ATENCIÓN DEL ADULTO MAYOR DE 45 AÑOS

MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente de ---- años, quien asiste a consulta de control/primera vez de atención al

adulto. Paciente que curso hasta ----- grado, en el momento se dedica ------,
estado civil: ------, procedente de: --------, residente en (barrio/vereda ------------
teléfono ---------). La vivienda donde reside cuenta con todos los servicios básicos,
vive con -------. Paciente con alto/bajo consumo de grasas y carbohidratos en la
dieta, realiza ----- horas de ejercicio físico. En el momento paciente
asintomático/sintomático, quien refiere adecuado estado de salud.

ANTECEDENTES

PERSONALES: consultas a urgencias, síntomas recurrentes, condiciones

crónicas o agudas.

FAMILIARES: enfermedades hereditarias, trastornos mentales

QUIRÚRGICOS: cirugías

ALÉRGICOS/TÓXICOS: alimentos, polvo o medicamentos, exposición a

sustancias psicoactivas, tabaquismo, bebidas alcohólicas.

MEDICAMENTOS: tratamientos actuales o pasados

GINECOOBSTETRICOS: Menarca: ------ años FUM: ------ IRS: ---- años CS:
------ G:0P:0C:0A:0 Menopausia: --- Última citología: ---, ITS: --, Uso de condón:
---- Planifica con: -----

TRAE REPORTE DE PARACLINICOS DEL: ----------

Uroanalisis: ------ Colesterol total: -------- Creatinina: ----- Glucosa: ------
HDL: ------- Índice arterial: ------ Trigliceridos: ------- LDL: ----- VLDL: --------

REVISON DE SISTEMAS

Se observa en buenas condiciones generales, consciente, orientada, sin signos de

dificultad respiratoria.

EXAMEN FÍSICO:

TA: ----- FC: ----- FR: -----T: ----- PESO: ----- TALLA: ----- IMC: -----
ASPECTO GENERAL: Consciente, alerta, afebril, hidratado.

PIEL: Piel sana sin lesiones ni alteraciones, describir si tiene lesiones

hiperqueratósicas.

CABEZA Y ORL: Normocefalo, conjuntivas rosadas, escleras anictericas, fondo

de ojo, fosas nasales permeables, cavidad oral sana.

CUELLO: Móvil sin desviaciones, no se palpan adenopatías, sin ingurgitación

yugular, no soplos carotideos, tiroides normal

TORAX: Simétrico, normoexpasible, sin signos de dificultad respiratoria.

CARDIOPULMONAR: Ruidos cardiacos rítmicos sincrónicos con el pulso, sin

soplos ni desdoblamientos auscultables. Campos pulmonares bien ventilados,
murmullo vesicular conservado sin sobreagregados.

ABDOMEN: Blando, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no se

palpan megalias, sin signos de irritación peritoneal.

GENITOURINARIO: No refiere dolor, ni ardor, niega picazón.

o EN LOS HOMBRES: Registrar tacto rectal: esfinter normotónico, ampolla
vacía o con materia fecal, describir si hay hemorroides o no, tamaño y
consistencia de la próstata.

o EN LAS MUJERES: Registrar si hay celes e incontinencia urinaria,

hallazgos a la especuloscopia y al tacto vaginal.

EXTREMIDADES: Móviles, eutróficas, sin edemas, con adecuada perfusión distal.

OSTEOMUSCULAR: Arcos de movimientos conservados, buen tono motor y

sensitivo.
NEUROLOGICO: Sin déficit motor o sensitivo aparente. Glasgow 15/15.

DIAGNOSTICO

Z000: Atención al adulto mayor de 45 años

CONDUCTA: Paciente en el momento en aceptables condiciones de salud.

Signos vitales sin alteraciones, normotenso, no se encuentran otras alteraciones.
Se evalúan factores de riesgo para enfermedad cardiovascular encontrándose
paciente --------
  Con antecedente familiar de: -------- paraclínicos dentro de rangos (de
normalidad/alterados)

Se dan recomendaciones acerca de estilos de vida saludable: importancia del

ejercicio físico mínimo 150 minutos a la semana, se dan recomendaciones de
alimentación sana con énfasis en el consumo de frutas y verduras, carnes magras
y reducción dietaria del consumo de alimentos ricos en grasas saturadas y
carbohidratos simples. Se habla acerca de la importancia de: Realización de la
citología para la detección temprana del cáncer de cérvix, del autoexamen de
mama.

 Se encuentra paciente con sobrepeso, por lo que se deriva para

valoración por nutrición.
 Se dan indicaciones y consejería acerca del cese del tabaquismo y se
explican los beneficios para la salud.
 No se indica uso de ácido acetil salicílico como medida de prevención de
eventos cardiovasculares por antecedentes gástricos.
 Se da formula de desparasitación intestinal.
 Derivar a tamizaje para detección de: cáncer de mama, cáncer de cuello
uterino, cáncer de próstata, cáncer de colon y recto. Según el riesgo
encontrado.
 Vacunación contra influenza en mayores de 60 años
 Vacunación toxoide tetánico diftérico del adulto (td) según antecedente
vacunal. En mujeres adultas.
 Ordenar pruebas rápidas: treponemica, VIH, hepatitis b y hepatitis c. Según
el riesgo encontrado.
 Tamización para riesgo cardiovascular cada 5 años: perfil lipidico (HDL,
LDL, colesterol total), glicemia basal, creatinina y uroanalisis.
 Aplicar instrumentos: apgar familiar en adultez y apgar familiar + índice de
barthel en vejez
 Remision a higiene oral/odontologia para profilaxis y remocion de placa
bacteriana cada 2 años solo si el paciente tiene dientes naturales

Paciente refiere entender a las orientaciones.

SEGÚN RESOLUCIÓN 3280 DE 2018

ADULTEZ: DESDE LOS 29 AÑOS A LOS 59 AÑOS, 11 MESES Y 29 DÍAS

PROCEDIMIENTO PROFESIONAL PERIODICIDAD

 Atención en salud por Medicina general, Entre los 29 y los
medicina general o medicina especialista medicina 59 años
familiar familiar

VEJEZ

PROCEDIMIENTO PROFESIONAL PERIODICIDAD

Atención en salud por Medicina general, Entre los 60 años y los
medicina general o especialista en medicina 80 años en adelante. una
medicina familiar familiar vez cada tres años

Atenciones incluidas para adultez:

 Valorar el estado nutricional y realizar seguimiento a los parámetros

antropométricos.
 Valorar las prácticas alimentarias.
 Valorar las estructuras dentomaxilofaciales y su funcionalidad.
 Valorar la salud auditiva y comunicativa.
 Valorar la salud visual.
 Valorar la salud sexual (funcionalidad sexual y ejercicio de los derechos
sexuales y derechos reproductivos).
 Valorar la función mental, emocional y social.
 Valorar los sucesos vitales y su influencia en la salud.
 Valorar el estado de salud en relación con el trabajo.
 Valorar la dinámica familiar.
 Valorar el contexto social y las redes de apoyo social y comunitario.
 Verificar esquema de vacunación.
 Aplicar, verificar u ordenar pruebas tamiz para detección temprana de
alteraciones en la salud del adulto.
 Brindar información en salud.

Atenciones incluidas para vejez:

 Valorar la capacidad funcional (fragilidad, actividades básicas e

instrumentales).
 Valorar el estado nutricional y realizar seguimiento a los parámetros
antropométricos.
 Valorar las prácticas alimentarias.
 Valorar las estructuras dentomaxilofaciales y su funcionalidad.
 Valorar la salud auditiva y comunicativa.
 Valorar la salud visual.
 Valorar la salud sexual (funcionalidad sexual y ejercicio de los derechos
sexuales y derechos reproductivos).
 Valorar la función mental, emocional y social.
 Valorar los sucesos vitales y su influencia en la salud.
 Valorar el estado de salud en relación con el trabajo.
 Valorar la dinámica familiar.
 Valorar el contexto social y las redes de apoyo social y comunitario.
 Verificar esquema de vacunación.
 Aplicar, verificar u ordenar pruebas tamiz para detección temprana de
alteraciones en la salud del adulto.
 Brindar información en salud.