ANEMIAS

Dr. Ramón Yefrin Maradiaga

Fisiopatología II
generalidades
• Glóbulo rojo: transporte de Hb

• El eritrocito maduro, el glóbulo rojo, es un disco

bicóncavo, no nucleado

• Vida media: 120 días

• Otra característica estructural que facilita la función de transporte del
eritrocito es la flexibilidad de su membrana.

• Puede fluir capilares con facilidad y por lo tanto llegar al tejido

corporal periférico.

• Una red compleja de proteínas fibrosas, en especial la llamada

espectrina, mantiene la forma bicóncava y la flexibilidad de la
membrana eritrocítica.

• La espectrina forma una unión con otra proteína, llamada anquirina,

que reside en la superficie interna de la membrana y está anclada a
una proteína integral que abarca la membrana.

• Esta configuración singular de proteínas confiere elasticidad y

estabilidad a la membrana y le permite deformarse fácilmente
• La hemoglobina es un pigmento natural. Por su contenido de hierro,
se ve rojiza cuando el oxigeno se une y tiene un matiz azulado
cuando se desoxigena.

• La producción de cada tipo de cadena de globina es controlada por

genes estructurales individuales con 5 locus de genes diferentes.

• Las mutaciones, que pueden ocurrir en cualquier parte de estos 5

locus, han originado mas de 550 tipos de moléculas de hemoglobina
anómalas

• Los 2 tipos principales de hemoglobina normal son hemoglobina

adulta (HbA) y hemoglobina fetal (HbF). La HbA consta de un par de
cadenas α y un par de cadenas β. La HbF es la hemoglobina
predominante en el feto desde el tercer hasta el noveno mes de
gestacion.
proeritroblasto

eritroblasto
basofilo

anemia hipocromica
anemia falciforme
microcitica
eritroblasto
policromatofilo

eritroblasto
ortocromatico

reticulocitos

eritrocitos
anemia megaloblastica eritroblastocis fetal
de forma normal los eritrocitos se
producen en la medula osea y para
esto se necesita:
- ac. folico
- vitamina B12
estos dos me dan la maduración
nuclear
- hierro que ,e da la maduración
citoplasmatica
los eritrocitos una vez
cumplen su vida
media se destruyen
en el sistema reticulo
endotelial.
Que se necesita para una buena
eritropoyesis?
• Medula ósea funcional

• EPO suficiente produccion de eritropoyetina

• Hierro: producir Hb

• B12, acido fólico: maduración

Anemias
• La anemia se define como un número de eritrocitos circulantes
o nivel de hemoglobina irregularmente bajos, o ambos, cuyo
resultado es disminución de la capacidad transportadora de
oxígeno.

• La anemia suele deberse a pérdida excesiva (hemorragia) o

destrucción (hemólisis) o producción insuficiente de eritrocitos
por falta de elementos nutricionales o insuficiencia de médula
ósea.

• La anemia no es una enfermedad, sino una indicación de

cierto proceso patológico o alteración en la función corporal.

• Diagnostico es laboratorial.
Definición
• Hb menor 12g/dl mujeres, menor de 13 g/dl hombres

• Leve: 10-11 g/dl

• Moderada: 8-10 g/dl

• Grave menor 8 g/dl

Manifestaciones clínicas
• Los efectos de la anemia pueden agruparse en 3
categorías:

1. Manifestaciones de insuficiencia en el transporte de

oxígeno y los mecanismos compensatorios resultantes.

2. Reducción de los índices de eritrocitos y las

concentraciones de hemoglobina.

3. Signos y síntomas relacionados con el proceso

patológico causante de la anemia.
Déficit de O2
• En la anemia, la capacidad portadora de oxígeno
de la hemoglobina se reduce, lo que ocasiona
hipoxia tisular.

• La hipoxia tisular puede dar lugar a fatiga,

debilidad, disnea y algunas veces angina. La
hipoxia del tejido cerebral produce cefalea,
debilidad y visión borrosa
Mecanismos compensatorios
• La redistribución de la sangre desde los tejidos cutáneos o la falta de
hemoglobina causan palidez de piel, membranas mucosas,
conjuntiva y lechos ungueales. (mas visible Hb menor 8g/dl)

• Taquicardia y palpitaciones son posibles cuando el cuerpo intenta

compensar con un incremento del gasto cardíaco.

• Un soplo cardíaco sistólico de tipo flujo puede ser consecuencia de

cambios en la viscosidad sanguínea.

• Las personas con anemia grave, en particular aquellas con

cardiopatía preexistente, pueden presentar hipertrofia ventricular e
insuficiencia cardíaca de gasto alto.

• La eritropoyesis se acelera y es reconocible por dolor óseo difuso e

hipersensibilidad esternal. todavia hay produccion en medula osea
PRESENTACION CLINICA DE LA ANEMIA
• Signos y síntomas Por lo regular, la anemia se
diagnostica mediante pruebas de detección sistemática
de laboratorio con valores anormales. Solo de manera
ocasional es necesario atender a los pacientes con
anemia avanzada acompañada de signos y síntomas. La
anemia aguda se debe casi siempre a hemorragia o
hemolisis.

• Si la perdida hemática es leve, el aumento del aporte de

oxigeno se logra por cambios en la curva de disociación
de O2-hemoglobina, mediada por la disminución de pH o
el incremento de CO2 (efecto de Bohr).
PRESENTACION CLINICA DE LA ANEMIA
el valor de la hemoglobina modifica hasta 72 horas despues de las perdidas agudas

• Si la perdida hemática es aguda, el cuadro clínico es

dominado por la hipovolemia y el valor del hematocrito, y
la hemoglobina no refleja el volumen sanguíneo perdido.

• Surgen signos de inestabilidad vascular si la perdida

aguda es de 10 a 15% del volumen sanguíneo total. En
estos pacientes, el problema no es la anemia, sino la
hipotensión y la menor perfusión a órganos.
hay acmbios ortostaticos (cambios de presion al parase o sentar)
PRESENTACION CLINICA DE LA ANEMIA
• Cuando la anemia se instaura en un periodo de días o
semanas, el volumen total de sangre es normal o esta
ligeramente aumentado, y los cambios que se producen en el
gasto cardiaco y el flujo sanguíneo regional facilitan la
compensación de la perdida global y la capacidad de
transporte de O2

• En los casos de anemia crónica aumenta la concentración

intracelular de 2,3-bisfosfoglicerato, lo cual desplaza a la
derecha la curva de disociación y facilita la descarga de O2.

• Por ultimo, otro mecanismo de protección del aporte de O2 a

los órganos vitales consiste en la derivación de sangre desde
los órganos que tienen un aporte sanguíneo relativamente
abundante, sobre todo el riñón, el intestino y la piel.
PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNÓSTICO E Morfologia celular
DE ANEMIA 1. Tamaño de célula
2. Contenido de hemoglobina
I. Biometría hemática completa (CBC) 3. Anisocitosis
A Recuento eritrocitico 4. Poiquilocitosis
l. Hemoglobina 5. Policromasia
2. Hematocrito
3. Recuento de reticulocitos I. Estudios de aporte de hierro
A. Hierro serico
B. Índices eritrociticos B. Capacidad total de unión con hierro
l. Volumen corpuscular medio (VCM) C. Ferritina sérica
2. Hemoglobina corpuscular media (HCM)
3. Concentración media de homoglobina II. Analisis medular
corpuscular (CMHC) A.Material aspirado
4. Amplitud de distribución eritrocitica (RDW) 1. Cociente M/E
2. Morfología celular
C Índices leucocitarios 3. Tinción de hierro
l. Recuento diferencial
2. Segmentación nuclear de neutrófilos B. Biopsia
1. Celularidad
D. Recuento plaquetaria 2. Morfología
Aspectos a evaluar en hemograma
• Cantidad de hemoglobina
• Hematocrito: porción celular de la sangre
• Volumen corpuscular medio: tamaño del eritrocito
• Hemoglobina corpuscular media: cantidad de
hemoglobina
• Reticulocitos: indica si hay regeneración de eritrocitos

si son bajos es que la medula osea no genera y si son altos la medula osea si genera eritrocitos
flebolitros
recien nacido
niño
adolecente
varon adulto
mujer adulta (que menstrua)
mujer adulta
(posmenopausia)
durante el embarazo
 indice <2.5 indice >2.5

hemolisis/
hemorragia

normocitica macrocitica o
normocromica microcitica

trastornos de la
hipoproliferativa
maduracion
microcitica normocitica
hipocromica macrocitica
normocromica
Microcíticas (VCM < 80 f'):
• Anemia ferropénica
• Talasemia
• Anemia sideroblástica
• A veces enfermedades crónicas (infrecuente)
Macrocíticas (VCM > 100 fl):
• Anemias megaloblásticas: déficit de ácido fólico o vitamina B12
• Alcoholismo
• Insuficiencia hepática
• Síndromes mielodisplásicos y leucemia aguda mieloide
• Reticulocitosis: anemia hemolítica, respuesta a hemorragias o a tratamientos con hierro, ácido fólico o vitamina B12
• Fármacos: azatioprina, quimioterapia
• Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo
• Aplasia medular (infrecuente)
Normocíticas (VCM = 80-100fl):
• Enfermedades crónicas (la mayoría): infecciones, enfermedades inflamatorias, neoplasias
• Hemorragias agudas
• Anemia ferropénica en fase temprana
• Aplasia medular (la mayoría) e invasión medular
• Síndromes mielodisplásico
Insuficiencia renal crónica
 otras anomalías en el recuento
sanguíneo

considerar las microcitico macrocitico

anomalías de la médula
ósea
mielodisplasia macrocitos macrocitos
deficiencia de hierro ovalados redondos
leucemia
anemia de enfermedad
mielofibrosis
crónica hemoglobinopatía
infiltración anemia enfermedad del higado
anemia sideroblástica
congénita megaloblástica(def hipotiroidismoanomalía
iciencia de folato o de la médula ósea
normocitico vitamina B12)

revisar la morfología de los

glóbulos rojos

Investigaciones adicionales determinadas

por la morfología de los glóbulos rojos,
leucocitos y plaquetas.
Anemia ferropénica

Dr. Ramón Yefrin Maradiaga

Fisiopatología II
Metabolismo del hierro
• El hierro es un componente esencial de muchas proteínas que
participan en funciones metabólicas vitales, como el
transporte de oxígeno, la producción de energía oxidativa, la
respiración mitocondrial, la activación de los radicales libres
del oxígeno y la síntesis del ADN.

• ♦ Absorción y transporte plasmático del hierro

• En personas sanas el hierro se mantiene en concentraciones
plasmáticas y tisulares estables sobre todo por la estrecha
regulación del hierro de la alimentación y la conservación de
los depósitos corporales de hierro. Esta homeostasis sistémica
del hierro es controlada por diversas proteínas, siendo la
principal la hepcidina, una hormona producida por los
hepatocitos
Moll R, Davis B Medicine (2017)01.007
• El contenido promedio del hierro corporal en personas sanas
es de alrededor de 40 mg/kg en las mujeres y 50 mg/kg en los
varones. Aproximadamente 30 mg/kg se encuentran en los
eritrocitos como hemoglobina, 4 mg/kg están en el tejido
muscular como mioglobina y 2 mg/kg como enzimas que
contienen hierro en las células.

• El resto está en reserva como depósito de hierro en forma de

ferritina o hemosiderina, predominantemente en el hígado, el
bazo y la médula ósea. La cantidad de hierro de depósito es en
general de 0 - 2 g, la cantidad presente en determinado
momento depende del equilibrio entre el consumo diario y las
necesidades fisiológicas.

• Normalmente, la ferritina es la forma principal de hierro

tisular en el hígado y el bazo

Moll R, Davis B Medicine (2017)01.007

Metabolismo del hierro

Moll R, Davis B Medicine (2017)01.007

Metabolismo del hierro
• El hierro en forma de hierro heme o hierro inorgánico se absorbe
principalmente en el duodeno y el yeyuno proximal a través de los
enterocitos.

• El hierro heme, que constituye el 50% del hierro de la carne, se absorbe con
más rapidez que el hierro no heme.

• En el plasma el hierro circula unido a la transferrina, que transporta la

mayor parte de este a la médula.

• Al término de su vida útil, los eritrocitos son fagocitados por los macrófagos
del sistema reticuloendotelial, donde el hierro es liberado de la
hemoglobina y es depositado como ferritina o enviado nuevamente al
plasma según las necesidades de la eritropoyesis.

• Este hierro reciclado representa la mayor parte del hierro plasmático; sólo el
5% de este proviene de la absorción del hierro de la alimentación

• Perdidas: Mujeres puede excretar 1.3mg por día

Moll R, Davis B Medicine (2017)01.007
Etapas
1. Balance negativo de hierro:
Perdida rebasa capacidad de absorber, moviliza de las reservas,
disminuye la ferritina

2. Eritropoyesis ferropénica:
Agotan las reservas (ferritina sérica menor 15), se produce
microcitosis e hipocromía pero se mantiene cantidad de hierro y
hemoglobina
Etapas
3. Anemia ferropénica:
Cantidad insuficiente de hierro, reservas agotadas, descenso de
hemoglobina y eritrocitos.
Anemia ferropénica
CAUSAS DE FERROPENIA
Aumento de la demanda de hierro
Crecimiento rápido en la irfancia o la adolescencia
Embarazo
Tratamiento con eritropoyetina

Aumento de las pérdidas de hierro

Hemorragia crónica
Menstruación
Hemorragia aguda
Donacion de sangre
sangria como tratamiento ae la policitemia verdadera

Disminución de la ingestión o la absorción del hierro

Alimentación deficiente
Mala absorción por patología (enfermedad de crohn)
mala absorcion por cirugia
Inflamacion aguda o crónica
Causas

• La razón usual de la insuficiencia de hierro en adultos en

el mundo occidental es la pérdida crónica de sangre
porque el hierro no puede reciclarse en la mezcla.

• En varones y mujeres menopáusicas, la sangre puede

perderse por hemorragia gastrointestinal secundaria a
úlcera péptica, lesiones vasculares, pólipos intestinales,
hemorroides o cáncer
Causas
Causas
causas gastrointestinales de ferropenia y anemia ferropenica

Aumento de las pérdidas de hierro:

-- Neoplasias benignas o malignas: colon, estómago, esófago, intestino delgado
-- Enfermedad ácidopéptica: úlcera péptica, esofagitis
- Uso de AINE
-- Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn --
Parasitosis intestinal
-- Lesiones vasculares: angiodisplasia, estómago en sandía
Disminución de la absorción de hierro:
-- Enfermedad celíaca, síndrome de Whipple, linfangiectasia, sobrecrecimiento
bacteriano, atrofia gástrica, gastrectomía, resección o bypass intestinal
Manifestaciones clínicas
• Pueden ser por deterioro transporte de oxigeno, falta de
hemoglobina, o por el déficit de hierro

• Déficit de hierro: Pica (comer hielo, tierra); La atrofia epitelial

es frecuente y produce cabello y uñas quebradizos, pálidos y
cerosos, algunas veces una deformidad en forma de cuchara
de las uñas llamada coiloniquia, lengua lisa, irritación en la
comisuras de los labios y a veces disfagia y menor secreción
de ácido.
 Koilonychia in Iron-Deficiency Anemia

S Ghaffari, L Pourafkari. N EnglJ Med 2018;379:e13.

Diagnostico diferenciales
 Diagnostico
hierro en sangre

• _ Ferremia, capacidad total de fijación del hierro (CTFH),

ferritina y saturación de transferrina –

• la ferremia, la ferritina y la saturación de transferrina son bajas

• la CTFH está aumentada. capacidad total de fijación de hierro puede estar elevada

• Ciertos factores, como los estados inflamatorios y las

enfermedades agudas pueden complicar la interpretación de
estos análisis

estos pacientes en algunos estados inflamatorios puede haber microcitosis pero la ferretina
aumentada
puede tener microcitosis y hipocromia
paciente con anemia ferropenica
Anemias
macrociticas
Dr. Ramón Yefrin Maradiaga
Fisiopatología II
CAUSAS
• Una causa de anemia macrocítica es la megaloblastosis,
referida a la división celular retardada causada por un bloqueo
en la síntesis de ADN. Esto ocurre exclusivamente en la
deficiencia de B12 o de folato.

• Otras:
• HIPOTIROIDISMO

• ALCOHOLISMO

• HEPATOPATIAS

• FARMACOS
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE
COBALAMINA (B12)
• Es sintetizada por microorganismos y está presente en
alimentos de origen animal, como la leche, el queso y los
huevos y también hay alimentos fortificados artificialmente.

• Tiene dos funciones metabólicas importantes:

• _ Como 50-desoxiadenosil cobalamina, B12 actúa como

coenzima en la conversión de la l-metilmalonil coenzima A a
succinil coenzima A en las mitocondrias
 • _ Como metilcobalamina,
actúa como coenzima en la
etilación de la homocisteina a
metionina en el citosol.

• Esta reacción es el primer

paso de la conversión del
folato a formas
metabólicamente activas que
son necesarias como
coenzimas para la síntesis de
timidina para el ADN.

• Por eso, en la hipovitaminosis

B12, las formas activas de
folato no se pueden constituir
y no es posible sintetizar el
ADN. Se produce así anemia
megaloblástica.

Moll R, Davis B Medicine (2017)01.007

• La alimentación promedio en los países desarrollados
contiene alrededor de 5 - 30 microgramos/día de vitamina B12.
Las necesidades y pérdidas diarias son 1 - 4 microgramos. Los
depósitos corporales habituales, de 3 - 4 mg (principalmente
en hígado y riñones) son suficientes para unos 3 años; por ello
el estado de hipovitaminosis es de desarrollo lento.

• En la absorción, el transporte y la captación celular de

vitamina B12 intervienen tres proteínas transportadoras: la
haptocorrina (antes llamada transcobalamina I), el factor
intrínseco gástrico (FI) y la transcobalamina (antes
transcobalamina II).

Moll R, Davis B Medicine (2017)01.007

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE
COBALAMINA (B12)
• Tras su liberación de los
alimentos consumidos en el
medio gástrico ácido, la vitamina
B12se une a la haptocorrina en el
estómago.

• Al llegar al duodeno, la
haptocorrina es digerida por las
proteasas pancreáticas,
permitiendo que la B12 se una al
FI, una glucoproteína segregada
por las células de la pared
gástrica.

• La vitamina B12 se absorbe en el

íleon distal a través de un
complejo receptor sumamente
especializado.2
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE
COBALAMINA (B12)
• El complejo B12 - FI se disocia
dentro de los enterocitos del
íleon y la vitamina B12 emerge
en la circulación. En el
plasma, B12 se une a la
haptocorrina y a la
transcobalamina.
• La vitamina B12 unida a la
transcobalamina una vez unida forma la
(holotranscobalamina) es la
fracción disponible
biológicamente que es
captada por todas las células,
incluidas las de la médula
ósea.
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE
COBALAMINA (B12)
• La vitamina B12se excreta
en la bilis y pasa a la
circulación
enterohepática, proceso
que depende del FI.

• Este proceso, junto con

la reabsorción renal de la
vitamina, contribuye a
explicar porqué los
veganos pueden tener
depósitos bajos en los
tejidos sin sufrir
síntomas de carencia

Moll R, Davis B Medicine (2017)01.007

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE
COBALAMINA (B12)
• También se usa como cofactor de la enzima metilmalonil-CoA
mutasa, que convierte metilmalonil-CoA en succinil-CoA. En
pacientes con deficiencia de B12, los niveles de ácido
metilmalónico (MMA) se acumularán, ya que no se puede
convertir en succinil-CoA. 2.

• Se presume que los niveles elevados de MMA, junto con

niveles elevados de homocisteína, contribuyen al daño de la
mielina, lo que explica los déficits neurológicos, como la
neuropatía y la ataxia, que se observan en estos pacientes
pacientes refieren adormecimiento en manos y pies
paientes em la marcha se hacen estudios de deficit de B12
 Causas adquiridas de deficiencia de vitamina B12
Condición causante de la deficiencia de B12 Mecanismo de acción

Grupos de alto riesgo ? vegetarianos veganos y sus hijos,

Ingesta restringida de vitamina B12
pobreza, desnutrición, anorexia nerviosa, alcoholismo, vejez

Fármacos
Antagonistas de los receptores H2,inhibidores de la bomba de
Cambios en el pH gastrointestinal
protones
Metfformina Inhibición de la absorción de B12
Disminución del nivel de haptocorrina (proteína-R, una
Anticonceptivos orales
proteína transportadora de B12)
Enfermedades autoinmunes
Falta de factor intrínseco (proteína transportadora de B12)
Anemia perniciosa debido a anticuerpos anti células parietales o anti factor
intrínseco.
Gastritis atrófica relacionada con la edad o infección por H.
Cambios en el pH gastrointestinal
pylori
Condiciones de mala absorción
Enfermedades del íleon terminal, insuficiencia pancreática,
resección ileal o gástrica, enfermedad celíaca, enfermedad de Interferencia con la absorción intestinal
Crohn
Las bacterias compiten y rompen el complejo factor
Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
intrínseco-B12.

Nithya Sukuma BMJ 2019;365:l1865

Fármacos y B12
• Los fármacos son causa importante de déficit de vitamina B12, esto lo
hacen por diferentes mecanismos, algunos disminuyen la absorción de
vitamina B12 dentro de este grupo está la metformina, se ha asociado
que dosis de 2,250 mg o mayores tienen mayor riesgo, sin embargo el
efecto es reversible si se consume junto a calcio, debido a que el calcio
aumenta la absorción de B12 en íleon. Otros medicamentos como
efecto similar son la neomicina, isoniazida, pentostatina, colchicina,
cicloserina.9,10

• Los antagonistas de bomba de protones (omeprazol, lanzoprazol,

pantoprazol, esomeprazol) al elevar el Ph gástrico disminuyen la
absorción de vitamina B12, el cual altera la extracción de la B12 de las
proteínas de la dieta y la reducción del ácido gástrico altera la
microbiota intestinal. Además, puede predisponer al sobrecrecimiento
bacteriano del intestino delgado (SIBO), que, a su vez, incrementa el
consumo bacteriano de B12, este efecto adverso es dependiente de la
dosis y del tiempo de uso, se ha observado cuando se consumen de
forma continua por más de 3 meses hay mayor riesgo de déficit, pero
este disminuye al dejar de utilizarlos
 Debido a que los pacientes pueden tardar hasta 3 años en agotar sus
reservas, la sintomatología se presenta de forma gradual y conforme el
déficit empeora son más variadas, afectado sobre todo células de rápido
recambio. Las manifestaciones las podemos dividir en:

Signos y síntomas

Hematológicos
Generales Neuropsiquiátricos
(relacionados con anemia)

• Palidez cutánea. • Parestesias u hormigueo

Decoloración. de manos y pies
• Letargo • Nudillos hiperpigmentado • Debilidad de miembros o
• Caída del cabello (si s anormalidades de la marcha
coexiste mala absorción • Disnea • Depresión. Deterioro
gastrointestinal) cognitivo

Nithya Sukuma BMJ 2019;365:l1865

DEFICIENCIA DE COBALAMINA
(B12)
• _ anemia megaloblástica,

• _manifestaciones neuropsiquiátricas, que son graves y pueden

aparecer en ausencia de anemia. Los pacientes pueden
padecer neuropatía periférica y neurovegetativa,
degeneración combinada subaguda de la médula espinal,
atrofia óptica, cambios del estado de ánimo y de la conducta,
psicosis y problemas cognitivos, incluida la demencia.

• _ glositis atrófica

• _ esterilidad y abortos espontáneos a repetición.

Moll R, Davis B Medicine (2017)01.007

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE
COBALAMINA (B12)
Manifestaciones hematológicas: puede
afectar todas las líneas celulares de la
medula ósea, lo más frecuente es que
cause anemia macrocitica (volumen
corpuscular medio mayor de 100 fL), al ser
causada por déficit de B12 se llama
megaloblastica, debido a la disminución
de la síntesis de ADN y disminución de la
maduración nuclear del eritrocito

También puede causar trombocitopenia,

debido a la trombopoyesis ineficaz, la cual
puede llegar a ser severa; y causar
neutrófilos hipersegmentados,(3 a 5
lóbulos, algunos más de 6) que es un signo
precoz de megaloblastosis y puede
persistir varios días después de iniciado el
tratamiento, e índice de reticulocitos
disminuidos

Nithya Sukuma BMJ 2019;365:l1865

 Atrophic Glossitis

AN Robinson, JS Loh. N EnglJ Med 2019;381:1568-1568.

 Evaluación
Los niveles de vitamina B12 son el estudio inicial, mide la vitamina B12 total, la mayor
parte de la cual está unida a la haptocorrina y no refleja el estado de la B12 celular,
niveles menores de 150 pg/ml tienen una sensibilidad de 95-97%
En pacientes con valores no muy bajos pero con sospecha clínica podemos medir
niveles de holotranscobalamina, nos da una indicación de la B12 biológicamente
activa en el cuerpo y no se ve afectada por condiciones que disminuyen la proteína
de unión a B12, la haptocorrina que es el 20-30% de la B12 en plasma, cuando hay
déficit de B12 sus valores estarán disminuidos
También podemos utilizar los niveles de MMA, como una prueba de segunda línea
aunque su disponibilidad en la práctica clínica es limitada. Para confirmar la
deficiencia de B12, el nivel de MMA por sí mismo, tiene una sensibilidad del 86% y
>99% si se combina con la elevación de la homocisteína, los cuales están elevados en
el déficit de B12

Nithya Sukuma BMJ 2019;365:l1865

FOLATOS (ACIDO FOLICO)

• Las coenzimas del folato intervienen en dos importantes ciclos

metabólicos interrelacionados: el ciclo del ADN (síntesis de
timidilato y purinas) y el ciclo de metilación (remetilación de la
homocisteína a metionina).

• La metionina es el precursor inmediato de la S-adenosil

metionina, que funciona como donante universal en muchas
reacciones de transmetilación, como la metilación del ADN,
las histonas y otras proteínas.

Moll R, Davis B Medicine (2017)01.007

FOLATOS (ACIDO FOLICO)
• Las necesidades diarias en adultos son de 50 microgramos; los
depósitos corporales son de 10.-.20 mg, suficientes para 2.-.3
meses. Por esta causa, a diferencia de la hipovitaminosis B, la
carencia de folato se puede producir rápidamente.

• . El folato se absorbe en el duodeno y el yeyuno, donde los

poliglutamatos son hidrolizados y reducidos y metilados en el
enterocito. Ingresa a la circulación portal como
metiltetrahidrofolato, que pasa de la circulación sistémica a las
células y tejidos.

• Dentro de las células, el metiltetrahidrofolato se convierte a

tetrahidrofolato, que es metabólicamente activo, en una
reacción que necesita a la vitamina B12 como coenzima.
Moll R, Davis B Medicine (2017)01.007
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE AC.
FOLICO
• EL ACIDO FOLICO SE
ABSORBE CON
FACILIDAD EN EL
INTESTINO

• SE ENCUENTRA
PRESENTE EN LOS
VEGETALES EN
PARTICULAR EN LOS DE
HOJA VERDES, LAS
FRUTAS LOS CEREALES
Y LAS CARNES
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE AC.
FOLICO
• ES NECESARIO PARA
LA SINTESIS DE ADN
Y LA MADURACION
DE GLOBULOS ROJOS
SU DEFICIENCIA
PRODUCE ANEMIA
MEGALOBLASTICA

• NO TIENE SINTOMAS
NEUROLOGICOS
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE AC.
FOLICO
CAUSAS MAS COMUNES DE 3. enfermedades con
DEFICIENCIA DE ACIDO aumento del recambio
FOLICO: celular (neoplasias,
enfermedades inflamatorias,
1. Insuficiente consumo anemias hemolíticas)
alimentario : la ancianidad, el
alcoholismo y la pobreza son 4. pacientes en diálisis renal
factores de riesgo
5. malabsorción:
2. Aumento de las _ enfermedad intestinal
necesidades: inflamatoria (por ejemplo
_ embarazo y lactancia enfermedad de Crohn)
_ crecimiento rápido en la _ enfermedad celíaca
adolescencia _ alcoholismo
_ esprue tropical

Moll R, Davis B Medicine (2017)01.007

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE AC.
FOLICO
Pruebas para confirmar la carencia de folato:
• _ Folato plasmático – refleja el consumo reciente,
de modo que quizás no identifique la carencia si
hubo consumo reciente de ácido fólico
• _ Folato en los eritrocitos – refleja el folato en los
120 días anteriores y también se relaciona con los
depósitos hepáticos
• _ Homocisteína plasmática - concentraciones
aumentadas en la carencia de folato, pero esto
también se encuentra en la hipovitaminosis B12 y
la insuficiencia renal.

Moll R, Davis B Medicine (2017)01.007

 anticonvulsivo depakote

metrotexate

quimioterapia
metfromina
 ANEMIAS POR PERDIDA DE SANGRE,
ANEMIAS HEMOLÍTICAS, APLASICA,
ENFERMEDADES CRONICAS

Dr. Ramón Yefrin Maradiaga

Fisiopatología II
Anemia aplasica
• Déficit producción 3 líneas celulares

• Pierde capacidad la medula ósea de reponer células y es

sustituida por tejido graso

• Inicio puede ser gradual o súbito

Anemia aplasica
• Manifestaciones clínicas:

- anemia: fatiga, debilidad, palidez

- Trombocitopenia: hemorragias, petequias, equimosis

- Neutropenia: predisposición a infecciones

adquiridas hereditarias
Anemia aplásica
anemia de Fanconi

Epstein-Barr

hepatitis
parvovirus B1 9

VIH SIDA

Timo
Anemia enfermedades crónicas
• La anemia a menudo es una complicación de infecciones
crónicas, inflamación y cáncer.

• Las causas comunes de las anemias por insuficiencia

renal crónica (IRC) son infecciones agudas y crónicas,
incluidos sida y osteomielitis; cánceres; trastornos
autoinmunitarios como artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistémico (LES) y enfermedad inflamatoria
intestinal; e insuficiencia renal crónica
Anemia enfermedades crónicas
Anemia enfermedades crónicas
• Mecanismos:
1. Disminuye vida media GR: de 120 días a 90 dias
2. Disminuye producción de EPO: efecto de interleucinas
3. Alteración metabolismo hierro: disminuye absorción
intestinal, captación por los macrófagos

Se supone que el corto lapso de vida del eritrocito, su

producción insuficiente, una respuesta disminuida a
eritropoyetina y la baja concentración de hierro sérico son
causados por acciones de las citocinas y células del SRE.
Anemia enfermedades crónicas

• Los microorganismos, las células tumorales y la

desregulación autoinmunitaria conducen a la activación
de las células T y producción de citocinas (p. ej.,
interleucina-1, interferón y FNT) que suprimen la
respuesta a eritropoyetina.

• Además, los macrófagos toman hierro y lo almacenan, lo

cual reduce su disponibilidad para la eritropoyesis.

• La anemia leve es normocítica y normocrómica con

recuentos de reticulocitos bajos.
Anemia por perdida
• Aguda: choque hipovolémico por hemorragias, hay
descenso de hemoglobina, glóbulos rojos, hematocrito;
morfología, VCM, HCM, son normales. Reticulocitos
aumentado como respuesta compensadora

• Las manifestaciones clínicas y eritrocíticas dependen de

la tasa de hemorragia y de si la pérdida es interna o
externa. Con la pérdida rápida de sangre, puede haber
shock y colapso circulatorio. Con la anemia que se
desarrolla más lentamente, la cantidad de masa
eritrocítica perdida puede alcanzar el 50% sin que se
observen signos y síntomas
Anemia por perdida
• Crónica: vía digestiva (ulcera péptica, neoplasia gástrica,
neoplasia colon), genital (mujeres: miomas, neoplasia
cérvix, endometrio)

• Conllevan a perdidas crónicas de hierro, llegando a

convertirse en anemia ferropénica:
Hb, Htc, eritrocitos bajos; micro citica e hipocromica,
niveles bajos de hierro en sangre.
Manifestaciones clinicas Inicia cuando hb menor de 8g/dl
Anemia hemolítica
La anemia hemolítica se caracteriza por:

• Destrucción prematura de eritrocitos.

• Retención corporal de hierro y otros productos de la

destrucción de hemoglobina.

• Incremento de la eritropoyesis.

Debido al corto lapso de vida del eritrocito, la médula ósea suele

ser hiperactiva, con un resultante mayor número de reticulocitos
en la sangre circulante. Como con otros tipos de anemias, la
persona se fatiga con facilidad, experimenta disnea y otros
signos y síntomas de transporte insuficiente de oxígeno.
Anemia hemolítica
• Etiología puede ser intrínseca o extrínseca

• Las causas intrínsecas comprenden defectos de la membrana

eritrocítica, las distintas hemoglobinopatías y defectos enzimáticos
heredados

• Factores externos al eritrocito, como fármacos, toxinas bacterianas y

otras, anticuerpos y traumatismo físico causan las formas extrínseca
o adquirida de la anemia hemolítica

• Son normo citicas, normo crómicas, pero también pueden ser

macrociticas por el aumento de células inmaduras para compensar.
Tienen aumento de reticulocitos

• Por la hemolisis hay ictericia a expensas de bilirrubina indirecta,

esplenomegalia, mas las manifestaciones clínicas propias de la
anemia
 signos comunes en casi todos los paciente de trastornos
hemoliticos
ictericia, palidez
esplenomegalia y abombamiento del craneo

bilirrubina
LDH lactato deshidrogenasa

haptoglobina
Manifestaciones clínicas de anemias
hemolíticas
• El principal signo es ictericia; además, el paciente puede
referir pigmentación de la orina.

• En muchos casos de anemia hemolítica, el bazo aumenta

de tamaño porque es el sitio preferencial de la hemolisis;
algunas veces también hay hepatomegalia.

• En todas las formas congénitas graves de anemia

hemolítica se advierten cambios esqueléticos a
consecuencia de la hiperactividad de la medula ósea
(aunque nunca son tan graves como la talasemia).
Esferocitosis:
AD, membranopatia, el trastorno es causado por anomalías de
espectrina, anquirina, proteína 4,2 o proteínas de membrana banda 3
que conducen a pérdida gradual de la superficie de la membrana.

La pérdida de membrana con respecto al citoplasma hace que la célula

pierda su bicapa lipídica del citoesqueleto eritrocítico.

El glóbulo rojo adquiere una forma esférica y no puede atravesar con

facilidad el bazo.

La mayoría de los eritrocitos pierde gradualmente más de su

membrana superficial y muere

Manifestaciones: anemia, ictericia, esplenomegalia, cálculos pigmentos

biliares; y puede haber crisis de aplasia durante infecciones virales
 Anemia células falciformes:
La enfermedad de células falciformes es un trastorno
hereditario en el que una hemoglobina anómala
(hemoglobina S [HbS]) conduce a anemia hemolí tica
crónica, dolor e insuficiencia orgánica. El gen HbS se
transmite por herencia recesiva y puede manifestarse
como rasgo de células falciformes (es decir, heterocigoto
con un gen HbS) o enfermedad de células falciformes (es
decir, homocigoto con 2 genes HbS)

En nuestro país frecuente en región norte

es la anemia mas frecuente de anemias hemoliticas intrisecas tambien
denomidara anema drepanocitica
Anemia células falciformes:
• La estructura anómala de HbS es resultado de una mutación puntual
en la cadena β de la molécula de hemoglobina, con sustitución
anómala de un solo aminoácido, valina, por ácido glutámico

• En el homocigoto la HbS se vuelve falciforme cuando se desoxigena

o a una presión de oxígeno baja.

• La hemoglobina desoxigenada se agrega y polimeriza en el

citoplasma, creando un gel semisólido que cambia la forma y
capacidad para deformarse de la célula.

• La célula falciforme puede volver a su forma normal con oxigenación

en los pulmones. Sin embargo, después de episodios repetidos de
desoxigenación, las células se mantienen permanentemente
falciformes. La persona con rasgo drepanocítico que tiene menos
HbS muestra poca tendencia a formar células falciformes y está casi
asintomática.
el eritrocito al ser
desoxigenado pasa de
su forma nromal hacia
un eritrocito falciforme,
inicialmente se puede
revertir y porterior mente
queda deformando
permanentemente

de esta forma el
eritrocito es fácil que se
adhiera a los vasos y
puede sufrir hemolisis o
oclusión vascular y en
etapas avanzadas dan
isquemia o infarto.
los organos fallan por
multiples infartos en su
micro circulación
 como estan
defromes
facilmente
hemolisan y hay
destruccion de
eritrocitos y
ocacsiona
anemia, icterisia,
formacion de
calculos por
aumento de
bilirrubina y en
etapas avanzadas
hacen ulceras
cronicas en
piernas

al disminuir la cantidad de oxigeno hay alteraciones de la membrana, entra Ca, escapa

K y el eritrocito queda rigido, viscozo y ocluye vasos y da micro infartos, dolor en
tejidos afectados, disfunsion organica multiple y ademas hay infartos en baso
la mutacion me causa alteraciones en
los eritrocitos que se polimerizan al
desoxigenarse causando el rasgo
irreversible.
por un lado hay vaso oclusión y por
otro lado hemolisis y la destruccion de
los vasos me causa dolor y
eventualmente daño en organos y
cuando se atrapa en el sistema
reticulo endotelial y se destruyen
Anemia células falciformes:
• Hay 2 eventos importantes: hemolisis y oclusión de los
vasos sanguíneos

• Desencadenantes: estrés, ejercicio, frio, hipoxia, acidosis,

infecciones

• Manifestaciones: por hemolisis , por anemia, y por la

oclusión: crisis de dolor, infartos, ECV, predisposición a
infecciones
Anemia células falciformes:
• La hiperbilirrubinemia resultante de los productos de descomposición
de la hemoglobina a menudo conduce a ictericia y producción de
cálculos de pigmento en la vesícula biliar.

• La oclusión del vaso sanguíneo causa la mayor parte de

complicaciones graves. Un episodio de dolor agudo es consecuencia
de oclusión vascular y la hipoxia puede presentarse de modo
repentino en casi cualquier parte del cuerpo.

• Por lo general, la obstrucción por células falciformes tiene lugar en

abdomen, tórax, huesos y articulaciones. Muchas áreas pueden
afectarse de forma simultánea. Los infartos secundarios al flujo
sanguíneo lento pueden causar daño crónico a hígado, bazo,
corazón, riñones, retina y otros órganos
ulceras y en dedos acropaquias por la hipoxemia
crinica en partes distales por obstrucción
Anemia células falciformes:
• El bazo es especialmente susceptible al daño por HbS.
Debido al flujo sanguíneo lento del bazo y la tensión de
oxígeno baja, la hemoglobina en los eritrocitos que
atraviesan el bazo se desoxigena, causando isquemia.

• La lesión esplénica comienza en la infancia temprana, se

caracteriza por congestión intensa y suele ser
asintomática. La congestión causa asplenia funcional y
predispone a infecciones que ponen en riesgo la vida por
microorganismos encapsulados, incluidos Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b y especies
de Klebsiella
1. accidente cerebro
vascular
2. infarto retiniano y causa
ceguerea
3. infartos pulmonares:
neumonia, síndrome
torácico agudo
4. calculos de pigmento: en
via biliar
5. necrosis avasculares de
la cabeza femoral
6. exceso de hierro liberado
sobrecarga corazon e
higado
7. bazo atrofico
8. ulceras cutaneas
9. osteomielitis
10. infartos dolorosos:
huesos de los dedos de
manos y pies
11. infartos en riñon
causando enfermedad renal
cronica
Talasemia

• son un grupo de trastornos here-dados de la síntesis de

hemoglobina que conducen a disminución de la síntesis
de las cadenas α- o -globina de HbA.

• Las β-talasemias son causadas por síntesis insuficiente

de la cadena β y las α-talasemias por síntesis insuficiente
de la cadena α.

• El defecto se hereda como un rasgo mendeliano y un

individuo puede ser heterocigoto para el rasgo y tener
una forma leve de la enfermedad u homocigótico y tener
la forma grave de la enfermedad.
Talasemia

• Las talasemias, algunas veces llamadas anemia de

Cooley o anemia mediterránea, son las más comunes en
las poblaciones mediterráneas del sur de Italia y Grecia, y
las α-talasemias son las más frecuentes entre asiáticos.

• Tanto la β-talasemia como la α-talasemia son comunes

en africanos y estadounidenses de ascendencia africana
Talasemia
• Dos factores contribuyen a la anemia que acompaña a la
talasemia: hemoglobina intracelular baja (hipocromia) por
reducción de la síntesis de la cadena afectada acoplada
con producción continua y acumulación de la cadena de
globina no afectada.

• La síntesis reducida de hemoglobina produce anemia

hipocrómica microcítica, mientras que la acumulación de
la cadena no afectada interfiere con la maduración
normal de los eritrocitos y contribuye a cambios en la
membrana que producen hemólisis y anemia
Talasemia
• En la β-talasemia grave, la anemia marcada producida por
hematopoyesis inefectiva y hemólisis origina mayor secreción
de eritropoyetina e hiperplasia en la médula ósea y sitios de
hematopoyesis extramedulares.

• La masa de médula eritropoyética creciente invade la corteza

ósea, afecta la médula ósea y produce otras anomalías óseas.
Hay adelgazamiento del hueso cortical, con nueva formación
ósea evidente en los huesos maxilar y frontal de la cara (es
decir, cara de ardilla).

• Los huesos largos, las costillas y vértebras pueden volverse

vulnerables a fractura por osteoporosis u osteopenia, lo que
contribuye al incremento de la morbididad en las personas
mayores.
Talasemia
• El agrandamiento del bazo (esplenomegalia) y el hígado
(hepatomegalia) es consecuencia de hematopoyesis
extramedular e incremento de la destrucción de
eritrocitos.

• La sobrecarga de hierro es una complicación mayor de la

β-talasemia. Las reservas excesivas de hierro, que se
acumulan por absorción en la dieta incrementada y
transfusiones repetidas, se depositan en el miocardio, el
hígado y los órganos endocrinos e inducen daño
orgánico. Las enfermedades cardíacas, hepáticas y
endocrinas son causas frecuentes de morbididad y
mortalidad por sobrecarga de hierro.
los px con talasemia tiene hemoglobinopatia que puede
ser: homocigota, eterocigota, talasemia alfa o beta y
hay manifestaciones desde la infancia, hay hemolisis(a
nivel de medula osea y tienen alteraciones en hb)y
eritropoyesis aumentada
los pacientes con
talasemia van a tener
destrucción de los
eritrocitos, esto les da
esplenomegalia y
aumenta la eritropoyesis
y como esta es
inefectiva da anemia y
esta aumenta la
eritropoyetina hay
expancion osea y esto
causa deformidad osea,
aumenta el metabolismo,
gota (por aumento de ac
úrico por la destruccion)
y deficit de ac folico.
como hay hierro
aumentado porque se
libera y mas las
transfuciones los
pacientes pueden hacer
cirrorsis, icc,
insuficiencias
endocrinas, y hay
desarrollo de
hemocromatosis
Déficit 6 GPDH. glucosa -6- fosfato deshidrogenasa

• El gen que determina esta enzima se localiza en el

cromosoma X y el defecto se expresa sólo en varones y
mujeres homocigotas. Hay múltiples variantes genéticas
de este trastorno que se encuentra en todas las
poblaciones, pero en particular en grupos africanos y
mediterráneos
causando hemolisis

• GR con membrana deficiente que rompe ante oxidación

• Crisisde hemolisis: desencadenadas por fármacos:

primaquina, sulfas, nitrofurantoina
trimetropin sulfa, acido nalidixico, nitrofurantoina, primaquina usada en malaria
posible riesgo: cloroquina, sulfasalazana, ciprofloxacina, dosiss alta de aspirina y vitamina C
los pacientes hacen crisis hemolitia posterior al consumo de farmacos
Hemolíticas extrínsecas
• Fármacos, venenos, vasos
sanguíneos, parasitos (malaria)

• Autoinmune: IgG (calientes), o IgM

(fríos)
Anemia hemolítica autoinmune
• Las anemias hemolíticas autoinmunes (AHAI) son
resultado de la reducción de la vida del eritrocito por
mecanismos inmunológicos e incremento de la hemólisis,
que en condiciones normales es de 1 %.

• No siempre se presenta un cuadro anémico, ya que la

médula ósea tiene la capacidad de aumentar la
producción de eritrocitos logrando compensar la
destrucción; el resultado es un estado hemolítico sin
anemia
 Clasificación
Table de la
53–1. Classification anemia Anemia
of Hemolytic hemolítica como
as a Result resultado
of Immune Injuryde una lesión
inmunitaria

I.Tipo de autoanticuerpo caliente: Autoanticuerpo máximamente activo a la

I. Warm-Autoantibody Type: Autoantibody Maximally Active at Body Temperature (37°C)
temperatura corporal (37 ° C)

A. Primary or idiopathic warm AHA

A. AHA caliente primaria o idiopática
B. Secondary warm AHA
B. AHA caliente
1. Associated secundario
with lymphoproliferative disorders (e.g., Hodgkin lymphoma)
1. Asociado con
2. Associated withtrastornos linfoproliferativos
the rheumatic disorders, particularly (p. Ej., Linfoma
systemic de Hodgkin)
lupus erythematosus (SLE)
2. Asociado con los trastornos reumáticos, en particular el lupus eritematoso
sistémico (LES)
3. Associated with certain nonlymphoid neoplasms (e.g., ovarian tumors)
3. Asociado con ciertas neoplasias no linfoides (p. Ej., Tumores de ovario)
4. Associated with certain chronic inflammatory diseases (e.g., ulcerative colitis)
4. Asociado con ciertas enfermedades inflamatorias crónicas (por ejemplo,
colitis ulcerosa)
5. Associated with ingestion of certain drugs (e.g., -methyldopa)
5. Asociado con la ingestión de ciertos medicamentos (p. Ej., -Metildopa)
II. II.
Tipo de autoanticuerpo
Cold-Autoantibody contra
Type: el frío: Autoanticuerpo
Autoantibody óptimamente
Optimally Active activo a<37°C
at Temperatures temperaturas <37 ° C

A. Mediada por crioaglutininas

A. Mediated by cold agglutinins
1. Enfermedad crónica
1. Idiopathic por chronic
(primary) crioaglutininas idiopática
cold agglutinin (primaria)
disease (generalmente
(usually associated asociada
with clonalcon linfocitos B
B-lymphocyte
clonalesproliferación)
proliferation)
2. Anemia hemolítica secundaria por crioaglutininasuna. Posinfecciosas (p. Ej., Mycoplasma pneumoniae o
2. Secondary
mononucleosis cold agglutinin hemolytic anemia
infecciosa)
a. Postinfectious (e.g., Mycoplasma pneumoniae or infectious mononucleosis)
B. Asociado con trastorno linfoproliferativo de células B malignoB. Mediada por hemolisinas frías
b. Associatedidiopática
1. Hemoglobinuria with malignant B-cell
(primaria) lymphoproliferative
paroxística disorder
por frío (muy rara)
2. Secundariouna.
B. Mediated by cold hemolysins
a. Anemia hemolítica
1. Idiopathic de Donath-Landsteiner,
(primary) generalmente (very
paroxysmal cold hemoglobinuria asociada
rare)con un síndrome viral agudo en
niños(relativamente comun)
2. Secondary
B. Sífilis congénita o terciaria en adultos (muy rara)
a. Donath-Landsteiner hemolytic anemia, usually associated with an acute viral syndrome in children
III.(relatively common)
Autoanticuerpos mixtos fríos y calientes
b. Congenital or tertiary syphilis in adults (very rare)
A. III.
AHA mixta
Mixed primaria
Cold o idiopática
and Warm Autoantibodies
B. AHA mixta secundaria
A. Primary
1. Asociado or los
con idiopathic mixed
trastornos AHA
reumáticos, en particular el LES
B. Secondary mixed AHA
IV. Anemia hemolítica
1. Associated withinmune a fármacos
the rheumatic disorders, particularly SLE
A. IV.
Mecanismo de adsorción
Drug-Immune Hemolytic deAnemia
hapteno o fármaco
B. Mecanismo del complejo ternario (inmunitario)
A. Hapten ordedrug
C. Mecanismo adsorption mechanism
autoanticuerpos verdadero
B. Ternary (immune) complex mechanism
C. True autoantibody mechanism
• Considerando la velocidad de instalación, en la hemólisis
aguda podemos encontrar fiebre, ictericia, taquicardia,
palpitaciones, fatiga, disnea y lipotimia.

• En la hemólisis crónica la sintomatología puede ser tan

leve que pase inadvertida para el paciente, pero podemos
encontrar como datos sobresalientes ictericia leve y
esplenomegalia cuando el mecanismo es hemólisis
extravascular.
Anemia hemolítica autoinmune
por anticuerpos calientes
• Es más frecuente en mujeres y en la tercera y cuarta
décadas de la vida; entre otros padecimientos se asocia a
lupus eritematoso sistémico y a leucemia linfocítica
crónica.

• El curso puede ser agudo o crónico, con remisiones y

exacerbaciones; el paciente produce anticuerpos clase
IgG, sensibiliza al eritrocito a 37 °C, puede activar la
cascada del complemento hasta C3, lo que coadyuva a la
opsonización y a la fagocitosis por los macrófagos.

Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2005; 43 (Supl 1): 25-28
los eritrocitos son cubiertos por
autoanticuerpos, se activa el
complemento, se destruyen los
eritrocitos o tambien son
fagocitados y destruidos
Anemia hemolítica autoinmune
hay elevacion de bilirruibina indirecta
por anticuerpos calientes
En las pruebas de laboratorio se encuentra:

• bilirrubina
indirecta elevada por el catabolismo de la
hemoglobina liberada de los glóbulos rojos

• aumentadas la velocidad de sedimentación globular y la

deshidrogenasa láctica por la destrucción. Reticulocitos
elevados.

• en materia fecal y orina se eleva la urobilina

• el frotis se encuentran esquistocitos y esferocitos;

• la prueba de Coombs directo es positiva aproximadamente en

70 % de los casos. esto indica que hay auto anticuerpos
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2005; 43 (Supl 1): 25-28
Anemia hemolítica autoinmune
hay destruccion autoinmune mediada por IgM, mas
por anticuerpos fríos en pacientes adultos mayores

• Se llama también síndrome de aglutininas frías y se producen

anticuerpos contra los propios eritrocitos.

• Es menos frecuente, con un pico de incidencia en pacientes

ancianos; se asocia a infecciones por Mycoplasma
pneumoniae, mononucleosis infecciosa y linfoma

• la hemólisis suele ser crónica y se agrava con la exposición al

frío; puede observarse ictericia, esplenomegalia y acrocianosis
px tienen episodios cuando hay
exposición al frió, puede haber
• Las inmunoglobulinas involucradas son de clase IgM que
actúan con mayor eficiencia entre los 4 y 30 °C
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2005; 43 (Supl 1): 25-28
Anemia hemolítica autoinmune
por anticuerpos fríos
• La hemólisis que se produce en estos casos es
intravascular, ya que la IgM es eficiente en la activación
de la cascada del complemento hasta C9.

• En las pruebas de laboratorio encontramos hemoglobina

libre en orina, hemosiderinuria, deshidrogenasa láctica y
velocidad de sedimentación elevadas; la bilirrubina
indirecta puede ser normal o ligeramente elevada, en el
frotis podemos encontrar esquistocitos, esferocitos y
formación de pilas de monedas; la prueba de Coombs
puede ser positiva. Reticulocitos elevados. por hemolisis lenta
en crisis de hemolisis hace:
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2005; 43 (Supl 1): 25-28
Anemia enfermedad renal crónica

Causas de anemia en CKD

Deficiencia relativa de eritropoyetina
Acortamiento de la vida de los eritrocitos
Diátesis hemorrágica
Ferropenia
Hiperparatiroidismo/fibrosis de médula ósea inflamación crónica
Deficiencia de ácido fólico o de vitamina B
Hemoglobinopatía
Enfermedades coexistentes: hipotiroidismo/hipertiroidismo,
embarazo, enfermedad por VIH, enfermedad autoinmunitaria y
fármacos in munodepresores
Enfermedades endocrinas que tienen
anemia
• Hipotiroidismo

• Hipertiroidismo: dilución, menor EPO

• Insuficiencia suprarrenal

• Hipopituitarismo

• Hiperparatiroidismo
Estados de hipercoagulabilidad

DR. RAMON YEFRIN MARADIAGA

ESPECIALISTA MEDICINA INTERNA
FISIOPATOLOGIA II
UNICAH
• Los estados hipercoagulables son aquellas condiciones en las cuales
el balance entre factores protrombóticos y antitrombóticos se
distorsiona de tal modo que el individuo queda predispuesto a
trombosis aisladas o a episodios de trombosis recurrentes.
Las condiciones reconocidas como estados hipercoagulables se
clasifican en dos categorías:

• desordenes trombóticos congénitos o trombofilias primarias.

• desordenes trombóticos adquiridos o secundarios.

siempre ue se peinse en estados de hipercoagulabilidad se debe pensar en la triada
de Virchow

Triada de Virchow
estasis venosa daño vascular
- inmovilizacion - daño durante cirugia,
- viajes prolongados cataterismo
-congestion - trauma
-insuficiencia venosa - daño endotelial
-obesidad - TVP previa
-embarazada

hipercoagulabilidad
- deficit de inhibidores
- neoplasia de fondo
- estrogenos, embarazo
- cirugia
- sepsis
Presentación clínica
1. Trombosis arterial

2. Trombosis venosa
Trombosis arterial
mas frecuente y relacionada con
ateroasclerosis

1. Coronarias: síndrome coronario

2. Cerebral: ECV isquémico, TIA ataque isquemico transitorios

3. Mesentéricas: trombosis mesentérica

4. Extremidades: insuficiencia arterial

Factores trombosis arterial
• TODOS AQUELLOS RELACIONADOS ATEROESCLERORIS:

• PENSAR DAÑO ENDOTELIAL Y AUMENTO AGREGACION

PLAQUETARIA

- Tabaquismo
- Dislipidemias
- Diabetes mellitus
- Hipertensión arterial
- Obesidad
Aumento de la funcion plaquetaria

• hiperactividad plaquetaria en el sitio del daño endotelial, lo

cual puede inducir la microembolizacion capilar.

• Esto actúa junto al incremento de disponibilidad de los

precursores tromboticos, reducción de los inhibidores
tromboticos, reducción de los inhibidores de la coagulación y
disminución de la fibrinólisis.

• La hiperagregacion plaquetaria se detecta más fácilmente a

medida que el paciente envejece y desarrolla ateroesclerosis
ya que los ateromas aumentan la agregación plaquetaria
Síndrome arterial isquémico
agudo
Se observa cuando se detiene la corriente
sanguínea arterial, ya sea por causa de un
obstáculo orgánico (presencia de un émbolo,
trombosis, compresión arterial) o funcional
(arteriospasmo). La clínica se integra de los
siguientes síntomas:
1. Dolor.
2. Frialdad (la temperatura cutánea depende
de la cantidad de sangre que circula por unidad
de tiempo).
3. Palidez (el color de la piel guarda relación
con el contenido en sangre de los capilares).
4. Anestesia. Por falta de riego sanguíneo de
las terminaciones sensitivas.
5. Pérdida de la fuerza motriz (impotencia
funcional). Por poca irrigación muscular e,
indirectamente, por la isquemia nerviosa.
en oclusiones cronicas todavia
esta viable a la extremidad pero
hay algunas alteraciones como
ulceras distales y cambios en la
pel (importante buscar en
pacientes con dislipidemias,
diabeticos y en fumadores)
 Trombosis venosa
• Asociado a estasis venosa e
hipercoagulabilidad

1. Trombosis venosa profunda

miembros inferiores (se
presenta en alrededor del 90 %
de todos los episodios
trombóticos)
los trombos de M. inferiores pueden migrara a circulación
pulmonar causando:
2. Tromboembolia pulmonar

3. Atípicas: trombosis senos

venosos, supra hepáticas,
otras.
ubicaciones atípicas de trombosis de debe pensar en
trombofilia primaria o Lupus o anticuerpos
antifosfolipidos (enfermedades autoinmunes )
 factores de riesgo adquiridos para trombosis venosa
1. TVP previa
2. Edad (envejecimiento)
3. Obesidad
4. Inmovilización *
5. Cirugía mayor *
6. Estrógenos *
7. Enfermedad neoplásica
8. Embarazo
9. Trauma local
Hereditarios
1. Deficiencia de antitrombina III
2. Deficiencia de proteína C
3. Deficiencia de proteína S
4. Mutación factor V Leiden
5. Mutación protrombina 2021
6. Disfibrinogenemia
1. Viajes aéreos prolongados
2- Síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos
3- Enfermedades mieloproliferativas*
4. Hemoglobinuria paroxística nocturna
5. HIT. Trombocitopenia inducida por
heparina
6. Nefrosis
7. Enfermedad inflamatoria intestinal
Otros
Hiperhomocistinemia
Niveles elevados de factores VIII, IX, XI
1. Niveles elevados de TAFI***
2. Niveles reducidos de TFPI
 Score clinico modificado de Wells

Hallazqo Clínico

Cáncer activo (en tratamiento, en los 6 meses previos o paliativo).

- Parálisis, paresia o inmovilización reciente.
- Encamado > 3 días, o cirugía mayor en los 4 meses previos requeriendo
anestesia general o regional.
- Dolor localizado en el trayecto venoso de una extremidad.
- Edema generalizado en una extremidad.
- Una pantorrilla con circunsferencia > 3 cm con respecto a la otra, medida
10 cms por debajo de tuberosidad tibial.
- Signo fóvea(+) en la pierna sintomática.
- Circulación venosa colateral (no varicosa).
- TVP previa (documentada).
- Diagnóstico alternativo tan probable como el de TVP.

si el paciente tiene 4 o mas puntos es altamente sugestivo de trombosis

Edema venoso

• Súbito en trombosis
venosa aguda, caliente,
doloroso, imposibilita la
movilización, no
eritema.

• En insuficiencia venosa
crónica, se acompaña
de cambios en piel,
disminuye con el reposo
edema venoso debido al aumento
de la presion hidrostaticca (por
estasis) y hace que el liquido pase
del intra al extra vascular
Trastornos Hemorrágicos
DR. RAMON YEFRIN MARADIAGA
ESPECIALISTA MEDICINA INTERNA
FISIOPATOLOGIA II
UNICAH
Enfermedades que causan hemorragia
excesiva en los seres humanos
Pueden ser por:

1) la deficiencia de vitamina K
2) la hemofilia y trastornos hemorrágicos
3) la trombocitopenia (deficiencia de plaquetas)
Trombocitopenia

• Las plaquetas (trombocitos) son células circulantes no nucleadas

producidas por los megacariocitos y tienen una vida útil de 7 a 10
días.

• La trombopoyetina, producida principalmente en el hígado, es el

principal regulador de la producción de plaquetas.

• Todavía no está claro qué es lo que regula la liberación de

trombopoyetina y por lo tanto la producción de plaquetas, aunque la
respuesta a la infección puede desempeñar un papel, y el
reconocimiento de las plaquetas viejas por el receptor Ashwelle
Morell en el hígado es probable que sea importante.

• El recuento normal de plaquetas es de 150 a 400 × 109/l.

Trombocitopenia

La trombocitopenia (número de plaquetas bajo) puede surgir como resultado

de múltiples condiciones, las que se pueden dividir en 4 categorías
relacionadas con el mecanismo:

• Reducción en la producción de plaquetas (es decir, insuficiencia de la

médula).

• Aumento del consumo/destrucción de las plaquetas (reducción de la vida

útil plaquetaria).

• Distribución anormal de las plaquetas (por ej., esplenomegalia).

• Pérdida por dilución.

causas de trombocitopenia

menor produccion de plaquetas

may hegglin

insuficiencia generalizada de la medula osea

Trombocitopenia inmune (TPI

• La TPI primaria es un trastorno inmune adquirido definida como una

trombocitopenia aislada (todos los demás parámetros sanguíneos
son normales), con un recuento plaquetario <100 × 109/l..

• El diagnostico es al descartar otras causas de trombocitopenia

Trombocitopenia inmune (TPI

• Puede ser primaria o secundaria

• La secundaria se asocia a HVC, VIH, infección por Helicobacter pylori

• Incidencia es similar en hombres y mujeres, arriba de los 40 años

Table 119–2. Causes of Immune-Mediated Thrombocytopenia

1. Primary
A. Idiopathic autoimmune thrombocytopenic purpura
2. Secondary
A. Autoimmune diseases: systemic lupus erythematosus, antiphospholipid syndrome, autoimmune hepatitis,
autoimmune thyroiditis

B. Lymphoproliferative disorders: chronic lymphocytic leukemia, Hodgkin lymphoma, large granular lymphocytic
leukemia

C. Infections: HIV, hepatitis C, Helicobacter pylori

D. Myelodysplastic syndrome
E. Agammaglobulinemia, hypogammaglobulinemia, immunoglobulin A deficiency
F. Drugs: quinidine, gold, heparin, penicillin, procainamide, -methyldopa, sulfamethoxazole
Trombocitopenia inmune (TPI

Patogenia:

• Se forman autoanticuerpos Ig G contra los receptors glycoprotein

IIb/IIIa

• HCV, HIV, and H pylori contienen secuencias de aminoacidos con

regiones similares a estas glicopretoinas

• Las plaquetas, son más susceptibles a fagocitosis por este

anticuerpo, son destruidas en el hígado y el bazo.

• Destrucción de megacariocitos en la medula ósea.

Clínica

• Petequias

• Rara vez hemorragias masivas,

inician valores debajo de 50,000

• Valores menores de 30,000

mayor riesgo de sangrado
DEFECTOS DE LA COAGULACIÓN

• Los defectos de la coagulación sanguínea pueden ser el resultado de

deficiencias o compromiso de uno o más de los factores de la
coagulación.

• Las deficiencias puede originarse por:

1. Síntesis defectuosa
2. Enfermedad congénita o aumento del consumo de los factores de la
coagulación.

La hemorragia secundaria a deficiencias de los factores de coagulación

aparece de manera típica después de una lesión o traumatismo.
DETERIORO EN LA SÍNTESIS DE FACTORES DE
LA COAGULACIÓN

• Los factores de coagulación, la protrombina y el fibrinógeno se

sintetizan en el hígado.

• El deterioro en la síntesis de factores de la coagulación puede ser

por:
- Enfermedad hepática
- Deficiencia de vitamina K
Deficiencia de vitamina K: Enfermedad
Hemorrágica del R-N
• La enfermedad hemorrágica del recién nacido (EHRN) se define como
una coagulopatía adquirida secundaria a una deficiencia en los
factores de coagulación dependientes de la vitamina K (factores II,
VII, IX y X).

• Su diagnóstico se establece por la aparición de sangrado en el recién

nacido con un tiempo de protrombina prolongado y un recuento
plaquetario y niveles plasmáticos de fibrinógeno normales
TRASTORNOS CONGÉNITOS:

• Se han informado defectos congénitos para cada uno de los factores

de la coagulación, pero las
• enfermedades son raras. Los trastornos hemorragiparos más
comunes involucran:
1. El complejo factor VIII-vWF.
2. Deficiencia del factor VIII (hemofilia A)
3. Enfermedad de von Willebrand
4. Deficiencia del factor IX (hemofilia B)
Hemofilia

• La hemofilia es una enfermedad hemorrágica hereditaria producida

por la disminución de la actividad del factor VIII (hemofilia A) o del
factor IX (hemofilia B), y que se hereda con carácter recesivo ligado al
sexo.
Hemofilia

• Se caracteriza por sangramientos anormales, generalmente post

traumatismos, y la intensidad de los mismos va a estar en
dependencia de la severidad del déficit del factor en cuestión.

• Se reconocen tres niveles de gravedad según el por ciento de

presencia del factor deficiente. Así tenemos:
- Hemofilia severa: < 1 % de factor circulante.
- Hemofilia moderada: factores circulantes entre 1 y 5 %.
- Hemofilia leve: factores circulantes entre 5 y 25 %
Hemofilia A

• trastorno recesivo ligado al X que afecta sobre todo a los varones.

• En las formas leves o moderadas de la enfermedad, por lo general se

produce hemorragia a menos que haya una lesión local o
traumatismo como una cirugía o procedimientos dentales.
Manifestaciones clínicas

• De manera característica la hemorragia se produce en los tejidos

blandos, tracto gastrointestinal y las articulaciones de la cadera,
rodilla, codo y tobillo.

• La hemorragia articular suele aparecen cuando el niño comienza a

caminar.
Manifestaciones clínicas

• La hemorragia causa inflamación de la sinovial, con dolor agudo y

tumefacción.

• Sin tratamiento adecuado, una situación crónica puede llevar a

fibrosis articular y contracturas dando lugar a una invalidez.

• Prolongación aislada del tiempo parcial de tromboplastina TTP

Enfermedad de von Willebrand

• Esta enfermedad es el trastorno hemorragiparo hereditario más

común, se suele diagnosticar en la adultez.

• Es transmitida como un rasgo autosómico y se produce por una

deficiencia o un defecto del vWF.

• Esto produce reducción en la adherencia plaquetaria.

Enfermedad de von Willebrand

• El factor de von Willebrand desempeña dos funciones :

1 ) como la principal molécula de adhesión que fija la plaqueta al

subendotelio expuesto

2 ) como la proteína fijadora para el factor VIII, lo cual trae consigo una
prolongación importante de la vida media del factor VIII en la
circulación sanguínea .
Enfermedad de von Willebrand

• El tipo 1, un trastorno autosómico dominante, constituye cerca de

70% de los casos y es relativamente leve.
• El tipo 2, también un trastorno autosómico dominante, explica cerca
del 25% de los casos y se relaciona con hemorragia leve a moderada.
• El tipo 3, que es un trastorno autosómico recesivo más o menos raro,
se relaciona con niveles en extremo bajos de FvW funcional y, por
consiguiente, manifestaciones clínicas graves4.

• Las personas con enfermedad de von Willebrand tienen un defecto

compuesto que compromete la función plaquetaria y la vía de la
coagulación.
Enfermedad de von Willebrand

• Sus manifestaciones varían de leves a graves. Debido a que el vWF

porta el factor VIII, su deficiencia también puede acompañarse por
niveles reducidos del factor VIII y da por resultado la formación
defectuosa del coagulo.

• hemorragia espontánea nasal, bucal y del tubo digestivo, flujo

menstrual excesivo y tiempo de hemorragia prolongado en presencia
de un recuento plaquetario normal.

• Casi todos los casos (es decir, los tipos 1 y 2) son leves y no requieren
tratamiento, y muchas personas con el trastorno se diagnostican
cuando una intervención quirúrgica o extracción dental produce
hemorragia prolongada.