GUÍA ESC 2023 MANEJO DE LA
ENDOCARDITIS
Oscar Eduardo Rivera Contreras
Residente de medicina interna
Universidad de Antioquia
Invitados: servicio de cardiología e infectología HUSVF
GUÍA ESC EI 2023
CONTENIDO
Introducción
Metodología
Recomendaciones
Análisis guía JAMA
Conclusiones
GUÍA ESC 2023
INTRODUCCIÓN
GUÍA EI ESC 2023
INTRODUCCIÓN
Definició Se define como la inflamación del endocardio, así
n como de las valvas cardiacas, principalmente de
etiología bacteriana (90-95%).
Importancia Desafío mayor de salud pública.
Alta morbilidad y mortalidad.
Sin una identificación temprana y tratamiento, tiene
alto riesgo de complicaciones extracardiacas graves.
Barnett R.. Lancet. 2016 Sep 17;388(10050):1148.
Hubers SA, et al. Mayo Clin Proc. 2020 Delgado V, et al. Eur Heart J. 2023 Oct
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CLASIFICACIÓN
Válvula
nativa Aguda: <1 mes (S. aureus); subaguda 1-3 m (Streptoccocus
(NVE) spp); crónica >6 m)
Válvula
protésica Temprana (< 12 meses del POP); tardía (>12 meses)
(PVE).
EI
asociado Marcapasos (>EI lado derecho), CDI.
con
dispositivo
s (CDAI)
Hubers SA, et al. Mayo Clin Proc. 2020
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EPIDEMIOLOGÍA
Chen H, et al. Front Med (Lausanne) 2022;9:774224
Momtazmanesh S, et al. Eur J Prev Cardiol 2022;29:1287–1297 Hill EE, et al. Eur Heart J. 2007 Jan;28(2):196-203
CAMBIO EPIDEMIOLÓGICO
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Mayor # de
dispositivos
intracardiacos
Cambio Gérmenes
Envejecimient
o poblacional epidemiológic resistentes
o
Drogas
endovenosas (↓)
Barnett R.. Lancet. 2016 Sep 17;388(10050):1148.
Hubers SA, et al. Mayo Clin Proc. 2020 Delgado V, et al. Eur Heart J. 2023 Oct
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EPIDEMIOLOGÍA
Ríos S, et al. Univ. Med. 2022;63(2).
CRITERIOS
CLASIFICATOR
IOS
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FACTORES DE RIESGO
Delgado V, et al. European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042
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POBLACIONES DE RIESGO
J Am Coll Cardiol 2022; 80: 1029–1041) Delgado V, et al. European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042
Manifestaciones clínicas
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Delgado V, et al. European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042
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ABORDAJE
GENERAL
Delgado V, Ajmone Marsan N Eur Heart J. 2023 Oct
-
Delgado V, Ajmone Marsan N Eur Heart J. 2023 Oct
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DIAGNÓSTICO
Delgado V, et al. European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042
Murdoch et al. Arch Inter Med 2009;169: 463-473
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Manejo
Delgado V, et al. European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042
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Manejo antibiótico en endocarditis
4-6 sem
Fase crítica Fase de continuación (bacteria restante)
temprana*
Tratamiento hospitalario
Combinaciones
bactericidas IV
Cirugía cardiaca si
indicado
Remover dispositivos
cardiacos infectados
Drenaje de abscesos
Casos complicados: continuar TTO AB IV
Considerar terapia en casa (ambulatoria IV o switch
a oral) en pacientes estales. 10 días de tto AB o 7
*Bacteria días de POP.
“planktonica”
Realizar ECO TE antes de
switch
Cuervo G, et al. Semin Respir Crit Care Med. 2022 Delgado V, et al. European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042
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METODOLOGÍA
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Delgado V, et al. European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042
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Delgado V, et al. Eur Heart J. 2023 Oct
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Delgado V, et al. Eur Heart J. 2023 Oct
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METODOLOGÍA
Incluyeron RCT, estudios observacionales y meta-análisis hasta marzo de
2023.
Se realizó una votación para incluir los estudios (75% al menos).
Los estudios se presentaron y discutieron en detalle antes de llegar a un
consenso sobre las clases de recomendaciones y niveles de evidencia.
Se recibió financiación directa de la ESC, sin involucrar la industria
farmacéutica.
Delgado V, et al. Eur Heart J. 2023 Oct
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METODOLOGÍA
Se hizo una evaluación de la relación riesgo – beneficio.
Supervisado por el comité de guías de práctica clínica de la ESC ; revisión
extensiva por comités nacionales de cardiología.
LA ESC eligió los miembros del TASK Force. Declaraciones de interés
fueron revisadas.
Ante la pobre disponibilidad de ensayos clínicos, muchas recomendaciones
se basaron en consensos de expertos.
Delgado V, et al. Eur Heart J. 2023 Oct
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TOPICOS RELEVANTES
Prevención
Diagnóstico
Tratamiento
Delgado V, et al. Eur Heart J. 2023 Oct
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PREVENCIÓN
GUÍA EI ESC 2023 PREVENCIÓN
Profilaxis antibiótica
Patel S,et al. Ann Cardiothorac Surg. 2019
GUÍA EI ESC 2023 PREVENCIÓN
Delgado V, et al. Eur Heart J. 2023 Oct
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Cahill TJ,.
Heart. 2017
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Thornhill MH J Am Coll Cardiol. 2022 Sep
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DIAGNÓSTICO
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POET trial
Delgado V, et al. Eur Heart J. 2023 Oct
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Bai AD, et al. J Am Soc Echocardiogr. 2017
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ECOCARDIOGRAFIA
Se concluye que Eco TT sin suficiente rendimiento frente
a Eco TE.
Posibilidad de perder muchas vegetaciones.
Aceptable VPN en válvula nativa con resultado negativo
Bai AD, et al. J Am Soc Echocardiogr. 2017 Delgado V, et al. Eur Heart J. 2023 Oct
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Otras imágenes
Anker SD, et al. N Engl J Med. Oct 2021;385(16):1451-61.
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TAC CARDIACO VS ECOCARDIOGRAFIA
TE
Jain V, et al. . J Cardiovasc Comput Tomogr. 2021 Jul-
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PET-CT VS ECOCARDIOGRAFIA TE
Utilidad
Mayor rol en válvula protésica, ecocardiografía podría ser limitada.
Menor valor en válvula nativa, excepto para eventos embólicos distantes.
Incrementa sensibilidad de criterios de Duke de 70% a 96%
Endocarditis asociada a dispositivo electrónico implantable-->
Diferenciar infección incisional superficial vs infección del bolsillo
Excelente rendimiento en EI asociado a cardiopatía congénita.
Ferro P, et al. Cardiol Clin 2023; 41:233–249 Ferro P, et al. Semin Nucl Med 2023; 53:184-198
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PET-CT VS
ECOCARDIOGRAFIA TE
Ferro P, et al. Cardiol Clin 2023; 41:233–249 Wang TKM, et al. Circ Cardiovasc Imaging 2020;13:e010600
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Diagnóstico EI en válvula nativa
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Delgado V, et al. Eur Heart J. 2023 Oct
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Diagnóstico EI en válvula
protésica
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TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
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RCT doble ciego, controlado con placebo, multinacional.
> 18 años, TFG 25 – 75 ml/min/1.73m2 + RAC 200 - 500
mg/g
Dapagliflozina 10 mg cada 24 horas (2152) vs placebo (2152)
PRINCIPIOS
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Susceptibilidad Cambio de AB en
paradigma particular
-Bacterias susceptible, -Hasta un 20% de -Aminoglucósidos no
susceptible con alta pacientes recomendados en S.
exposición, resistente. seleccionados podrán aureus NVE. No dar
beneficiarse de AB vía AMG >2 semanas,
oral. máximo 240 mg.
-Exposición: una
función de cómo el Garantizar cirugía y -Daptomicina : opción en
modo de drenaje abscesos. endocarditis por
administración, enterococo y S. aureus.
dosis, intervalo, Asociado a segundo AB
(B-lactamico o
tiempo de infusión del fosfomicina) --> menor
AB, influenciará el rx de resistencia
germen en el sitio
infectante.
Delgado V, et al. Eur Heart J. 2023 Oct
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TERAPIA EMPIRICA
Lugar de la Tipo de AB de
infección válvula elección
Nosocomial, Nativa (NVE) -NVE o PVE
comunidad, tardío: ampi +
asociado al cuidado ceftriaxona
no nosocomial . O ampi +
cloxacilina +
gentamicina.
Epidemiologia local
Exposición
antibiótica previa. Protésica PVE (si es PVE temprano
temprana o tardía
<12 o >12 m POP) -Vanco o dapto +
Gentamicina +
Rifampicina
Willekens R, et al. J Antimicrob Chemother Delgado V, et al. Eur Heart J. 2023 Oct
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Heerspink HJL, et al. N Engl J Med. Oct 2020;383(15):1436-46.
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Stafilococos spp.
addition of rifampin after 3–5 days of effective antibiotic
therapy once the bacteraemia has been cleared.
Heerspink HJL, et al. N Engl J Med. Oct 2020;383(15):1436-46.
GUÍA EI ESC 2023
PVE Stafilococos spp. Y uso de
rifampicina
¿Por qué 3-5 días después de AB efectivo?
Efecto antagónico de combinación antibiótica con
rifampicina en contra de la bacteria replicante/planctónica
(estudios en infecciones vasculares/prótesis ortopédicas)
Mayor riesgo de resistencia a rifampicina
¿Por qué combinar con rifampicina en PVE
por S. aureus?
Practica estándar efecto biofilm
Evidencia débil
Saeed K, et al. Int J Antimicrob Agents 2019;53:9–15 Shrestha NK, et al. Ann Thorac Surg 2016;101:2243–2250.
GUÍA EI ESC 2023 PVE Stafilococos spp. Y uso de
rifampicina
SIN diferencia significativa entre el grupo con/sin rifampicina
Renz N, et al. Antibiotics 2021,10, 165.
Saeed K, et al. Int J Antimicrob Agents 2019;53:9–15 Shrestha NK, et al. Ann Thorac Surg 2016;101:2243–2250.
GUÍA EI ESC 2023 PVE Stafilococos spp. Y uso de
rifampicina
Estudios en animales e invitro principalmente:
Estudios en prótesis ortopédicas
Algunos estudios clínicos
Sin evidencia para demostrar lo contrario de su uso Justificación efecto biofilm
Serie de casos de 23 PVE por
S. epidermidis MR vancomicina-rifampicina vs betalactamico–rif
Desenlace: cura clínica (87% vs. 43%,
p=0.025)
Renz N, et al. Antibiotics 2021,10, 165. Karchmer AW,. Rev Infect Dis. 1983 Jul-Aug;5 Suppl
GUÍA EI ESC 2023 PVE Stafilococos spp. Y uso de
rifampicina
Gentamicina (fallaConclusiones
clinica) --> OR 0.98 (0.39-2.46)
Rifampicina
-La (falla clinica)-->
data clínica existente OR 1.29de[0.71–2.33]
no sugiere beneficio agregar genta o
rifampicina en PVE por Stafilococo.
Sugieren que la recomendación de estos agentes sea bajada de
grado de recomendación.
Forum Infect Dis. 2023 Jun 13;10(6):ofad308.
Ryder JH. Open Forum Infect Dis. 2022 Oct
GUÍA EI ESC 2023 PVE Stafilococos spp. Y uso de
rifampicina
Cohorte retrospectiva en 3 N= 180 (S. aureus 63.3%, S.
centros de referencia. Año 2000- coagulasa negativo 36.7% )
2019
Adultos con EI de valvula protesica Desenlace 1rio:
por Staphylococccus mortalidad a 1 año
Le Bot A, et al. Clin Infect Dis. 2021 May
GUÍA EI ESC 2023 PVE Stafilococos spp. Y uso de
rifampicina
Cohorte retrospectiva en 3 N= 180 (S. aureus 63.3%, S.
centros de referencia. Año 2000- coagulasa negativo 36.7% )
201
Adultos con EI de valvula protesica Desenlace 1rio:
por Staphylococccus mortalidad a 1 año
Le Bot A, et al. Clin Infect Dis. 2021 May
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Stafilococos spp. MR
Delgado V, et al. European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042
GUÍA EI ESC 2023
PVE Stafilococos spp. Y aminoglucósidos
Cohorte retrospectiva
EI de válvula protésica por S. aureus.
77 (82%) antiestafilococcico (oxa o vanco) +
Rifampicina + genta (al menos 48 h)
vs 17 /18%) igual régimen sin gentamicina.
Desenlaces: supervivencia durante admisión.
Ramos-Martínez A, et al. J Infect Chemother. 2018
GUÍA EI ESC 2023
PVE Stafilococos spp. Y aminoglucósidos
MORTALIDAD. Empeoramiento de función
-42.9% (genta) vs 41.2% (no genta) P = renal fue similar. -54% (genta)
0.899) vs 52.9% (no genta) P = 0.899)
(OR: 1.001; CI 95%: 0.29-3.38)
Ramos-Martínez A, et al. J Infect Chemother. 2018
GUÍA EI ESC 2023
Enterococcus spp.
Delgado V, et al. European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042
GUÍA EI ESC 2023
Enterococcus spp.
Delgado V, et al. European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042
GUÍA EI ESC 2023
Aminoglucosidos en endocarditis
por Enterococcus spp.
Mayor grado
LIMITACION de lesión renal
ES aguda en el
Regimen Amp- grupo de
Ceftriaxona no gentamicina.
estudiada para 11 vs 25%
switch oral.
4-6 sem IV
El Rafei et al. / Journal of Infection 77 (2018) 398–404 Delgado V, et al. European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042
GUÍA EI ESC 2023
Switch a vía oral
Delgado V, et al. European Heart Journal (2023) 44, 3948–4042
GUÍA EI ESC 2023
THE POET TRIAL
RCT no cegado, multicentrico, no inferioridad
Endocarditis izquierda. Tratamiento AB IV al menos 10 días o al menos 7 días post-
cirugia; > 18 años, condición Estable. Eco TE reciente sin complicaciones
valvulares.
Continuar tratamiento IV (n=199) vs Switch a vía oral
(n=201)
Desenlace primario:
*compuesto: mortalidad, cirugía cardiaca no planeada, eventos embolicos o recaída
Iversen K, et al. N Engl J Med 2019;380:415-24.
GUÍA EI ESC 2023
LINEA DE BASE
Iversen K, et al. N Engl J Med 2019;380:415-24.
GUÍA EI ESC 2023
12.1% vs 9.0% (diferencia 3.1 (-3.4 a 9.6 p=0.4)
Mediana de días de AB previo
a switch oral 17 días.
Iversen K, et al. N Engl J Med 2019;380:415-24.
GUÍA EI ESC 2023
No diferencias independiente
de edad comorbilidad,
microorganismo, necesidad de
cirugía valvular, entre otros.
Iversen K, et al. N Engl J Med 2019;380:415-24.
GUÍA EI ESC 2023
Seguimiento a 5.4 años. POET trial
HR 0.65; 95% [CI], 0.47 to 0.90) HR 0.61; 95% CI, 0.42 to 0.88
Causas: Muerte Cardiovascular, infección y cáncer.
Pries-Heje M, et al. N Engl J Med 2022;
GUÍA EI ESC 2023
LIMITACIONES
DEL ESTUDIO
Validez externa en duda (20% se No adecuada representación de EI lado
aleatorizaron) derecho ni asociado a dispositivos CV.
Criterios de inclusión muy estrictos Se restringió los tipos de bacteria, no
Necesidad de realizar nuevo eco incluidos aquellos con cultivo
transesofágico en paciente estable negativo.
previo al Switch. Solo 5 pacientes usuarios de droga
Solo 22% con S. aureus, NINGUNO
SAMR
Iversen K, et al. N Engl J Med 2019;380:415-24.
GUÍA EI ESC 2023
Indicaciones de cirugía
GUÍA HF ESC 2023
Indicaciones de cirugía
GUÍA HF ESC 2023
Indicaciones de cirugía
GUÍA EI ESC 2023
Indicaciones de cirugía
GUÍA EI ESC 2023
Indicaciones especiales de cirugía
GUÍA EI ESC 2023
Mohananey D, et a. JAMA Intern Med. 2018 Apr
GUÍA EI ESC 2023
Cohorte prospectiva multinacional n= 1006
Tamaño de vegetación > o < 10 mm
Fosbøl EL, et al. Eur Heart J. 2019 Jul
GUÍA EI ESC 2023
ANÁLISIS CRÍTICO
GUÍA EI ESC 2023
¿La recomendación es clara y viable?
¿Son claros los pacientes, la intervención, las
alternativas y las acciones recomendadas?
¿Es clara la fuerza de la recomendación?
GUÍA EI ESC 2023
¿Se resumió la evidencia con métodos
rigurosos de revisión sistemática?
GUÍA EI ESC 2023
¿El panel de la guía consideró todos los
resultados importantes para los pacientes?
GUÍA EI ESC 2023
¿El panel realizó juicios apropiados en la interpretación de la
evidencia y en la decisión de una recomendación final?
¿El panel consideró apropiadamente la magnitud del
efecto y la importancia relativa de los desenlaces?
¿El panel consideró todos los factores relevantes para
formular recomendaciones?
¿Es apropiada la fuerza de la recomendación?
¿El panel evitó que los conflictos de interés influyeran en
sus decisiones?
GUÍA EI ESC 2023
¿La recomendación aplica para un paciente específico?
¿Hay alguna diferencia importante entre la pregunta de
recomendación y la pregunta clínica del paciente?
¿Alguno de los factores contextuales que tienen una influencia
importante en la recomendación difieren en el entorno del
paciente?
GUÍA EI ESC 2023
CONCLUSIONES
La identificación de la población de alto riesgo, y la adecuada profilaxis antibiótica en
procedimientos dentales invasivo son menester.
Se insta a cambiar el paradigma de antibioticoterapia intravenosa prolongada hacia
switch a vía oral. Es menester objetivar la población del POET trial.
Aún se le da bastante apogeo al uso de gentamicina en PVE por S. aureus a pesar de la
escasa evidencia. Se insta por su uso acortado y en dosis única diaria para evitar LRA.
Se debe tener en cuenta la disponibilidad/costos de las otras imágenes recomendadas:
PET-CT, Angiotac cardiaco y propender su uso de acuerdo a guías.
Se dejan claras las indicaciones de cirugía urgente (3-5 días) y se recalca la importancia
del tamaño de la vegetación como factor clave.
GUÍA EI ESC 2023
MUCHAS GRACIAS
