ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO

Estadios en el desarrollo de deficiencia de hierro

La deficiencia de hierro es el resultado final de un periodo prolongado de balance negativo de este metal.
Aparece una secuencia de eventos caracteristicos a medida que el hierro disminuye:
1. Las reservas de hierro en hepatocitos y macrofagos (higado, bazo y MO) disminuyen
2. Cuando las reservas desaparecen, el contenido de Fe plasmatico se reduce y el aporte de este
metal a la MO es inadecuado para la regeneracion normal de la Hb
3. La protoporfirina eritrocitaria libre aumenta, aparece la produccion de eritrocitos microciticos,
disminuyen los valores de Hb y se observan cifras anormales.
En base a estos sucesos, se identifican tres estadios:
1. Deficiencia prelatente de hierro: reduccion en el contenido de Fe en sitios de almacenamiento, sin
disminucion de los valores de Fe serico
2. Deficiencia latente de hierro: las reservas de Fe han desaparecido, pero la cifra de Hb permanece
alta en comparacion con el limite inferior de lo normal, aquí se pueden detectar anomalias
bioquimicas en el metabolismo del Fe: saturacion de transferrina esta disminuida
3. Anemia por deficiencia de hierro: cuando las concentraciones de Hb estan bajo el nivel minimo
normal
Prevalencia
La deficiencia de Fe es la formas mas comun de carencia nutricional Varones adultos 15.5 g/dL
en paises desarrollados y en vias de desarrollo, es la causa mas Mujeres adultas 12.5 g/dL
frecuente de anemia. La deficiencia de Fe se halla en 1.6% en Embarazadas y niños 11 g/dL
varones adultos y entre 14.3-25% en mujeres adultas no
embarazadas.
Homeostasis del hierro
El punto mas importante en la homeostasis
del Fe esta en la celula epitelial del
duodeno, la cual detecta los cambios de Fe
en el organismo. Las celulas precursoras
multipotentes migran hacia la parte vellosa
del enterocito y se especializan en la
absorcion y transporte de Fe.
Proteina transportadora de metal divalente
(DMT1): via principal de absorcion del
hierro ferroso, su expresion es regulada por
el hierro de reserva (ferritina) pero puede
tambien ser susceptible a regulacion por el
hierro de la dieta.
Proteinas transportadoras del hierro
hemínico: el heme es absorbido en mayor
cantidad. El heme ingresa intacto al cuerpo a
taves del borde apical del enterocito y ahí se
desintegra del anillo de protoporfirina a
traves de la heme-oxigenasa.
El hierro heminico e inorganico son
transportados al suero a traves de la
membrana basolateral principalmente por
la ferroportina.
Una vez en el plasma, el hierro ferrico es reducido a ion ferroso para asi ser transportado por la
transferrina a las diferentes partes del cuerpo ya sea como hierro de reserva (ferritina) o para
reutilizacion en la eritropoyesis
El aporte intracelular y almacenaje de hierro es mediado por tres proteinas principalmente: transferrina,
receptor de transferrina y ferritina.
La hepcidina es el principal regulador negativo de la absorcion de hierro en el enterocito asi como en el
transporte de hierro a traves de la placenta y en la liberacion de hierro del macrofago.
Sintesis de la hemoglobina
En el eritrocito se lleva a cabo la sintesis de la Hb desde la etapa de normoblasto policromatofilico con el
ingreso de Fe proveniente de la transferrina, que se combina con la protoporfirina sintetizada en la
mitocondria a partir de la succinyl-CoA y glicina para formar el HEM. Esta molecula se une a una globina y el
resultado es la constitucion de una molecula de hmoglobina formada por cuatro globinas (a, B) y cuatro
HEM.
Etiologia
Anemias hipocrómicas: carencia de hierro.
La deficiencia de Fe ocurre ya sea como una manifestacion tardia de un balance negativo o como una
insuficiencia para suplicar las necesidades fisiologicas aumentadas para este metal. En muchas ocasiones
existen multiples factores involucrados.
En mexico la dieta contiene alrededor de 6 mg de Fe por 1,000 kcal, pero, su biodisponibilidad en la dieta
varia considerablemente. En el duodeno, el Fe es absorbido como heminico o ion ferroso.
Requerimientos en el varon son de 5-10 mg/dia y en la mujer adulta de 7-20 mg/dia.
Aclorhidria, enfermedad acidopeptica, derivaciones gastrointestinales,
Absorcion deficiente de hierro gastrectomia total, enfermedad celiaca, diverticulosis colonica,
neoplasias del tubo digestivo. Pica. Hemorragia (causa mas importante).
Menstruacion Sangrado menstrual
Donacion de sangre Puede causar perdida de hierro cuando se realiza de manera frecuente
Hemoglobinuria paroxistica nocturna produce hipoferremia y anemia
Hemoglobinuria
hipocromica, sindromes de fragmentacion eritrocitaria
Insuficiencia renal cronica y Se hace presente cuando no existe un programa de transfusion
hemodialisis sanguinea.
Telangiectasia hemorragica Hemorragia recurrente de las vias gastrointestinales y otros sitios
hereditaria
Hemostasis Alteraciones en la hemostasis
El embarazo implica una mayor perdida de reservas de Fe, la madre
Embarazo, recien nacido y
pierde 680 mg de Fe. En la lactancia se pierden de 0.5-1 mg/dia. El
lactancia
estado de Fe del RN es dependiente del estado de Fe de la madre
Las reservas de Fe en el lactante se depletan a partir de los 2-6 meses
Dieta en el lactante y
de edad, la ingesta en esta etapa debe de ser de 1 mg/kg/dia en niños
preescolar
de peso normal al nacer y de 2 mg/kg/dia en prematuros.
RN de peso normal requiere de 135-200 mg de Fe durante el primer
año, un prematuro necesita 350 mg en el mismo periodo. Niños de 1 a
Infancia
11 años necesitan 0.2-0.3 mg/dia. Adolescentes de 11 a 14 años
necesitan 0.5 mg/dia en niñas y 0.6 mg/dia en niños.
Patogenia
Tres factores patogenicos estan implicados:
1. Sintesis de Hb disminuida, consecuencia del aporte reducido de Fe
2. Deficit generalizado en la proliferacion celular
 3. Reduccion de la sobrevida del eritrocito
Cuando la saturacion de la transferrina se reduce a <16% el aporte de Fe a la MO es inadecuado para
cubrir los requerimientos basales en la produccion de Hb, esto hace que la cantidad de protoporfirina libre
aumente (refleja el exceso de esta sustancia en relacion con el Fe en la sintesis del hem), las celulas
producidas contienen menos Hb, lo que condiciona microcitosis e hipocromia. Muchas enzimas tienen
reducida su actividad debido al deficit de este metal.
Manifestaciones clinicas
La anemia por deficiencia de hierro no es una enfermedad, sino un signo, la presentacion incluye
manifestaciones de una entidad subyacente, pero tambien pueden ser propias de un estado de deficiencia
de este metal.
Sistema La funcion muscular mediada por pruebas de ejercicio estandar esta alterada. Bajo
neuromuscular rendimiento fisico.
Pobre metabolismo, mielinizacion y funcion neurotransmisora. En lactantes pobre
SNC desarrollo locomotor, pobre memoria espacial y atencion selectiva, alteraciones a largo
plazo en la transmision a nivel auditivo y visual.
Los sitios mas afectados son uñas (coiloniquia o platoniquia [estrias longitudinales,
adelgazamiento y fragilidad]), lengua (atrofia de las papilas, sensacion de quemadura
Tejido epitelial espontanea o estimulada por los alimentos y enrojecimiento, odinofagia y glositis), boca
(estomatitis angulas [ulceraciones o fisuras en comisuras labiales]), hipofaringe y
estomago (gastritis). Tambien pueden verse efectos en cabello y piel.
Los sujetos son mas susceptibles a la infeccion. La carencia de Fe condiciona dos
Inmunidad e anormalidades en la respuesta inmunitaria: inmunidad celular y deficiencia en la
infeccion capacidad bactericida dada por los macrofagos. Disminucion de las celulas T circulantes
y reduccion de linfocinas (IL 1 y 2).
Estudios de laboratorio
Anemia, hipocromía y microcitosis unicamente son mas pronunciadas en la deficiencia de Fe, tambien lo
son los diferentes grados de poiquilocitosis y anisocitosis.
Los valores de cualquiera de ellos pueden estar reducidos si disminuye la sintesis de
Hb.
Indices  Microcitosis: VCM <83 fL en varones y <78 fL en mujeres
eritrociticos  Hipocromía: HCM <27 pg/cel
Pueden presentarse anisocitosis y poiquilocitosis (eritrocitos en forma de lagrima o de
elipse). Pueden observarse algunos macrocitos y policromatofilia.
Los leucos suelen ser normales en numero, pero la granulocitopenia minima puede
Leucocitos y
ocurrir cuando hay anemia cronica. Leucocitosis con neutrofilia si hay hemorragia
plaquetas
aguda con anemia. Las plaquetas aumentan dos veces su valor normal
Reduccion, las cifras promedio suelen ser de 28 mg/dL con limites de 10 a 61 mg/dL.
La capacidad de fijacion total del Fe esta aumentada, aunque puede estar normal o
Medicion de disminuida dependiendo del grado de hipoalbuminemia.
hierro Saturacion de transferrina <15%
Ferritina serica disminuida, cerca de 12 mg/dL (indica pobres reservas de Fe)
Receptores de tranferrina serica: se observan cifras de 730 mg/mL.
Tratamiento
Objetivo principal: restablecer las reservas de este metal para mantener un balance positivo del mismo.
Antes de establecer la terapeutica debe de conocerse el factor etiologico que lo ha condicionado.
Hierro oral Preparaciones habituales: sulfato ferroso, gluconato y fumarato ferroso. Las sales de
hierro no se absorben bien por lo que no son una buena opcion.
 Las dosis se calculan en base al hierro elemental
 Adultos: 200 mg de hierro elemental por dia
 Niños: 1.5 a 2.0 mg de hierro elemental por kg de peso, 3 veces al dia
Se debe de continuar el tx por 3-6 meses despues de que las concentraciones de Hb
han alcanzado sus valores normales. El Fe se absorbe mejor con el estomago vacio.
Reacciones: sx GI (nauseas, dolor abdominal, diarrea, pirosis)
Efectiva pero reservada a casos especiales debido a las reacciones de hipersensibilidad
y su costo. Se indica cuando:
a. El paciente es incapaz de tolerar los compuestos por VO
b. Perdida de Fe > que la suplementacion proporcionada
c. Tener un padecimiento GI como colitis ulcerativa cronica
Hierro d. Incapacidad para absorber en el tubo digestivo
parenteral Complejo de hierro dextrán contiene 50 mg de hierro / mg de sal, es la preparacion de
eleccion, puede ser IV o IM. La dosis total se calcula con base en la cantidad de Fe
necesaria para restaurar el deficit de Hb y el Fe de reserva.
Deficit de Fe = (peso en kg) (50 – 2.4 x Hb)
Reacciones: dolor en sitio de inyeccion, crecimiento ganglionar, rubicundez, sabor
metalico, reacciones anafilacticas.
La suplementacion debe de sugerirse cuando los niveles de Hb son <11 g/dL y con cifras
de ferritina muy bajas. Tipos de profilaxis:
 General: se proponen 40 mg de hierro ferroso diarios para prevenir la anemia
Profilaxis en
por deficiencia de Fe
embarazo
 Individual: se ajusta al estado de hierro materno, definido según las
concentraciones de ferritina seriva antes de la concepcion o al inicio del
embarazo