ATENCIÓN PARA LA ADULTEZ

(29 AÑOS HASTA 59 AÑOS, 11 MESES Y 29 DÍAS)

MC: VENGO A CONTROL DEL ADULTEZ

ENFERMEDAD ACTUAL: USUARIO DE --- AÑOS DE EDAD, QUIEN ACUDE A CONSULTA DE ATENCIÓN A
LA ADULTEZ, EN COMPAÑÍA DE----, EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES DE SALUD, RESIDENTE
EN EL BARRIO --- NIVEL EDUCATIVO ---, ESTADO CIVIL ---, NIEGA TABAQUISMO, NIEGA CONSUMO DE
GRASAS, NIEGA POLIDIPSIA, POLIURIA, Y POLIFAGIA, NIEGA CEFALEA, PALPITACIONES Y ALTERACIÓN
VISUAL. NIEGA SEDENTARISMO, NIEGA TENSIÓN EMOCIONAL, REFIERE CAMINAR DIARIAMENTE.
REFIERE SEGUIR RECOMENDACIONES ALIMENTARIAS Y NUTRICIONALES DADAS POR MÉDICO.
REFIERE SER UNA PERSONA ALEGRE, CON PREOCUPACIONES OCASIONALES POR SU ESTADO DE
SALUD. CUENTA CON APOYO FAMILIAR Y ECONÓMICO DE LOS HIJOS.

ANTECEDENTES PERSONALES: MÉDICOS: NIEGA HOSPITALARIOS NIEGA , TRANSFUSIONALES NIEGA ,

EXPOSICION AL HUMO DE TABACO: -----, ALÉRGICOS: -----, QUIRÚRGICOS: -----, USO DE
MEDICAMENTOS NIEGA , INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL NIEGA , DISCAPACIDAD, CONSUMO
DE SPA: NIEGA, COMPORTAMIENTO Y RELACIONES INTERPERSONALES: NORMAL PARA LA EDAD,
CONDUCTA SUICIDA: NO EXPOSICION A VIOLENCIA: NO, ESQUEMA DE VACUNACIÓN: COMPLETO
PARA LA EDAD
ANTECEDENTES FAMILIARES: ENFERMEDADES HEREDITARIAS: ASMA NIEGA , TUBERCULOSIS NIEGA ,
DISLIPIDEMIAS NIEGA , TRASTORNOS MENTALES NIEGA , CONDUCTA SUICIDA NIEGA , CONSUMO DE
SPA NIEGA , ENFERMEDADES GENÉTICAS O DEGENERATIVAS NIEGA , CÁNCER: ----, MALTRATO Y
DIVERSAS FORMAS DE VIOLENCIA: NIEGA
EJERCICIO DE DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS: ORIENTACION SEXUAL: -----, IDENTIDAD DE
GENERO: ----, INICIO DE RELACIONES SEXUALES: -----, NUMERO DE COMPAÑEROS SEXUALES: -----,
USO DE ANTICONCEPTIVOS: -----, USO DE PRESERVATIVO: -----, DIFICULTAD DURANTE LAS
RELACIONES SEXUALES: NO, TOMA DE DECISIONES (AUTONOMIA): SI, VIOLENCIA CONTRA LA MUJER
Y/O VIOLENCIA DE GENERO: NO.
HÁBITOS ALIMENTARIOS Y PRÁCTICAS SALUDABLES: PATRÓN DE COMIDAS: CANTIDAD: 3 VECES AL
DIA, FORMA DE PREPARACIÓN: COCCIÓN, FRITURAS OCASIONALES, TRASTORNOS ALIMENTICIOS:
NIEGA, HÁBITO INTESTINAL: DIARIO, HÁBITO URINARIO: SI, EXPOSICIÓN A TELEVISIÓN Y
VIDEOJUEGOS: SI, USO DEL TIEMPO LIBRE Y OCIO: VER TV, MANEJO DE ESTRÉS: SI, PATRÓN DE
SUEÑO: ADECUADO PARA LA EDAD.
ACTIVIDAD LABORAL O ECONOMICA: EDAD DE INICIO DE ACTIVIDAD LABORAL: -----, ACCIDENTES
LABORALES: NO, EXPOSICION A FACTORES DE RIESGO DERIVADOS DEL TRABAJO: NO, ANTECEDENTE
DE TRABAJO INFANTIL: NO, TIPO DE LABOR: -----, TIPO DE VINCULACION LABORAL: ----,
ANTIGÜEDAD: -----, CARGA LABORAL: NO, FACTORES DE RIESGO O ALTERACIONES RELACIONADOS
CON LA ACTIVIDAD LABORAL: NO

VALORACION DE RIESGOS: SINTOMATICO RESPIRATORIO: NO, SINTOMATICO DE PIEL: NO, VICTIMA

DE VIOLENCIA SEXUAL: NO, VICTIMA DE MALTRATO: NO, INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL:
NO, ENFERMEDAD MENTAL: NO, CANCER DE CERVIX: NO, CANCER DE SENO: NO.

VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR (Probabilidad de verse afectado por IAM, ACV a 10
años y Diabetes a 5 años):

ESCALA FINDRISC: PUNTAJE: -------, INTERPRETACIÓN: -----

TOMA MEDICAMENTOS PARA LA TENSIÓN ? NO
LE HAN ENCONTRADO EL AZÚCAR ALTO ? NO
FAMILIAR CON AZÚCAR ALTO ? (abuelos, tíos, primos) (padres, hermanos, hijos)
TABLAS DE ESTRATIFICACIÓN DE LA OMS: NIVEL DE RIESGO: -------, INTERPRETACIÓN: -----

VALORACIÓN DE SALUD SEXUAL: CONOCIMIENTOS Y PRÁCTICAS SEXUALES: SI, CAMBIOS FÍSICOS

Y/O PSICOLÓGICOS QUE AFECTAN LA SATISFACCIÓN: NO, SIGNOS Y SÍNTOMAS RELACIONADOS CON
LA SEXUALIDAD: NO, DESEO: SI, EXCITACIÓN: SI, LUBRICACIÓN: SI, ORGASMO: SI, SATISFACCIÓN: SI,
ERECCIÓN: SI, EYACULACIÓN: SI, DOLOR: NO, CONDICIONES MÉDICAS QUE AFECTEN LA SALUD
SEXUAL: NO

VALORACIÓN DE LA SALUD AUDITIVA (¿problemas en el oído, escucha bien?, funciones de la

articulación, voz y habla): NORMAL

VALORACIÓN DE LA SALUD MENTAL: ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO FRENTE A SUCESOS

VITALES: SI, EXAMEN MENTAL (APARIENCIA, COMPORTAMIENTO, PENSAMIENTO, AFECTO Y ESTADO
DE ÁNIMO): NORMAL PARA LA EDAD, FACTORES DE RIESGO PARA TRASTORNOS MENTALES: NO.

EXAMEN FÍSICO: NORMOCEFALICA, CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, PINRAL,

MUCOSA ORAL HÚMEDA, ADECUADA HIGIENE ORAL, PIEZAS DENTALES APARENTEMENTE SANAS;
CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS NI MASAS; TÓRAX SIMÉTRICO, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN
SOBREAGREGADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES,
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS NO SOPLOS, NO ES SINTOMATICO RESPIRATORIO;

ABDOMEN: ***** CM BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, RUIDOS INTESTINALES

POSITIVOS, NO MASAS; GENITOURINARIO NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE, NO SINTOMAS,
EXTREMIDADES: SIMETRICAS SIN ALTERACIONES NO EDEMAS LLENADO CAPILAR MENOR A 2
SEGUNDOS, PIEL INTEGRA, NO ES SINTOMATICO DE PIEL; SISTEMA NERVIOSO SIN DEFICIT APARENTE;
NO SE EVIDENCIAN SIGNOS DE MALTRATO FISICO Y/O VIOLENCIA SEXUAL.

ANÁLISIS

USUARIO SANO, CON ANTECEDENTES DESCRITOS ANTERIORMENTE ; ASISTE A CONSULTA DE

ATENCIÓN A LA ADULTEZ EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES DE SALUD. BUEN CONTROL DE
CIFRAS TENSIONALES, BUEN CONTROL METABÓLICO, EXAMEN FÍSICO NORMAL. REFIERE ENTORNO
PSICOSOCIAL ADECUADO, NO SE EVIDENCIA ALTERACIÓN DE ESTILO DE VIDA O RELACIONES
INTERPERSONALES NI FAMILIARES; NO FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR. SE SOLICITAN
PARACLÍNICOS PARA DETECCIÓN TEMPRANA DE ENFERMEDAD EN EL ADULTO; ACEPTA
RECOMENDACIONES DIETARIAS Y DE HÁBITOS DE VIDA. RECOMENDACIONES DE ESTILOS DE VIDA
SALUDABLE. RECOMENDACIONES DIETARIAS. SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR A URGENCIA. CITA
CONTROL CON REPORTES. SE APLICA DE MANERA MANUAL APGAR FAMILIAR, FAMILIOGRAMA,
ECOMAPA.

VIVIENDA PROPIA O ALQUILADA, CON SERVICIOS BÁSICOS (AGUA, LUZ, GAS, ALCANTARILLADO)
CONVIVE CON…, BUENAS RELACIONES INTERPERSONALES, MÁS CONFIANZA CON…, REFIERE ZOO
CONTACTO

FECHA DE INGRESO AL PROGRAMA DE ATENCIÓN A LA ADULTEZ: ------

PLAN

SE SOLICITAN PARACLÍNICOS
903841 GLUCOSA SUERO
903515 perfil lipídico
903895 CREATININA SUERO
907106 UROANÁLISIS
906249 VIH
906039 TPHA SÍFILIS
906317 ASHB
906610 ANTÍGENO PROSTÁTICO
908436 ADN VPH
892901 CITOLOGÍA
876802 MAMOGRAFIA

ASESORÍA PRE Y POS VIH

CITA EN 8 DÍAS PARA LECTURA DE EXÁMENES
RECOMENDACIONES DIETARIAS
DEMANDA INDUCIDA A ODONTOLOGÍA, HIGIENE ORAL, TAMIZAJE VISUAL, VACUNACIÓN,
PLANIFICACIÓN, CITOLOGÍA, SINTOMÁTICOS RESPIRATORIA A BKS:
SE INDICA PROVISIÓN DE PRESERVATIVOS.
SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR A URGENCIA.
GLICEMIA, PERFIL LIPÍDICO, CREATININA, UROANÁLISIS, VIH, TPHA, ANTIGENO SUPERFICIE HEPATITIS
B, PSA (>50 AÑOS CADA 5 AÑOS), ADN VPH (>30 AÑOS), CITOLOGÍA VAGINAL, MAMOGRAFÍA (>50
AÑOS CADA 2 AÑOS)
RECOMENDACIONES:
SE REALIZA EDUCACIÓN RESPECTO A HÁBITOS DE VIDA SALUDABLE, SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA, PREVENCIÓN DE RIESGOS Y AUTOCUIDADO. ACTIVIDAD FÍSICA, DIETA Y
HÁBITOS DE VIDA SALUDABLES, ACTIVIDAD SEXUAL (PLANIFICACIÓN FAMILIAR, EMBARAZOS
NO PLANEADOS Y NO DESEADOS, ITS), USO Y ABUSO DE TABACO, ALCOHOL Y DROGAS ,
ASESORÍA PRECONCEPCIONAL – ALTERACIONES EN EL DESARROLLO FÍSICO, EMOCIONAL Y
PROBLEMAS BIOMÉDICOS – COMPORTAMIENTO ESCOLAR Y SOCIAL (PARES, COMPAÑERO O
COMPAÑERA, FAMILIA) – CAMBIOS CONDUCTUALES – NUTRICIÓN Y TRASTORNOS
ALIMENTARIOS (ANOREXIA, BULIMIA, OTROS) – VIOLENCIA INTRAFAMILIAR (ABUSO FÍSICO,
SEXUAL Y SICOLÓGICO). USO DIARIO DE BLOQUEADOR SOLAR. SE DAN RECOMENDACIONES
Y SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR DE INMEDIATO A SERVICIO DE URGENCIAS.
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MUJERES 20-29 AÑOS: ENSEÑANZA DEL AUTOEXAMEN DE LA MAMA, HACIENDO ÉNFASIS
EN QUE EL AUTO EXAMEN FORMA PARTE DEL CUIDADO RUTINARIO DE LA SALUD DE LA
MUJER Y ES UNA PRUEBA QUE CONTRIBUYE A LA DETECCIÓN TEMPRANA DE LA
ENFERMEDAD, SE INFORMA A LAS MUJERES ACERCA DE LOS BENEFICIOS Y LIMITACIONES DE
ESTA PRUEBA, SE RECOMIENDA QUE TODAS LAS MUJERES SE FAMILIARICEN CON SUS
GLÁNDULAS MAMARIAS Y CONSULTEN SI NOTAN ALGÚN CAMBIO. SE EXPLICA QUE EL
AUTOEXAMEN DEBE SER PRACTICADO OCHO DÍAS DESPUÉS DEL PERÍODO MENSTRUAL Y
QUE EXISTE EL RIESGO DE OBTENER RESULTADOS FALSOS POSITIVOS CON EL CONSECUENTE
RIESGO DE RECIBIR TRATAMIENTOS INNECESARIOS.
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HOMBRES DE 20 A 29 AÑOS: SE DAN RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO RUTINARIO Y
DETECCIÓN TEMPRANA DEL CÁNCER TESTICULAR MEDIANTE EL AUTOEXAMEN TESTICULAR
DE FORMA RUTINARIA (UNA VEZ AL MES) COMO UNA MEDIDA DEL CUIDADO QUE DEBE
TENER CON SU SALUD. SE EXPLICA ACERCA DE LOS BENEFICIOS Y LIMITACIONES DE ESTE
EXAMEN, HACIENDO ÉNFASIS EN EL AUTOCUIDADO, EN EL RECONOCIMIENTO DE LOS
CAMBIOS Y LA APARICIÓN Y DESARROLLO DE LOS CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS.