F1.A1.LM5.

PP 6/3/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 1 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO
Clasificación de la Información:
Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: ALBA LEGUIA HAMBURGER FECHA: 21/05/2021 Nombre de Unidad de Servicio (UDS): 6 Código Unidad de Servicio (UDS): 132441111406

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

10. Llamada 15. Acceso a agua 16. Acceso a

3. Tipo de documento 6. Tipo de Acompañamiento 8. Hora inicio 9. Hora final
No. 1. Número de Exitosa 11. # Total de 12. # de niñas y 13. # de mujeres para cocinar o tomar frutas y verduras
14. # de personas
documento del 2. Nombre usuario(a) 4. Numero de documento 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono personas en el niños de 0 a 5 gestantes en el
mayores de 60
usuario(a) hogar años Hogar

Opción múltiple, ver Opción múltiple, ver opciones SI / NO / NO

hh:mm hh:mm SI / NO SI / NO / NO APLICA
opciones en instructivo en instructivo APLICA

3 1,140,714,661 JOHAN MANUEL BARRIOS PEREZ 2. Cédula ciudadanía 1,052,082,406 LISDAY MERCEDES PEREZ VARGAS 3. Telefónico psicosocial 3108294714 11:15AM 11:40AM SI 5 1 0 1 SI SI

3 1,140,714,661 JOHAN MANUEL BARRIOS PEREZ 2. Cédula ciudadanía 1,052,082,406 LISDAY MERCEDES PEREZ VARGAS 3. Telefónico psicosocial 3108294714 3:00PM 3:20PM SI 5 1 0 1 SI SI

3 1,140,714,661 JOHAN MANUEL BARRIOS PEREZ 2. Cédula ciudadanía 1,052,082,406 LISDAY MERCEDES PEREZ VARGAS 3. Telefónico psicosocial 3108294714 3:00PM 3:20PM SI 5 1 0 1 SI SI

3 1,140,714,661 JOHAN MANUEL BARRIOS PEREZ 2. Cédula ciudadanía 1,052,082,406 LISDAY MERCEDES PEREZ VARGAS 3. Telefónico psicosocial 3108294714 3:00PM 3:15PM SI 5 1 0 1 SI SI

3 1,140,714,661 JOHAN MANUEL BARRIOS PEREZ 2. Cédula ciudadanía 1,052,082,406 LISDAY MERCEDES PEREZ VARGAS 3. Telefónico psicosocial 3108294714 10:20AM 10:40AM SI 5 1 0 1 SI SI

3 1,140,714,661 JOHAN MANUEL BARRIOS PEREZ 2. Cédula ciudadanía 1,052,082,406 LISDAY MERCEDES PEREZ VARGAS 3. Telefónico psicosocial 3108294714 10:00AM 10:15AM SI 5 1 0 1 SI SI

9 hh:mm hh:mm

10 hh:mm hh:mm

11 hh:mm hh:mm

12 hh:mm hh:mm

13 hh:mm hh:mm

14 hh:mm hh:mm

15 hh:mm hh:mm

16 hh:mm hh:mm

17 hh:mm hh:mm

18 hh:mm hh:mm

19 hh:mm hh:mm

20 hh:mm hh:mm

21 hh:mm hh:mm

22 hh:mm hh:mm

23 hh:mm hh:mm

24 hh:mm hh:mm

25 hh:mm hh:mm

Firma del agente educativo

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Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 F1.A1.LM5.PP 6/2/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 2 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO
Clasificación de la Información:
Pública

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

18. ¿Durante el período de

17. ¿El usuario cuenta con aislamiento preventivo, ha 24. Novedad 3.
19. En caso que la respuesta anterior 20. Número 26. Novedad 5. 27. Novedad 6.
el carné de vacunas acudido a los servicios de salud 22. Novedad 1. 23. Novedad 2. (Presuntas situaciones 25. Novedad 4. 30. Fecha y hora siguiente
sea “NO” , indague ¿Por qué no ha personas con 21. Número de (Hábitos alimentarios (Hábitos alimentarios
actualizado, según su edad para la aplicación del esquema 19.1 En caso de selecciona en la (Alertas sociales) (Alertas emocionales) de violencia en el (Sedentarismo)
– consumo) – horarios) 29. Indique los llamada
asistido a la cita de vacunación? síntomas de personas hogar)
o período gestacional? de vacunación de niñas, niños o pregunta anterior " 7. Otro", mencione 28. Otras novedades y observaciones números de las
mujeres gestantes? enfermedades aisladas o bajo
cual. prácticas trabajadas
respiratorias en cuidado médico
el hogar
Opción múltiple, ver opciones en SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
SI / NO SI / NO dd/mm/aaaa hh:mm
instructivo APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA
EL MENOR JOHAN BARRIOS Y VARIOS
SI SI 0 3 NO SI NO NO NO NO MIEMBROS DE LA FAMILIA DIERON POSITIVO 5 5/23/2021 3:00PM
PARA COVID-19
EL MENOR JOHAN BARRIOS Y VARIOS
SI SI 0 3 NO SI NO NO NO NO MIEMBROS DE LA FAMILIA DIERON POSITIVO 3.5 5/25/2021 3:00PM
PARA COVID-19
EL MENOR JOHAN BARRIOS Y VARIOS
SI SI 0 3 NO SI NO NO NO NO MIEMBROS DE LA FAMILIA DIERON POSITIVO 5 5/27/2021 3:00PM
PARA COVID-19
EL MENOR JOHAN BARRIOS Y VARIOS
SI SI 0 3 NO SI NO NO NO NO MIEMBROS DE LA FAMILIA DIERON POSITIVO 5 5/29/2021 10:00AM
PARA COVID-19
EL MENOR JOHAN BARRIOS Y VARIOS
SI SI 0 3 NO SI NO NO NO NO MIEMBROS DE LA FAMILIA DIERON POSITIVO 5, 12 5/31/2021 10:00AM
PARA COVID-19
EL MENOR JOHAN BARRIOS Y VARIOS
SI SI 0 3 NO SI NO NO NO NO MIEMBROS DE LA FAMILIA DIERON POSITIVO 5 6/14/2021 10:00AM
PARA COVID-19

dd/mm/aaaa hh:mm

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dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

dd/mm/aaaa hh:mm

Firma del agente educativo