UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE MEDICINA
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN PEDIATRÍA Y
PUERICULTURA
SEDE HOSPITAL DE NIÑOS "DR. JOSÉ MANUEL DE LOS RÍOS"
MEDICINA DEL ADOLESCENTE

PRESENTACION DE CASO
HENRÍQUEZ, SONEIVI (R3)
TO R R E S , K A S A N D R A ( R 2 )
ÁVILA, ANDRÉS (R2)
C ATA Ñ O , O L G A ( R 2 )
PA R A D A S , G A B R I E L ( R 2 )
CASO CLÍNICO # 02

Adolescente femenina de 15 años y 9 meses de edad, procedente de La Vega, acompañada de

su pareja de 16 años y su cuñada de 25 años, referida para control por sobrepeso,
estreñimiento, genus varo e inicio de relaciones sexuales (Petting IV sin protección),
inmunizaciones desconocidas y evaluación preoperatoria para Adenotonsilectomía.
1. Mencione: las preguntas que haría a la
adolescente y su representante, posibles
diagnósticos.
Preguntas al adolescente
¿Cuál es el motivo por el que acudes a esta consulta? ¿Sabes por qué estas aquí?
¿Conoces sobre alguno de tus antecedentes familiares? ¿Sabes si tus padres o abuelos tienen alguna enfermedad?
¿Tienes hermanos? ¿Cuántos? ¿Son sanos?
¿Tu sufres de alguna enfermedad? ¿Has estado hospitalizada o has ido al hospital alguna vez?
¿Conoces a tus padres? ¿Vives o vivías con los dos?
¿Qué otra persona vive en tu casa? ¿A qué se dedican?
¿Actualmente vives con tu novio? ¿Desde cuando y por qué?
¿Por qué te acompañan tu novio y cuñada a esta consulta?
¿Te sientes seguro en el lugar donde vives actualmente? ¿Quién es importante para ti, te cuida o te apoya dentro de tu
casa?
¿Estás estudiando actualmente? ¿Qué estudias? ¿Trabajas?
Si te encuentras fuera del hogar, ¿te sientes a gusto donde estas viviendo? donde ¿Cómo consigues dinero para adquirir tus
cosas?
¿Participas en alguna actividad deportiva o recreativa?
¿Con quién compartes tus actividades o quién te acompaña?
¿Conoces sobre drogas, cigarrillo o alcohol? ¿Tu o algún conocido ha estado en contacto con alguna sustancia? ¿Qué piensas
sobre estas cosas?
¿Desde cuándo empezaste a notar cambios en tu cuerpo? ¿Cuándo fue tu primera menstruación?
¿Te han gustado siempre solo los varones?
¿Cuántos novios has tenido?
¿Con cuántos has tenido relaciones sexuales? ¿Desde cuándo? ¿Estabas de acuerdo al hacerlo? ¿Hasta donde has llegado con
esas actividades sexuales?
¿Conoces los métodos de protección? ¿Alguna vez has utilizado alguno? ¿Sabes usarlos correctamente y el por qué debes
hacerlo?
¿Conoces las Infecciones de transmisión sexual, el cómo puedes adquirirlas y como cuidarte de ellas?
¿Sabes como protegerte de un embarazo?
¿Cómo te sientes con tu cuerpo y la forma de llevar las cosas?
¿ Has tenido alguna limitación por tus piernas? ¿ Has sufrido Bullying alguna vez? ¿desde cuando? ¿Cómo te has sentido con eso?
¿Qué has hecho con eso?
¿Te mantienes la mayor parte del tiempo feliz o triste?
¿Has notado algún cambio en tu estado de ánimo? ¿Desde cuándo?
¿Tienes amigos? ¿En el colegio? ¿En tu comunidad? ¿Qué actividades realizas con ellos?
Cuando tienes algún problema, ¿A quién acudes? ¿Cómo lo resuelves?
¿Te has sentido amenazada o en peligro? ¿Hay algún lugar al que no quieras acudir?
¿Desde cuando has estado enferma o con algún malestar? ¿A quién le has comentado y qué medidas han tomado? ¿Has tomado algún
tratamiento?
¿Desde cuándo tienes dificultades para ir al baño todos los días?
¿Cómo es tu alimentación y qué cantidad de agua consumes en un día?
¿Comes con frecuencia en casa, en el colegio o en la calle?
¿Tienes dolor, cansancio o alguna molestia al caminar o al levantarte?
¿Cuándo fue la última vez que te vacunaste?
¿Cuántas veces te ha dado amigdalitis o infecciones respiratorias? ¿Roncas? ¿Tienes congestión con frecuencia?
Preguntas al representante:
¿Por qué acude con usted el adolescente a esta consulta?
¿Vive actualmente con usted? ¿Desde cuándo?
¿ A que se dedica? ¿De que trabaja?
¿Conoce o contacta con sus padres o representantes legales?
¿Cuál es el motivo para estar en esta consulta?
¿Desde cuándo conoce a la adolescente? ¿Dónde la conoció?
¿Conoce sobre antecedentes personales o familiares de importancia de la misma?
¿Cómo es su relación con la adolescente? ¿Acude a usted cuándo tiene algún problema para resolverlo?
¿Es usted quien apoya a la adolescente?
¿Se encuentra actualmente estudiando la adolescente? ¿Ha trabajado alguna vez?
¿Sabe desde cuando tiene dificultades para ir al baño? ¿Le ha comentado algo de eso?
¿Ha tenido que llevarla a algún centro de salud antes de este momento?
¿Ha tenido problemas de conducta?
Posibles diagnósticos:
1. Sobrepeso
2. Inmunizaciones desconocidas
3. HEEAADSSS: Alto en Hogar, alimentación, actividad, drogas, sexualidad, seguridad.
4. Factores protectores: Tiene un adulto dispuesto a ayudarle.
5. Riesgo psicoemocional: Está a cargo de otras personas, manifiesta tener sexo sin protección.
6. Estreñimiento
7. Hipertrofia amigdalar
8. Hipertrofia adenoidea
9. Genus varo
2. Analice cada impresión diagnóstica,
mencione y describa paso a paso su plan
de trabajo u seguimiento de dicho
paciente, incluyendo evaluación del
examen físico.
 A. Sobrepeso:
El cual puede estar asociado a malos hábitos alimentarios y poca actividad física o a alguna patología que pudiera
representar un factor de riesgo para su desarrollo. De igual forma representa un riesgo de compicaciones endocrino-
metabólicas que debe ser considerado. Se debe realizar:
Se deben realizar todas las medidas antropométricas a partir de Peso, Talla, CBI, Pliegue de tríceps, pliegue
subescapular, para caáculo de IMC y búsqueda en las tablas de referencia, estableciéndose un diagnóstico oportuno.
Paraclínico: Perfil lipídico, glicemia e insulina, en ayuno y post-prandial.
Recomendaciones: inicio de actividad física programada (deportiva o en el hogar), al menos 3 veces a la semana.
Adecuación de la dieta actual a las necesidades calóricas e hídricas de la adolescente, por grupos alimentarios,
disminuyendo si existiesen hábitos de alto consumo de carbohidratos, chucherías y bebidas recreativas,
incrementando el consumo de frutas y vegetales.
Recomendar que los cambios dietéticos y de actividad física sean acompañados por el grupo familiar, debido a que
este proceso requiere apoyo emocional.
Se debe citar para control regular de peso para decidir la necesidad de referir a una consulta especializada.
B.Inmunizaciones desconocidas:
Las cuales forman parte de la consulta individual, con la finalidad de conocer los riesgos a los
que se encuentra expuesta y aplicar las inmunizaciones faltantes o correspondientes a la edad.
Se indica:
Conseguir con los familiares o documentos previos del paciente, de ser posible, la tarjeta de
inmunizaciones para conocer el estatus actual, así como cualquier comprobante de vacunación
que no haya sido incluido en la tarjeta registrada.
Aplicar las inmunizaciones correspondientes a la edad: Refuerzo de trivalente viral, doble
bacteriana, VPH, antiinfluenza anual.
Citar posteriormente o dar la recomendación de las siguientes inmunizaciones pendientes y los
tiempos mínimos para su aplicación.
C. HEEAADSSS
ALTO EN
ALIMENTACIÓN
ALTO EN
: ACTIVIDAD
ALTO EN
ALTO EN
DROGAS/HÁBITOS
PSICOBIOLÓGICOS SEXUALIDAD
- ALTO EN HOGAR:
representa un riesgo al no existir adultos confiables de referencia o una base de estabilidad para la adolescente,
siendo este el punto de partida de la parte de muchas actitudes y aptitudes.
Citar en la próxima consulta al representante legal de la paciente para esclarecer la situación del hogar y hacer
un interrogatorio oportuno. Para plantear su problemática al adulto de confianza.
Se debe recomendar a la adolescente la búsqueda de un referente adulto dentro del sitio de habitación actual.
Mantener seguimiento para acudir a los organismos competentes, en caso de ser necesario.
- ALTO EN ALIMENTACIÓN:
Asumido a partir de la condición de sobrepeso actual de la paciente, las intervenciones posibles son:
Información a la paciente y su acompañante sobre las necesidades energéticas del grupo etario, así como la
distribución adecuada en el plato de los diferentes grupos alimentarios.
Informar sobre las consecuencias a corto y largo plazo del sobrepeso y la obesidad, refiriendo sus
complicaciones médicas a nivel físico y emocional.
Establecer un diario alimentario con la paciente para ayudar a establecer rutinas alimentarias saludables .
- ALTO EN ALIMENTACIÓN:
Asumido a partir de la condición de sobrepeso actual de la paciente, siendo un factor que con
apoyo y decisión, teniendo en consideración las posibilidades económicas, las intervenciones
posibles son:
Información a la paciente y su acompañante sobre las necesidades energéticas del grupo etario,
así como la distribución adecuada en el plato de los diferentes grupos alimentarios.
Informar sobre las consecuencias a corto y largo plazo del sobrepeso y la obesidad, refiriendo
sus complicaciones médicas a nivel físico y emocional.
Establecer un diario alimentario con la paciente para ayudar a establecer rutinas alimentarias
saludables.
- ALTO EN ACTIVIDAD:
Las cuales siendo usadas de forma adecuada representar una disminución de otros riesgos.
Recomendar el inicio oportuno de actividades de índole deportiva.
Averiguar sobre intereses a futuro o en el presente para orientar sobre uso oportuno del tiempo
libre.
- ALTO EN DROGAS/HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:
Dado por las alteraciones del hábito evacuatorio.
Deben recomendarse los cambios en la dieta y el establecimiento de horarios y rutinas
evacuatorias para mejorar dichas complicaciones.
- ALTO EN SEXUALIDAD:

Debido al inicio de relaciones sexuales sin protección, por desconocimiento o decisión.

Las intervenciones posibles son:
Informar o dar orientación sobre como informarse sobre métodos anticonceptivos, embarazo precoz y
enfermedades de transmisión sexual.
Al ser adolescente la pareja se podría incluir el mismo en la consulta médica para una evaluación oportuna desde
todo punto de vista, incluyendo el aspecto de sexualidad, lo cual generaría una protección para ambos, los cuales
se encuentran en riesgo.
En caso de ser solicitado por la adolescente se debe permitir el acceso adecuado al sistema de salud ginecológica y
el posible inicio de algún método anticonceptivo.
- ALTO EN SEGURIDAD:

Al mantenerse con extraños (no familiares) de forma continua, se incrementan los riesgos.
Conversación con el adulto acompañante y pedir al mismo que acuda algún familiar directo.
D. FACTORES PROTECTORES
Contando con un adulto (familiar o no), el cual ante la necesidad de acudir acompañada a una
consulta médica le acompaña.

E. RIESGO PSICOEMOCIONAL
Por no tener el nivel de conocimiento a su alcance para evitar problemas de salud mayores, es
necesario:
Reforzar las fuentes (sean personas, centros o redes) desde las cuales se obtiene información que
se considera como verdadera.
F. ESTREÑIMIENTO
Realizar durante el examen físico la evaluación del abdomen: auscultación, inspección,
percusión, palpación.
Reforzar que alimentos deben ser eliminados o disminuidos de la dieta habitual: pan blanco,
platano, ocumo, ñame, apio, manzana, guayaba, cambur.
Recomendar la ingesta incrementada de líquidos (preferiblemente agua).
Crear el hábito evacuatorio: sentarse 10 minutos después de cada comida principal.
Dependiendo de la severidad se puede indicar el inicio de Milax.
En caso de no haber mejoría en el seguimiento, se debe referir para valoración por servicio de
gastroenterología.
G. HIPERTROFIA AMIGDALAR Y
ADENOIDEA
La cual es referida para manejo del preoperatorio:
Evaluar al examen físico la severidad actual y la búsqueda de posibles procesos infecciones
sobreañadidos que puedan ameritar tratamiento actual.
Para el preoperatorio solicitar la realización del perfil preoperatorio: Hematología completa,
glicemia, urea, creatinina, ALT, AST, PT, PTT, HIV, VDRL, tipeaje sanguíneo.
Se solicita realización de RX de tórax PA y lateral.
Electrocardiograma.
Evaluación cardiovascular, ante sobrepeso actual.
Acorde a esos hallazgos se precisan otras evaluaciones
H. GENUS VARO
La evaluación del examen físico incluye la medida de la distancia existente entre ambas rodillas,
las cuales se encuentran separadas (patológico: mayor a 6cm).
Referencia a ortopedia para manejo de la misma.