CONCEPTO DE ANEMIA

Producción insuficiente de glóbulos rojos

Concentración baja de hemoglobina
Anemia regenerativa. Médula ósea funciona bien, pérdida de eritrocitos por otras causas.
Aumento de reticulocitos
Anemia arregenerativa. Defecto en la eritropoyesis.
 MECANISMOS DE ADAPTACIÓN A LA ANEMIA
INMEDIATOS:
- Estímulo de la eritropoyesis: síntesis de eritropoyetina, aumento de
reticulocitos, médula ósea capaz de adaptarse al descenso de Hb

- Redistribución del volumen sanguíneo: vasoconstricción generalizada (piel,

riñón) y aumento del débito cardiaco (baja presión arterial).

TARDÍOS: mejor aprovechamiento de la poca Hb disponible, aumentando la

concentración de 2,3-difosfoglicerato en los eritrocitos (Hb baja su afinidad al
oxígeno, liberándolo a los tejidos)
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ANEMIA

PALIDEZ: mucosas conjuntiva

ocular, velo del paladar,
región subungueal (uñas)

DIGESTIVAS: más propias de la

enfermedad base que de la
anemia en sí.

Aumento aldosterona
 CONSIDERACIONES GENERALES DEL PACIENTE CON ANEMIA

• Edad
- Neonatos o lactantes: reticulocitos, prueba de Coombs (EHRN)
- Infantes: anemia fisiológica microcítica y normocrómica (Hb normal)
- Juventud: menstruación, embarazo VCM normal (falsa anemia, aumento de volumen sanguíneo)
- Adultos: exposición a metales, dieta, vicios

• Sexo

• Enfermedades sistémicas
- Hepatopatías crónicas: todos los elementos formes, factores de coagulación.
- Insuficiencia renal: déficit de eritropoyetina
- Endocrinopatías: déficit en la función de las glándulas endócrinas (hipotiroidismo, disminuye utilización de
oxígeno, por lo tanto de eritropoyetina)
- Neoplasias: inflamación, invasión de médula ósea, quimioterapia.
 ANEMIA FERROPÉNICA
Y
SOBRECARGA DE HIERRO
 En exceso: tóxico
En el ser humano no existe
un sistema capaz de
eliminar el
exceso de hierro, facilitando
su acumulación, lesionando
tejidos vitales (corazón,
páncreas y tejido hepático,
principalmente)
 METABOLISMO DEL HIERRO
ABSORCIÓN INTESTINAL

Hierro hemínico: El heme liberado

de alimentos cárnicos (carne de
vaca, pescado o pollo, vísceras,
embutidos con sangre animal
principalmente) es soluble y se
absorbe muy fácilmente entrando
en la célula intestinal sin alterarse
por medio del HCP1 (haem carrier
protein).
En ella, la enzima hemooxigenasa
rompe la protoporfirina IX y libera el
hierro, que se une a la apoferritina
para formar ferritina.
El hierro no hemínico procedente de alimentos
vegetales, como las verduras, hortalizas,
legumbres, cereales, el grano integral, el pan y
los frutos secos, se absorbe en forma ferrosa
(Fe2+), ya que en forma férrica (Fe3+)
interacciona con otros componentes de los
alimentos que al formar complejos insolubles,
disminuyen su absorción.
 PASO A TRAVÉS DE MEMBRANA APICAL
1 2
1. Oxidorreductasa férrica o citocromo b duodenal
(Citb D): reduce el hierro de la forma férrica
(oxidada) a ferrosa (reducida) para poder ser
absorbido.

2. Proteína transportadora de metales divalentes

(DMT1) o de resistencia natural asociada a
macrófagos (Nramp2). Esta proteína internaliza el
hierro que, una vez en el interior del enterocito,
puede almacenarse bajo forma de ferritina o ser
transportado hacia el plasma previo paso a través
de la membrana basal.
 PASO A TRAVÉS DE MEMBRANA BASAL

1. Hefaestina, ferroxidasa: transforma el hierro

ferroso (Fe2+) a férrico (Fe3+) para que pueda unirse a
la Ferroportina 1. Sin posibilidad de oxidación no
existe salida posible del hierro hacia el plasma.

2
2. Ferroportina 1: proteína integral de la membrana
1
basal del enterocito que transporta el hierro férrico
hacia el plasma donde se une inmediatamente a la
transferrina.
REGULACIÓN DE LA ABSORCIÓN DE HIERRO

La actividad de estas proteínas está regulada por las reservas de

hierro, cuando hay ferropenia se favorece el paso directo del
hierro hacia el plasma mientras que en caso de sobrecarga se
favorece su depósito en la propia célula intestinal bajo forma de
ferritina.

La coordinación de estos procesos corre a cargo de una proteína

reguladora del hierro conocida con el hombre de IRP (Iron
Regulatory Protein).

La función de la IRP sería unirse de forma específica a

determinadas zonas del RNAm conocidas como IRE (Iron
Responsive Elements) favoreciendo o dificultando, según el caso,
la traducción del RNAm de las proteínas que intervienen en la
homeostasis del hierro.
Hepcidina (acrónimo que proviene de los términos en
inglés hepatic bactericidal protein), posee actividad
bactericida/fungicida y es sintetizado por el hígado como
respuesta a estímulos inflamatorios, la hipoxia (anemia) y
la concentración de hierro unido a la transferrina.

Tan importante parece ser la función de la hepcidina que

ya se la conoce como la «hormona reguladora del
metabolismo del hierro»

Ejerce un efecto regulador negativo sobre la absorción

intestinal y placentaria del hierro, y también sobre su
liberación desde los macrófagos, placenta y otras células
degradando la proteína transportadora ferroportina 1
 TRANSPORTE PLASMÁTICO DE HIERRO
La mayor parte del hierro que penetra en la sangre después de la absorción se une a la
transferrina (Tf).
La vida media de la Tf en la circulación es de 8 días, y su principal órgano productor es el hígado.
La síntesis de la Tf hepática parece estar regulada por la concentración de hierro intracelular, de
forma que cuando éste disminuye, la Tf plasmática aumenta.
Por ello, en la anemia ferropénica, el descenso del hierro plasmático va acompañado siempre de
un aumento de la transferrina y disminución del índice de saturación.
Cada molécula de transferrina es capaz de fijar dos átomos de hierro, pero sólo en forma oxidada
(Fe+++), por lo que antes de unirse la Tf, el hierro es oxidado por una ferroxidasa plasmática
(ceruloplasmina).
No todas las moléculas de Tf circulantes se hallan saturadas por el hierro, sino que existe una
proporción variable de moléculas libres de hierro (apotransferrina), con una molécula de hierro
(monotransferrina) o con dos moléculas (ditransferrina).
La proporción de cada una de estas tres formas de transferrina depende de la cantidad de hierro
del organismo, de manera que en la anemia ferropénica predominan las formas apoferritínicas,
mientras que en los estados de sobrecarga férrica predominan las diferritínicas.
 PENETRACIÓN INTRACELULAR DE HIERRO
El hierro penetra en el interior del citoplasma
celular previa unión de la Tf al receptor de la
transferrina (RTf) presente, prácticamente, en todas
las células del organismo.

Las células con mayor número de receptores de Tf

son las que requieren un mayor consumo de hierro,
como los eritroblastos y reticulocitos, o las que
intervienen activamente en su mecanismo de
reutilización como, por ejemplo, los hepatocitos.

La afinidad del RTf por la Tf depende del grado de

saturación de ésta, de forma que es mínima para la
apotransferrina y máxima para la ditransferrina.
Primera etapa: formación del complejo transferrina
saturada receptor de transferrina (Tf-Fe-RTf) en la
superficie de la célula.

Segunda etapa: internalización del complejo Tf-Fe-RTf

mediante endocitosis, con formación de una vesícula o
siderosoma.

Tercera etapa: liberación del hierro de la Tf por

acidificación del siderosoma (pH: 5,3) y transporte del
mismo hacia el citoplasma por acción de la proteína
DMT1. El hierro liberado formará parte del
compartimento lábil intracelular que se usará en los
diferentes procesos metabólicos (formación de heme,
almacenamiento en la ferritina, etc).

Cuarta etapa: desplazamiento de la vesícula ferritínica

(libre de hierro) hacia la superficie de la célula, y
liberación de la apoferritina hacia el plasma por
exocitosis, con reconstitución de los receptores de
transferrina que pueden ser reutiIizados.
27
Islote eritroblástico

Rofeocitosis: se va transfiriendo el
hierro desde el macrófago a los
eritroblastos circundantes.
Una vez en el interior del eritroblasto, el
hierro en su mayor parte (80%) es
utilizado para la síntesis de
hemoglobina, y el resto (20%) se
deposita en el citoplasma en forma de
ferritina y hemosiderina
 RESERVAS DE HIERRO

La reserva del hierro en el organismo se realiza

mediante la proteína de depósito ferritina

El hierro de reserva se distribuye en cantidades

proporcionalmente similares entre tres grandes tipos
de células:
1. Macrófagos de médula ósea y bazo.
2. Hígado (90% en hepatocitos y 10% en células de
Kuppfer).
3. Músculo (miofibrillas y macrófagos).
El complejo sistema de compartamentalización del hierro en el organismo está finamente regulado por
cuatro factores:

Factor dietético: después de varios días de una ingesta excesivamente rica en hierro se produce un
bloqueo de la mucosa intestinal a la absorción.

Factor hierro de reserva: la cantidad de hierro de los depósitos constituye un sensor, en caso de
ferropenia puede duplicarse o triplicarse la absorción intestinal de hierro.

Factor eritropoyético: las necesidades de la eritropoyesis regulan la absorción de hierro,

independientemente del hierro de las reservas. Este mecanismo parece ser el responsable del aumento
de absorción de hierro en caso de anemia debida a eritropoyesis ineficaz.

Factor hipoxia: puede inducir también la absorción de hierro.

Dado que la médula ósea, el hígado y el intestino no son tejidos adyacentes, es posible que existan
reguladores solubles circulantes por el plasma, capaces de actuar directamente en la absorción de hierro.
Entre ellos, se ha considerado a la hepcidina como el mejor candidato para realizar esta función.
 ANEMIA FERROPÉNICA
Obedece a una disminución de la concentración de hierro en el organismo, y presenta un desarrollo
progresivo en el que intervienen varias etapas caracterizadas por una disminución gradual de hierro
en los depósitos y del tamaño eritrocitario.

La disminución del VCM constituye el primer signo hematológico de la ferropenia, y aparece mucho
antes que la anemia.
Cronología de eventos en la deficiencia de hierro:
* Déficit de hierro de reserva (hipoferritinemia)

* Disminución del hierro sérico y de la saturación de la transferrina (hipoferrinemia)

* Disminución de la HCM (hipocromía)

* Disminución del VGM (microcitosis)

* Disminución de la hemoglobina (anemia)

* Disminución de CHCM

Utilidad de Hb e índices eritrocitarios (HCM, VGM) en el diagnóstico precoz de deficiencia de hierro.

Al igual que en cualquier anemia, la
conducta diagnóstica inicial consiste en
la práctica de un hemograma y la
observación de los índices
eritrocitarios:
*Volumen corpuscular medio (VCM),
*Hemoglobina corpuscular media
(HCM)
*Dispersión (amplitud) de la curva de
distribución eritrocitaria (ADE o RDW).
Sideremia: cantidad de hierro sérico unido a transferrina
Administración de sales ferrosas por vía oral
Vía parenteral, cuando la vía oral fracasa o
no es recomendable

Los síntomas de la intoxicación por hierro

se han clasificado en cuatro grandes
estadios:
1) Trastornos gastrointestinales
(vómitos, diarrea y melenas), shock,
letargia y coma (a las 6 horas de la
ingestión);
2) Recuperación y, eventualmente,
recuperación total (entre las 6 y 24
horas de la ingestión);
3) Acidosis metabólica, y
4) Obstrucción intestinal. En casos
irrecuperables, la muerte suele
sobrevenir entre las 12 y las 48 horas
de la ingestión.
 SOBRECARGA DE HIERRO
Gran cantidad de hierro: sobrepasa la capacidad de unión de transferrina y ferritina, y aparece Fe2+ libre, que
puede entrar en las células por difusión pasiva y sin control alguno.

El hierro no unido a transferrina puede catalizar la formación de radicales libres mediante la reacción de
Fenton, al reaccionar con peróxido de hidrógeno y producir radicales hidroxilo.

Los radicales libres son especies químicas muy reactivas, que poseen un electrón desaparejado que les
confiere una gran inestabilidad energética.

El hierro puede estar en el origen de la peroxidación de los ácidos grasos insaturados que constituyen las
membranas celulares.

Después de la peroxidación, estos ácidos grasos son degradados, induciendo la desestabilización de las
membranas y el mal funcionamiento de los componentes celulares.

Los radicales libres pueden afectar al DNA y provocar roturas simples o dobles en las cadenas, así como
modificaciones en algunas bases.
HEMOCROMATOSIS

Enfermedad hereditaria, en general autosómica recesiva, que se caracteriza por un incremento de la

absorción intestinal de hierro, sobrecarga progresiva de los depósitos corporales de este metal y,
finalmente, disfunción de diversos órganos (en especial, hígado, páncreas, corazón y articulaciones)
debida a daño radicalario.

Durante crecimiento, mujeres fértiles: no hay manifestación clínica

Varones adultos: depósitos de hierro

 ANEMIA SIDEROBLÁSTICA

Son un grupo heterogéneo de entidades caracterizadas por el hallazgo de depósitos de hierro intramitocondrial en los
eritroblastos.

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El depósito de hierro mitocondrial se debe a una alteración en la síntesis del hemo en las células eritroides de la médula
ósea, bien sea por una menor producción de protoporfirina o por la inserción defectuosa del hierro en la misma

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Los mecanismos que dan origen a las anemias sideroblásticas son
diversos, pero en todas ellas la síntesis del hemo es defectuosa.

La mayor parte son adquiridas como alteraciones clonales de la

eritropoyesis y pueden presentar diversos grados de mielodisplasia.

También hay formas heredadas que son raras y ocurren sobre todo en
varones con una forma de herencia ligada al cromosoma X.

Determinados fármacos, déficit de cobre, intoxicación por cinc y en el

abuso de alcohol, todas ellas reversibles con la retirada del agente
correspondiente
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La sobrecarga de hierro se produce porque, a pesar de la alteración en
la síntesis del hemo, continúa fluyendo hierro hacia las mitocondrias
debido a que la tasa del mismo aportada a las células eritroides no está
regulada por retroalimentación.

El grado de sobrecarga no se correlaciona con la severidad de la anemia

y sí con el grado de hiperplasia de la médula ósea, la edad y la duración
de la enfermedad

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Los patrones de sobrecarga son similares a los de la hemocromatosis
genética y puede ocasionar disfunción de órganos irreversible con
cardiopatía, cirrosis y déficit endocrino.

La absorción intestinal de hierro está incrementada aunque el mecanismo

es desconocido.

También se observan cifras elevadas de sideremia, saturación de

transferrina y ferritina

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