El hierro es un micronutriente esencial con capacidad de intercambiar
electrones. Interviene en:
✓ El transporte de oxígeno
✓ La respiración celular
✓ La síntesis de ADN
✓ La proliferación celular
Dada su gran capacidad para formar radicales libres, que son tóxicos, el hierro
debe estar siempre unido a proteínas.
• El déficit de hierro genera el agotamiento de sus reservas y una
falta de disponibilidad para los eritroblastos ocasionando la
anemia ferropénica.
El déficit de hierro altera el desarrollo cognitivo durante la infancia, disminuye
la actividad física e intelectual del adulto y su productividad, y aumenta la
morbimortalidad asociada al embarazo. Debido a que el hierro participa en el
funcionamiento de los músculos, del corazón, del SNC entre otros tejidos.
Ferropenia: desequilibrio en el metabolismo del hierro, de cualquier etiología,
que conduce a un déficit de este con la alteración consiguiente de todos los
sistemas metabólicos en los que interviene.
METABOLISMO DEL HIERRO---------------------------------------------------------------
Varón de 70kg: 3-4g de hierro corporal total; Mujer de 60 kg: 2,3g.
• Hierro de la hemoglobina: 65% está en el grupo hemo (implicado
en el transporte de O2), 4-6% se haya en la mioglobina (implicada
en el almacenamiento de O2) y en otras enzimas tisulares
(citocromos y catalasas).
• Hierro de los depósitos de reserva: 25-30% restante. Se almacena
en forma de ferritina y hemosiderina en los macrófagos del bazo,
del hígado y de la médula ósea, y en células parenquimatosas
hepáticas. Varón: 1g; Mujer: 0-500g.
Más del 70% del hierro del organismo es funcional; de este, más del 80% está
contenido en la hemoglobina, por otro lado, menos del 30% se encuentra
unidos a la proteína de transporte o como hierro almacenado.
La ferritina es un complejo hidrosoluble de hierro y apoferritina. Es una
reserva en caso de necesidad para síntesis del grupo hemo. Está formada por
una concha esferoidal (apoferritina), que contiene un 30% de su peso en
hierro, en forma de hidróxido férrico, en una cavidad central. La ferritina puede
contener hasta 45.000 átomos de hierro.
La hemosiderina tiene hierro mucho más elevado que la ferritina. Esta
formada por agregados heterogéneos de hierro, componentes lisosomales y
otros productos de la digestión intracelular. Es la principal forma de depósito
de hierro en el cuerpo, la hemosiderina es más difícil de movilizar para uso
metabólico.
El hierro existe en cantidades mínimas en el plasma y en los líquidos
extracelulares, unido a la transferrina, una betaglobulina sintetizada por el
hígado que transporta el hierro, lo mantiene hidrosoluble y lo libera en los
tejidos.
• Una molécula de transferrina liga firmemente dos moléculas
hierro (Fe+++), y los transporta desde las células de la mucosa
intestinal hasta los eritroblastos, para su incorporación al hemo, o
bien a los macrófagos del sistema mononuclear fagocítico, donde
quedan depositados para su posterior utilización.
• Los niveles de transferrina en plasma son 170 y 290 mg/dl; pero
habitualmente se determina su “capacidad total de fijación del
hierro (CTFH)”.
Cuando comparamos la CTFH (250-370 µg/dl) con la concentración sérica de
hierro (40-150 µg/dl), obtenemos una estimación del porcentaje de
transferrina que esta saturada: es el “índice de saturación de la transferrina
(IST)”, cuyo valor normal esta entre el 20% y el 45%.
Las pérdidas diarias de hierro por descamación de células desde el intestino,
el tracto urinario y la piel son aprox. de 1 mg en el varón y de 1,5-2 mg en la
mujer. Solamente se pierden cantidades significativas de hierro cunado hay
hemorragias, y es fácil calcularlo si tenemos en cuenta que:
• 2 ml de sangre contienen 1 mg de hierro
La dieta normal contiene hierro en cantidad superior al necesario, aprox. 7
mg de hierro por cada 1.000 calorías, del que se absorben entre el 5-10%.
La absorción se realiza en la mucosa del duodeno y yeyuno proximal, pero
para ello necesita estar en forma reducida (Fe++). Dado que la mayoría del
hierro no hemínico o inorgánico de la dieta está en forma férrica (Fe +++), en
las vellosidades en cepillo del enterocito, la ferrorreductasa (DctyB, citocromo
duodenal b) lo transforma a su forma ferrosa y solo así puede penetrar en el
citoplasma de la célula a través de una proteína transportadora llamada DMT-
1. Para ello se requiere de protones, que aporta el ácido del estómago. Por
ellos diversas sustancias (oxidantes o reductoras) pueden modificar la
absorción del hierro no hemínico.
• Potenciadores de la absorción del hierro no hemo: ácidos
orgánicos (vitamina C, ácido cítrico, láctico, málico, tartárico), los
azúcares (sorbitol, fructosa), carnes, pescados y cisteína.
• Inhibidores: antiácidos, polifenoles (té, café, legumbres, espinacas
y cereales), fitatos, calcio, carbonatos, oxalatos, fosfatos, el salvado
y la yema de huevo.
En la dieta habitual hay un predominio de los ligandos inhibidores, los que
actúan formando complejos de hierro insolubles.
Una vez en el interior de enterocito, el Fe++ puede seguir dos destinos:
1. Unirse a la ferritina y ser eliminado en la descamación fisiológica
de la luz intestinal.
2. Pasar a la circulación sanguínea para ser utilizado por los
eritroblastos.
El Fe++ que no se une a la ferritina es oxidado a Fe+++ por la hefastina, una
ferrooxidasa de la membrana basolateral.
El Fe+++ es transportado desde el enterocito al capilar sanguíneo a través de
la ferroportina, proteína transportadora ubicada en la membrana basolateral,
cuya función está regulada por la hepcidina, hormona sintetizada en el hígado.
Una vez que el Fe+++ atraviesa la membrana del enterocito, se incorpora a la
transferrina, que es su proteína transportadora en el plasma. El complejo
transferrina-Fe+++ llega a la red capilar, desde donde se distribuye a los
eritroblastos y macrófagos de la médula ósea para ser usado en la
eritropoyesis.
• Los eritroblastos pueden tener hasta 800.000 receptores de
transferrina por célula, mientras que los eritrocitos maduros
carecen de ellos.
El receptor de la transferrina tiene una alta afinidad para la transferrina
diférrica. Una vez que el ligando (Tf-Fe) se une al receptor, todo el complejo
se invagina y forma un endosoma. La acidificación del endosoma permite el
desacoplamiento del hierro, que queda libre para incorporarse a las
mitocondrias en la síntesis del hemo. La transferrina sin hierro
(apotransferrina) y el receptor quedan en la vesícula y son transportados el plasma a la transferrina, la que lo entrega vía receptor de transferrina a
nuevamente a la membrana, donde se libera la apotransferrina para ser los precursores eritroides de la medula ósea, así como a otras células del
reutilizada, y el receptor queda anclado en la superficie. organismo.

• Los niveles del receptor están en proporción con la eritropoyesis
Cuando los hematíes se hacen viejos, los macrófagos del bazo y del hígado
los fagocitan y se encargan de reciclar el hierro de la hemoglobina. El hierro
es transportado a través de la ferroportina situada en la membrana de los
macrófagos al exterior de la célula, donde se une a la transferrina, y pasa a
formar parte del grupo circulante para volver a ser utilizado.
El organismo regula el contenido de hierro corporal modulando la cantidad
que se absorbe a nivel de la mucosa intestinal. Este mecanismo es
directamente dependiente de la hepcidina, que:
✓ Inactiva a la ferroportina de la membrana basal del enterocito (la
internaliza en las células: enterocito, y sistema mononuclear
fagocítico donde es degrada en los lisosomas), impidiendo el paso
del hierro a la circulación y favoreciendo su eliminación con el
recambio de la mucosa intestinal.
✓ Regula la liberación del hierro almacenado en los macrófagos,
que también utilizan la ferroportina para transportar el hierro
fuera del citoplasma.
✓ Disminuye la expresión de DMT-1 en los enterocitos, reduciendo
la absorción de hierro intestinal.
Las pérdidas basales de hierro son bastantes restringidas, ocurren
principalmente en el intestino por un sangrado fisiológico y descamación de
los enterocitos que acaece cada 3-5 días.
El hierro se encuentra en la dieta de dos formas:
1. No hem: sales de hierro, alimentos de origen vegetal y algunos de
origen animal como la leche.
2. Hem (10-15%): carnes (mioglobina) y la sangre (hemoglobina).
La pérdida de hierro es menor a lo normal en mujeres que utilizan métodos
anticonceptivos hormonales y mayor que los normal cuando utilizan
dispositivos intrauterinos.
CAMBIOS CON EL DESARROLLO Y REQUERIMIENTOS DE HIERRO---------------
El feto adquiere el hierro en forma activa a través de la placenta. La mayor
transferencia ocurre a partir de las 30 semanas de embarazo. El contenido de
hierro del feto es directamente proporcional a su masa corporal, estimándose
en 75 mg/kg.
Al nacer la concentración de hemoglobina es mucho más alta que en otros
períodos de la infancia.

La síntesis de hepcidina se incrementa en la sobrecarga de hierro y en los
procesos inflamatorios/infecciosos, mientras que desciende en los estados de
deficiencia de hierro. Su expresión esta mediada por citocinas como la IL-6.
• El nivel plasmático de hepcidina es directamente proporcional al
de ferritina.
Un aumento de la hepcidina disminuye la absorción de hierro y de la entrega
desde los depósitos de este mineral, ocurriendo lo contrario con la
disminución de la hepcidina.
• A mayor nivel circulante de hierro se secreta más hepcidina
Factores que inhiben la síntesis de hepcidina:
• Hipoxia y aumento de la eritropoyetina
En el periodo postnatal ocurre un gradual descenso de la concentración de
hemoglobina por el freno de la eritropoyesis. Este descenso llega a su máximo
a las 6-8 semanas de vida, siendo más precoz y pronunciado en pretérmino.
El hierro proveniente del catabolismo de la hemoglobina queda depositado
como reserva en el sistema reticuloendotelial y células parenquimatosas
hepáticas, siendo reutilizado una vez reiniciada la eritropoyesis. Los depósitos
así formados permiten que el recién nacido de termino sea independiente del
aporte de hierro exógeno durante los 4-6 primeros meses de vida.
En el embarazo ocurren cambios en la volemia determinados por variaciones
en la masa eritrocitaria y en el volumen plasmático. Todos estos cambios en
el volumen plasmático y en la masa eritrocitaria determinan la existencia de
una anemia fisiológica del embarazo por hemodilución. La necesidad total de
hierro durante un embarazo es de 1040 mg. En el caso de parto por cesárea
este requerimiento es mayor, ya que la cantidad de sangre es casi el doble
que en un parto normal.

La eritroferrona, es producida por los eritroblastos en la hemorragia aguda,
inhibe a la hepcidina y, en consecuencia, aumenta la absorción del hierro y la
liberación de este por los macrófagos. Además de la hepcidina, existen otros
factores locales que influyen en la absorción, como el grado de solubilidad
del hierro en la luz intestinal o la velocidad del tránsito.
En la embarazada la cantidad promedio de hierro absorbido requerido
diariamente es de 0,8 mg en el 1er trimestre (menor que la no gestante), 4,4
mg en el 2do trimestre y 6,3 mg en el 3er trimestre en mujeres que comienzan
su embarazo con depósitos ausentes o mínimos.
Cuando el aporte de hierro es incapaz de subir los requerimientos, se
producen etapas progresivas de severidad de la deficiencia de hierro:

1. Agotamiento de los depósitos de hierro

2. Compromiso del aporte tisular de hierro
3. Aumento de los receptores de transferrina séricos
4. Disminución de la saturación de la transferrina y aumento de la
protoporfirina libre eritrocitaria
5. Anemia, acompañada de microcitosis e hipocromía

Parámetro Normal Depósitos Eritropoyesis deficiente Anemia ferropénica

depletados en hierro
Ferritina N ↓ ↓↓ ↓↓
RTf N N ↑ ↑↑
CHRet N N ↓ ↓↓
PLE N N ↑ ↑↑
Hierro sérico N N ↓ ↓↓
Exploración del metabolismo del hierro:
TIBC N N ↑ ↑↑
Sat. Transf. N N ↓ ↓↓
• Sideremia, capacidad de fijación del hierro por la transferrina o Hemoglobina N N N ↓
CTFG e IST. Tiene variaciones fisiológicas: aumenta por la mañana, VCM N N N ↓
CHCM N N N ↓
disminuye por la noche. Se incrementa durante el tratamiento con
HCM N N N ↓
quimioterapia y se reduce cuando existen procesos inflamatorios RFf: receptor de transferrina sérico, CHRet: contenido de hemoglobina del reticulocito, PLE: Protoporfirina
o neoplásicos. libre eritrocitaria, TIBC: capacidad total de combinación de hierro, Sat. Transf: saturación de la transferrina,
VCM: volumen corpuscular medio, CHMC: concentración de hemoglobina corpuscular media, HCM:
• Ferritina sérica. Se correlaciona con los depósitos de hierro. Es un hemoglobina corpuscular media
reactante de fase aguda, por ello sus niveles pueden elevarse sin
ferropenia en estados inflamatorios, infecciosos o neoplásicos. CONCEPTO Y FRECUENCIA------------------------------------------------------------------
• Receptor soluble de la transferrina (RST). Marcador de la actividad La anemia ferropénica es debida a una eritropoyesis deficiente por falta o
eritropoyética; aumenta en el déficit de hierro. disminución del hierro medular. Cursa con hiposidferemia, IST descendido y
• Depósitos de hierro en la médula ósea. ferritina baja.

✓ Tipo de anemia más común

✓ Afecta a 1 de cada 8 personas
El hierro producto del ✓ Existen el torno a 2.000 millones de personas con alguna forma
catabolismo de la de déficit de hierro y de ellos 1.000 millones tienen anemia
hemoglobina en el
sistema reticuloendotelial, La anemia ferropénica está producida por:
es exportado por la
ferroportina, uniéndose en
 • Absoluta: disminución del hierro corporal total por pérdida de • Mucosas: queilitis angular (rágades), estomatitis y glositis, con
sangre o absorción intestinal insuficiente de hierro. lengua lisa, depapilada, roja y brillante, que ocasiona ardor y/o
• Funcional: utilización inadecuada de las reservas de hierro por dolor.
mayor demanda o por biodisponibilidad alterada. o Síndrome de Plumer-Vinson o de Paterson-Kelly:
anemia ferropénica, disfagia y membranas esofágicas.
ETIOLOGÍA------------------------------------------------------------------------------------- o Niños: atrofia de la mucosa gástrica, malabsorción y
Por perdida excesiva melenas.
o Mujeres: oligoamenorrea o metrorragia.
Pérdida crónica de pequeñas cantidades de sangre • Alteraciones neurológicas: incapacidad para concentrarse,
labilidad emocional, cefaleas, trastornos del sueño, parestesias,
a. Mujer en edad fértil: sangrado ginecológico, hipermenorrea, ataxia y síndrome de piernas inquietas.
metrorragias, embarazo y lactancia.
b. Varones y mujeres no menstruantes: hemorragias digestivas DATOS DE LABORATORIO-------------------------------------------------------------------
causadas por esofagitis por reflujo, úlcera péptica, neoplasias,
parásitos intestinales, erosiones de la mucosa por AINE, Hemograma: anemia microcítica hipocrómica con:
hemorroides, pólipos, divertículos, malformaciones y tumoraciones
vasculares. Hemoglobina ↓ <13 g/dl H y <12 g/dl M
c. Perdidas yatrógenas por análisis sanguíneos repetidos durante la Hematocrito ↓ <43% H y 35% M
hospitalización. VCM <80 fl
d. Donaciones repetidas de sangre sin aporte adecuado de hierro. HCM <27 pg
CHCM <30 g/l
e. Corredores e fondo debida a pequeñas perdidas digestivas y
ADE > 15%
hematuria.
Leucopenia discreta
f. Hemorragias en mucosas debidas a enfermedades congénitas Trombocitosis discreta
como la telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Frotis de sangre periférica: anisocitosis, microcitosis, hipocromía, dianocitosis,
Rendu-Osler), o la hemosiderosis pulmonar idiopática (cursa con poiquilocitosis (con hematíes en forma de puro y dacriocitos).
anemia ferropénica, tos, hemoptisis, e infiltrados intersticiales y
alveolares).
g. Ferropenia asociada a la hemoglobinuria paroxística nocturna por
el aumento de las pérdidas de hemosiderina por la orina o
disfunción de válvulas mecánicas.

Disminución del aporte en la dieta

a. Alimentación insuficiente
b. Parasitación intestinal que provoca pérdidas hemáticas, y déficit de
folatos que añade un componente megaloblástico Recuento de reticulocitos bajo: el descenso de la concentración de
c. Dietas de adelgazamiento desequilibradas hemoglobina reticulocitaria (CHr) es un indicador precoz y sensible de
d. Vegetarianos ferropenia.
e. Trastornos de la conducta
Metabolismo del hierro:
Aumento de las necesidades
Ferritina sérica ↓ < 12 ng/ml
a. En recién nacidos prematuros, y de madres ferropénicas y en niños Hierro sérico ↓
de 6-24 meses, existe una mayor necesidad de aporte férrico como CTFH ↑
IST ↓
consecuencia de la falta de depósitos y del aumento de
RST ↑
necesidades por la tasa de crecimiento.
Cociente RST/logaritmo de la ferritina ↑ >2
b. En la adolescencia hay mayor demanda por el crecimiento rápido
Médula ósea: ausencia de hierro en los macrófagos y una disminución de los
aunado a otros factores como una alimentación inapropiada o el
sideroblastos (<10%). Hiperplasia roja con deficiente hemoglobinización.
inicio de la menstruación.
c. En el embarazo pasa hierro unidireccionalmente hacia el feto a Otros estudios: protoporfirina eritrocitaria libre y la zinc-protoporfirina
pesar de que exista déficit en las reservas maternas. aumentan de forma precoz. La hemoglobina glucosilada puede aumentar
induciendo a errores en el seguimiento de los pacientes diabéticos.
Disminución de la absorción
DIAGNÓSTICO---------------------------------------------------------------------------------
2da causa de ferropenia después de las pérdidas menstruales
Historia clínica y datos de laboratorio.
a. Pacientes menores de 50 años: malabsorción debida a gastritis
crónica, gastritis atrófica o enfermedad celiaca.
b. Pacientes que han sufrido gastrectomía subtotal o total, o cirugía
bariátrica (el tránsito intestinal esta acelerado).
c. Enfermedad inflamatoria intestinal y en otras que cursen con ileítis
y enteritis difusa.

Alteración en el transporte

a. Atransferrinemia congénita. Se hereda con patrón autosómico

recesivo y cursa con transferrina indetectable o muy disminuida y
ausencia de hierro medular.
b. Anemia ferropénica refractaria al hierro (IRIDA). Trastorno recesivo
causado por mutaciones en el gen TMPRSS6, que codifica la
proteasa hepática que inhibe la transcripción de la hepcidina.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS-------------------------------------------------------------

Síndrome anémico: cansancio, fatiga, intolerancia al esfuerzo, palpitaciones,

disnea, cefalea, astenia, hiporexia y palidez.

Signos y síntomas:

• Lactantes y niños: retraso en el crecimiento, alteraciones del

desarrollo psicomotor y menor rendimiento escolar, y fenómenos
de pica (ingesta de hielo, tierra).
• Alteraciones tróficas de la piel y faneras: piel seca y descamativa,
fragilidad del cabello, alopecia y encanecimiento precoz. Fragilidad
de uñas, aplanadas o cóncavas en vidrio de reloj (coiloniquia).
Diagnostico diferencial

TRATAMIENTO---------------------------------------------------------------------------------

Hierro vía oral o parenteral (intramuscular o intravenosa).

✓ Deben preferirse las presentaciones que contengan hierro ferroso

(sulfato, succinato y gluconato ferroso) y que puedan disolverse en
el estómago, y evitar los complejos vitamínicos.
✓ 3 veces al día, sin consumo de alimentos
✓ 1 sola dosis diaria con el estómago vacío

La dosis terapéutica en niños debe ser de 6 mg/kg/día y en adultos de 100

a 200 mg/día, durante un período de 3 a 4 meses de conseguir la corrección
de la anemia (tiempo necesario para rellenar los depósitos).

✓ La anemia ferropénica no complicada debe resolverse en 8-12

semanas

Si se utilizan preparados de hierro férrico no deben tomarse en ayunas. Los

liposomas (hierro pirofosfato liposomado) son nuevos preparados férricos con
mejor tolerancia y disponibilidad, que se absorben íntegramente a través de
las células M por endocitosis.

En la vía parenteral, la dosis total de hierro a administrar en mg se obtiene

al restar a la hemoglobina normal para la edad y el género la hemoglobina
real; el resultado se multiplica por el producto de multiplicar los kg de peso
del paciente por 2.2, agregando además 10 mg por cada kg de peso ara
reponer los depósitos de hierro.

Las indicaciones para elegir la vía parenteral son la presencia de

enfermedades gastrointestinales, incumpliendo de la terapia y el caso de
pacientes sometidos a diálisis renal.

• Hierro sacarosa

Las reacciones adversas incluyen alteraciones transitorias del gusto,

hipotensión, fiebre con tiritona, reacciones en el punto de inyección y náuseas.

La respuesta óptima implica elevación de los reticulocitos y de 1 g de

hemoglobina por semana.

En personas en las que la gravedad de la anemia plantee riesgos vitales

(isquemia miocárdica, daño cerebral) puede estar indicada la transfusión de
hematíes, teniendo en cuenta que es cara y de alto riesgo para el paciente.

PROFILAXIS-----------------------------------------------------------------------------------

✓ Las embarazadas con ferritina inferior a 70 ng/ml al inicio de la

gestación deben recibir suplementos de hierro.
✓ Los niños nacidos con bajo peso deben recibir un suplemento de
2 mg/kg.
✓ Administración de hierro a las mujeres donantes de sangre, sobre
todo si son menstruantes.
✓ Donantes de médula ósea o individuos en los que se practican
citaféresis muy repetidas o extracciones por autotransfusión y
aquellos con anemia por insuficiencia renal tratados con
eritropoyetina deben recibir suplementos de hierro hasta alcanzar
cifras normales de ferritina.
✓ Después de la cirugía gástrica, incluida la bariátrica.