Hematología

Quinto semestre
Hematología
Metabolismo del hierro
El metabolismo humano del hierro es el conjunto de reacciones
químicas que mantienen la homeostasis humana del hierro tanto
a nivel sistémico como celular.
Clínicamente el déficit de
hierro puede llegar a causar
El glóbulo rojo que sale de nuestro
anemia ferropénica y afectar el
organismo es hierro que se pierde
mientras que el hematíe que se lisa
desarrollo neurológico y
es hierro que se recupera. psicomotor. Afecta
gravemente el aprendizaje de
niños en etapa preescolar.
Contrariamente el exceso de hierro provoca complicaciones

como desórdenes endocrinos, cirrosis hepática y disfunción
cardiaca.
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Metabolismo básico del hierro La absorción disminuye cuando hay sobrecarga del mineral,
llámese hemocromatosis. Se absorbe menos para no
aumentar ese hierro de los depósitos.
Dicho esto, existe un mecanismo de retroalimentación que

favorece el aumento de la absorción en personas con
deficiencia de hierro.
El hierro se ingiere en la dieta como:
Hierro hemo u Ión ferroso Se absorbe un Lo podemos encontrar en

orgánico (Fe2+) 20%-30% mariscos, pescado,
huevos.
Hierro no hemo o Ión férrico Se absorbe un Su absorción se potencia
inorgánico (Fe3+) 3%-8% en compañía de vitamina
C, beta carotenos,
ascorbato y cítricos
Para mantener la homesostasia
El hierro corporal total de
sistémica debe existir un estricto
un adulto promedio es
balance entre el hierro incorporado
entre 4 y 5 gramos
y el que se pierde.
Normalmente sólo son absorbidos de 1 a 2 mg del Fe de la

dieta para compensar las pérdidas diarias (0,5-1 mg) del
mineral, debido fundamentalmente a la descamación de la
piel y de las mucosas.
La absorción puede aumentar cuando hay un incremento en

las necesidades de la persona como ocurre en el embarazo o
con el aumento de la eritropoyesis. Los niños en crecimiento
aumentan su masa muscular, aumentando su eritrón
periférico (todos los GR maduros y policromatófilos que
maduran).
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El equilibrio es importante. La
biodisponibilidad de hierro es más alta
en las carnes que en los vegetales
pero el equilibrio entre ambos es
fundamental para evitar los extremos y
los efectos que estos producen. Dicho
esto:
La leche de vaca aporta un bajo

contenido de hierro. Además, posee
una baja biodisponibilidad, mucho Ión férrico que dura más tiempo conocido
menos que la de la leche materna y su El fierro se absorbe en su estado ferroso, como hemosiderina. Consiste en un
consumo tiende a reemplazar a los es decir, como Fe2+. Esto ocurre en el pigmento de color amarillo o dorado y de
alimentos ricos en hierro. A su vez, en duodeno y yeyuno, porción superior del aspecto granuloso o cristalino que deriva
la composición de la leche de vaca se sistema gastrointestinal. de la hemoglobina cuando hay más hierro
encuentra calcio y caseína que pueden del necesario en el cuerpo, son agregados
de minerales de ferritina con la única
interferir directamente en la absorción
función de servir como reservorios de
del metal al formar quelatos insolubles. La secreción de ácido clorhídrico hierro.
favorecen la reducción del hierro, de
La leche entera contiene proteínas que Fe3+ a Fe2+ para que sea absorbido. ‣ Hierro en complejo enzimático p450
pueden irritar el epitelio del tracto citocromo contempla 50 mg.
gastrointestinal del lactante y, aunque ‣ Hierro de reserva: Nosotros tenemos
en bajo grado pero de forma crónica, dos depósitos grandes de hierro que ‣ Hierro unido a hemoglobina,
pueden provocar hemorragias que juntos comprenden entre 1 a 1,5 específicamente en el grupo HEM es
predisponen a la deficiencia de hierro y gramos. el 2 a 2,5 gramos del hierro total.
generar anemia ferropénica.
Ión ferroso de fácil disponibilidad y se ‣ Hierro pool lábil, consiste en el hierro
absorbe rápidamente como ferritina. Es
La leche materna tiene una mayor que entra y sale de la célula
una proteína que almacena el hierro en
concentración de hierro y se absorbe
las células constantemente hace uso de 75 mg
con mayor facilidad y rapidez
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‣ Hierro unido a mioglobina tiene un espacio de El ascorbato y citrato favorecen la absorción debido a que
325 a 350 mg. solubilizan el mineral en el duodeno mediante la formación de
que lagos débiles, de esta forma, el hierro es fácilmente
Factores facilitadores de la Factores inhibidores, que transferido al epitelio intestinal
absorción retardan o inhiben la absorción
del hierro Por su parte, los fitatos, el salvado, los polifenoles y los
Hierro HEM Sustancias alcalinas taninos inhiben la absorción de hierro pues forman quelatos
Vitamina C Fosfatos insolubles que impiden su captación por la célula mucosa y
Ascorbato Fibra alimentaria terminan siendo eliminados por las heces.
Citrato Taninos provenientes del té
Oxalatos
La absorción del Fe hemínico

es un proceso más eficiente e
independiente del pH
duodenal -no depende de los
jugos gástricos porque ya se
encuentra como Fe2+- y es
poco afectado por los
componentes de la dieta.
A continuación podemos
observar cómo funciona el
almacenamiento del hierro:
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Las células involucradas en Enterocitos duodenales,
responsables de la absprción del
la homeostasia del hierro hierro reducido
son: Hepatocitos
Macrófagos que almacenan hierro
Precursores eritroides que utilizan el
mineral para generar nuevas células
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El hierro entra al organismo a través de la dieta como Fe3+ y En estas circunstancias, la transferrina (Tf) tiene 3 propósitos:
es absorbido fundamentalmente en el duodeno y yeyuno
proximal. Este proceso ocurre en cuatro fases: 1. Mantener el fierro en estado soluble en las condiciones fisiológicas
2. Prevenir la toxicidad por radicales libres mediada por hierro
3. Facilitar el transporte a las células
En la primera fase conocida como fase luminal el hierro es solubilizado y
reducido a Fe2+ por el citocromo B duodenal (DcytB)
En la deficiencia de hierro los niveles de Tf sérica aumentan
Durante la fase mucosa, el Fe hemo es liberado por digestión enzimática de
la hemoglobina y la mioglobina y entra al enterocito a través de la proteína
como resultados e la estimulación de la síntesis de su RNAm
transportadora de hemo (HCP); el Fe inorgánico se une al borde, en el por el hígado. Es decir, el hígado por una información del
cepillo y transportado dentro de la célula mucosa por el transportador de RNAm va a aumentar la síntesis de la enzima con el objetivo
metales divalente 1 (DMT-1).
de que la Tf capte más hierro pero no podrá lograrse porque
En la fase celular, el hemo es degradado por la hemoxigenasa y el Fe es la persona no posee hierro, y sus depósitos serán deficientes.
liberado. Una vez dentro de la célula, es almacenado en forma de ferritina
celular o transportarlo directamente a la cara opuesta de la célula mucosa
En la última fase, el Fe2+ es liberado a la circulación portal a través de la Por otro lado, el hematocrito es el principal sitio de
ferroportina (Fpn), exportador celular basolateral, paso en que se requiere la almacenamiento de hierro, y es el principal productor de
hefastina, una oxidasa multicobre homóloga a la ceruloplasmina (Cp) que hepcidina por lo que está fuertemente implicado en la
oxida el Fe2+ a Fe3+ para ser unido y transportado por la apotrasnserirna.
Este flujo celular es inhibido por la unión de la hormona peptídica hepcidina
regulación sistémica del mineral.
a la ferroportina, pues retira el fierro de los enterocitos, y la subsiguiente
degradación del complejo Fpn-hepcidina. La hepcidina controla a la ferroportina al ser receptor de esta
hormona. En las anemias inflamatorias hay un exceso de
hepcidina, quien degrada, bloquea e inhibe a la ferroportina,
provocando que el hierro no salga de los macrófagos.
Transporte del hierro
El macrófago pertenece al grupo de células retículoendotelial
que lisian los glóbulos rojos senescentes, corresponden a
La transferrina (Tf) no transporta el ion ferroso, sólo se une al ión
férrico. células que en su membrana han perdido todas sus
propiedades de elasticidad, permeabilidad y ya no son
deformables. Durante este proceso, el glóbulo rojo liberará
El hierro circula unido a la transferrina -también conocida como toda su hemoglobina que se descompondrá en grupo HEM y
siderofilina- dentro del organismo. Esta proteína plasmática es la en globinas. Estas últimas se irán al pool de aminoácidos
encargada de entregar el mineral a casi todos los tejidos. mientras que el grupo HEM se degradará liberando el hierro
como Fe a la circulación, sitio donde la ceruloplasmina lo
oxidará y será entregado a los progenitores eritroides para la
formación de nuevos hematíes.
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La hefestina y la ceruloplasmina -o ferroxidasa-
cumplen la misma función que es oxidar el fierro,
su nombre depende de la ubicación pues la
hefestina es del hígado mientras que la otra
actúa en el plasma.
La Fpn es responsable de la salida del Fe2+ a

la circulación, para lo cual requiere la acción
de la ceruloplasmina que lo oxida a Fe3+,
para que sea unido a la apotransferrina, al
igual que ocurre en los hepatocitos.
En síntesis, tenemos 3 proteínas importantes en el transporte

del fierro:
Ferroportina (Fpn) Exporta el hierro al exterior de las células,

tanto en enterocitos como en macrófagos
Apoferritina Transporta el hierro dentro del enterocito y
lo lleva a depósitos de ferritina
Apotransferrina Lo capta fuera del enterocito en circulación
portal para llevarlo a los blastos y a los
depósito se en el bazo e hígado
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En el caso de los progenitores liberado de la Tf, se reduce de Fe3+ a Las alteraciones congénitas o
eritroides, los eritroblastos tienen Fe2- por la ferroreductasa STEAP3 y adquiridas que alteran la síntesis de
receptores para la transferrina diférrica transportado al citosol por el DMT-1 hepcidina causan deficiencia de hierro
(Tf-Fe3) serán células con mayor donde queda disponible, cuando la hormona adquiere niveles
cantidad de receptores al estar cargada fundamentalmente para la síntesis del muy altos ya que la destrucción de la
con dos átomos de hierro, alrededor de grupo HEM. ferroportina imposibilita la liberación del
un 80%. Estos receptores serán mineral desde los depósitos. Este hierro
endocitados vía Tf-R1 formándose un se acumula en tos tejidos del bazo y/o
endosoma a pH 5,5, el hierro es hígado. Otra alteración que es mucho
más dañina es la sobrecarga
del mineral en el hígado
cuando hay deficiencia de la
hormona hepcidina.
Regulación del metabolismo

celular del hierro
El hierro intracelular es
regulado por la participación
de las siguientes proteínas:
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El metabolismo del hierro está balanceado por dos sistemas Consecuencia del déficit de hierro
regulatorios:
En mujeres es bastante frecuente su déficit debido a las
Uno sistémico basado en la hormona Estos sistemas hemorragias mensuales por la menstruación. Además, en el
hepcidina y la proteína exportadora funcionan de modo embarazo la madre le pasa hierro al bebé disminuyendo así
ferroportina
coordinado, lo que su nivel en el cuerpo.
El otro controla el metabolismo celular a evita tanto la
través de las proteínas reguladoras de hierro
(IRP) que se unen a los elementos de deficiencia como el Estas situaciones pueden desembocar en una anemia
respuesta al hierro (IRÉ) de los ARNm exceso del mineral. ferropénica. Los síntomas más habituales de esta patología
regulados
son cansancio, fatiga, palidez, pelo seco, bajo nivel de
rendimiento y un aumento de la probabilidad de partos
prematuros,
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Síntesis y función de
la hemoglobina
La hemoglobina es una hemoproteína de la sangre, de masa
molecular de 64.000 g/mol (64 kDa) de color rojo. Dentro de e
sus funciones encontramos:
Transportar el O2 desde los órganos respiratorios hasta los tejidos

Transportar el CO2 desde los tejidos hasta a los pulmones que lo eliminan
Regulación del pH de la sangre
Es una proteína globular de estructura cuaternaria constituida

por cuatro cadenas polipeptídicas, dos cadenas α y dos
cadenas β. A cada una de las cuales se une un grupo HEM,
cuyo átomo de Fe2+ es capaz de unir de forma reversible una
molécula de oxígeno.
La estructura cuaternaria de las proteínas se forma mediante la

unión de enlaces débiles de
varias cadenas polipépticas con
estructura terciaria para formar Un protómero es la unidad
un complejo proteico. Cada una estructural de una proteína
de estas cadenas polipeptídicas oligomérica
recibe el nombre de protómero.
La hemoglobina representa en promedio el 32% de la masa

total del eritrocito. Producto de esto, no existe el concepto de
hipercromía.
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¿Cuáles son los niveles normales de hemoglobina?
Mujeres 12-16 gr/dL

Hombres 13-16 gr/dL
Es posible que la mujer en estado Una mujer en estadío

fértil tenga una hemoglobina menopáusico tendrá una
entre 12-14 gr/dL. hemoglobina más cercano a
los 15 -16 gr/dL
Componentes de la hemoglobina
El átomo Fe2+ tiene 6 uniones
coordenadas, cuatro de ellas unidas
al nitrógeno pirrólico del radical
porfirínico. Estos 4 grupos pirrólicos
se unen formando la protoporfirina
IX la cual se une a una molécula de
Fe2+ formando el grupo HEM.
La quinta está unida al nitrógeno imidazálico del radical de la

histidina de una cadena polipeptídica de la globina y la sexta a
una molécula de oxígeno mediante enlaces reversibles.
El ión Fe se mantiene en este estado reducido gracias al

2,3-difosfoglicerato
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Síntesis de la hemoglobina La hemoglobina presente en los adultos (HbA) tiene dos
cadenas α y dos cadenas β. Estas cadenas son codificadas
Comienza en el proeritroblasto -cuando las células por genes.
precursoras comienzan a captar fierro- y termina en
cantidades mínima en los reticulocitos durante 24 a 48 horas La cadena α consta de 141 aminoácidos y una secuencia específica
aproximadamente. La cadena β consiste de 146 aminoácidos con una estructura primaria
diferente
Síntesis del grupo HEM
Comienza con la unión del succinil-CoA (formado en el

ciclo de Krebs o ciclo del ácido cítrico) al aminoácido
glicina generando un grupo pirrol. Cuatro grupos de
estos se unen formando la protoporfirina IX que se une
a un ión ferroso (Fe2+) para dar origen al grupo HEM.
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El grupo HEM está localizado en una cavidad entre dos El átomo de hierro se encuentra en el centro del anillo de
hélices de la cadena de la globina y a su vez, está protegido porfirina y tiene 6 valencias. Este mineral está unido al
por un residuo de valina. nitrógeno de los cuatro anillos de pirrol por cuatro de sus
valencias, su quinta valencia se une al nitrógeno de la
Los grupos vinilo no histidina proximal y la sexta está ocupada por la histidina
polares del grupo distal o por dioxígeno de las globinas.
HEM se encuentran
en el interior Se puede estudiar las propiedades del enlace entre el O2 y la
hidrofóbico de la hemoglobina a partir de la curva de enlace del O2, la cual
cavidad, mientras presenta la saturación fraccional respecto a la concentración
que los grupos del mismo.
porfirina polares
cargados se
encuentran
orientados hacia la
superficie hidrofílica
de la subunidad.
También se encuentran residuos de histidina de las cadenas

polipeptídicas, que se enlazan al átomo de hierro y se
designan como histidina proximales ya que están presentes
cerca del grupo HEM, mientras que la histidina distal se
encuentra lejos del grupo.
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La curva de enlace de la hemoglobina es sigmoídea.
de enlace de cada molécula y permiten una buena entrega de
O2 a los tejidos.
Esto quiere decir que un 98% de

En los pulmones la
los sitios de enlace de cada
hemoglobina se satura en
molécula de hemoglobina están
un 98% de O2.
enlazados a una molécula de O2.
Al movilizarse la hemoglobina por la sangre libera el O2 a las

células y su nivel de saturación se reduce a un 32%.
Dicho esto, un 66% (98%-32%=66%) de los sitios de enlace

de la hemoglobina contribuyen al transporte y descarga de
O2.
Si una proteína no presenta un comportamiento de enlace

cooperativo realiza el mismo trabajo que la hemoglobina, su
De esta forma la hemoglobina está saturada en un 98% en eficiencia se verá reducida notablemente como sucede por
los pulmones y sólo un 33% en los tejidos, de manera que ejemplo con la mioglobina que tiene una eficiencia del 7%.
cede casi el 70% de todo el O2 que puede transportar.
La presión a la cual la Hemoglobina p50
Esta forma sigmoidea de la curva sugiere que el enlace del O2 hemoglobina se encuentra Hb A (en adulto) 26 mm de Hg
a un sitio de enlace aumenta la probabilidad de que se enlace saturada en un 50% (p50)
Hb F (fetal) 20 mm de Hg
otro O2 a un sitio de enlace vacío. Asimismo, la liberación de muestra la afinidad de
O2 de un sitio de enlace facilita la liberación de O2 de otros distintos tipos de
sitios de enlace. hemoglobina respecto al
gas O2.
Esta diferencia en la afinidad
A este comportamiento se le llama cooperativo porque las relativa por el O2 permite a la
reacciones de enlace en sitios de enlace individuales en cada Hb F extraer O2 de la Hb A de la sangre placentaria de la
molécula de hemoglobina están relacionadas e influyen madre para que el feto la utilice. Después del nacimiento, la
directamente en las reacciones de enlace de los otros sitios Hb F es reemplazada por la Hb A.
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‣ Hemoglobina F: conocida como hemoglobina fetal,
conformada por 2 globinas α y 2 globinas γ. Tras el
nacimiento desciende la síntesis de globinas γ y aumenta la
producción de globinas β.
‣ Oxihemoglobina: representa la hemoglobina que posee

unido dioxígeno, es decir, Hb+O2.
Cuando la estructura de la hemoglobina está completamente

oxigenada, saturada a un 98%, se le denomina como
oxihemoglobina, conocida también como estado R (relajado)
ya que las interacciones entre sus subunidades se encuentran
debilitadas por los enlaces débiles.
De lo contrario, la hemoglobina en su estado desoxigenado

adquiere el nombre de estado T (tenso) ya que sus
interacciones entre sus subunidades son fuertes. Esto cuando
la hemoglobina alcanza un nivel de oxigenación del 32%.
Tipos de hemoglobina
Al pasar la hemoglobina del estado T al estado R el enlace de
‣ Hemoglobina A: también llamada hemoglobina del adulto una molécula de O aumenta la afinidad de otros sitios de
o hemoglobina normal, representa aproximadamente el enlace.
97% de la hemoglobina en el adulto. Compuesta por 2
globinas α y 2 globinas β. ‣ Metahemoglobina: hemoglobina cuyo grupo HEM tiene el
hierro en estado férrico, oxidado (Fe3+). Este tipo de
‣ Hemoglobina A2: representa hemoglobina no puede unir dioxígeno y es producido por
menos del 2,5% de la Sufre un aumento
una enfermedad congénita en la cual hay diferencia de
hemoglobina después del marcado en la β-talasemia
al no poder sintetizar
metahemoglobina reductasa, enzima encargada de
nacimiento. Está formada por mantener el hierro como Fe2+.
globinas β.
2 globinas α y 2 globinas δ.
La metahemoglobina también se puede producir por
intoxicación de nitritos.
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‣ Carbaminohemoglobina: se refiere a la hemoglobina que Los tejidos de metabolización rápida como el músculo
ha unido CO2 después del intercambio gaseoso entre los durante la contracción, generan grandes cantidades de iones
glóbulos rojos y los tejidos. Exprésese como Hb+CO2. de hidrógeno y CO2.
‣ Carboxihemoglobina: hemoglobina resultante de la unión En los hematíes, es crucial la

Para liberar el O2 donde es
con el CO (Hb+CO). Es letal en grandes concentraciones, presencia de 2,3-difosfoglicerato
más necesario, la
>40%. ya que también determina la
hemoglobina responde a las
afinidad de la enzima por el
cocnentración de pH y pCO2
El CO desplaza fácilmente la dioxígeno.
El monóxido de carbono afinidad del O causando hipoxia
presenta una afinidad 210 tisular, con una coloración Al igual que el 2,3-DPG, los iones hidrógeno y el CO2 son
veces mayor que el O2 por cutánea normal pero la efectos alostéricos de la hemoglobina que se unen a sitios
la hemoglobina. coloración sanguínea es distintos a los sitios de enlace del dioxígeno,
fuertemente roja.
‣ Hemoglobina glicosilada: aunque se encuentra

normalmente presente en la sangre en bajas cantidades en
patologías como la diabetes se ve aumentada. Es el
resultado de e la unión de la hemoglobina con glucosa y
otros carbohidratos libres.
También hay hemoglobinas de los tipos Gower 1, Gower 2 y

Portland. Estas sólo están presentes en el embrión.
Efecto Bohr
El aumento de oxigenación de la hemoglobina en los

pulmones y la rápida liberación de O2 en los tejidos gracias a
Cuando aumentan los niveles de CO2 aumentan las
los efectos del pH y la presión parcial del CO2 (pCO2) es
concentraciones de iones H+, lo cual hace que disminuya el pH
conocido como el efecto Bohr. sanguíneo y, con ello, disminuye la afinidad de la hemoglobina por
el O2.
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En la siguiente imagen la línea roja punteada corresponde al por lo tanto, la afinidad de la hemoglobina para unirse con el
desplazamiento hacia la derecha causado por el efecto Bohr: gas O2 aumenta.
Todas las condiciones fisiológicas y clínicas asociadas con la

falta de O2 estimulan la producción de 2,3-DPG en los
eritrocitos, lo cual resulta en un aumento de la liberación de O2
de la hemoglobina.
También tiene una función como

La hemoglobina se enlaza al tampón químico ya que se enlaza
CO2 en los tejidos después a dos protones por cada cuatro
de liberar el O2, y transporta moléculas de O liberadas,
el 15% del total de CO2 contribuyendo así al
transportado en la sangre. mantenimiento de un pH
constante en la sangre
En el metabolismo aeróbico en los tejidos, el CO2 liberado y la

pCO2 aumentan con un incremento simultáneo de iones H+.
El pH de los tejidos se reduce debido a la formación de
ácidos metabólicos como el ácido carbónico y láctico.
A pH bajo la afinidad de la hemoglobina hacia el O2 se reduce

y aumenta la velocidad de
disociación del O2 de la
Al enlazarse con el primer O2, oxihemoglobina en los tejidos.
la hemoglobina sufre cambios
conformacionales y pasa del
estado T al R aumentando así
La condición inversa prevalece
la cooperatividad. en los pulmones donde la
pCO2 es baja y el pH es alto,
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19
Metabolismo del
ácido fólico
Nombre común del ácido pteroilmonoglutámico. Vitamina
hidrosoluble cuya estructura química está formada por
2-amino-4-hidroxilo-6-metilpteridina, ácido p-aminobenzoico y
ácido glutámico.
Para formar un
compuesto
funcional el folato
debe ser reducido a
tetrahidrofolato.
En el caso de los
folatos la fuente
principal la
obtenemos de los
alimentos de origen
vegetal, aquellos de hojas verdes considerando que mientras
más oscuras sean estas, más ricas en folato serán. Además lo
encontramos en frutas cítricas y derivados animales.
Importante saber que el ácido La mayor concentración de

fólico es termolábil, por lo folato la en contratos en el
tanto, un alimento que se hígado. Las pajitas son el
cocine por mucho tiempo hígado del pollo, son ricas
puede perder hasta el 90% del en hierro y vitamina A,
contenido de este nutriente. vitamina B2 y ácido fólico.
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Requerimiento diario:
Ácido fólico ± 100 ug

Folato de dieta 400 ug
En periodos de aumento de demanda

metabólica esta cantidad puede
aumentar varias veces como en
anemias hemolíticas, leucemias,
alcoholismo debido a que el alcohol se
absorbe antes que la vitamina ya que
compiten entre ellos, en el embarazo
puede llegar a necesitarse entre
600-700 ug diarios; y en mujeres en
lactancia.
La reserva del organismo

es de 5 a 10 ug
La hipovitaminosis se manifiesta entre

3 a 4 meses. Es decir, si el consumo de
folato es nulo las manifestaciones
morfológicas y clínicas se desarrollan
luego de este periodo.
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Necesidad incrementada de ácido fólico debido a:
Metabolismo del ácido fólico - Embarazo
- Lactancia
- Infancia
El tetrahidrofolato (THF) Serina ↔ Glicina - Cáncer
participa en reacciones de
Catabolismo de histidina Pérdida incrementada en el caso de las hemodiálisis
transferencia de unidades
de 1-Carbono desde un Síntesis de metionina
Esta vitamina juega un papel en la acumulación de proteínas
dador a un aceptor en los Síntesis de purinas en el cuerpo por lo que algunas de las consecuencias de
siguientes sistemas Síntesis de timidilato tener un bajo nivel de folato se manifiesta con fatiga, anemia,
metabólicos: lengua roja e irritada, y elevados niveles de homocisteína en la
sangre. La deficiencia de ácido fólico puede causar anomalías
Las fuentes más importantes son en: congénitas graves conocidas como defectos del tubo renal.
- Las purinas cuyos átomos C-2 y C-8 son introducidos en
reacciones dependientes del folato.
- El desoxitimidilato monofosfato (dTMP) que se sintetiza a partir
del N5,10-metilentetrahidrofolatoy el desoxiuridilato monofosfato
(dUMP).
- La metionina que se forma al transferirse un grupo metilo desde el
N5-metiltetrahidrofolato a la homocisteína
¿Cuáles pueden ser las causas de unos niveles bajos de

ácido fólico? Debido a que el folato no se almacena en el
cuerpo en grandes cantidades, el nivel sanguíneo disminuirá
después de unas semanas de ingerir una dieta con contenido
bajo de folato. Asimismo, existen otras causas como:
Consumo dietético inadecuado de ácido fólico debido a:
- Consumo limitado de alimentos frescos
- Crónico alcoholismo
- Necesidad a largo plazo de nutrición intravenosa (nutrición parenteral total)
Absorción inadecuada de ácido fólico debido a:

- Síndromes de malabsorción como enfermedad celiaca
- Interacciones con medicamentos como anticonvulsivos o anticonceptivos
orales
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24
25
Metabolismo de la
vitamina B12
Vitamina hidrosoluble cuya estructura está formada por la unión
asimétrica de 4 anillos pirrólicos en torno a un átomo central de
cobalto que posee 6 valencias de coordinación. De estas
valencias, 4 establecen enlaces covalentes con los
correspondientes nitrógenos de los anillos pirrólicos, la quinta se
une al 5,6-dimetilbenzimidazol, y la sexta al unirse a distintos
radicales origina los diversos derivados de la cobalamina.
Productos de origen animal son la

fuente principal de cobalamina.
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Alimentos más ricos en - Vísceras: hígado, riñones,
Vitamina B12 (>10ug/100 gramo corazón
de peso húmedo) - Bivalvos: almejas, ostras
Moderada cantidad (3 -10ug/ - Leche en polvo descremada

100 gramo de peso húmedo) - Cangrejos, peces de roca,
salmón y sardinas
Discreta cantidad (1 – 3ug/100 - Carne
gramo de peso húmedo) - Langosta, lenguado, merluza y
atún
- Quesos fermentados
Escasa cantidad (<1ug/100 - Productos lácteos líquidos
gramo de peso húmedo) - Quesos cremosos
Requerimiento diario de 2 a 3 ug.

En el caso de la dieta vegetariana, esta aporta entre 0,25 a 0,5 ug
Los depósitos contienen entre 2 a 5 mg y son suficientes para un

periodo de 3 a 4 años por lo que una hipovitaminosis se
manifiesta luego de este tiempo.
La absorción de la cobalamina consta de 5 pasos:
Liberacción de la CBL de los alimentos

Unión de la vitamina y análogos por las cobalofilinas o haptocorrinas
Digestión de las cobalofilinas en duodeno y unión de la CBL con el FI
Adhesión de la vitamina V12 y el FI al receptor específico del íleon terminal
Endocitosis y unión intracelular a TC-II
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28
Cuando hay déficit de ácido fólico y de vitamina B12 los
eritrocitos comienzan a ser megalocitos. La síntesis de RNA
es conservada, se realiza sin ningún problema pero es el DNA
el que falla pues este está cortado generando un
agrandamiento de volumen del hematíe para dividirse pero no
concluirá. Esto afecta a todas las células de rápida
replicación, es decir, todas las células sanguíneas, tejidos
como el pelo, piel, uñas, entre otros.
En médula ósea veremos células más grandes de lo normal Megalocitos

Glóbulos rojos normales
como eritroblastos megalocíticos que se les conoce como
megaloblastos.
Evidenciamos en médula ósea un asincronismo madurativo

debido a que como el RNA se sintetiza con normalidad el
citoplasma madura como usualmente lo hace. Sin embargo,
el núcleo al no poder dividirse se ve con una cromatina laxa,
inmadura.
Este asincronismo y la
Asincronismo madurativo es presencia de
cuando el citoplasma está megaloblastos provocan Médula ósea megaloblástica
maduro peto el núcleo inmaduro. en la médula una
eritropoyesis ineficaz con
una alta lisis medular, La relación normal de granulocitos-eritrocitos es de 3:1, pero en
pudiendo destruirse hasta un 90% de las células. estas deficiencias lo regular es ver una relación de 1:1
En el frotis de médula se le llama médula azul porque hay una

Neutrófilos hipersegmentados
alteración en la relación granulocítica eritroide.
En la línea granulocítica los neutrófilos presentan más de 5

lóbulos en su núcleo, evento característico que acompaña a
las deficiencias de estas vitaminas.
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Sangre periférica: pancitopenia, macrocitosis ovalados, cuerpos de
Howell-Jolly, eritrocitos nucleados, punteado basófilo, hipersegmentación
de neutrófilos, plaquetas gigantes, dianocitos, esquistocitos, esferocitos,
dacriocitos,
Triada de alteraciones: macrocitos ovalados, neutrófilos hipersegmentados y cuerpos de

Howell-Jolly
Médula ósea: hipercelular, anisocromía (en los tres linajes), neutrófilos en

banda gigantes, metamielocitos gigantes, megacariocitos
hipersegmentados.
30
Hantavirus
El virus Hanta es uno de los cinco géneros de la familia
Bunyaviridae y su reservorio natural principal son roedores del
género murino.
El Síndrome Pulmonar por Hantavirus es una enfermedad

infecciosa aguda, habitualmente grave, que puede ser mortal,
prénsenme en Chile desde la década de los 90’s. Se adquiere
por contacto con fluidos de ratones silvestres de “cola larga”,
especie llamada Oligorizomys longicaudatus portadores del
virus, principalmente a través de las fecas y prima que dejan en
los matorrales o en especiados cerrados como cabañas y
bodegas.
Los aerosoles de esta orina son inhalados por las personas

produciéndose el contagio, por ello, cuando se visita zonas
sureñas antes de habitar las casas se ha de ventilar para evitar la
aspiración de estos aerosoles.
La infección por Hantavirus puede presentarse como inaperente

(enfermedad subclínica) o llegar hasta la manifestación más
grave que es el Síndrome Cardiopulmonar por Hantavirus
(SCPH).
Durante la fase de incubación no hay síntomas. Por lo general

es de 1 a 3 semanas con un rango de 7 a 45 días.
Existen casos de personas infectadas con Hantavirus que
cursan con infecciones asintomáticas, es decir, sin producir la
enfermedad o con cuadros leves.
31
La enfermedad evoluciona en 3 fases:
‣ Fase podrómica: se extiende entre 1 a 6 días, con síntomas

inespecíficos que se asemejan a un resfrío o influenza.
Fiebre sobre 38°C Dolor de cabeza

Dolores musculares Nauseas y/o vómitos
Diarrea Dolor abdominal
‣ Fase cardiopulmonar: inicio de tos brusca e intensa con
Artralgia
dificultad para respirar y disminución de la presión arterial,
La sospecha diagnóstica se realiza de acuerdo con la clínica, secundarios a la alteración de la permeabilidad capilar que
exámenes de laboratorio, radiografías de tórax y afecta predominantemente la pulmón.
antecedentes epidemiológicos con factores de riesgo. Dicho
esto, si existe sospecha epidemiológica y clínica, y se posee Los casos más graves pueden evolucionar a una insuficiencia
radiografía de tórax normal, no debe descartarse una respiratoria severa y a shock cardiogénico refractario, con
infección por Hantavirus. desenlace fatal en aproximadamente un 30%-40% de los
pacientes. Aquellos pacientes que fallecen lo hacen
Si el paciente está estable debe repetirse radiografía de habitualmente en las primeras 24-48 horas de iniciada esta
tórax cada 24 horas; por el contrario, si hay deterioro claro fase.
de la condición clínica (taquipnea con o sin disnea), repetirla
de forma inmediata.
El hemograma es el exámen de laboratorio más útil en la

etapa podrómica.
Serie roja - Hematocrito elevado

- Eritroblastos en periferia
- Inclusiones
Serie blanca - Leucocitosis entre 16.000-90.000 x mm3

- Presencia de inmunoblastos >10%
Plaquetas: - Trombocitopenia menor a 150.000 x mm3
La radiografía de tórax puede ser normal o infiltrados

intersticiales
32
‣ Fase de convalecencia: los pacientes que sobreviven suelen
Es el hemograma finalmente el primer examen que presenta
ser dados de alta alrededor de 30 días después de haber
alteraciones.
iniciado la enfermedad.
El aumento del hematocrito por hemoconcentración (sobre

Los adultos presentan durante dos a tres meses decaimiento,
42%) secundario a la movilización de líquido al
cansancio, fatiga y escasa capacidad respiratoria.
compartimiento extravascular especialmente a nivel pulmonar,
por alteración de la permeabilidad de los endotelios.
Mencionamos previamente una leucocitosis alta con

desviación izquierda notable en
baciliformes, entre un 24%-32%.
Observamos unas células muy
peculiares llamadas inmunoblastos
con un recuento del 10%-70%
En la serie plaquetaria hay una

trombocitopenia
33
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Quinto semestre

Contrariamente el exceso de hierro provoca complicaciones

Dicho esto, existe un mecanismo de retroalimentación que

El hierro se ingiere en la dieta como:

Hierro hemo u Ión ferroso Se absorbe un Lo podemos encontrar en

Normalmente sólo son absorbidos de 1 a 2 mg del Fe de la

La absorción puede aumentar cuando hay un incremento en

La leche de vaca aporta un bajo

La absorción del Fe hemínico

La Fpn es responsable de la salida del Fe2+ a

En síntesis, tenemos 3 proteínas importantes en el transporte

Ferroportina (Fpn) Exporta el hierro al exterior de las células,

Regulación del metabolismo

Transportar el O2 desde los órganos respiratorios hasta los tejidos

Es una proteína globular de estructura cuaternaria constituida

La estructura cuaternaria de las proteínas se forma mediante la

La hemoglobina representa en promedio el 32% de la masa

Mujeres 12-16 gr/dL

Es posible que la mujer en estado Una mujer en estadío

La quinta está unida al nitrógeno imidazálico del radical de la

El ión Fe se mantiene en este estado reducido gracias al

Síntesis del grupo HEM

Comienza con la unión del succinil-CoA (formado en el

También se encuentran residuos de histidina de las cadenas

Esto quiere decir que un 98% de

Al movilizarse la hemoglobina por la sangre libera el O2 a las

Dicho esto, un 66% (98%-32%=66%) de los sitios de enlace

Si una proteína no presenta un comportamiento de enlace

‣ Oxihemoglobina: representa la hemoglobina que posee

Cuando la estructura de la hemoglobina está completamente

De lo contrario, la hemoglobina en su estado desoxigenado

‣ Carboxihemoglobina: hemoglobina resultante de la unión En los hematíes, es crucial la

‣ Hemoglobina glicosilada: aunque se encuentra

También hay hemoglobinas de los tipos Gower 1, Gower 2 y

El aumento de oxigenación de la hemoglobina en los

Todas las condiciones fisiológicas y clínicas asociadas con la

También tiene una función como

En el metabolismo aeróbico en los tejidos, el CO2 liberado y la

A pH bajo la afinidad de la hemoglobina hacia el O2 se reduce

Importante saber que el ácido La mayor concentración de

Ácido fólico ± 100 ug

En periodos de aumento de demanda

La reserva del organismo

La hipovitaminosis se manifiesta entre

¿Cuáles pueden ser las causas de unos niveles bajos de

Absorción inadecuada de ácido fólico debido a:

Productos de origen animal son la

Moderada cantidad (3 -10ug/ - Leche en polvo descremada

Requerimiento diario de 2 a 3 ug.

Los depósitos contienen entre 2 a 5 mg y son suficientes para un

La absorción de la cobalamina consta de 5 pasos:

Liberacción de la CBL de los alimentos

En médula ósea veremos células más grandes de lo normal Megalocitos

Evidenciamos en médula ósea un asincronismo madurativo

En el frotis de médula se le llama médula azul porque hay una

En la línea granulocítica los neutrófilos presentan más de 5

Triada de alteraciones: macrocitos ovalados, neutrófilos hipersegmentados y cuerpos de

Médula ósea: hipercelular, anisocromía (en los tres linajes), neutrófilos en

El Síndrome Pulmonar por Hantavirus es una enfermedad

Los aerosoles de esta orina son inhalados por las personas

La infección por Hantavirus puede presentarse como inaperente

Durante la fase de incubación no hay síntomas. Por lo general

‣ Fase podrómica: se extiende entre 1 a 6 días, con síntomas

Fiebre sobre 38°C Dolor de cabeza