dirigidas según el contenido que aporte el
paciente y los síntomas acompañantes que se sospechen. Debe mantenerse una actitud
cordial, pero sin familiaridad excesiva, de respeto y sin actitud crítica hacia lo que nos
transmite el paciente. El tono de voz debe ser adecuado, próximo. Repita y recapitule lo que
dice el paciente (en el exámen del ECOE, exprese en voz alta los datos relevantes de la
exploración psicopatológica que Vd. detecte)

A continuación se presenta de forma resumida los principales aspectos a evaluar de forma

sistemática y más adelante se formulan algunos ejemplos de preguntas que pueden ayudar
en la exploración.
1- ASPECTO FÍSICO , ESTADO GENERAL y ACTITUD.

- Aspecto general y actitud (incluido aseo, vestimenta; si se muestra colaborador o a la

defensiva, enfadado o desconfiado).
- Corrección y adecuación de la entrevista. Tipo de interacción.
- Si mantiene o no el contacto ocular.

¿Cómo se explora?

Mediante la observación

2- CONCIENCIA, ORIENTACIÓN, MEMORIA Y ATENCIÓN.

- -Nivel de conciencia.
- -Orientación (espacio, tiempo, persona)
- -Atención, memoria (– inmediata, corto, medio y largo plazo-)

¿Cómo se explora?

• Nivel de conciencia: La integridad de la conciencia se demuestra cuando una persona es

capaz de reaccionar apropiadamente y de forma psicológicamente comprensible a estímulos
externos e internos.

--Los Trastornos cuantitativos del nivel de conciencia son:

1. Elevación del nivel de conciencia : Hipervigilia (ej. Estados maniformes, intoxicaciones)

2. Disminución del nivel de conciencia:

• Obnubilación: los estímulos externos necesitan de cierta intensidad para hacerse

conscientes y en el que el pensar discurre con alguna dificultad. El sujeto puede
deambular y actuar hasta cierto punto de un modo ordenado. Se le puede despertar
hablándole o tocándole.

• Somnolencia: muy apático, intensamente lentificado y somnoliente. No

manifestaciones espontáneas, tan sólo escasos movimientos de defensa o retirada.

• Sopor: Solamente se despierta al paciente con estímulos intensos

• Coma: Forma prolongada de suspensión global de la conciencia. No es posible

despertar al paciente

--Los Trastornos cualitativos de la conciencia son:

1. Estados Crepusculares: paciente confuso, perseverativo, lento, con expresión facial de

perplejidad en su rostro. Característicos los automatismos y las impulsiones. Pueden surgir
alucinaciones de diversos sectores sensoriales. El ánimo puede ser de diversos tipos. Estos
estados comienzan y terminan en poco tiempo, derivando en muchos casos hacia el sueño.
Puede existir amnesia total. Etiología: orgánica (epilepsia, traumatismo craneal, causas
tóxicas…), psicógena (hipnosis, por emociones intensas).

• Orientación: Se explora en tres dimensiones.

1. Tiempo: fecha, el día, el momento del día, el mes, año, la estación del año.

2. Espacio: si sabe dónde está, donde vive….

3. Persona: si reconoce a familiares, si nos conoce a nosotros, etc.

• Atención: es la capacidad para seleccionar y mantener los contenidos de la conciencia ,

desechando los estímulos irrelevantes o no. La atención puede estar conservada o el individuo
puede presentar distraibilidad.

• Memoria: (inmediata, corto, medio y largo plazo-)

'Permítame unas preguntas para ver cómo está su memoria'

1. Inmediata: Le das tres nombres y le pides que los repita . ej 'arbol, caballo y
manzana'.

2. Corto plazo: unas horas antes ej. ¿recuerda lo que ha desayunado hoy?

3. Medio plazo: ¿qué cenó ayer?.

4. Remota: se deduce de la entrevista si recuerda hechos del pasado, o bien se le

pregunta por ej. en qué año nació.

3-CONDUCTA PSICOMOTORA

-Actividad motora:

 Adecuada
 Agitación
 Desorganización
 Inhibida
 Enlentecida
 Catatónica
 Manierismo.

- Conducta motora:

 Normal
 Esterotipias
 Tics
 Temblor
 Acatisia
 Discinesias
 Impulsiones
 Compulsiones
 Rituales

¿Cómo se explora?

Mediante la observación del paciente: ¿el paciente parece inquieto o agitado ?, ¿presenta
movimientos repetitivos , o de balanceo o posturas extrañas (estereotipias)?; ¿realiza
actividades voluntarias dirigidas a objetos de un modo extraño (manierismos)? ;¿presenta,
rigidez, temblor o imposibilidad de parar (acatisia)?.

**ESTADO EMOCIONAL:

4- AFECTO:

 Congruente con su estado de ánimo o no

 Apropiado o inapropiado
 Indiferencia
 Restringido
 Aplanado
 Disfórico
 Lábil
 Incontinencia emocional
 Llanto

¿Cómo se explora?

El afecto es el patrón de comportamientos observables que constituye la expresión de

sentimientos experimentados subjetivamente. Se explora mediante la observación .

5- ÁNIMO:

 Eutímico
 Triste
 Deprimido
 Indiferente
 Expansivo
 Agresivo
 Irritable
 Ansioso
 Angustiado
 Inestable.

¿Cómo se explora?

El estado de ánimo o humor es el estado emocional del sujeto. Se puede hacer una pregunta
abierta, genérica - '¿cómo ha estado de ánimo últimamente?', recoja la descripción que el
paciente hace de su estado de ánimo y luego realice algunas preguntas específicas para
descubrir algunos síntomas del ánimo, en relación con lo que el paciente nos dice inicialmente
(ej. si el paciente dice que está deprimido no le pregunte si su ánimo está elevado y se siente
más activo ):

1. Animo eufórico, expanisivo: ¿Esta más contento, activo y nota que le resulta difícil
parar ?. ¿Está la mayor parte del tiempo contento , o su estado de ánimo cambia con
mucha frecuencia?( nota: tener en cuenta que los pacientes maníacos pueden tener el
ánimo elevado y a la vez presentar irritabilidad o disforia) 10

2. Ánimo disfórico, irritable: ¿Se siente irritable?

 3. Ánimo deprimido: ¿ha notado cambio en su interés por las cosas ? ¿varia el ánimo a
lo largo del día?, ¿hay algo que le haga sentir mejor?, ¿consigue disfrutar con lo que
antes disfrutaba?,¿como pasa el tiempo?¿en que se distrae?, ¿logra concentrarse en lo
que hace? .

4. Ánimo ansioso: preguntar por sensación de tensión o temores y algún tipo de acción
que tenga que hacer para contrarrestarlos.

6- OTRAS CARACTERÍSTICAS DEL ESTADO EMOCIONAL:

 Culpa
 Anhedonia
 Autoestima
 Oscilaciones horarias
 Patrón estacional
 Planes futuros
 Ideas de muerte o autolesión
 Reactividad medio agradable
 Sensación de Incapacidad o desesperanza

¿Cómo se explora la ideación autolesiva?

Se debe valorar con discreción no sólo la presencia de pensamientos suicidas sino también su
gravedad, su frecuencia, y la probabilidad de que se pase al acto. Algunas preguntas ¿cómo se
siente con respecto al futuro? (los que tienen ideas suicidas se sienten desesperanzados). ¿ha
pensado alguna vez que la vida no merece la pena? . Si responde sí ¿ha pensado en acabar con
su vida?. Si es así , pregunte por la frecuencia de esos pensamientos y si hace algo para
rechazarlos. ¿Ha llegado a pensar en cómo lo haría? .¿Ha hecho algún preparativo? (en ese
caso, intente establecer hasta dónde ha progresado de la idea a los hechos: método, si ha
dejado nota o ha empezado a poner en orden sus asuntos, si ha pensado en las consecuencias).
¿Ha intentado quitarse la vida alguna otra vez?. Hay pacientes que no llegan a tener
pensamientos suicidas pero sí ideas pasivas de muerte (desear dormirse y no despertar) o ideas
de autolesionarse (preguntar qué les lleva a ello y qué hacen).

7- LENGUAJE: DISCURSO, TASA, VOLÚMEN, SIGNIFICACIÓN, ESTRUCTURA.

-Discurso:

 Circunstancialidad
 Tangencialidad
 Bloqueo
 Perseveración
 Fuga de ideas
 Perdida de asociaciones

-Tasa:

 Normal
 Bradifenia, o bradipsiquia
 Taquifenia o Taquipsiquia o verborrea
  Presión de habla
 Mutismo

-Significación del lenguaje:

 Normal
 Neologismo
 Paralogismo (razonamiento invalido)
 Glosolalia
 Descarrilamiento
 Ensalada de palabras

- Estructura del lenguaje:

 Normal
 Disgregado
 Vago
 Incoherente
 Disfásico
 Afásico
 Disartria
 Dislalia.

¿Cómo se explorara el lenguaje?

Mediante la escucha, durante la entrevista. Para explorarlo, nos hacemos a nosotros mismos
algunas preguntas : ¿Existe discurso?( la ausencia del lenguaje se llama mutismo). ¿Cuál es la
cantidad de discurso?¿Son las respuestas excesivamente breves o monosilábicas o por el
contrario son inadecuadamente prolongadas? ¿Hay presión de habla?.¿Es el volúmen de habla
elevado o bajo?. ¿Cuál es la velocidad del discurso, acelerado o enlentecida?. ¿Tartamudea?.
¿Cuál es el tono y el ritmo del discurso? ( a veces el discurso es monotono).¿Es apropiado el
lenguaje a la situación, responde adecuadamente o de forma tangencial?.

Algunos conceptos:

1. Empobrecimiento del lenguaje: lenguaje pobre: producción cuantitativa de palabras

está disminuida, respuestas breves o reducidas a monosílabos (nivel educativo bajo,
alteraciones en la inteligencia…).

2. Alteraciones en la intensidad:

• Aumento en la intensidad: incremento del volumen acústico y la emisión de

palabras (agitación psicomotriz, intoxicaciones…).

• Disminución en la intensidad: menor volumen acústico y la emisión de

vocablos (trastornos afectivos, trastornos orgánicos….)

3. Trastornos del tono: lenguaje monótono

4. Trastornos del ritmo:

 • Taquifasia: producción de palabras aumentadas en unidad de tiempo con
rapidez en la emisión de las mismas (verborrea) (trastornos afectivos,
trastornos orgánicos…)

• Bradifasia: enlentecimiento del lenguaje (trastornos orgánicos o afectivos)

• Habla interrumpida o rota: ruptura del discurso de forma brusca (trastornos

esquizofrenicos, trastornos amnésicos orgánicos)

5. Trastornos de la fonación y articulación:

• Afonia y disfonía: falta de la voz o alteración en la emisión de la voz

(alteración del IX par craneal, estrés)

• Dislalia: dificultada para la emisión de sonidos claros (alteración en desarrollo

del lenguaje y defectos del aparato fonador)

• Anartria: pérdida completa de la capacidad de hablar (lesiones del área de

Broca)

• Disartria: alteración en la articulación del lenguaje (problemas físicos)

• Espasmofemia o tartamudez: bloqueo intermitente al pronunciar una frase

con la repetición compulsiva de un sonido o prolongación del mismo.

• Balbismo: tartamudeo que se acompaña de trastorno o alteraciones

respiratorias, del movimiento o vasomotoras

6. Trastornos iterativos del lenguaje:

• Verbigeración: repetición continuada de las mismas palabras o frases

(trastornos afectivos, estados de ansiedad..)

• Estereotipia verbal: repetición uniforme de palabras o sílabas de forma

espasmódica (trastornos esquizofrénico o trastornos orgánico)

• Coprolalia: inclusión constante en el vocabulario de palabras obscenas o

sucias (trastornos de la Tourette)

• Ecolalia: repetición de palabras o frases dichas anteriormente por el

interlocutor a modo de eco (trastornos esquizofrénicos y demencias)

• Perseveración: repetición persistente de palabras, ideas o temas (estados de

ansiedad, trastornos orgánicos, esquizofrenia…)

• Logoclonía: repetición incesante de una sílaba (demencias, esquizofrenia)

7. Alteraciones del modo:

• Circunstancialidad: modo de hablar indirecto con el sujeto tarda en ir al

centro de los asuntos (personalidad obsesiva).
 • Lenguaje vago: imprecisión notable en las respuestas sin que quede bien
definida la idea principal ( TLP, esquizofrenia, ansiedad…)

• Lenguaje insípido: pensamiento paralógico (trastornos orgánicos,

esquizofrenia..)

• Lenguaje prolijo: sobreabundancia de detalles innecesarios (ansiedad,

personalidad obsesiva…)

• Descarrilamiento del lenguaje: paso continuado de unos temas a otros sin

perderse la lógica del discurso (trastornos afectivos, ansiedad…)

• Tangencialidad: las respuestas no se adaptan a las preguntas realizadas. Si

no existe ninguna relación se habla de Pararrespuestas (esquizofrenia,
trastornos orgánicos….)

• Parafasia: No existe ningún interés por parte del enfermo en entender lo que
se le pregunta y emite una respuesta diferente (trastornos orgánicos,
conductas evitativas…)

• Circunloquio: rodeos para dar a entender algo que se podría expresar de

forma más breve (ansiedad, obsesivos…)

8. Alteraciones de la comprensibilidad:

• Neologismos: creación de nuevas palabras (esquizofrenia)

• Simbolismo: utilización de palabras conocidas a las que se les da un

significado diferente (esquizofrenia)

• Glosomanía: utilización de términos nuevos acumulados sin que se respete la

estructura sintáctica y que presentan una significación propia (esquizofrenia)

• Glosolalia: utilización de una sintásis y vocabulario de invención propia

(esquizofrenia)

• Asintáxia o lenguaje telegráfico: discurso empobrecido de carácter telegráfico

con eliminación de conjunciones u otros elementos sintácticos (esquizofrenia)

• Paragramatismo: alteración del orden sintáctico de las palabras (trastornos

orgánicos)

• Lenguaje incoherente: lenguaje incomprensible con una alteración asociada

de la conciencia (trastornos orgánicos…)

• Lenguaje disgregado: expresión de la presencia de un pensamiento alógico

(esquizofrenia..)

• Lenguaje alógico: la estructura sintáctica y la abundancia de palabras es

adecuada pero la información obtenida es pobre (esquizofrenia, trastornos
personalidad…)
 • Intoxicación por la palabra: Se denomina correctamente un objeto mostrado
pero posteriormente se siguen denominando del mismo modo otros objetos
(esquizofrenia, trastornos orgánicos).

9. Afasias: Pérdida de la capacidad de producir o entender el lenguaje, que se

corresponde a lesiones en diferentes áreas cerebrales.

• Motora: incapacidad en la articulación del lenguaje.

• Sesitiva: déficit en la comprensión y en el habla fluida.

• Conducción: incapacidad para la repetición de palabras.

• Global: alteración en la comprensión y expresión del lenguaje.

**PENSAMIENTO

8 - CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

Contenido delirante:

• No
• Perjuicio
• Somático
• Megalomaníaco
• Celotípico
• Ruina
• Control
• Religioso
• Identidad (Capgras)
• Erotomaníaco
• Nihilista (Cotard)

¿Como se exploran las ideas delirantes?

Algunas preguntas: (según la sintomatología que se sospeche) ¿ha tenido problemas con la
gente?, ¿siente que la gente le mira o hablan entre sí de lo que Vd hace o cuando pasan a su
lado?, ¿alguna vez le han hecho daño de algún modo? ¿hay algo que esté perturbando su
conciencia?, ¿siente que puede conseguir grandes cosas? ¿tiene un don o talento especial? ¿ha
tenido alguna experiencia religiosa poco común? . Cuando hay síntomas depresivos, preguntar
¿ se siente culpable ? o ¿ cree que tiene una enfermedad física grave o algo funciona mal en su
cuerpo?.

Clasificación del delirio de acuerdo a su contenido. No existe ningún contenido específico de

ninguna enfermedad.

1. Delirio de perjuicio: pensar que alguna persona en concreto, un grupo o todo el

mundo, tienen alguna intención de perjudicarle de algún modo.
 2. Delirios de referencia o autorreferenciales: incomodidad por percibir que objetos o
hechos del entorno del paciente, que en condiciones normales pasarían desapercibidos,
adquieren una significación nueva en el sentido de parecer estar en relación con él.

3. Delirios de celos o celotípicos: convicción delirante de que la pareja del paciente le

está siendo infiel.

4. Delirio erotomaníaco: el paciente cree que una persona del sexo opuesto y
habitualmente de posición social superior está enamorada de él.

5. Delirio megalomaníaco: el paciente se cree poseedor de facultades extraordinarias,

pertenecer a un noble linaje o sentirse protagonista de una misión especial. Una
variante de este tipo, son los delirios religiosos o místicos.

6. Delirio de culpa y condenación: los pacientes están convencidos de haber hecho

algún mal o pecado.

7. Delirio hipocondríaco: el paciente está delirantemente convencido de sufrir una

enfermedad e interpreta los signos corporales normales de acuerdo a esta creencia.

8. Delirio de pobreza y ruina: el paciente cree haber perdido sus posesiones o estar a
punto de perderlo.

9. Delirio de negación o nihilístico: cree que parte de su organismo o funciones

fisiológicos del mismo han desaparecido.

10. Falsas identificaciones (síndrome de Capgras): el paciente cree que alguna persona
próxima a él ha sido reemplazada por un impostor que pretende pasar por esa persona.
Otra variedad se trata del síndrome de Fregoli: el paciente identifica falsamente
personas conocidas en desconocidos.

Contenido no delirante:

• Ideas sobrevaloradas
• Autolesivas
• Ideación obsesiva
• Rumiaciones obsesivas
• De culpa
• De muerte
• Heteroagresivas
• Fobias
• Pensamiento mágico

¿Cómo se exploran ?

Algunas preguntas: ¿tiene ahora preocupaciones concretas que le atormenten?, son preguntas
genéricas que dan pie a hablar de lo que le preocupa, según la sintomatología, expresará
obsesiones, ideas de culpa, etc. Las ideas sobrevaloradas se caracterizan porque las vive como
creencias propias y reconoce que son exageradas.
 1. Ideas sobrevaloradas: a medio camino entre la normalidad y el delirio. Hace
referencia a una idea comprensible y aceptable, que es sostenida con una convicción
más allá de lo razonable, a pesar de que la realidad objetiva incline a pensar lo
contrario. Suelen emerger en el contexto de intensa carga emocional, y suelen aparecer
en personas con personalidades anormales o con déficits intelectuales. Suelen ceder
cuando la situación emocional vuelve a la normalidad.

2. Ideas obsesivas: aparecen en la conciencia de manera repetitiva, imperativa, sin que

el paciente pueda evitarlo y cuando se resiste sufre una gran ansiedad que le obliga a
ceder a la idea. No siempre se trata de un pensamiento, puede ser una imagen, una
melodía.

3. Fobias: miedo irracional que conlleva una evitación consciente del objeto, actividad o
situación de vida. El paciente acepta la irracionalidad de la ideas, con juicio de realidad
inalterado, reconociendo la reacción como desproporcionada. Conlleva un estado de
ansiedad asociado. Las fobias se clasifican en: agorafobia (miedo a los espacios
abiertos), específica y social.

9- ALTERACIONES EN LA ’VIVENCIA DEL YO’ DEL PENSAMIENTO:

• Lectura
• Difusión
• Inserción
• Robo
• Imposición

¿Como se exploran?

¿Ha tenido la sensación de que en la TV o radio se refieren a VD. ?, ¿se ha sentido controlado?,
Ha tenido la sensación de que le leen la mente? ¿ha oido sus pensamientos en voz alta?, ¿ha
sentido que le roban el pensamiento?

ALTERACIONES FORMALES EN EL PENSAMIENTO

• Concretismo: el paciente es incapaz de liberarse del significado literal de una palabra al

tiempo que quedan excluidas el resto de las ideas abstractas que habitualmente están
relacionadas con cada concepto de forma natural.

• Rigidez del pensamiento: forma de pensar caracterizada por una adhesión inquebrantable del
pensamiento a una determinada idea directriz que resulta fija e inmutable.

• Pensamiento prolijo o circunstancial: sobreabundancia de datos innecesarios y accesorios

entorno a una idea central, en ocasiones perseverante.

• Pensamiento perseverante: tendencia al automatismo mental cuando no aparecen nueva

representaciones en la conciencia que nos rescaten en las anteriores.
• Aceleración del pensamiento: pensamiento saltígrado, con cambios constantes de tema. El
conjunto del pensamiento carece de un sentido global aunque hay una relación entre
conceptos próximos.

• Pensamiento inhibido: enlentecimiento o bradipsiquia reflejado verbalmente por una

bradifasia. El hilo conductor se mantiene preservado y no se pierde el sentido global del
pensamiento.

• Pensamiento estrechado: Muestra serias dificultades para pasar de un tema a otro.

• Pensamiento bloqueado: interrupción brusca del curso del pensamiento

• Pensamiento disgregado: Pérdida reiterada de la idea directriz ocupando su lugar ideas o

imágenes absurdas e ilógicas para el observador por no tener relación con la idea central.

10-SENSO PERCEPCIÓN

- Alucinaciones:

• Visuales.
• Sensitivas.
• Corporales.
• Gustativo-olfatorio.
• Autoscópica
• Hipnopómpicas/Hipnagógicas

- Quejas corporales:

• Somatización
• Alteraciones estésicas
• Quejas funcionales
• Delirio hipocondríaco
• Distorsión propia imagen
• Sobrevaloración propia imagen
• Hipocondria

¿Cómo se exploran?

Se le puede introducir diciendo: 'ahora quiero preguntarle por algunas experiencias anormales
que a veces tiene la gente , pero que resulta difícil hablar. Se trata de preguntas que hago a
todos mis pacientes: ¿Ha tenido alguna vez la sensación de que Vd es irreal o el mundo se ha
vuelto irreal ?. ¿Ha visto o escuchado alguna vez ruidos o voces sin que hubiera nadie
alrededor?. Si dice que sí, indagar cuándo , dónde ocurrió, estaba despierto o era cuando se iba
a dormir o al despertar?, ¿de donde parece venir el sonido?. si escucha voces, es una o más?,
¿cual es el contenido?, ¿cómo se refiere al paciente la voz, en segunda persona o en tercera?

¿Ha tenido otras experiencias extrañas, ej. olores, sabores, o que le tocan cuando no hay
nadie?

**FUNCIONES VEGETATIVAS.
11- SUEÑO:

• Cantidad
• Patrón
• Parasomnias

12-SEXUALIDAD:

• Interés
• Amenorrea o impotencia
• Identidad
• Orientación

13-INGESTA:

• Cantidad
• Patrón
• Cambios en el peso

______________________________________________________________________

OTROS ASPECTOS DE LA EXPLORACIÓN

14- CONCIENCIA DE ENFERMEDAD. JUICIO DE REALIDAD

15- IMPLICACIÓN CON EL TRATAMIENTO. FIABILIDAD DE LA ENTREVISTA.