Caso clínico tos seca

CLINICA CASANARE
891855847-
REPORTE HISTORIA CLINICA INGRESO
Ingreso: 158403 Fecha Historia: 6/10/2020 9:20:27 p. m. # Autorización: 883198 Página 1/60
Fecha Ingreso: 6/10/2020 8:52:59 p. m. Causa del Ingreso: Enfermedad general adulto
Identificación: 19061072 Nombres: MANUEL MARIA Apellidos: RODRIGUEZ RODRIGUEZ
Número de Folio: 4 Ubicación: SOCIEDAD CLINICA CASANARE LTDA - ERA
IDENTIFICACIÓN
Apellidos: RODRIGUEZ RODRIGUEZ Tipo Documento: CC Numero: 19061072
Nombres: MANUEL MARIA Edad: 72 Años 01 Meses 20 Dias (17/08/1948)
Dirección: SANTA FE DE MORICHAL - CENTRO YOPAL - YOPAL Sexo: FEMENINO
Teléfono: 3114592254 - 3114592254 Grupo: O RH: Positivo
Entidad Responsable: MEDISALUD UT Tipo Afiliado: NO APLICA
Segurad Social: MEDISALUD UT Estado Civil: SOLTERA
Tipo Paciente: OTRO Grupo Étnico:
Profesión: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
ANAMNESIS
Motivo de Consulta: "DEJE DE FUMAR Y COMENCE CON TOS"
Enfermedad Actual: PACIENTE QUEIN INGRSA AL SERVICIO DE URGENCIA SALA ERA POR PRESNSTRA CUADRO CLINICO DE
TOS SECA PERSISTENTE ASOCIADO A ODINOFAGIA Y PERDIDA DEL APETITO Y EL OLFATO, MOTIVO POR
LO QUE DECIDE CONSULTAR.
ANTECEDENTES
Médicos: -- No Refiere --
Quirúrgicos: -- No Refiere --
Transfusionales: -- No Refiere --
Inmunológicos: -- No Refiere --
Alérgicos: -- No Refiere --
Traumáticos: -- No Refiere --
Psicológicos: -- No Refiere --
Farmacológicos: -- No Refiere --
Familiares: -- No Refiere --
Tóxicos: -- No Refiere --
Otros: -- No Refiere --
CLASIFICACION TRIAGE
Numero Reporte: 00000000000000086704 - 3 - URGENCIA MEDICA
REVISION POR SISTEMAS

REGULARES CONDICIONES GENERALES, TAQUIPENIACO,HIPOXEMICO CON SATURACION DE 91%, DISNEA Y MALESTAR
GENERAL
OBJETIVO - EXAMEN FISICO
TA: 130/80 mmHg TAM: 96,67 mmHg FC: 91 lpm FR: 24 rpm T: 36.4 °C SO2: 87% PESO: 53 KG TALLA: 169,0 CM
IMC: 18,56 Kg/m²
N: Normal, AN: Anormal
Cabeza: N AN NORMOCEFALO
Ojos: N AN PNRAL
ORL: N AN MUCOSA ORAL HUMEDA SIN ALTERACIONES
Cuello: N AN MOVIL SIMETRICO, SIN MEGLIA NI ADENOAPTIAS
Tórax: N AN SIMETRICO, EXPANSIBLE, TAQUIPENICO, RUIDOS CARDICOS RITMICOS SIN SOPLO, RUIDOS
RESPIRATORIOS CON MURMULLO CESICULAR PRESNETE.
Profesional: ANIBAL MIGUEL AMAYA IBARRA Identificación: 19061072
Especialidad: MEDICINA GENERAL Nombre: MANUEL MARIA
Tarjeta Prof. # 1118851242 Apellido: RODRIGUEZ RODRIGUEZ
Impreso el 13/10/2020 a las 11:07:06 Por el Usuario 1004699507 - ANGIE ZORANY ARIAS CHAVARRIA
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RESPIRATORIOS CON MURMULLO CESICULAR PRESNETE.
Abdomen: N AN BLNDI, DEPRESIBLE, NO DOLOSO A LA PALPACION, NO MASA, NO MEGALIA NI ADENOAPRIAS
Genitourinario: N AN NORMOCINFIGURADO PARA EDAD Y SEXO
Extremidades: N AN SIMETRICAS EUTROFICAS SIN EDEMA, SE EVIDENCIA DEDOS EN PALILLOS DE TAMBOR
Neurológica: N AN SIN DEFICIT MOTOR APARENTE
Piel: N AN SIN LESIONES
Observaciones:
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

R060 DISNEA
ANALISIS
SE TRATA DE PACIENTE MAL INFORMANTE QUIEN NO REFIERE SUFRI DE NADA PERO POR CLINICA DONDE SE EVIDENCIA DEDOS
EN PALILLOS DE TAMBOR SE SOSPECHA DE PATOLOGIA PULMONAR NO ESPEFICIADA POR LO QUE SE LE INDICA INGRESO AL
SERVICIO PARA MENEJO MEDICO INTRAHOSPITALARIO, REALIZACION DE PARACLINICOS INTRAHOSPITALARIO Y DETEMRINAR
CONDUCTA, SE LE EXPLICA A PACIENTE QUEIN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN:
1. OBSERVACION
2. DIETA CORRIENTE
3. LACTATO DE RINGER 500CC PSAR A 60CC HORS
4. OXIGENO POR CANULA 2 LIS MIN
5. DIPIRONA 2 GR IV AHORA
6. HIDROCROTISONA AMP 100 NG IV AHORA
7. SALBUTAMOL 2 PUFF CADA 20 MINUTOS POR 1 HORS
8. BROMURO DE IPRATROPIO 21 PUFF CADA 4 HRS
9. S/S RX DE TORAX
10. S/S HEMOGRMA - UROANALSIS - NITROGENO UREICO - CREATININA - TP - TPT - GASES ARTERIALES
1. REVALRORAR CON PARACLINCIOS
12. CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIO
ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS
MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado,DT: Días Tratamiento )
Medicamento Administración Duración DT

N HIDROCORTISONA 100 mg Polvo para Inyección Administrar por una sola vez 200 mg Dosis Unica 0
de forma INTRAMUSCULAR
N DIPIRONA SODICA 1 g/2 ml Solución Inyectable Administrar por una sola vez 2 Gr de Dosis Unica 0
forma INTRAVENOSA
N BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG / DOSIS AEROSOL PARA Administrar continuamente 2 puff cada Tratamiento Continuo 0
INHALAR 200 DOSIS 6 Hora(s) de forma INHALATORIA
INSUMOS:
Código Descripción Cantidad

300101025 CANULA NASAL DE OXIGENO ADULTO -LIFE CARE*WELL MED*BIOLIFE*GOTHAPLAST 1
LABORATORIOS:
Código Servicio Servicio Cantidad

902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES 1
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y

MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO.

907106 UROANALISIS. 1
903856 NITROGENO UREICO. 1
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS. 1
906914 PROTEINA C REACTIVA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADO. 1
903828 DESHIDROGENASA LACTICA. 1
IMAGENES DX:

871121 RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL DECUBITO LATERAL OBLICUAS O LATERAL 1
CON BARIO).
DESTINO
CONTINUA EN LA UNIDAD
Profesional: ANIBAL MIGUEL AMAYA IBARRA
Visado de Enfermeria
Fecha Visado: 7/10/2020 3:43:00 a. m.

Profesional: KAREN LIZETH SOLANO AYAL
Tarjeta Prof. # 1118550591

CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
REPORTE NOTAS DE EVOLUCIÓN
Ingreso: 158403 Fecha Historia: 7/10/2020 1:28:11 a. m. # Autorización: 883198 Página 4/60
IDENTIFICACIÓN
Entidad MEDISALUD UT Tipo Paciente: OTRO
Responsabl
e:
Seguridad Social: MEDISALUD UT Tipo Afiliado: NO APLICA
Estado Civil: SOLTERA Grupo Étnico:

R060 DISNEA
INTERPRETACION DE PARACLINICOS
Folio Sol. Servicio Interpretación

4 RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL OPACIDAD LÓBULO SUPERIOR DERECHO, MASA, SIN
DECUBITO LATERAL OBLICUAS O LATERAL CON CALCIFICACIONES.
BARIO) NEUMONÍA VIRAL CONCOMITANTE PREDOMINIO CENTRAL Y
BASAL.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS, TAC DE TÓRAX
OBJETIVO - ANALISIS
REVALORO PACIENTE DE 72 AÑOS DE EDAD TRABAJADOR AGRICULTOR, CON ANTECEDENTE DE TABQUISMO, INGRESA AL
SERVICIO DE URGENCIAS POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE 10 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DISNEA DE
MEDIANOS ESFUERZOS QUE EL DIA DE HOY SE EXACERBA ASOCIADO A TOS CON EXPECTORACION SANGUINOLENTA Y
DEBLIDAD, REFIERE HABER DEJADO EL CIGARRILLO POR FUMADOR CRONICO DONDE SE HAN EXCERVADO LOS SINTOMAS, SIN
MEJORIA A PESAR DE MULTIPLES TRATAMEINTO, MOTIVO POR EL CUAL DECIDE CONSULTAR.
SIGNOS VITALES
TA :128/75 MGHG FC 112 LAT/MIN FR 22 RES/MIN SPO2 96% PaFi: 28%
NORMOCEFALO PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ MUCOSA ORAL HUMEDA TORAX NORMOEXPANSBLE
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS PULMONES CON ESTERTORES Y RONCUS DE PREDOMINIO DERECHO.
EXTREMIDADES EUTROFICAS SIMETRICAS SIN EDEMA. SNC SIN DEFICIT MOTOR Y SENSITIVO.
ANALISIS PACIENTE DE 72 AÑOS DE EDAD QUIEN SE ENCUENTRA EN OBSERVACION EN REGULARES CONDICIONES CLINICAS
CON TOS PERSISTENTE SATURANDO 96% OXIGENO POR CANULA, SE RECIBEN PARACLINICOS HEMOGRAMA CON DATOS DE
ANEMIA LEVE, COM LEUCOCITOCIS A ESPENSAS DE NEUTROFILOS PLAQUETAS ELEVADAS, ADEMAS SE LE REALIZA EXAMEN
IMAGENOLOGICOS QUE REPORTA: OPACIDAD LÓBULO SUPERIOR DERECHO, MASA, SIN CALCIFICACIONES. NEUMONÍA VIRAL
CONCOMITANTE PREDOMINIO CENTRAL Y BASAL, ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS, TAC DE TÓRAX POR LO QUE ES INDICADA Y
ADEMAS REALIZACION DE PRUEBA ANTIGENICA SRCOV-2, AUN PENDINETE PERFIL RENAL, IONOGRAMA, PCR; PACIENTE EN EL
MOMENTO EN REGULARES CONDICIONES CLINICAS TAQINEICO
CON ALTA SOSPECHA DE INFECCION POR SARS COVID 19 POR CLINICA Y MASA DE ORIGEN DESCONOCIDO EN PULMON,
ESTUIOS REALIZADOS ANTE LA SOSPECHA CLINICA Y NEWS ESCOR 4 PUNTOS DECIDO INGRESO PARA REALIZAR
ESTUDIOS DE EXTENSION Y VALORACION POR MEDICINA INTERNA.
IDX
NEUMONIA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD

SOSPECHA DE INFECCION POR SARS2 COVID 19

IMASA PULMONAR NO ESPECIFIVADA
E NEWS2 SCORE 4 PUNTOS
PLAN
OBSERVACION
OXIGENO POR CANULA NASAL 2LIT/MIN SI SATURACION MENOR 93%
SOLUCION SALINA PASAR A 70 CC HORA
OMEPRAZOL 20MG DIA
DEXAMETASONA 6MG DIA
SALBUTAML 2ÚFF CADA 4 HORAS
BROMURO DE IPRATRIPIO 1PUFF CADA 6 HORAS
P/ GASES ARERIALES, IONOGRAMA, PERFIL RENAL, PCR, LDH
S/ TACAR
S/ PRUEBA ANTIGENICA
S/ VALORACION POR MEDICINA INTERNA
CSV-AC
Medicamento: Administración: Duración: DT:

HIDROCORTISONA 100 mg Polvo para Inyección Administrar por una sola vez 200 mg de forma Dosis Unica 1
INTRAMUSCULAR
DIPIRONA SODICA 1 g/2 ml Solución Inyectable Administrar por una sola vez 2 Gr de forma Dosis Unica 1
INTRAVENOSA
BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG / DOSIS AEROSOL Administrar continuamente 2 puff cada 6 Hora(s) de Tratamiento 1
PARA INHALAR 200 DOSIS forma INHALATORIA Continuo
LABORATORIOS:

906340 SARS CoV2 (COVID-19) ANTIGENO. 1
903839 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO). 1
IMAGENES DX:

879301 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE TORAX. 1
879910 TOMOGRAFIA COMPUTADA EN RECONSTRUCCION TRIDIMENSIONAL. 1
INTERCONSULTAS:

890466 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA. 1
DESTINO
TRASLADAR A OBSERVACIÓN URGENCIAS

Fecha De Visado 7/10/2020 3:43:00 a. m.


CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

R060 DISNEA
OBJETIVO - ANALISIS
Manuel Rodríguez
Nota de Medicina Interna
Dr. Aldemar Riascos
Masculino de 72 años
Dx:
1.Enfermedad pulmonar obstructiva crónica sobre infectada
2. Alta sospecha de neumonía por sars cov 2
3. Masa a nivel pulmonar
3.1. Tumor de pancoast
4. Desnutrición caloricoproteica
Subjetivo: Paciente refiere sentirse con persistencia en la dificultad respiratoria, uso de músculos respiratorios accesorios.
Objetivo:
Sv: TA: 130/90, FC: 90 lpm, FR: 21, T: 36, mucosa oral húmeda, ingurgitación yugular a 45°, ápex hiperdinamico, ruidos cardiacos rítmicos,
crépitos en base derecha e izquierda, pulmones con movilización de secreciones, crépitos y sibilancias inspiratorias, abdomen peristalsis
positiva, sin masas, sin megalias, extremidades con hipotrofia bilateral.
Análisis:
Se trata de paciente con cuadro respiratorio, por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Epoc), que amerita la utilización de oxígeno y
terapia antimicrobiana, en la tomografía se observa opacidades en vidrio deslustrado ocasionalmente y con proceso infeccioso bronquial e
intersticial, se inicia manejo antimicrobiano con ceftriaxona, doxiciclina, paciente que puede ser candidato a requerir oxígeno domiciliario,
estamos a la espera de reporte de prueba de covid como tal.
Plan
1.Hospitalizar por medicina interna
2. Dieta normosodica
3. Lactato de ringer 50 cc por h
4. Ceftriaxona 1 g endovenoso cada 12 h
5. Doxiciclina 100 mg cada 12 h
6. Enoxaparina 40 mg cada 12 h
7. Bromuro de ipratropio 4 puff cada 4 h
8. Salbutamol 4 puf cada 4 h
9. Omeprazol 20 mg vo en la mañana
10. Metilprednisolona 80 mg endovenoso cada 8 h
11. S/s Terapia respiratoria
Profesional: ALDEMAR JOSE RIASCO MACIAS Identificación: 19061072

Especialidad: MEDICINA INTERNA Nombre: MANUEL MARIA
12. Control de signos vitales y avisar cambios
DIETA
NORMAL // OBSERVACIONES: EN DESECHABLE

N OMEPRAZOL 20 mg Cápsula Administrar continuamente 20 mg cada 24 Hora(s) de Tratamiento 0
forma ORAL Continuo
Indicaciones: en la mañana
N HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR 40 mg/0.4 ml Solución Administrar continuamente 40 mg cada 12 Hora(s) de Tratamiento 0
Inyectable forma SUBCUTANEA Continuo
N METILPREDNISOLONA ACETATO 40 mg Polvo para Administrar continuamente 80 Gr cada 8 Hora(s) de Tratamiento 0

Inyección forma INTRAVENOSA Continuo
N DOXICICLINA 100 MG Tableta o Cápsula Administrar continuamente 100 mg cada 12 Hora(s) de Tratamiento 0
forma ORAL Continuo
N CEFTRIAXONA 1 G POLVO PARA INYECCION Administrar continuamente 1 Gr cada 12 Hora(s) de Tratamiento 0

forma INTRAVENOSA Continuo
N SALBUTAMOL 100 mcg/INHALADOR BUCAL PUFF Aerosol Administrar continuamente 4 puff cada 4 Hora(s) de Tratamiento 0
200 Dosis forma INHALATORIA Continuo
M BROMURO DE IPRATROPIO 20 MCG / DOSIS AEROSOL Administrar continuamente 4 puff cada 4 Hora(s) de Tratamiento 1
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
Profesional: ALDEMAR JOSE RIASCO MACIAS
Fecha De Visado 7/10/2020 5:29:00 p. m.

Profesional: DARLI ESTEFANI AMEZQUITA ESCALANTE

CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
Número de Folio: 7 Ubicación: SOCIEDAD CLINICA CASANARE LTDA - ERA HOSPITALIZACION
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

R060 DISNEA
OBJETIVO - ANALISIS
Manuel Rodríguez
Dr. Aldemar Riascos
Dx:
Subjetivo: Paciente en mejores condiciones generales, pero persiste con necesidad de oxígeno.
Objetivo:
Sv: TA: 150/90, FC: 100 lpm, FR: 25, T: 36, mucosa oral seca, ingurgitación yugular, ápex hiperdinamico, no adenopatías, usa músculos
respiratorios accesorios, ruidos cardiacos rítmicos, crépitos en ápice derecho, abdomen peristalsis positiva, extremidades sin edema
Análisis:
Paciente con masa a nivel pulmonar, la cual tiene que ser estudiada, se solicita valoración por el servicio de neumología y de cirugía de tórax
para toma de biopsia, se mantiene la utilización del esteroide dado que ha disminuido la sibilancia, se ordena oxígeno domiciliario, para el
egreso dado que no ha sido posible el destete.
Plan
1.Alta por medicina interna
2. Valoración por cirugía de tórax
3. Valoración por neumología
4. Oxígeno 4 lt por 12 h en el domicilio
Resto de tratamiento similar.
CRITERIOS DE INGRESO, PERMANENCIA O EGRESO EN LA UNIDAD
DIETA


OMEPRAZOL 20 mg Cápsula Administrar continuamente 20 mg cada 24 Hora(s) de Tratamiento 1
forma ORAL Continuo
HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR 40 mg/0.4 ml Solución Administrar continuamente 40 mg cada 12 Hora(s) de Tratamiento 1
METILPREDNISOLONA ACETATO 40 mg Polvo para Administrar continuamente 80 Gr cada 8 Hora(s) de Tratamiento 1

DOXICICLINA 100 MG Tableta o Cápsula Administrar continuamente 100 mg cada 12 Hora(s) de Tratamiento 1
forma ORAL Continuo
CEFTRIAXONA 1 G POLVO PARA INYECCION Administrar continuamente 1 Gr cada 12 Hora(s) de Tratamiento 1

SALBUTAMOL 100 mcg/INHALADOR BUCAL PUFF Aerosol Administrar continuamente 4 puff cada 4 Hora(s) de Tratamiento 1
ORDENES MEDICAS EXTRAMURALES
INTERCONSULTAS EXTRAMURAL:

890435 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL. 1
890471 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIA. 1
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
Profesional: ALDEMAR JOSE RIASCO MACIAS



CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

R060 DISNEA

5 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) TRASTIRNO LEVE DE LA OXIGENACION
5 SARS CoV2 (COVID-19) ANTIGENO NO DETECTADO
5 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE TORAX Manuel Rodríguez
Dr. Aldemar Riascos
Dx:
Subjetivo: Paciente en mejores condiciones generales, pero

persiste con necesidad de oxígeno.
Objetivo:
Sv: TA: 150/90, FC: 100 lpm, FR: 25, T: 36, mucosa oral seca,
ingurgitación yugular, ápex hiperdinamico, no adenopatías, usa
músculos respiratorios accesorios, ruidos cardiacos rítmicos,
crépitos en ápice derecho, abdomen peristalsis positiva,
extremidades sin edema
Análisis:
Paciente con masa a nivel pulmonar, la cual tiene que ser
estudiada, se solicita valoración por el servicio de neumología y de
cirugía de tórax para toma de biopsia, se mantiene la utilización del
esteroide dado que ha disminuido la sibilancia, se ordena oxígeno
domiciliario, para el egreso dado que no ha sido posible el destete.
Plan
Profesional: VIANIS ARREGOCES PALLARES Identificación: 19061072

5 TOMOGRAFIA COMPUTADA EN RECONSTRUCCION Manuel Rodríguez
TRIDIMENSIONAL Nota de Medicina Interna
Dr. Aldemar Riascos
Dx:
Subjetivo: Paciente en mejores condiciones generales, pero

persiste con necesidad de oxígeno.
Objetivo:
Sv: TA: 150/90, FC: 100 lpm, FR: 25, T: 36, mucosa oral seca,
ingurgitación yugular, ápex hiperdinamico, no adenopatías, usa
músculos respiratorios accesorios, ruidos cardiacos rítmicos,
crépitos en ápice derecho, abdomen peristalsis positiva,
extremidades sin edema
Análisis:
Paciente con masa a nivel pulmonar, la cual tiene que ser
estudiada, se solicita valoración por el servicio de neumología y de
cirugía de tórax para toma de biopsia, se mantiene la utilización del
esteroide dado que ha disminuido la sibilancia, se ordena oxígeno
domiciliario, para el egreso dado que no ha sido posible el destete.
Plan
4 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS NORMAL
4 DESHIDROGENASA LACTICA ELEVADA
4 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO HEMOGRAMA CON DATOS DE ANEMIA LEVE ADMEAS CON
RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES LEUCOCITOCIS A ESPENSA DE NEUTROFILOS PLAQUETAS
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE NORMALES
PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA
ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
4 NITROGENO UREICO ELEVADA
4 PROTEINA C REACTIVA MANUAL O POSITIVA
SEMIAUTOMATIZADO
4 UROANALISIS DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES
OBJETIVO - ANALISIS
MASCULINO DE 72 AÑOS
DX:
1.ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA SOBRE INFECTADA
2. ALTA SOSPECHA DE NEUMONÍA POR SARS COV 2
3. MASA A NIVEL PULMONAR
3.1. TUMOR DE PANCOAST
4. DESNUTRICIÓN CALORICOPROTEICA
SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR PERO CON DISNEA AL MOMENTO DE RETIRARSE OXIGENO NIEGA
FIEBRE DIURESIS DEPOSICIONES POSITIVAS

OBJETIVO:
SV: TA: 150/90, FC: 100 LPM, FR: 25, T: 36, MUCOSA ORAL SECA, INGURGITACIÓN YUGULAR, ÁPEX HIPERDINAMICO, NO
ADENOPATÍAS, USA MÚSCULOS RESPIRATORIOS ACCESORIOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, CRÉPITOS EN ÁPICE DERECHO,
ABDOMEN PERISTALSIS POSITIVA, EXTREMIDADES SIN EDEMA
ANÁLISIS: PACIENTE EN EL CONTEXTO DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA SOBRE INFECTADA ALTA
SOSPECHA DE NEUMONÍA POR SARS COV 2 MASA A BIVEL PULMONAR
TUMOR DE PANCOAST EN EL MOMENTO EN REGULARES CONDICIONES CLINICAS CON REGULAR PATRON RESPIRATORIO
CON SUPLENCIA DE OXIGENO POR CANULA NASAL A ALTO FLUJO SIN LOGARA DESTETE VALORARO POR MEDICINA
INTERNA QUIEN COPACIENTE CON MASA A NIVEL PULMONAR, LA CUAL TIENE QUE SER ESTUDIADA, SE SOLICITA VALORACIÓN
POR EL SERVICIO DE NEUMOLOGÍA Y DE CIRUGÍA DE TÓRAX PARA ADEMAS SE ORDENA OXIGENO DOMICILIARIO, PARA DAT
EGRESO A PACIENTE
PLAN
HOSPITALIZAR
OXÍGENO 4 LT POR 12 H EN EL DOMICILIO
TAPON VESONO
OMEPRZOL 20MG DIA
METILPREGNISOLONA 2GR DIA
CEFTRIAZONA 1GR CADA 12 HORAS F1 07/10/2020
DIXLOXACILINA 100MG CADA 12 HORAS F1 07/10/2020
ENOXAPARINA 40MG DIA
SALBUTAMOL 2 PUFF CADA 4 HORAS
BROMURO DE IPRATRIPIO 2PUFF CADA 6 HORAS
VALORACIÓN POR CIRUGÍA DE TÓRAX
VALORACIÓN POR NEUMOLOGÍA
S/S HEMOGRAMA -PCR - LDH- CREATININA - BUN ASES ARTERIALES 5AM
CSV -AC
DIETA

forma ORAL Continuo

forma ORAL Continuo

LABORATORIOS:

Datos Clínicos Relevantes: 5AM
906914 PROTEINA C REACTIVA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADO. 1
INTERCONSULTAS:

890435 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL. 1
Observaciones: CX DE TIORAX
890471 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN NEUMOLOGIA. 1
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
Profesional: VIANIS ARREGOCES PALLARES

Profesional: PAULA ANDREA MARTINEZ MENDOZA

CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

R060 DISNEA
OBJETIVO - ANALISIS
Manuel Rodríguez

Dr. Luis Dulcey
Dx:
Objetivo:
Sv: TA: 135/79, FC: 86 lpm, FR: 18, mucosa oral seca, ingurgitación yugular, ápex hiperdinamico, no adenopatías, usa músculos respiratorios
accesorios, ruidos cardiacos rítmicos, crépitos en ápice derecho, abdomen peristalsis positiva, extremidades sin edema
Análisis:
Paciente con masa a nivel pulmonar, la cual tiene que ser estudiada, se solicita valoración por el servicio de neumología y de cirugía de tórax
para toma de biopsia, se mantiene la utilización del esteroide dado que ha disminuido la sibilancia, se ordena oxígeno domiciliario, para el
egreso dado que no ha sido posible el destete.
El presente paciente viene en el momento con una evolución clínica bastante estacionaria, persiste con agregados respiratorios y dependiente
de oxígeno, razón por la cual se considera que ante el hallazgo por tomografía de una lesión ocupante de espacio en pulmón, debe realizarse
un tacar de tórax con contraste, dado que es el estudio de imagen con mayor sensibilidad para la identificación de lesiones pulmonares de tipo
neoplásico, por ende se le debe realizar dicho estudio de imagen, igualmente se evalúa a través del score khorana un alto riesgo
tromboembólico por lo que se ajusta la enoxaparina a 50 mg cada 12 horas y se decide retirar la metilprednisolona para mantener
dexametasona 6 mg al día, como lo dictamina los estudios en el manejo del paciente con covid 19.
Dado que el paciente tiene una masa pulmonar, igualmente es posible acceder a la misma para realizar toma de biopsia, mediante
fibrobroncoscopia, razón por la cual se ordena dicho estudio y la valoración pertinente por el servicio de cirugía de tórax, el cual no está
disponible en nuestra institución, debiéndose remitir el paciente a dicha institución que cuente con la especialidad antes mencionada, para así
poder definir un manejo integral en el presente caso.
Plan
Metilprednisolona ************************SUSPENDER ********************
Dexametasona 6 mg cada 24 h
Enoxaparina 50 mg cada 12 h
Profesional: LUIS ANDRES DULCEY SARMIENTO Identificación: 19061072

Valoración por cirugía de tórax

Tacar de tórax contrastado
S/s Fibrobroncoscopia
Resto de manejo igual
DIETA

forma ORAL Continuo

forma ORAL Continuo

TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
Profesional: LUIS ANDRES DULCEY SARMIENTO



CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

G563 LESION DEL NERVIO RADIAL
R060 DISNEA

8 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS normal
8 DESHIDROGENASA LACTICA elevada
8 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) sin transtorno de la oxigenacipn
8 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO leucocitosos, neutrofilia, linfopenia, anemia ferropenica,
RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES trombocitosis no notrombocitopenia.
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE
8 NITROGENO UREICO elevado
8 PROTEINA C REACTIVA MANUAL O positiva
SEMIAUTOMATIZADO
OBJETIVO - ANALISIS
Evolucion medicina general noche.
sala era
Paciente de 72 años con diagnosticos de:

5. lesion nervio radial secundario a venopuncion ?
Subjetivo: refiere mucho dolor en antebrazo derecho.

Objetivo: aceptable estado general, afebril, sin signos de dificultad respiratoria. signos vitales: TA:157/84 mmHg FC:82 lpm FR:18 rpm T:36.5 °
C SO2:96%
Cuello con ingurgitación yugular grado ii, ruidos cardiacos rítmicos, crépitos en ápice derecho, se observa en miembro superior derecho a nivel
de antebrazo edema extenso indurado, equimosis en sitio de venopuncion hay dolor intenso sobre el area y parestesias que se extiende hasta
mano
Profesional: ZAIRA GIOVANNA SANDOVAL PARDO Identificación: 19061072

Análisis: Paciente en la octava decada de la vida quien ha presentado evolucion clinica estacionaria ya que su patron respiratorio se mantiene
igual al de su ingreso, paciente que se encuentra en estudio de masa pulmonar con indicacion de fibrinobroncospia, valoracion por neumologia
y cirugia de torax que ante la no disponibilidad de dichas especialidades se inician tramites de remision por indicacion de especialista tratante.
Adicional paiente que posterior a la toma de gases arteriales presenta edema, dolor y parestesias en miembro superior derecho por lo que se
sospecha posible lesion del nervio radial.
DIETA

forma ORAL Continuo
M HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR 40 mg/0.4 ml Solución Administrar continuamente 50 mg cada 12 Hora(s) de Tratamiento 3
N DEXAMETASONA FOSFATO 4 mg/1 ml Solución Inyectable Administrar continuamente 6 mg cada 24 Hora(s) de Tratamiento 0
forma INTRAMUSCULAR Continuo
forma ORAL Continuo

N DICLOFENACO SODICO 75 mg/3 ml SOLUCIÓN Administrar continuamente 75 mg cada 12 Hora(s) de Tratamiento 0

INYECTABLE forma INTRAVENOSA Continuo
Indicaciones: SEGUN DOLOR.
N TRAMADOL 50 mg/ 1 ml Solución Inyectable Administrar continuamente 50 mg cada 8 Hora(s) de Tratamiento 0
MEDICAMENTOS SUSPENDIDOS:
Medicamento: Administración: Motivo de Suspensión:

METILPREDNISOLONA ACETATO 40 mg Polvo Administrar continuamente 80 Gr cada suspender
para Inyección 8 Hora(s) de forma INTRAVENOSA
RECOMENDACIONES
medidas anti edema como hielo frio sobre el area, poner compresas con agua tibia acompañado de sulfato de magnesio.

TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
Profesional: ZAIRA GIOVANNA SANDOVAL PARDO


CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

D381 TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DE LA TRAQUEA, DE LOS
BRONQUIOS Y DEL PULMON
J22X INFECCION AGUDA NO ESPECIFICADA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES
R060 DISNEA
OBJETIVO - ANALISIS
SIGUIENDO LOS LINEAMIENTO DEL MINISTERIOR DE SALUD POR EMERGENCIA SANITARIA: VALORO PACIENTE PREVIO LAVADO
DE MANOS USO ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (UNIFORME QUIRURGICO, GORRO, TRAJE TIPO TYVEK, BATA MANGA
LARGA ANTIFLUIDOS, RESPIRADOR ELASTOMERICO MEDIA CARA 3M CON FILTROS FLEXIBLES, CARETA , DOBLE GUANTES DE
MANEJO, POLAINAS ), AL FINALIZAR NUEVO LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABON.
DX:
SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR PERO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA LEVE AL MOMENTO DE RETIRARSE
OXIGENO Y EXPRESION ORAL, NIEGA FIEBRE DIURESIS DEPOSICIONES POSITIVAS
OBJETIVO: PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, CON REGLAR PATRON RESPIRATORIO

OXXIGENOREQUIRIENTE, CON BUENA TOLERANCIA A LA VIA ORAL
SIGNOS VITALES:
TA: 138/80, FC:93 LPM, FR: 24, T: 36,
AL EXAMEN FISICO
MUCOSA ORAL SECA, INGURGITACIÓN YUGULAR, ÁPEX HIPERDINAMICO, NO ADENOPATÍAS, USA MÚSCULOS RESPIRATORIOS
ACCESORIOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, CRÉPITOS EN ÁPICE DERECHO, ABDOMEN: RUIDOS ABDOMINALES PRESENTES,
BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO SE PALPAN MASAS, NI MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL. ONDA
ASCITICA POSITIV A
EXT: EUTROFICAS, SIMETRICAS, EDEMA GRADO I, LLENADO CAPILAR <2SEG.
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADO EN PERSONA TIEMPO Y ESPACIO, SIN DEFICIT SENSITIVO NI MOTOR APARENTE, NO
SIGNOS DE FOCALIZACION.
ANALSISI:
SE TRATA DE PACIENTE CON SINTOMATOLOGIAY DIGNOSTICOS DESCRITO EN EL MOMENTO CON UNA EVOLUCIÓN CLÍNICA
BASTANTE ESTACIONARIA, PERSISTE CON AGREGADOS RESPIRATORIOS Y DEPENDIENTE DE OXÍGENO, RAZÓN POR LA CUAL SE
CONSIDERA QUE ANTE EL HALLAZGO POR TOMOGRAFÍA DE UNA LESIÓN OCUPANTE DE ESPACIO EN PULMÓN, DEBE REALIZARSE
UN TACAR DE TÓRAX CON CONTRASTE, DADO QUE ES EL ESTUDIO DE IMAGEN CON MAYOR SENSIBILIDAD PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE LESIONES PULMONARES DE TIPO NEOPLÁSICO, POR ENDE SE LE DEBE REALIZAR DICHO ESTUDIO DE
IMAGEN, IGUALMENTE SE EVALÚA A TRAVÉS DEL SCORE KHORANA UN ALTO RIESGO TROMBOEMBÓLICO EN TRATAMIENOTO CON
ENOXAPARINA A 50 MG CADA 12 HORAS
DADO QUE EL PACIENTE TIENE UNA MASA PULMONAR, IGUALMENTE ES POSIBLE ACCEDER A LA MISMA PARA REALIZAR TOMA DE
BIOPSIA, MEDIANTE FIBROBRONCOSCOPIA, RAZÓN POR LA CUAL SE ORDENA DICHO ESTUDIO Y LA VALORACIÓN PERTINENTE
POR EL SERVICIO DE CIRUGÍA DE TÓRAX, EL CUAL NO ESTÁ DISPONIBLE EN NUESTRA INSTITUCIÓN, DEBIÉNDOSE REMITIR EL
PACIENTE A DICHA INSTITUCIÓN QUE CUENTE CON LA ESPECIALIDAD ANTES MENCIONADA, PARA ASÍ PODER DEFINIR UN
MANEJO INTEGRAL EN EL PRESENTE CASO, ADEMAS EL DIA DE AYER PRESNETO POSIBLE NEUROPRAXIA EN MIEMBRO
SUPERIOR DERECHA ON LEVE DIFICULTAD A LA MOVILIDAD EN PRIMER Y SEGUNDO DEDO DE MANO DERECHA, POR LO QUE
NTERNISTA INDICA DOPPLER ARTERIAL DE MIEMBROS SUPERIOR Y ECO DE TEJIDOS BLANDO, SE DECIDE DEJAR IGUAL MANEJO
MEDICO A LA ESPERA DE REALIZACION DE PARACLINICOS COMO AYUDA DIAGNOSTICA, Y PARACLINICOS DE CONTROL EL DIA DE
MAÑANA, SE LE EXPLICA A PACIENTE Y FAMILIAR QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
DIETA

forma ORAL Continuo
DEXAMETASONA FOSFATO 4 mg/1 ml Solución Inyectable Administrar continuamente 6 mg cada 24 Hora(s) de Tratamiento 0
forma ORAL Continuo

DICLOFENACO SODICO 75 mg/3 ml SOLUCIÓN Administrar continuamente 75 mg cada 12 Hora(s) de Tratamiento 0

TRAMADOL 50 mg/ 1 ml Solución Inyectable Administrar continuamente 50 mg cada 8 Hora(s) de Tratamiento 0
N IOPROMIDA 300 mg I/ml (50 ml) Solución Inyectable Administrar por una sola vez 50 ml de forma Dosis Unica 0
INTRAVENOSA

LABORATORIOS:

907106 UROANALISIS. 1
Datos Clínicos Relevantes: TODOS MAÑANA 5 AM
903813 CLORO. 1
Datos Clínicos Relevantes: 5 AM
903864 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS. 1
903859 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS. 1
903841 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA. 1
IMAGENES DX:

Datos Clínicos Relevantes: CON CONTRASTE
881601 ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES CON 1
TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS.
882307 ECOGRAFIA DOPPLER DE VASOS ARTERIALES DE MIEMBROS SUPERIORES. 1
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO


CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

R060 DISNEA
OBJETIVO - ANALISIS
MANUEL RODRÍGUEZ
NOTA DE MEDICINA INTERNA

DR. LUIS DULCEY
DX:

5. NEUROPRAXIA DEL MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
OBJETIVO:
SV: TA: 125/72, FC: 89 LPM, FR: 16, MUCOSA ORAL SECA, INGURGITACIÓN YUGULAR, ÁPEX HIPERDINAMICO, NO ADENOPATÍAS,
USA MÚSCULOS RESPIRATORIOS ACCESORIOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, CRÉPITOS EN ÁPICE DERECHO, ABDOMEN
PERISTALSIS POSITIVA, EXTREMIDADES SIN EDEMA. NEUROLOGICO INCAPACIDAD PARA LA ELEVACION DE LA MANO DERECHA.
GLASGOW 15
ANÁLISIS:
SE TRATA DE PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE NEUMONIA COMPLICADA CON MASA A NIVEL PULMONAR, LA CUAL TIENE QUE
SER ESTUDIADA A PROFUNDIDAD DADO QUE SE DESCONOCE ORIGEN, SE SOLICITA VALORACIÓN POR EL SERVICIO DE
NEUMOLOGÍA Y DE CIRUGÍA DE TÓRAX PARA TOMA DE BIOPSIA, SE MANTIENE LA UTILIZACIÓN DEL ESTEROIDE DADO QUE HA
DISMINUIDO LA SIBILANCIA, SE ORDENA OXÍGENO DOMICILIARIO, PARA EL EGRESO DADO QUE NO HA SIDO POSIBLE EL
DESTETE.
EL PRESENTE PACIENTE VIENE EN EL MOMENTO CON UNA EVOLUCIÓN CLÍNICA BASTANTE ESTACIONARIA, PERSISTE CON
AGREGADOS RESPIRATORIOS Y DEPENDIENTE DE OXÍGENO, RAZÓN POR LA CUAL SE CONSIDERA QUE ANTE EL HALLAZGO POR
TOMOGRAFÍA DE UNA LESIÓN OCUPANTE DE ESPACIO EN PULMÓN, DEBE REALIZARSE UN TACAR DE TÓRAX CON CONTRASTE,
DADO QUE ES EL ESTUDIO DE IMAGEN CON MAYOR SENSIBILIDAD PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LESIONES PULMONARES DE TIPO
NEOPLÁSICO, POR ENDE SE LE DEBE REALIZAR DICHO ESTUDIO DE IMAGEN, IGUALMENTE SE EVALÚA A TRAVÉS DEL SCORE
KHORANA UN ALTO RIESGO TROMBOEMBÓLICO POR LO QUE SE AJUSTA LA ENOXAPARINA A 50 MG CADA 12 HORAS Y SE DECIDE
RETIRAR LA METILPREDNISOLONA PARA MANTENER DEXAMETASONA 6 MG AL DÍA, COMO LO DICTAMINA LOS ESTUDIOS EN EL
MANEJO DEL PACIENTE CON COVID 19.
SE DECIDE COMPLETAR ESQUEMA POR 10 DIAS PARA GERMEN ATIPICO CON DOXICICLINA 100 MG CADA 12 H. ANTE
NEUROPRAXIA DEL MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CON EDEMA DE PARTES BLANDAS EN MUÑECA SE DEBE DESCARTAR LESION
VASCULAR ASI COMO COMPROMISO POR LO QUE ORDENO ECO DOPPLER ARTERIAL DE MIEMBRO SUPERIOR DERECHO Y ECO
DE TEJIDOS BLANDOS
MANEJO INTEGRAL EN EL PRESENTE CASO.
PLAN
HOSPITALIZAR POR MEDICINA INTERNA EN SALA ERA

DIETA PARA PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO
DOXICICLINA 100 MG VO CADA 12 H
METILPREDNISOLONA ************************SUSPENDER ********************
DEXAMETASONA 6 MG CADA 24 H
ENOXAPARINA 50 MG CADA 12 H
SALBUTAMOL 4 PUFF C 4 H
B. IPATROPIO 4 PUFF C 6 H
BECLOMETASONA INHALADOR 4 PUFF C 12 H
TACAR DE TÓRAX CONTRASTADO **PENDIENTE REPORTE**
S/S FIBROBRONCOSCOPIA
REALIZAR ECO DOPPLER ARTERIAL DE MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
REALIZAR ECO DE TEJIDOS BLANDOS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
RESTO DE MANEJO IGUAL
DIETA

forma ORAL Continuo
forma ORAL Continuo



IOPROMIDA 300 mg I/ml (50 ml) Solución Inyectable Administrar por una sola vez 50 ml de forma Dosis Unica 0
INTRAVENOSA
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO


CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

R060 DISNEA
OBJETIVO - ANALISIS
SIGUIENDO LOS LINEAMIENTO DEL MINISTERIOR DE SALUD POR EMERGENCIA SANITARIA: VALORO PACIENTE USO ELEMENTOS
DE PROTECCIÓN PERSONAL (UNIFORME QUIRURGICO, GORRO, TRAJE TIPO TYVEK, BATA MANGA LARGA ANTIFLUIDOS,
RESPIRADOR ELASTOMERICO MEDIA CARA 3M CON FILTROS FLEXIBLES, CARETA , DOBLE GUANTES DE MANEJO, POLAINAS ).
AL FINALIZAR NUEVO LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABON.
PACIENTE MASCULINO DE 72 AÑOS CON DIAGNOSTICO:

5. NEUROPRAXIA DEL MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE MEJORIA DEL DOLOR EN ANTEBRAZO DERECHO, YA LOGRA MEJOR MOVILIDAD, AUSENCIA DE
FIEBRE, TOLERANDO LA VIA ORAL,
OBJETIVO: PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, CON SUPLEMENTO DE OXIGENO POR CANULA BINASAL,
TAQUIPNEA LEVE, SIGNOS VITALES TA: 110/80MMHG, FC: 80XM, SPO2: 97%
CC: NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSAS HIDRATADAS, CUELLO MOVIL, SIMETRICO, SIN ADENOPATIAS
CERVICALES.
CP: TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, CON TIRAJES LEVES, MURMULLO VESICULAR CON CREPITOS Y RONCUS BIBASALES,
RSCS: RITMICOS, SIN SOPLOS.
ABDOMEN: RUIDOS ABDOMINALES PRESENTES, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, NO SE PALPAN MASAS, NI MEGALIAS, SIN
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
EXT: MSD CON EDEMA Y EQUIMOSIS IMPORTATE EN CARA ANTERIOR DE TODO EL ANTEBRAZO QUE SE EXTIENDE A TERCIO
DISTAL DE BRAZO DEL MISMO IPSILATERAL, PULSOS DISTALES PRESENES CON ADEUCADO LLENADO CAPILAR, RESTO DE
EXTREMIDADES SIN ALTERACION.
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADO EN PERSONA TIEMPO Y ESPACIO, SIN DEFICIT SENSITIVO NI MOTOR APARENTE, NO SIGOS
DE FOCALIZACION.
ANALISIS: PACIENTE CON SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA, HALLAZGOS IMAGENOLOGICOS DE NEUMONIA COMPLICADA POR
MASA PULMNAR, ESTA EN TRATAMITE VALORACION POR NEUMOLOGIA Y CIRUGIA DE TOAX PATA REALIZACION DE
RBONCOSCOPIA Y TOMA DE BIOPASIA, DADO QUE EL PACIENTE HA ESTADO DEPENDIENTE DE OXIGENO SIN LOGRAR DESTETE
SE INICIO TRAMITE DE OXITENO DOMICILIARIO, PARA EL MOMENTO DEL EGRESO. PACIENTE SE ENCUENTA EN MANEJO POR EL
Profesional: YINA LORENA MEDINA ALCANTARA Identificación: 19061072
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA QUIEN CONSIDERA REALIZACION DE TOMOGRAFIA CONTRASTADA PARA EVALUAR CON MAYOR
DETALLE CONSIDERANDO PROBABLE COMPROMISO NEOPLASICO, SE REAJUSTA TERAPIA FARMACOLOGICA. DESDE HACE
DOS DIAS PRESENTA EDEMA Y DOLOR EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO, PROBABLE NEUROPRAXIA VS SINDROME
COMPARTIMENTAL EN RESOLUCION, ESTA PENDIENTE REALIZACIONDE DOPPLER ARTERIAL Y ECOGRAFI DE TEJIDOS BLANDOS.
EN EL MOMENTO PACIENTE CONTINUA BAJO VIGILANCIA CLINICA Y TRATAMIENTO MEDICO ESTABLECIDO, EN GASOMETRIA
ARTERIAL PERSISTE TRASTORNO DE OXIGENACION.
DIETA

forma ORAL Continuo
forma ORAL Continuo


N BECLOMETASONA 50 mcg Suspension para inhalación Administrar continuamente 4 puff cada 12 Hora(s) de Tratamiento 0
BUCAL forma INHALATORIA Continuo
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO

Profesional: YINA LORENA MEDINA ALCANTARA


CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

R060 DISNEA

11 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE TORAX CONCLUSIÓN
Gran masa parenquimatosa pulmonar lóbulo pulmonar superior
derecho, de aspecto neoplásico.
Importantes cambios fibro atelectasicos fibronodulares lóbulo
pulmonar superior izquierdo.
Cambios fibróticos y fibro atelectásico subpleurales basales lóbulos
pulmonares inferiores bilaterales, con predominio izquierdo.
Derrame pleural laminar izquierdo, asociado a atelectasia pasiva
subtotal de lóbulo pulmonar inferior izquierdo.
Cambios fibróticos parenquimatosos pulmonares basales
bilaterales, con predominio izquierdo.
OBJETIVO - ANALISIS
ATIENDO LLAMADO DE ENFERMERIA, PACIENTE SE LEVANTA AL BAÑO POSTERIORMENTE PRESENTA MALESTAR GENRAL Y
ESCALOFRIOS.
PACIENTE EN MAL ESTADO GENERAL, CON DETERIORO DE PATRON VENTILATORIO, SPO2: 74%, TAQUIPNEICO, T: 8.5ºC, TA:
140/78MMHG,
RONCUS GENERALIZADOS E HIPOVENTILACION DERECHA, SE COMENTA CON INTERNISTA DETERIORO DEL PACIENTE Y
NECESIDAD DE MANEJO EN TERAPIA INTENSIVA - QUIEN INDICA ESCALONAR ANTIBIOTICO.
SE INDICA
OXIGENO POR MASCARA RESERVORIO
MEROPENEM 2 GR IV CADA 8HRS FI: 11/10/2020
VANCOMICINA 1 GR IV CADA 12 HORAS; FI: 11/10/2020
SALBUTAMOL ESQUEMA DE CRISIS
METILPREDNISOLONA BOLO 300 MG IV
RESTO DE ORDENES MEDICAS IGUAL.
ATENTOS A EVOLUCION CLINICA PACIENTE CON ALTO RIESGO DE FALLA VENTILATORIA

DIETA

forma ORAL Continuo
N METILPREDNISOLONA SUCCINATO 500 mg Polvo para Administrar por una sola vez 300 mg de forma Dosis Unica 0
Inyeccion INTRAVENOSA
N MEROPENEM 500 mg Polvo para Inyección Administrar continuamente 2 Gr cada 8 Hora(s) de Tratamiento 0
forma INFUSION Continuo
N VANCOMICINA CLORHIDRATO 500 MG SOLUCION Administrar continuamente 1 Gr cada 12 Hora(s) de Tratamiento 0

INYECTABLE - V forma INTRAVENOSA Continuo

N DIPIRONA SODICA 1 g/2 ml Solución Inyectable Administrar por una sola vez 1 Gr de forma Dosis Unica 0
INTRAVENOSA
BECLOMETASONA 50 mcg Suspension para inhalación Administrar continuamente 4 puff cada 12 Hora(s) de Tratamiento 1
MEZCLAS Y LIQUIDOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado )
Mezclas/Liquido: Administración:
N Bolo LACTATO DE RINGER 500 ml de LACTATO DE RINGER
Medicamentos Solicitados: Cantidad
B05XA3001 LACTATO DE RINGER 500 ml SOLUCION INYECTABLE 1

N Infusion de LACTATO DE RINGER 40 ml de LACTATO DE RINGER cada hora

B05XA3001 LACTATO DE RINGER 500 ml SOLUCION INYECTABLE 2
MEDICAMENTOS SUSPENDIDOS:
Medicamento: Administración: Motivo de Suspensión:

DOXICICLINA 100 MG Tableta o Cápsula Administrar continuamente 100 mg
cada 12 Hora(s) de forma ORAL
CEFTRIAXONA 1 G POLVO PARA INYECCION Administrar continuamente 1 Gr cada
12 Hora(s) de forma INTRAVENOSA
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
Profesional: YINA LORENA MEDINA ALCANTARA

Profesional: IVON ANDREA COLMENARES BETANCOURT

CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

R060 DISNEA

11 CLORO NORMAL
11 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A NORMAL
ORINA
11 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA, LINFOPENIA, ANEMIA EN
RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES DESCENSO, NO TROMBOCITOSIS NI TROMBOCITOPENIA.
11 NITROGENO UREICO AUMENTADO
11 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS NORMAL
11 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS NORMAL
OBJETIVO - ANALISIS
EVOLUCION MEDICINA GENERAL MAÑANA.
SALA ERA
SIGUIENDO LOS LINEAMIENTO DEL MINISTERIOR DE SALUD POR EMERGENCIA SANITARIA:VALOROPACIENTEUSO ELEMENTOS DE
PROTECCIÓN PERSONAL (UNIFORME QUIRURGICO, GORRO,TRAJE TIPO TYVEK, BATAMANGA LARGA ANTIFLUIDOS, RESPIRADOR
ELASTOMERICO MEDIA CARA 3M CON FILTROS FLEXIBLES,CARETA , DOBLE GUANTES DE MANEJO, POLAINAS ).AL FINALIZAR
NUEVO LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABON.
PACIENTEMASCULINO DE 72 AÑOS CON DIAGNOSTICO:



5. NEUROPRAXIA DE MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
SUBJETIVO: PACIENTE REFIEREMEJORIA DEL DOLOR EN ANTEBRAZO DERECHO, LEVE DIFICULTAD PARA RESPRAR, AUSENCIA DE
FIEBRE,TOLERANDO LA VIA ORAL,
OBJETIVO: PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES,CON REQUERIMIENTO DE OXIGENO POR VENTURY AL 50%,
SIGNOS VITALES TA:170/90 mmHg FC:120 lpm FR: 37 rpm
T:37.3 °C SO2: 96% VENTURY AL 50&
TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, CON TIRAJES COSTALES, MURMULLO VESICULAR CON CREPITOS Y RONCUS BIBASALES,
EXTREMIDADES :MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CON EDEMA Y EQUIMOSIS EN CARA ANTERIOR DE TODO EL ANTEBRAZO QUE
SE EXTIENDE A TERCIO DISTAL DE BRAZO, PULSOS DISTALES PRESENES CON ADEUCADO LLENADO CAPILAR, RESTO DE
EXTREMIDADES SIN ALTERACIONES. NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADO EN PERSONA TIEMPO Y ESPACIO, SIN DEFICIT
SENSITIVO NIMOTOR APARENTE, NO SIGOS DE FOCALIZACION.
ANALISIS: PACIENTE EN LA OCTAVA DECADA DE LA VIDA QUIEN EL DIA DE HOY EN HORAS DE LA MAÑANA PRESENTO EPISODIO
SUBITO DE DISNEA POR LO QUE REQUIRIO VENTURY AL 50% CON MEJORIA DE INDICES DE OXIGENACION ASI MISMO SE AJUSTO
MANEJO FARMACOLOGICO. ACTUALMENTE ESTABLE, AFEBRIL, CON TIRAJES COSTALES, TAQUIPNEICO, CON REQUERIMIENTO
DE OXIGENO, A NIVEL DE MIEMBRO SUPERIOR DERECHO SE ENCUENTRA EDEMA Y EQUIMOSIS EN ANTEBRAZO DERECHO DE
DOS DIAS DE EVOLUCION SECUNDARIO A VENOPUNCION ? ASI MISMO TIENE COMPROMISO DE EXTENSION Y FLEXION DE
PRIMERO DEDO MANO DERECHA. TIENE PARACLINICOS DE CONTROL QUE MUESTRAN HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS,
NEUTROFILIA Y ADEMIA EN DESCENSO SIN REPERCUSION HEMODINAMICA, FUNCION RENAL CONSERVADA, ELECTROLITOS
NORMALES Y PENDIENTE GASES ARTERIALES. POR EL MOMENTO SE DEBE CONTINUAR TRATAMIENTO MEDIO AJUSTADO EN
ESPERA DE NUEVA REVALORACION POR PARTE DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA.
DIETA

forma ORAL Continuo
MEROPENEM 500 mg Polvo para Inyección Administrar continuamente 2 Gr cada 8 Hora(s) de Tratamiento 0
VANCOMICINA CLORHIDRATO 500 MG SOLUCION Administrar continuamente 1 Gr cada 12 Hora(s) de Tratamiento 0



DIPIRONA SODICA 1 g/2 ml Solución Inyectable Administrar por una sola vez 1 Gr de forma Dosis Unica 0
INTRAVENOSA
Bolo LACTATO DE RINGER 500 ml de LACTATO DE RINGER
Infusion de LACTATO DE RINGER 40 ml de LACTATO DE RINGER cada hora
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO

Profesional: IVON ANDREA COLMENARES BETANCOURT

CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

I269 EMBOLIA PULMONAR SIN MENCION DE CORAZON PULMONAR AGUDO
R060 DISNEA
OBJETIVO - ANALISIS
DIAGNOSTICOS
FALLA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA SECUNDARIA MULTIFACTORIAL

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR SUBMASIVO
A WELLS SCORE ALTO RIESGO
B PESI SCORE ALTO RIESGO
C GENEVA SCORE ALTO RIESGO
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA SOBRE INFECTADA
ALTA SOSPECHA DE NEUMONÍA POR SARS COV 2
A MASA A NIVEL PULMONAR
B TUMOR DE PANCOAST
DESNUTRICIÓN CALORICOPROTEICA
NEUROPRAXIA DEL MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
OBJETIVO:
SV: TA: 115/79, FC: 126 LPM, FR: 32, SAT 02 81% MUCOSA ORAL SECA, INGURGITACIÓN YUGULAR, ÁPEX HIPERDINAMICO, NO
ADENOPATÍAS, USA MÚSCULOS RESPIRATORIOS ACCESORIOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, CRÉPITOS EN ÁPICE DERECHO,
ABDOMEN PERISTALSIS POSITIVA, EXTREMIDADES SIN EDEMA. NEUROLOGICO INCAPACIDAD PARA LA ELEVACION DE LA MANO
DERECHA. GLASGOW 15
ANÁLISIS:
DISMINUIDO LA SIBILANCIA. ANTE PACIENTE QUIEN EL DIA 11/10/2020 PRESENTA EVENTO DE DESCOMPENSACION ABRUPTA
RESPIRATORIA Y DADO SUS RIESGOS POTENCIALES CON SCORES DE RIESGO ELEVADOS PARA TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR SE ORDENA CONSIDERAR DICHA ENTIDAD DADO QUE EL PESI Y WELLS ASI COMO EL GENEVA INDICAN ALTO RIESGO.
EL PRESENTE PACIENTE VIENE EN EL MOMENTO CON UNA EVOLUCIÓN CLÍNICA BASTANTE ESTACIONARIA REAGUDIZADA CON EL

EVENTO ACTUAL, PERSISTE CON AGREGADOS RESPIRATORIOS Y DEPENDIENTE DE OXÍGENO, RAZÓN POR LA CUAL SE
IMAGEN
IGUALMENTE SE EVALÚA A TRAVÉS DEL SCORE KHORANA UN ALTO RIESGO TROMBOEMBÓLICO POR LO QUE SE AJUSTA LA
ENOXAPARINA A 50 MG CADA 12 HORAS Y SE DECIDE RETIRAR LA METILPREDNISOLONA PARA MANTENER DEXAMETASONA 6 MG
AL DÍA, COMO LO DICTAMINA LOS ESTUDIOS EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON COVID 19. SIENDO EL ESTUDIO DE TAC
CONTRASTADO CON EFECTO ANGIOGRAFICO PROTOCOLO PARA TEPA CONSTITUYE UN MEDIO DIAGNOSTICO CON LA
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD ADECUADA PARA DICHO DIAGNOSTICO SE PROCEDE A ORDENAR DICHO ESTUDIO
EN VISTA DE QUE EL SCORE MEHRAN INDICA ALTO RIESGO DE NEFROTOXICIDAD POR MEDIO DE CONTRASTE SE ORDENA
LIQUIDOS ENDOVENOSOS, BICARBONATO Y N-ACETIL CISTEINA PREVIO Y POST PROCEDIMIENTO DE ANGIOTAC CONTRASTADO.
DE TEJIDOS BLANDOS
MANEJO INTEGRAL EN EL PRESENTE CASO.POR EL MOMENTO ANTE LOS SCORES DE MORTALIDAD Y LOS RIESGOS
POTENCIALES TAN ELEVADOS SE ORDENA TRASLADO A UCI INTERMEDIA PARA MANEJO COMPLEMENTARIO Y RESTO DE
TERAPEUTICA DE AMPLIO ESPECTRO
SE INFORMA A PACIENTE SOBRE SU CONDICION ACTUAL LA CUAL REFIEREN ENTENDER AL RESPECTO SUSTANCIALMENTE
PLAN
HOSPITALIZAR EN UCI INTERMEDIA

REALIZAR ANGIOTAC DE TORAX CON PROTOCOLO PARA TEPA
LACTATO DE RINGER 1000 CC IV PREVIO Y 6 H POSTERIORES A LOS ESTUDIOS CONTRASTADOS
BICARBONATO DE SODIO 120 MEQ IV PREVIO Y 6 H POSTERIORES A LOS ESTUDIOS CONTRASTADOS
N-ACETILCISTEINA 1200 MG IV PREVIO Y 6 H POSTERIORES A LOS ESTUDIOS CONTRASTADOS
REALIZAR HEMOGRAMA, IONOGRAMA, GASES ARTERIALES, FUNCION RENAL Y TIEMPOS DE COAGULACION
REALIZAR DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES
TERAPIA RESPIRATORIA
TERAPIA FISICA
BALANCE DE LIQUIDOS
CONTROL DE SIGNOS VITALES
DIETA


forma ORAL Continuo


TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO
TRASLADAR A UCI ADULTO



CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

R060 DISNEA
OBJETIVO - ANALISIS
NOTA MEDICINA GENERAL.
PACIENTE DE 72 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

B TUMOR DE PANCOAST
SUBJETIVO: REFIERE SENTIRSE AHOGADO.

OBJETIVO: REGULAR ESTADO GENERAL, AFEBRIL, CON TIRAJES SUBCOSTALES Y POLIPNEA. SIGNOS VITALES: TA:130/80 mmHg
FC:88 lpm FR:20 rpm T:37 °C SO2:95% VENTURY AL 35%
MUCOSA ORAL SECA, INGURGITACIÓN YUGULAR, ÁPEX HIPERDINAMICO, NO ADENOPATÍAS, USA MÚSCULOS RESPIRATORIOS
ACCESORIOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, CRÉPITOS EN ÁPICE DERECHO, ABDOMEN PERISTALSIS POSITIVA,
EXTREMIDADES: MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CON EDEMA Y EQUIMOSIS EN CARA ANTERIOR DE TODO EL ANTEBRAZO QUE
SE EXTIENDE A TERCIO DISTAL DEL BRAZO, PULSOS DISTALES PRESENES CON ADEUCADO LLENADO CAPILAR, RESTO DE
EXTREMIDADES SIN ALTERACIONES. NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADO EN PERSONA TIEMPO Y ESPACIO.
ANÁLISIS: PACIENTE DE 72 AÑOS DE EDAD CON HISTORIA CLINICA Y DIAGNOSTICOS ANOTADOS QUIEN HA PRESENTADO
EVOLUCION CLINICA TORPIDA, EL DIA DE HOY PRESENTA EPISODIO DE DISNEA SUBITA POR LO QUE PERMITE CONSIDERAR UNA
ALTA SOSPECHA DE TEP, FUE VALORADO POR MEDICO INTERNISTA QUIEN INDICA REALIZAR ESTUDIOS COMPLEMENTARIO Y
TRASLADO A UCI. SE PROCEDE A EXPLICAR SITUACION CLINICA A PACIENTE Y FAMILIAR ( HIJO) QUIENES REFIEREN ENTENDER Y
ACEPTAR.
DIETA
NADA VIA ORAL // OBSERVACIONES: EN DESECHABLE

forma ORAL Continuo
N BICARBONATO DE SODIO 10 meq/10 ml Solución Inyectable Administrar continuamente 120 mEq cada 12 Hora(s) Tratamiento 0
de forma INTRAVENOSA Continuo
Indicaciones: BICARBONATO DE SODIO 120 MEQ IV PREVIO Y 6 H POSTERIORES A LOS ESTUDIOS CONTRASTADOS
N DOXICICLINA 100 MG Tableta o Cápsula Administrar continuamente 100 mg cada 12 Hora(s) de Tratamiento 0
forma ORAL Continuo


N ACETILCISTEINA 300 mg/3 ml Solución Inyectable Administrar continuamente 1200 mg cada 6 Hora(s) de Tratamiento 0
Indicaciones: N-ACETILCISTEINA 1200 MG IV PREVIO Y 6 H POSTERIORES A LOS ESTUDIOS CONTRASTADOS.
N IOPROMIDA 300 mg I/ml (100 ml) Solución Inyectable Administrar por una sola vez 100 ml de forma Dosis Unica 0
INTRAVENOSA

N Infusion de LACTATO DE RINGER 1000 ml de LACTATO DE RINGER cada hora
Indicaciones: LACTATO DE RINGER 1000 CC IV PREVIO Y 6 H POSTERIORES A LOS ESTUDIOS CONTRASTADOS
B05XA3004 LACTATO DE RINGER 1000 ml SOLUCIÓN INYECTABLE 24
LABORATORIOS:

Datos Clínicos Relevantes: 12/10/2020 TOMAR A LAS 05+00 AM
902045 TIEMPO DE PROTROMBINA [TP]. 1
Datos Clínicos Relevantes: TOMAR AHORA
902049 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP]. 1
Datos Clínicos Relevantes: TOMAR AHORA
IMAGENES DX:

Datos Clínicos Relevantes: ANGIOTAC DE TORAX CON PROTOCOLO PARA TEPA
879910 TOMOGRAFIA COMPUTADA EN RECONSTRUCCION TRIDIMENSIONAL. 1
Datos Clínicos Relevantes: ANGIOTAC DE TORAX CON PROTOCOLO PARA TEPA
882317 ECOGRAFIA DOPPLER DE VASOS VENOSOS DE MIEMBROS INFERIORES. 1
RECOMENDACIONES
PLAN
TERAPIA FISICA
BALANCE DE LIQUIDOS
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO


CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

R060 DISNEA

11 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) NORMAL
17 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE TORAX -\tMASA PARENQUIMATOSA DE APARIENCIA NEOPLÁSICA,
COMPROMETE EL LÓBULO SUPERIOR DERECHO, INVOLUCRA
LA
TOTALIDAD DE LA ESTRUCTURA ANATÓMICA, TIENE ÁREAS
DE NECROSIS, HAY CRITERIOS DE INVASIÓN VASCULAR Y
BRONQUIAL, RODEA Y ALTERAL EL CONTORNO DEL
BRONQUIO FUENTE PRINCIPAL DERECHO Y DE LA RAMA
DERECHA DE
LA ARTERIA PULMONAR.
-\tGANGLIOS ANORMALES EN NÚMERO EN EL MEDIASTINO
SUPERIOR, EN EL MEDIASTINO MEDIO, VENTANA
AORTOPULMONAR, REGIÓN CARINAL, SUBCARINAL Y MÁS
EN EL HILIO DERECHO.
-\tHAY TAMBIÉN LESIÓN QUE CORRESPONDE A
CONGLOMERADO DE ADENOMEGALIAS EN EL HILIO
IZQUIERDO, RODEANDO
TANTO EL BRONQUIO FUENTE COMO LA RAMA IZQUIERDA DE
LA \tARTERIA PULMONAR, ADELGAZÁNDOLA Y PRODUCIENDO
IRREGULARIDAD, TAMBIÉN CON CRITERIOS DE INVASIÓN
VASCULAR. LA LESIÓN SÓLIDA SE EXTIENDE AL LÓBULO
SUPERIOR IZQUIERDO Y EN FORMA PARCIAL A LA LÍNGULA Y
HAY INFILTRADOS RETICULONODULARES HACIA EL
LÓBULOSUPERIOR IZQUIERDO QUE INDICAN DISEMINACIÓN
LINFANGÍTICA.
-\tCARDIOMEGALIA.
-\tDERRAME PLEURAL BILATERAL.
-\tENFISEMA CENTRILOBULAR DE BASE.
-\tATEROMATOSIS VASCULAR.
-\tLESIÓN DE APARIENCIA METASTÁSICA IZQUIERDA EN EL
SEGMENTO II DEL LÓBULO HEPÁTICO.
-\tCOLELITIASIS.
-\tNODULARIDAD DEL RETROPERITONEO.
-\tADENOMEGALIAS RETROCRURALES.
-\tQUISTE SIMPLE RENAL DERECHO BOSNIAK I.
-\tLA CONFIGURACIÓN DE LA PELVIS RENAL IZQUIERDA
SUGIERE ESTENOSIS PIELOURETERAL.
17 TOMOGRAFIA COMPUTADA EN RECONSTRUCCION RAMA IZQUIERDA DE LA \tARTERIA PULMONAR,
TRIDIMENSIONAL ADELGAZÁNDOLA Y PRODUCIENDO
IRREGULARIDAD, TAMBIÉN CON CRITERIOS DE INVASIÓN
VASCULAR. LA LESIÓN SÓLIDA SE EXTIENDE AL LÓBULO
SUPERIOR IZQUIERDO Y EN FORMA PARCIAL A LA LÍNGULA Y
HAY INFILTRADOS RETICULONODULARES HACIA EL
LÓBULOSUPERIOR IZQUIERDO QUE INDICAN DISEMINACIÓN
LINFANGÍTICA.
-\tCARDIOMEGALIA.
-\tLESIÓN DE APARIENCIA METASTÁSICA IZQUIERDA EN EL
SEGMENTO II DEL LÓBULO HEPÁTICO.
-\tCOLELITIASIS.
-\tLA CONFIGURACIÓN DE LA PELVIS RENAL IZQUIERDA
SUGIERE ESTENOSIS PIELOURETERAL.
11 UROANALISIS NORMAL
OBJETIVO - ANALISIS
PACIENTE DE 72 AÑOS DE EDAD CON DX DE:

B TUMOR DE PANCOAST
OBJETIVO: PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, CON LEVE DISFICULTAD RESPIRATORIA Y MEJORIA EN EL DOLOR DE BRAZO
DERECHO
SV: TA: 115/79, FC: 126 LPM, FR: 32, SAT 02 81%
C/C: NORMOCEFALO, ISOCORIA 3 MM NORMOREACTIVA, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA
ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL, SIN ADENOPATÍAS, NI MASAS.
C/P: TÓRAX EXPANSIÓN SIMÉTRICA, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS. RUIDOS RESPIRATORIOS MURMULLO,
CRÉPITOS EN ÁPICE DERECHO,
VESICULAR DIMINUIDO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES.
ABDOMEN: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA, SIN
SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO MASAS NI MEGALIAS.
EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, SIMÉTRICAS, MÓVILES, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR NORMAL
NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADO, SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE, NO SIGNOS MENÍNGEOS, GLASGOW 15

PARACLINICOS:
TACAR: RAMA IZQUIERDA DE LA \tARTERIA PULMONAR, ADELGAZÁNDOLA Y PRODUCIENDO
IRREGULARIDAD, TAMBIÉN CON CRITERIOS DE INVASIÓN VASCULAR. LA LESIÓN SÓLIDA SE EXTIENDE AL LÓBULO
SUPERIOR IZQUIERDO Y EN FORMA PARCIAL A LA LÍNGULA Y HAY INFILTRADOS RETICULONODULARES HACIA EL
LÓBULOSUPERIOR IZQUIERDO QUE INDICAN DISEMINACIÓN LINFANGÍTICA.
-\tCARDIOMEGALIA.
-\tLESIÓN DE APARIENCIA METASTÁSICA IZQUIERDA EN EL SEGMENTO II DEL LÓBULO HEPÁTICO.
-\tCOLELITIASIS.
-\tLA CONFIGURACIÓN DE LA PELVIS RENAL IZQUIERDA SUGIERE ESTENOSIS PIELOURETERAL.
UROANALISIS; NORMAL
GASES ARTERIALES: NORMALES
ANÁLISIS:
IMAGEN
DE TEJIDOS BLANDOS
SE INFORMA A PACIENTE SOBRE SU CONDICION ACTUAL LA CUAL REFIEREN ENTENDER AL RESPECTO SUSTANCIALMENTE
PLAN


TERAPIA FISICA
BALANCE DE LIQUIDOS
DIETA
NADA VIA ORAL // OBSERVACIONES: EN DESECHABLE

forma ORAL Continuo
BICARBONATO DE SODIO 10 meq/10 ml Solución Inyectable Administrar continuamente 120 mEq cada 12 Hora(s) Tratamiento 1
forma ORAL Continuo


ACETILCISTEINA 300 mg/3 ml Solución Inyectable Administrar continuamente 1200 mg cada 6 Hora(s) de Tratamiento 1
IOPROMIDA 300 mg I/ml (100 ml) Solución Inyectable Administrar por una sola vez 100 ml de forma Dosis Unica 1
INTRAVENOSA
PROCEDIMIENTOS NO QX:
Código Servicio Servicio Cantidad en Sitio

931001 TERAPIA FISICA INTEGRAL. 1
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO

Profesional: BARRETO BARRERA AURA NATALY

CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

R060 DISNEA
OBJETIVO - ANALISIS
SE ABRE FOLIO PARA SOLICITAR MEDICACION DE RESCATE INDICADA POR MEDICO INTERNISTA.
DIETA
NORMAL // OBSERVACIONES: EN DESECHABLE SALA ERA

forma ORAL Continuo

forma ORAL Continuo


N DEXMEDETOMIDINA 100 mcg/ml (2ml) Solución Inyectable Administrar continuamente 0,4 mcg cada 24 Hora(s) Tratamiento 0
N Infusion: 3 mg de KETAMINA en: 147 ml de SODIO CLORURO Total Mezcla: Infusion: 0,19 mg/Kg/hr - 500 CC/Hora
150 ml
Indicaciones: KETEAMINA INFUSION CONTINUA 3 MG A 150 CC/HORA.
B05CB0101 SODIO CLORURO AL 0.9% 500 ml Solución Inyectable 24
N01AX0301 KETAMINA CLORHIDRATO 500 mg/10 ml Solución Inyectable 1
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO



CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

R060 DISNEA

17 DESHIDROGENASA LACTICA ELEVADA
17 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO LEUCOCITOSIS MARCADA
RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES
17 TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] NORMALES
17 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] NORMALES
OBJETIVO - ANALISIS
NOTA DE MEDICINA INTERNA
DR. LUIS DULCEY
DIAGNOSTICOS

BACTEREMIA DE FOCO A IDENTIFICAR
CARCINOMA PRIMARIO A IDENTIFICAR
B TUMOR DE PANCOAST
C TUMOR HEPATICO (MT O PRIMARIO)
OBJETIVO:
SV: TA: 125/72, FC: 110 LPM, FR: 36, SAT 02 81% CABEZA NORMOCEFALO. CUELLO SIN ALTERACION EN TIROIDES. MUCOSA ORAL
SECA, INGURGITACIÓN YUGULAR, ÁPEX HIPERDINAMICO, NO ADENOPATÍAS, USA MÚSCULOS RESPIRATORIOS ACCESORIOS,
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, CRÉPITOS EN ÁPICE DERECHO, ABDOMEN PERISTALSIS POSITIVA, EXTREMIDADES SIN EDEMA.
NEUROLOGICO INCAPACIDAD PARA LA ELEVACION DE LA MANO DERECHA. GLASGOW 15
ANÁLISIS:
IMAGEN
ANTE NEUROPRAXIA DEL MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CON EDEMA DE PARTES BLANDAS EN MUÑECA SE DEBE DESCARTAR
LESION VASCULAR ASI COMO COMPROMISO POR LO QUE ORDENO ECO DOPPLER ARTERIAL DE MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
Y ECO DE TEJIDOS BLANDOS
IGUALMENTE ANTE HALLAZGO DE IMAGEN TUMORAL EN HIGADO SE ORDENARA ESTUDIO CONTRASTADO DOBLE EN ESPERA DE
VALORACION POR GASTROENTEROLOGIA PARA DEFINIR TOMA DE COLONOSCOPIA Y ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR. EL
ESTUDIO DE IMAGEN CONTRASTADO ABDOMINAL PARA DEFINIR PRIMARIO Y EXTENSION DE LA ENFERMEDAD. SE INGRESARA EN
UCI PLENA PARA SOPORTE VENTILATORIO NO INVASIVO POR ALTO RIESGO DE FALLO VENTILATORIO DISMINUYENDO LA VMNI LA
NECESIDAD DE INTUBACION
SE INFORMA A PACIENTE SOBRE SU CONDICION ACTUAL LA CUAL REFIEREN ENTENDER AL RESPECTO SUSTANCIALMENTE. SE
ADICIONA AL MANEJO ANTIBIOTICO PIPERACILINA MAS TAZOBACTAM POR ELEVACION CUENTA BLANCA E IGUALMENTE SE
ORDENA POLICULTIVOS DADO QUE NO SE DESCARTA BACTEREMIA OCULTA
PLAN
HOSPITALIZAR EN UCI PLENA

PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5 G IV C 6 H FI 12/10/2020
OXIGENO POR MASCARA DE NO REINHALACION
SOPORTE VENTILATORIO NO INVASIVO CICLOS DE 2 X 8 H

REALIZAR ECO DOPPLER ARTERIAL DE MIEMBRO SUPERIOR DERECHO **REALIZADO**
REALIZAR ECO DE TEJIDOS BLANDOS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO **REALIZADO**
REALIZAR TAC DE ABDOMEN CON DOBLE CONTRASTE
REALIZAR POLICULTIVOS
TERAPIA FISICA
BALANCE DE LIQUIDOS
DIETA

forma ORAL Continuo
forma ORAL Continuo


DEXMEDETOMIDINA 100 mcg/ml (2ml) Solución Inyectable Administrar continuamente 0,4 mcg cada 24 Hora(s) Tratamiento 0
Infusion: 3 mg de KETAMINA en: 147 ml de SODIO CLORURO Total Mezcla: Infusion: 0,19 mg/Kg/hr - 500 CC/Hora
150 ml
TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO


CLINICA CASANARE
NIT: 891855847-
IDENTIFICACIÓN
Responsabl
e:

R060 DISNEA
OBJETIVO - ANALISIS
PACIENTE DE 72 AÑOS DE EDAD CON DX DE:

B TUMOR DE PANCOAST
S/ PACIENTE CON POBRE RESPUESTA VERBAL. MANIFIESTA SENTISER CON DEBILIDAD Y MODERADA DIFICULTAD RESPIRATORIA
OBJETIVO: PACIENTE EN MUY MALAS CONDICIONES GENERALES, TAQUINEICO, QUEJUMBROSO, DISARTRICO.
SV: TA: 220/100, FC: 126 LPM, FR: 32, SAT 02 84% CON VENRUTY 50%
C/C: NORMOCEFALO, MIOTICA 3 MM NORMOREACTIVA, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ICTERICAS, MUCOSA ORAL
HÚMEDA, CON ESTUGMA DE SANGRADO EN LENGUA, CUELLO MÓVIL, CON INGURGITACION YUGULAR, SIN ADENOPATÍAS, NI
MASAS.
C/P: TÓRAX EXPANSIÓN SIMÉTRICA, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, TAQUICARDICOS SIN SOPLOS. RUIDOS RESPIRATORIOS
MURMULLO VESICULAR DIMINUIDO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES. CRÉPITOS EN ÁPICE DERECHO, TAQUIPNEICO, CON USO
DE MUSMUCULOS ACCESORIOS.
ABDOMEN: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA, SIN
SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO MASAS NI MEGALIAS.
EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS, SIMÉTRICAS, MÓVILES, CON EDEMAS GRADO I, LLENADO CAPILAR NORMAL
NEUROLÓGICO: ALERTA, ORIENTADO, SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE, NO SIGNOS MENÍNGEOS, GLASGOW 15

ANÁLISIS:
SE TRATA DE PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE NEUMONIA COMPLICADA CON MASA A NIVEL PULMONAR, EN MUY MALAS
CONDICIONES LA CUAL TIENE QUE SER ESTUDIADA A PROFUNDIDAD DADO QUE SE DESCONOCE ORIGEN, SE SOLICITA
VALORACIÓN POR EL SERVICIO DE NEUMOLOGÍA Y DE CIRUGÍA DE TÓRAX PARA TOMA DE BIOPSIA, SE MANTIENE LA UTILIZACIÓN
DEL ESTEROIDE DADO QUE HA DISMINUIDO LA SIBILANCIA. ANTE PACIENTE QUIEN EL DIA 11/10/2020 PRESENTA EVENTO DE
DESCOMPENSACION ABRUPTA RESPIRATORIA Y DADO SUS RIESGOS POTENCIALES CON SCORES DE RIESGO ELEVADOS PARA
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR SE ORDENA CONSIDERAR DICHA ENTIDAD DADO QUE EL PESI Y WELLS ASI COMO EL GENEVA
INDICAN ALTO RIESGO. EL PRESENTE PACIENTE VIENE EN EL MOMENTO CON UNA EVOLUCIÓN CLÍNICA BASTANTE
ESTACIONARIA REAGUDIZADA CON EL EVENTO ACTUAL, PERSISTE CON AGREGADOS RESPIRATORIOS Y DEPENDIENTE DE
OXÍGENO ALTO FLUJO, RAZÓN POR LA CUAL SE CONSIDERA QUE ANTE EL HALLAZGO POR TOMOGRAFÍA DE UNA LESIÓN
OCUPANTE DE ESPACIO EN PULMÓN, IGUALMENTE SE EVALÚA A TRAVÉS DEL SCORE KHORANA UN ALTO RIESGO
TROMBOEMBÓLICO POR LO QUE SE AJUSTA LA ENOXAPARINA A 50 MG CADA 12 HORAS Y SE DECIDE RETIRAR LA
METILPREDNISOLONA PARA MANTENER DEXAMETASONA 6 MG AL DÍA, COMO LO DICTAMINA LOS ESTUDIOS EN EL MANEJO DEL
PACIENTE CON COVID 19.
DE TEJIDOS BLANDOS
PACIENTE A DICHA INSTITUCIÓN QUE CUENTE CON LA ESPECIALIDAD ANTES MENCIONADA.
SE TRATA DE COMUNICAR CON FAMILIAR DE PACIENTE SOBRE CONDICION ACTUAL LA CUAL ES FALLIDA
PACIENTE CON ALTO RIESGO DE MUERTE POR FALLA VENTILATORIA
PLAN
HOSPITALIZAR EN UCI PLENA

PIPERACILINA TAZOBACTAM 4.5 G IV C 6 H FI 12/10/2020
OXIGENO POR MASCARA DE NO REINHALACION
SOPORTE VENTILATORIO NO INVASIVO CICLOS DE 2 X 8 H
REALIZAR ECO DOPPLER ARTERIAL DE MIEMBRO SUPERIOR DERECHO **REALIZADO**
REALIZAR ECO DE TEJIDOS BLANDOS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO **REALIZADO**
REALIZAR TAC DE ABDOMEN CON DOBLE CONTRASTE
REALIZAR POLICULTIVOS
TERAPIA FISICA
BALANCE DE LIQUIDOS

DIETA

forma ORAL Continuo
forma ORAL Continuo
N PIPERACILINA + TAZOBACTAM 4.5 G Polvo para reconstituir Administrar continuamente 4,5 Gr cada 6 Hora(s) de Tratamiento 0
solucion inyectable forma INTRAVENOSA Continuo


DEXMEDETOMIDINA 100 mcg/ml (2ml) Solución Inyectable Administrar continuamente 0,4 mcg cada 24 Hora(s) Tratamiento 1


Infusion: 3 mg de KETAMINA en: 147 ml de SODIO CLORURO Total Mezcla: Infusion: 0,19 mg/Kg/hr - 500 CC/Hora
150 ml
LABORATORIOS:

TIPO DE ESTANCIA
GENERAL
DESTINO



Caso clínico tos seca

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CLINICA CASANARE

Numero Reporte: 00000000000000086704 - 3 - URGENCIA MEDICA

REVISION POR SISTEMAS

ORL: N AN MUCOSA ORAL HUMEDA SIN ALTERACIONES

Cuello: N AN MOVIL SIMETRICO, SIN MEGLIA NI ADENOAPTIAS

RESPIRATORIOS CON MURMULLO CESICULAR PRESNETE.

Abdomen: N AN BLNDI, DEPRESIBLE, NO DOLOSO A LA PALPACION, NO MASA, NO MEGALIA NI ADENOAPRIAS

Genitourinario: N AN NORMOCINFIGURADO PARA EDAD Y SEXO

Extremidades: N AN SIMETRICAS EUTROFICAS SIN EDEMA, SE EVIDENCIA DEDOS EN PALILLOS DE TAMBOR

Neurológica: N AN SIN DEFICIT MOTOR APARENTE

Piel: N AN SIN LESIONES

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS

MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado,DT: Días Tratamiento )

Medicamento Administración Duración DT

Código Descripción Cantidad

Código Servicio Servicio Cantidad

Profesional: ANIBAL MIGUEL AMAYA IBARRA Identificación: 19061072

MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO.

Código Servicio Servicio Cantidad

Profesional: ANIBAL MIGUEL AMAYA IBARRA

Fecha Visado: 7/10/2020 3:43:00 a. m.

Profesional: ANIBAL MIGUEL AMAYA IBARRA Identificación: 19061072

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

Folio Sol. Servicio Interpretación

Profesional: ANIBAL MIGUEL AMAYA IBARRA Identificación: 19061072

SOSPECHA DE INFECCION POR SARS2 COVID 19

ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS

MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado,DT: Días Tratamiento )

Medicamento: Administración: Duración: DT:

Código Servicio Servicio Cantidad

Código Servicio Servicio Cantidad

Código Servicio Servicio Cantidad

Profesional: ANIBAL MIGUEL AMAYA IBARRA

Profesional: ANIBAL MIGUEL AMAYA IBARRA Identificación: 19061072

Fecha De Visado 7/10/2020 3:43:00 a. m.

Profesional: ANIBAL MIGUEL AMAYA IBARRA Identificación: 19061072

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

Profesional: ALDEMAR JOSE RIASCO MACIAS Identificación: 19061072

12. Control de signos vitales y avisar cambios

ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS

MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado,DT: Días Tratamiento )

Medicamento: Administración: Duración: DT:

N METILPREDNISOLONA ACETATO 40 mg Polvo para Administrar continuamente 80 Gr cada 8 Hora(s) de Tratamiento 0

N CEFTRIAXONA 1 G POLVO PARA INYECCION Administrar continuamente 1 Gr cada 12 Hora(s) de Tratamiento 0

Profesional: ALDEMAR JOSE RIASCO MACIAS

Fecha De Visado 7/10/2020 5:29:00 p. m.

Profesional: ALDEMAR JOSE RIASCO MACIAS Identificación: 19061072

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

Profesional: ALDEMAR JOSE RIASCO MACIAS Identificación: 19061072

ORDENES MEDICAS INTRAHOSPITALARIAS

MEDICAMENTOS: ( N: Tratamiento Nuevo, M: Tratamiento Modificado,DT: Días Tratamiento )

Medicamento: Administración: Duración: DT:

METILPREDNISOLONA ACETATO 40 mg Polvo para Administrar continuamente 80 Gr cada 8 Hora(s) de Tratamiento 1

CEFTRIAXONA 1 G POLVO PARA INYECCION Administrar continuamente 1 Gr cada 12 Hora(s) de Tratamiento 1

ORDENES MEDICAS EXTRAMURALES

Código Servicio Servicio Cantidad

Profesional: ALDEMAR JOSE RIASCO MACIAS

Profesional: ALDEMAR JOSE RIASCO MACIAS Identificación: 19061072

Fecha De Visado 8/10/2020 5:30:00 p. m.

Profesional: ALDEMAR JOSE RIASCO MACIAS Identificación: 19061072

CIE10 Diagnostico Observaciones Principal

Folio Sol. Servicio Interpretación