GUÍA ESC 2023 MANEJO DE LA

ENDOCARDITIS
Oscar Eduardo Rivera Contreras
Residente de medicina interna
Universidad de Antioquia

Invitados: servicio de cardiología e infectología HUSVF

GUÍA ESC EI 2023

CONTENIDO
Introducción
Metodología
Recomendaciones
Análisis guía JAMA
Conclusiones
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INTRODUCCIÓN
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INTRODUCCIÓN

Definició Se define como la inflamación del endocardio, así

n como de las valvas cardiacas, principalmente de
etiología bacteriana (90-95%).

Importancia Desafío mayor de salud pública.

Alta morbilidad y mortalidad.
Sin una identificación temprana y tratamiento, tiene
alto riesgo de complicaciones extracardiacas graves.
Barnett R.. Lancet. 2016 Sep 17;388(10050):1148.
Hubers SA, et al. Mayo Clin Proc. 2020 Delgado V, et al. Eur Heart J. 2023 Oct
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CLASIFICACIÓN
Válvula
nativa Aguda: <1 mes (S. aureus); subaguda 1-3 m (Streptoccocus
(NVE) spp); crónica >6 m)

Válvula
protésica Temprana (< 12 meses del POP); tardía (>12 meses)
(PVE).

EI
asociado Marcapasos (>EI lado derecho), CDI.
con
dispositivo
s (CDAI)
Hubers SA, et al. Mayo Clin Proc. 2020
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EPIDEMIOLOGÍA

Chen H, et al. Front Med (Lausanne) 2022;9:774224

Momtazmanesh S, et al. Eur J Prev Cardiol 2022;29:1287–1297 Hill EE, et al. Eur Heart J. 2007 Jan;28(2):196-203
 CAMBIO EPIDEMIOLÓGICO
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Mayor # de
dispositivos
intracardiacos

Cambio Gérmenes
Envejecimient
o poblacional epidemiológic resistentes
o

Drogas
endovenosas (↓)

Barnett R.. Lancet. 2016 Sep 17;388(10050):1148.

Hubers SA, et al. Mayo Clin Proc. 2020 Delgado V, et al. Eur Heart J. 2023 Oct
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EPIDEMIOLOGÍA

Ríos S, et al. Univ. Med. 2022;63(2).

CRITERIOS
CLASIFICATOR
IOS
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FACTORES DE RIESGO

Delgado V, et al. European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042

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POBLACIONES DE RIESGO

J Am Coll Cardiol 2022; 80: 1029–1041) Delgado V, et al. European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042
 Manifestaciones clínicas
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Delgado V, et al. European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042

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ABORDAJE
GENERAL

Delgado V, Ajmone Marsan N Eur Heart J. 2023 Oct

-

Delgado V, Ajmone Marsan N Eur Heart J. 2023 Oct

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DIAGNÓSTICO

Delgado V, et al. European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042

Murdoch et al. Arch Inter Med 2009;169: 463-473
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Manejo

Delgado V, et al. European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042

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Manejo antibiótico en endocarditis

4-6 sem

Fase crítica Fase de continuación (bacteria restante)

temprana*
Tratamiento hospitalario
Combinaciones
bactericidas IV
Cirugía cardiaca si
indicado
Remover dispositivos
cardiacos infectados
Drenaje de abscesos
Casos complicados: continuar TTO AB IV
Considerar terapia en casa (ambulatoria IV o switch
a oral) en pacientes estales. 10 días de tto AB o 7
*Bacteria días de POP.
“planktonica”
Realizar ECO TE antes de
switch
Cuervo G, et al. Semin Respir Crit Care Med. 2022 Delgado V, et al. European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042
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METODOLOGÍA
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Delgado V, et al. European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042

GUÍA ESC 2023

Delgado V, et al. Eur Heart J. 2023 Oct

GUÍA EI ESC 2023

Delgado V, et al. Eur Heart J. 2023 Oct

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METODOLOGÍA

Incluyeron RCT, estudios observacionales y meta-análisis hasta marzo de

2023.
Se realizó una votación para incluir los estudios (75% al menos).
Los estudios se presentaron y discutieron en detalle antes de llegar a un
consenso sobre las clases de recomendaciones y niveles de evidencia.
Se recibió financiación directa de la ESC, sin involucrar la industria
farmacéutica.

Delgado V, et al. Eur Heart J. 2023 Oct

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METODOLOGÍA

Se hizo una evaluación de la relación riesgo – beneficio.

Supervisado por el comité de guías de práctica clínica de la ESC ; revisión
extensiva por comités nacionales de cardiología.
LA ESC eligió los miembros del TASK Force. Declaraciones de interés
fueron revisadas.
Ante la pobre disponibilidad de ensayos clínicos, muchas recomendaciones
se basaron en consensos de expertos.

Delgado V, et al. Eur Heart J. 2023 Oct

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TOPICOS RELEVANTES
Prevención

Diagnóstico

Tratamiento

Delgado V, et al. Eur Heart J. 2023 Oct

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PREVENCIÓN
GUÍA EI ESC 2023 PREVENCIÓN

Profilaxis antibiótica

Patel S,et al. Ann Cardiothorac Surg. 2019

GUÍA EI ESC 2023 PREVENCIÓN

Delgado V, et al. Eur Heart J. 2023 Oct

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Cahill TJ,.
Heart. 2017
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Thornhill MH J Am Coll Cardiol. 2022 Sep

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DIAGNÓSTICO
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POET trial

Delgado V, et al. Eur Heart J. 2023 Oct

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Bai AD, et al. J Am Soc Echocardiogr. 2017

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ECOCARDIOGRAFIA

Se concluye que Eco TT sin suficiente rendimiento frente

a Eco TE.
Posibilidad de perder muchas vegetaciones.
Aceptable VPN en válvula nativa con resultado negativo
Bai AD, et al. J Am Soc Echocardiogr. 2017 Delgado V, et al. Eur Heart J. 2023 Oct
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Otras imágenes

Anker SD, et al. N Engl J Med. Oct 2021;385(16):1451-61.

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TAC CARDIACO VS ECOCARDIOGRAFIA
TE

Jain V, et al. . J Cardiovasc Comput Tomogr. 2021 Jul-

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PET-CT VS ECOCARDIOGRAFIA TE

Utilidad
Mayor rol en válvula protésica, ecocardiografía podría ser limitada.
Menor valor en válvula nativa, excepto para eventos embólicos distantes.
Incrementa sensibilidad de criterios de Duke de 70% a 96%
Endocarditis asociada a dispositivo electrónico implantable-->
Diferenciar infección incisional superficial vs infección del bolsillo
Excelente rendimiento en EI asociado a cardiopatía congénita.

Ferro P, et al. Cardiol Clin 2023; 41:233–249 Ferro P, et al. Semin Nucl Med 2023; 53:184-198
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PET-CT VS
ECOCARDIOGRAFIA TE

Ferro P, et al. Cardiol Clin 2023; 41:233–249 Wang TKM, et al. Circ Cardiovasc Imaging 2020;13:e010600
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Diagnóstico EI en válvula nativa

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Delgado V, et al. Eur Heart J. 2023 Oct

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Diagnóstico EI en válvula
protésica
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TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
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RCT doble ciego, controlado con placebo, multinacional.

> 18 años, TFG 25 – 75 ml/min/1.73m2 + RAC 200 - 500
mg/g
Dapagliflozina 10 mg cada 24 horas (2152) vs placebo (2152)
 PRINCIPIOS
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Susceptibilidad
-Bacterias susceptible,
susceptible con alta
exposición, resistente.
-Exposición: una
función de cómo el
modo de
administración,
dosis, intervalo,
tiempo de infusión del
AB, influenciará el
germen en el sitio
infectante.
Delgado V, et al. Eur Heart J. 2023 Oct
Cambio de
paradigma
-Hasta un 20% de
pacientes
seleccionados podrán
beneficiarse de AB vía
oral.
Garantizar cirugía y
drenaje abscesos.
AB en
particular
-Aminoglucósidos no
recomendados en S.
aureus NVE. No dar
AMG >2 semanas,
máximo 240 mg.
-Daptomicina : opción en
endocarditis por
enterococo y S. aureus.
Asociado a segundo AB
(B-lactamico o
fosfomicina) --> menor
rx de resistencia
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TERAPIA EMPIRICA
Lugar de la Tipo de AB de
infección válvula elección
Nosocomial, Nativa (NVE) -NVE o PVE
comunidad, tardío: ampi +
asociado al cuidado ceftriaxona
no nosocomial . O ampi +
cloxacilina +
gentamicina.
Epidemiologia local
Exposición
antibiótica previa. Protésica PVE (si es PVE temprano
temprana o tardía
<12 o >12 m POP) -Vanco o dapto +
Gentamicina +
Rifampicina

Willekens R, et al. J Antimicrob Chemother Delgado V, et al. Eur Heart J. 2023 Oct
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Heerspink HJL, et al. N Engl J Med. Oct 2020;383(15):1436-46.

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Stafilococos spp.

addition of rifampin after 3–5 days of effective antibiotic

therapy once the bacteraemia has been cleared.
Heerspink HJL, et al. N Engl J Med. Oct 2020;383(15):1436-46.
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PVE Stafilococos spp. Y uso de

rifampicina
¿Por qué 3-5 días después de AB efectivo?
Efecto antagónico de combinación antibiótica con
rifampicina en contra de la bacteria replicante/planctónica
(estudios en infecciones vasculares/prótesis ortopédicas)
Mayor riesgo de resistencia a rifampicina

¿Por qué combinar con rifampicina en PVE

por S. aureus?
Practica estándar efecto biofilm
Evidencia débil

Saeed K, et al. Int J Antimicrob Agents 2019;53:9–15 Shrestha NK, et al. Ann Thorac Surg 2016;101:2243–2250.
GUÍA EI ESC 2023 PVE Stafilococos spp. Y uso de
rifampicina

SIN diferencia significativa entre el grupo con/sin rifampicina

Renz N, et al. Antibiotics 2021,10, 165.

Saeed K, et al. Int J Antimicrob Agents 2019;53:9–15 Shrestha NK, et al. Ann Thorac Surg 2016;101:2243–2250.
GUÍA EI ESC 2023 PVE Stafilococos spp. Y uso de
rifampicina

Estudios en animales e invitro principalmente:

Estudios en prótesis ortopédicas
Algunos estudios clínicos
Sin evidencia para demostrar lo contrario de su uso Justificación efecto biofilm

Serie de casos de 23 PVE por

S. epidermidis MR vancomicina-rifampicina vs betalactamico–rif
Desenlace: cura clínica (87% vs. 43%,
p=0.025)

Renz N, et al. Antibiotics 2021,10, 165. Karchmer AW,. Rev Infect Dis. 1983 Jul-Aug;5 Suppl
 GUÍA EI ESC 2023 PVE Stafilococos spp. Y uso de
rifampicina

Gentamicina (fallaConclusiones
clinica) --> OR 0.98 (0.39-2.46)
Rifampicina
-La (falla clinica)-->
data clínica existente OR 1.29de[0.71–2.33]
no sugiere beneficio agregar genta o
rifampicina en PVE por Stafilococo.
Sugieren que la recomendación de estos agentes sea bajada de
grado de recomendación.
Forum Infect Dis. 2023 Jun 13;10(6):ofad308.
Ryder JH. Open Forum Infect Dis. 2022 Oct
GUÍA EI ESC 2023 PVE Stafilococos spp. Y uso de
rifampicina

Cohorte retrospectiva en 3 N= 180 (S. aureus 63.3%, S.

centros de referencia. Año 2000- coagulasa negativo 36.7% )
2019

Adultos con EI de valvula protesica Desenlace 1rio:

por Staphylococccus mortalidad a 1 año

Le Bot A, et al. Clin Infect Dis. 2021 May

GUÍA EI ESC 2023 PVE Stafilococos spp. Y uso de
rifampicina

Cohorte retrospectiva en 3 N= 180 (S. aureus 63.3%, S.

centros de referencia. Año 2000- coagulasa negativo 36.7% )
201

Adultos con EI de valvula protesica Desenlace 1rio:

por Staphylococccus mortalidad a 1 año

Le Bot A, et al. Clin Infect Dis. 2021 May

GUÍA EI ESC 2023
Stafilococos spp. MR

Delgado V, et al. European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042

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PVE Stafilococos spp. Y aminoglucósidos

Cohorte retrospectiva
EI de válvula protésica por S. aureus.
77 (82%) antiestafilococcico (oxa o vanco) +
Rifampicina + genta (al menos 48 h)
vs 17 /18%) igual régimen sin gentamicina.
Desenlaces: supervivencia durante admisión.

Ramos-Martínez A, et al. J Infect Chemother. 2018

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PVE Stafilococos spp. Y aminoglucósidos

MORTALIDAD. Empeoramiento de función

-42.9% (genta) vs 41.2% (no genta) P = renal fue similar. -54% (genta)
0.899) vs 52.9% (no genta) P = 0.899)
(OR: 1.001; CI 95%: 0.29-3.38)
Ramos-Martínez A, et al. J Infect Chemother. 2018
GUÍA EI ESC 2023
Enterococcus spp.

Delgado V, et al. European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042

GUÍA EI ESC 2023
Enterococcus spp.

Delgado V, et al. European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042

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Aminoglucosidos en endocarditis
por Enterococcus spp.

Mayor grado
LIMITACION de lesión renal
ES aguda en el
Regimen Amp- grupo de
Ceftriaxona no gentamicina.
estudiada para 11 vs 25%
switch oral.
4-6 sem IV

El Rafei et al. / Journal of Infection 77 (2018) 398–404 Delgado V, et al. European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042
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Switch a vía oral

Delgado V, et al. European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042

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THE POET TRIAL

RCT no cegado, multicentrico, no inferioridad

Endocarditis izquierda. Tratamiento AB IV al menos 10 días o al menos 7 días post-
cirugia; > 18 años, condición Estable. Eco TE reciente sin complicaciones
valvulares.
Continuar tratamiento IV (n=199) vs Switch a vía oral
(n=201)
Desenlace primario:
*compuesto: mortalidad, cirugía cardiaca no planeada, eventos embolicos o recaída
Iversen K, et al. N Engl J Med 2019;380:415-24.
GUÍA EI ESC 2023

LINEA DE BASE

Iversen K, et al. N Engl J Med 2019;380:415-24.

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12.1% vs 9.0% (diferencia 3.1 (-3.4 a 9.6 p=0.4)

Mediana de días de AB previo

a switch oral  17 días.

Iversen K, et al. N Engl J Med 2019;380:415-24.

GUÍA EI ESC 2023

No diferencias independiente
de edad comorbilidad,
microorganismo, necesidad de
cirugía valvular, entre otros.

Iversen K, et al. N Engl J Med 2019;380:415-24.

GUÍA EI ESC 2023

Seguimiento a 5.4 años. POET trial

HR 0.65; 95% [CI], 0.47 to 0.90) HR 0.61; 95% CI, 0.42 to 0.88

Causas: Muerte Cardiovascular, infección y cáncer.

Pries-Heje M, et al. N Engl J Med 2022;

 GUÍA EI ESC 2023

LIMITACIONES
DEL ESTUDIO

Validez externa en duda (20% se No adecuada representación de EI lado

aleatorizaron)
Criterios de inclusión muy estrictos
Necesidad de realizar nuevo eco
transesofágico en paciente estable
previo al Switch.
derecho ni asociado a dispositivos CV.
Se restringió los tipos de bacteria, no
incluidos aquellos con cultivo
negativo.
Solo 5 pacientes usuarios de droga
Solo 22% con S. aureus, NINGUNO
SAMR

Iversen K, et al. N Engl J Med 2019;380:415-24.

GUÍA EI ESC 2023

Indicaciones de cirugía
GUÍA HF ESC 2023

Indicaciones de cirugía
GUÍA HF ESC 2023

Indicaciones de cirugía
GUÍA EI ESC 2023

Indicaciones de cirugía
GUÍA EI ESC 2023
Indicaciones especiales de cirugía
GUÍA EI ESC 2023

Mohananey D, et a. JAMA Intern Med. 2018 Apr

GUÍA EI ESC 2023

Cohorte prospectiva multinacional n= 1006

Tamaño de vegetación > o < 10 mm

Fosbøl EL, et al. Eur Heart J. 2019 Jul

GUÍA EI ESC 2023

ANÁLISIS CRÍTICO
GUÍA EI ESC 2023

¿La recomendación es clara y viable?

¿Son claros los pacientes, la intervención, las

alternativas y las acciones recomendadas?

¿Es clara la fuerza de la recomendación?

GUÍA EI ESC 2023

¿Se resumió la evidencia con métodos

rigurosos de revisión sistemática?
GUÍA EI ESC 2023

¿El panel de la guía consideró todos los

resultados importantes para los pacientes?
GUÍA EI ESC 2023

¿El panel realizó juicios apropiados en la interpretación de la

evidencia y en la decisión de una recomendación final?

¿El panel consideró apropiadamente la magnitud del

efecto y la importancia relativa de los desenlaces?

¿El panel consideró todos los factores relevantes para

formular recomendaciones?

¿Es apropiada la fuerza de la recomendación?

¿El panel evitó que los conflictos de interés influyeran en

sus decisiones?
GUÍA EI ESC 2023

¿La recomendación aplica para un paciente específico?

¿Hay alguna diferencia importante entre la pregunta de

recomendación y la pregunta clínica del paciente?

¿Alguno de los factores contextuales que tienen una influencia

importante en la recomendación difieren en el entorno del
paciente?
GUÍA EI ESC 2023

CONCLUSIONES
La identificación de la población de alto riesgo, y la adecuada profilaxis antibiótica en
procedimientos dentales invasivo son menester.

Se insta a cambiar el paradigma de antibioticoterapia intravenosa prolongada hacia

switch a vía oral. Es menester objetivar la población del POET trial.
Aún se le da bastante apogeo al uso de gentamicina en PVE por S. aureus a pesar de la
escasa evidencia. Se insta por su uso acortado y en dosis única diaria para evitar LRA.

Se debe tener en cuenta la disponibilidad/costos de las otras imágenes recomendadas:

PET-CT, Angiotac cardiaco y propender su uso de acuerdo a guías.

Se dejan claras las indicaciones de cirugía urgente (3-5 días) y se recalca la importancia
del tamaño de la vegetación como factor clave.
GUÍA EI ESC 2023
MUCHAS GRACIAS