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Guías Guías de de práctica práctica clínica clínica

basadas basadas en en la la evidencia evidencia

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Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta

y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta Directores | Luis Carlos Sabbagh, MD, FASGE
y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta Directores | Luis Carlos Sabbagh, MD, FASGE
y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta Directores | Luis Carlos Sabbagh, MD, FASGE
y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta Directores | Luis Carlos Sabbagh, MD, FASGE
y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta Directores | Luis Carlos Sabbagh, MD, FASGE
y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta Directores | Luis Carlos Sabbagh, MD, FASGE

Directores

|

Luis Carlos Sabbagh, MD, FASGE

William Otero Regino, MD, FAGA

de la colitis ulcerativa en población adulta Directores | Luis Carlos Sabbagh, MD, FASGE William Otero

Equipo proyecto Guías de práctica clínica basadas en la evidencia Asociación Colombiana de Gastroenterología Grupo Cochrane Universidad Nacional de Colombia

Grupo Cochrane Universidad Nacional de Colombia Directores Luis Carlos Sabbagh, MD, FASGE Expresidente
Grupo Cochrane Universidad Nacional de Colombia Directores Luis Carlos Sabbagh, MD, FASGE Expresidente
Grupo Cochrane Universidad Nacional de Colombia Directores Luis Carlos Sabbagh, MD, FASGE Expresidente
Grupo Cochrane Universidad Nacional de Colombia Directores Luis Carlos Sabbagh, MD, FASGE Expresidente
Grupo Cochrane Universidad Nacional de Colombia Directores Luis Carlos Sabbagh, MD, FASGE Expresidente

Directores

Luis Carlos Sabbagh, MD, FASGE Expresidente Asociación Colombiana de Gastroenterología

William Otero Regino, MD, FAGA Expresidente Asociación Colombiana de Gastroenterología

Autores Guías

Guía de práctica clínica para enfermedad por reflujo gastroesofágico

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la dispepsia en adultos

Líder: Albis C. Hani, MD Andrés Galindo, MD Ana Leguizamo, MD Catalina Maldonado, MD David Páramo H., MD Valeria Costa, MD Fernando Sierra A., MD Marcela Torres Amaya, QF Rodrigo Pardo, MD William Otero R., MD Luis Sabbagh, MD

Líder: Luis Fernando Pineda, MD Martha C. Rosas, MD Marcela Torres Amaya, QF Álvaro Rodríguez, MD Adán Luque, MD Fabián Agudelo, MD Óscar Angarita, MD Roberto Rodríguez, MD Marcelo Hurtado, MD Rodrigo Pardo, MD William Otero, MD Luis Sabbagh, MD.

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la infección por Helicobacter pylori en adultos

Guía de práctica clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer gástrico

temprano-2015

Guía de práctica clínica para el diagnóstico

y tratamiento del síndrome de intestino irritable en población adulta

Guía de práctica clínica para el diagnóstico

y tratamiento del estreñimiento crónico funcional en población adulta

Líder: William Otero R, MD Alba Alicia Trespalacios R., Bact MSc, Phd Lina Otero P., MD Maria Teresa Vallejo O., MD Marcela Torres Amaya, QF Rodrigo Pardo, MD Luis Sabbagh, MD.

Líder: Martin Alonso Gómez Zuleta, MD Javier Humberto Riveros Vega, MD Oscar Ruiz, MD Alejandro Concha, MD Diana María Ángel Betancur, MD Marcela Torres Amaya, QF Rodrigo Pardo, MD William Otero R., MD Luis Sabbagh, MD.

Líder: Jaime Alvarado B., MD William Otero R., MD Mario Andrés Jaramillo Santos, MD Paola Andrea Roa B., MD Gerardo Andrés Puentes L., MD Ana María Jimenez F., MD Carlos Fernando Grillo A., MD Rodrigo Pardo, MD Luis Sabbagh, MD

Líder: Reinaldo Andrés Rincón S., MD Carlos Fernando Grillo A., MD Alberto Rodríguez V., MD Alejandro Concha M., MD Valeria Costa B., MD Álvaro Andrés Gómez, MD Edilberto Núñez, MD Yudy Andrea Medina T., MD Rodrigo Pardo, MD William Otero, MD Luis Sabbagh, MD

Guía de práctica clínica para la tamización de cáncer colorrectal-2015

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta

Guía de práctica clínica para la enfermedad hepática grasa no alcohólica

Guía de práctica clínica para el uso de ultrasonido endoscópico en pancreatitis crónica, lesiones quísticas y sólidas del páncreas en adultos

Vías clínicas

Líder: Fabio Leonel Gil Parada, MD Marcela Torres Amaya, QF Sandra Viviana Riveros Santoya, MD Rodrigo Castaño Llano, MD Heinz Ibáñez, MD Margarita María Huertas Quintero, MD Rafael Carmona, MD Rodrigo Pardo, MD William Otero, MD Luis Sabbagh, MD

Líder: Fabián Juliao Baños, MD Carlos Fernando Grillo A., MD María Teresa Galiano de Sánchez, MD Rafael García Duperly, MD Diego Alberto Bonilla G., MD Diego Mauricio Guerrero P., MD Diana María Angel B., MD Rocio del Pilar López P., MD Luz Ángela Angarita F., MD Rodrigo Pardo, MD William Otero, MD Luis Sabbagh, MD.

Líder: Oscar A. Beltrán Galvis, MD Andrés Galindo, MD Yuly Mendoza, MD Geovanny Hernández, MD Adriana Varón P., MD Martín A. Garzón, MD Jhon Edison Prieto, MD Rodrigo Pardo, MD William Otero R., MD Luis Sabbagh, MD

Líder: Luis Sabbagh, MD Diego Aponte, MD Raúl Cañadas, MD Marcela Torres Amaya, QF Eligio Alvarez, MD Robin G. Prieto, MD Viviana Parra, MD Fanny Acero, MD Rodrigo Pardo, MD William Otero R., MD

Líder: Luis Sabbagh, MD

Guías de práctica clínica basadas en la evidencia © Asociación Colombiana de Gastroenterología

ISBN: 978-958-8813-64-6

Directores:

Luis Carlos Sabbagh, MD, FASGE William Otero Regino,, MD, FAGA

Producción editorial:

Grupo Distribuna

Bogotá, Colombia

2016-2017

Editorial

Editorial Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia

La práctica de nuestra especialidad se hace cada vez más compleja debido al desarrollo de nuevas tecnologías de diagnóstico y tratamiento además de la incorporación de nuevos medicamentos para las diferentes enfermedades, lo que nos obliga a tomar decisiones basadas en la eviden- cia disponible. La Asociación Colombiana de Gastroenterología tomó

la decisión de liderar la creación de diez Guías de Práctica Clínica (GPC) basadas en la evidencia disponible con los más altos estándares de calidad, en alianza con el Grupo Cochrane STI de la Universidad Nacional de Colombia, con el fin de transmitir recomendaciones para brindar a nuestros pacientes el mejor enfoque diagnóstico y tera- péutico con la más alta calidad. Nos hemos basado en la mejor evidencia disponible producto de la investigación y la innovación tecnológica para lograr los 4 objetivos funda- mentales de una GPC, que son:

Disminuir la variabilidad no justificada en la práctica de nuestra especialidad.

Racionalizar el uso de los recursos del sistema.

Proteger la seguridad de los pacientes observando las buenas prácticas.

Generar una nueva cultura de atención acorde con los más exigentes estándares.

Estas recomendaciones están dirigidas a los especialistas en gastroenterología, medicina interna, cirugía general, especialistas en imágenes, oncólogos, médicos generales y a todos los profesionales de la salud, incluidos los estudian- tes de medicina en pre y posgrado. También tienen como objetivo orientar a los profesionales no médicos tomadores de decisiones, a los responsables del aseguramiento y ges- tión en salud, así como al paciente y su familia.

Este proyecto conformó un equipo de expertos referen- tes en sus campos que aportó la experticia clínica; por su parte, Cochrane aportó la asesoría metodológica, las bús- quedas sistemáticas de la literatura, la coordinación y verifi- cación de la calidad de cada uno de los pasos desarrollados. De manera general cada equipo fue capacitado y apoyado en cada fase del proceso de desarrollo: conformación del grupo desarrollador, definición de alcance y objetivos, for- mulación de las preguntas clínicas en formato PICO, eva- luación y síntesis de la evidencia, construcción de perfiles de evidencia GRADE, formulación y socialización de las recomendaciones ante entes gubernamentales, expertos clínicos y pacientes. Este trabajo conjunto entre la Asociación y Cochrane STI produjo diez GPC de alta calidad y confiabilidad que se espera se conviertan en herramientas de toma de deci- siones a nivel individual en la práctica clínica diaria. En la construcción de las recomendaciones fue necesario recuperar y estudiar toda la información disponible sobre cada patología, revisar críticamente su validez, calificar su calidad, generar resultados secundarios a partir de estudios primarios, revisiones sistemáticas o metaanálisis, estable- cer comunicación directa con los autores originales de las piezas de información más importantes para obtener datos no publicados o su autorización para utilizar sus resultados y, de manera complementaria, adelantar mesas de discu- sión y grupos focales para resolver las controversias de una manera trasparente y metodológicamente reproducible. Contó con la revisión experta de pares académicos y meto- dólogos que avalan su calidad y pertinencia. Los fondos para su desarrollo fueron aportados en su totalidad por la Junta Directiva de la Sociedad, lo que otorgó mayor valor y transparencia a este proceso; por

tanto, los derechos intelectuales y morales son propiedad de la Asociación Colombiana de Gastroenterología, que los contabiliza como parte de su patrimonio cultural y social. De esta manera, honrando su tradición académica y de servicio, la Asociación Colombiana de Gastroenterología reafirma su compromiso fiel y leal a sus principios misio- nales de brindar la mejor atención a los pacientes, contri- buir al desarrollo de la especialidad y propiciar espacios de formación y discusión que nos permitan continuar a la vanguardia. Quiero agradecer a todos los profesionales que entrega- ron su esfuerzo durante muchas horas de trabajo desinte- resado así como a la junta directiva de la Asociación, que me dio todo el apoyo para desarrollar las diez GPC. Debo resaltar el liderazgo del doctor William Otero, expresidente de la Asociación y quien tuvo la idea inicial de desarrollar este proyecto que me pareció de vital importancia para

nuestros asociados, motivo por el cual le di la máxima prio- ridad como actividad académica. No tengo la menor duda de que las próximas generacio- nes de directivos de nuestra asociación complementarán este trabajo y actualizarán las recomendaciones de acuerdo con la evidencia disponible en su momento. Cicerón dijo: El médico competente, antes de dar una medi- cina a su paciente, se familiariza no solo con la enfermedad que desea curar, sino también con los hábitos y la constitución del enfermo; lo cual sigue vigente ya que el mayor conoci- miento de la enfermedad y la posibilidad de validar la mejor información disponible hace que tomemos las mejores decisiones con nuestros pacientes.

Luis Carlos Sabbagh, MD, FASGE

Presidente Asociación Colombiana de Gastroenterología

Guías de práctica clínica basadas en la evidencia

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta

Clinical practice guideline for the diagnosis and management of adult patients with Ulcerative Colitis

Fabián Juliao Baños, MD, 1 Carlos Fernando Grillo A., MD, 2 María Teresa Galiano de Sánchez, MD, 3 Rafael García Duperly, MD, 4 Diego Alberto Bonilla G., MD 5 Diego Mauricio Guerrero P., MD, 6 Diana María Ángel B., MD, 7 Rocío del Pilar López P., MD, 8 Luz Ángela Angarita F., MD, 9 Rodrigo Pardo, MD, 10 William Otero, MD, 11 Luis Sabbagh, MD. 12

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Médico internista, especialista en Gastroenterología

y Endoscopia Digestiva. Coordinador Clínica de

Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Hospital Pablo Tobón Uribe. Profesor Universidad de Antioquia. Medellín-Colombia.

Médico cirujano, especialista en Obstetricia y Ginecología, magíster en Epidemiología Clínica.

Profesor Departamento de Ginecología y Obstetricia, Instituto de Investigaciones Clínicas, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá-Colombia.

Doctora en medicina, doctora en cirugía general, gastroenteróloga-endoscopista digestiva. Gastroenteróloga y Endoscopista Gastrointestinal, unidad de gastroenterología SERVIMED S.A.S

y Clínica de Marly, Asociación Colombiana de Gastroenterología. Bogotá-Colombia.

Cirujano general, especialista en Coloproctología. Jefe servicio de cirugía colorrectal, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá-Colombia.

Médico cirujano, especialista en Medicina Interna, Fellow de Gastroenterología, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá-Colombia.

Médico cirujano, especialista en Medicina Interna, Fellow de Gastroenterología, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá-Colombia.

Médica cirujana, especialista en Pediatría, estudiante de Maestría en Epidemiología Clínica, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá-Colombia.

Médica cirujana, especialista en Patología, profesora Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Bogotá-Colombia.

Médica cirujana, magíster en Epidemiología, Clínica Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín-Colombia.

Médico internista, Epidemiólogo Director del Instituto de Investigaciones Clínicas, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá-Colombia.

Profesor titular de medicina, Coordinador de Gastroenterología, Universidad Nacional de Colombia. Ex-presidente Asociación Colombiana de Gastroenterología, Ex-presidente Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva. Miembro honorario Sociedad Dominicana de Gastroenterología. Miembro Honorario Sociedad Venezolana de Endoscopia Digestiva, Gastroenterólogo, Clínica Fundadores.

Presidente de la Organización Panamericana de Gastroenterología. Presidente de la Asociación Colombiana de Gastroenterología. Expresidente de

la Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva.

Director del Posgrado en Gastroenterología, Fundación Universitaria Sanitas. Bogotá-Colombia.

Contacto: Fabián Juliao Baños fabianjuliao@hotmail.com

Resumen

Objetivo: desarrollar una guía de práctica clínica que permita orientar el diagnóstico de los pacientes con colitis ulcerativa mediante el uso adecuado de criterios clínicos y direccionar la conducta terapéutica en las

diferentes etapas de la enfermedad y en los diferentes niveles de atención.

Materiales y métodos: esta guía fue desarrollada por un equipo multidisciplinario con apoyo de la Asociación Colombiana de Gastroenterología, el Grupo Cochrane ITS y el Instituto de Investigaciones Clínicas de la Universidad Nacional de Colombia. Se desarrollaron preguntas clínicas relevantes a la entidad

y se realizó la búsqueda de guías nacionales e internacionales en bases de datos especializadas. Las guías existentes fueron evaluadas en términos de calidad y aplicabilidad; una de las guías cumplió con los criterios de adaptación y el grupo decidió actualizar la búsqueda, desarrollando de novo las preguntas adicionales

contempladas. El Grupo Cochrane realizó la búsqueda sistemática de la literatura. Las tablas de evidencia y

recomendaciones fueron realizadas usando la metodología GRADE.

Resultados: se desarrolló una guía de práctica clínica, basada en la evidencia, para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en adultos en Colombia.

Conclusiones: se estableció la importancia para el diagnóstico de la evaluación clínica, endoscópica e histológica y se especificaron las indicaciones para el adecuado tratamiento de los pacientes con colitis

ulcerativa, de acuerdo con su severidad y estado de remisión.

Palabras clave

Colitis, colitis ulcerosa, diagnóstico, terapéutica, guía de práctica clínica (DeCS).

Abstract

Objective: To provide an evidence-based clinical practice guideline for the diagnostic and treatment of ulce-

rative colitis for patients, caregivers, administrative, and government bodies at all levels of care in Colombia.

Materials and Methods: This guide was developed by a multidisciplinary team with the support of the

Colombian Association of Gastroenterology, Cochrane STI Group and Clinical Research Institute of the Universidad Nacional de Colombia. Relevant clinical questions were developed and the search for national

and international guidelines in databases was performed. Existing guidelines were evaluated for quality and applicability. One of the guidelines met the criteria for adaptation, so the group decided to update the search and develop de novo the additional questions. Systematic literature searches were conducted. The tables of evidence and recommendations were made based on the GRADE methodology. Results: An evidence-based Clinical Practice Guidelines for the management of ulcerative colitis was de- veloped for the Colombian context.

Conclusions: The opportune management of ulcerative colitis would have an impact of the disease in

Colombia.

Keywords

Ulcerative colitis, clinical practice guideline.

Guías de práctica clínica basadas en la evidencia

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la colitis ulcerativa en población adulta

JUSTIFICACIÓN

 

La colitis ulcerativa (CU) es una enfermedad crónica mul- tifactorial de etiología desconocida (1) caracterizada por la presencia de inflamación difusa en la mucosa colónica en ausencia de granulomas (1); afecta el recto y se extiende en sentido proximal con forma variable, simétrica y circunferen-

cial a lo largo del colon (1). Su curso clínico es intermitente, se caracteriza por la presencia de periodos de remisión y su síntoma cardinal es diarrea sanguinolenta asociada frecuen- temente con urgencia y tenesmo rectal (1). Desde que fue descrita por primera vez a finales del siglo XIX, su frecuencia ha cambiado en paralelo con otras enfer- medades inmunológicas (2). La CU es la forma más común de enfermedad inflamatoria intestinal en el mundo, siendo más frecuente en áreas urbanas de Norteamérica y del norte de Europa; su incidencia oscila entre 1,2 a 20,3 casos por cada

IC95% 0,25–0,38) (17). Existen otros factores de riesgo con evidencia epidemiológica más débil, como episodios ante- riores de infecciones gastrointestinales, exposición previa a antiinflamatorios no esteroideos y el uso de anticonceptivos

orales, los cuales se han asociado con el inicio de la enfer- medad, mientras que la lactancia por más de 3 meses parece tener efecto protector en el desarrollo de la misma (3). La CU impacta de forma negativa la calidad de vida de los pacientes que la padecen, afectando seriamente el des- empeño laboral y las condiciones de salud (4); gran parte de los individuos que la presentan son diagnosticados tar- díamente y hasta en la mitad de los casos, el diagnóstico se realiza después de 1 año del inicio de los síntomas (4). En un estudio observacional realizado en la ciudad de Medellín (Colombia) se documentó que en promedio, el diagnóstico de colitis ulcerativa se estableció a los 9,2 meses desde el inicio de los síntomas (5). El diagnóstico

100

000 personas año, y la prevalencia se encuentra entre

de CU se construye con base en la presencia de los signos

156

a 291 casos por 100 000 habitantes (2). En Colombia no

y

síntomas exhibidos por el paciente y se confirma con el

se tienen cifras de incidencia ni prevalencia. Esta entidad exhibe un patrón bimodal de presentación

hallazgo de criterios endoscópicos e histológicos objetivos, una vez se ha descartado la presencia de causas infecciosas

extensión se cuenta con la clasificación de Montreal, la cual

constituido por un primer pico de aparición entre los 15 y

(bacterias, virus, parásitos y hongos) y no infecciosas de

30

años, para luego mostrar un segundo pico entre los 50 y

diarrea (colitis microscópica, malabsorción de ácidos bilia-

70

años; una historia familiar de enfermedad inflamatoria

res, sobrecrecimiento bacteriano, neoplásicas o inducida

intestinal es el factor de riesgo independiente más impor- tante, 5,7%–15,5% de los pacientes con CU tienen un fami- liar en primer grado afectado con esta enfermedad (3). De otro lado, los factores ambientales, como el tabaquismo,

por medicamentos, entre otros) (6). El tratamiento de los pacientes con CU varía acorde con su extensión y actividad (7); para establecer su grado de

han mostrado ser un elemento protector (OR 0,58; IC 95%

la

cataloga en proctitis, colitis izquierda y extensa (7). Por

0,45–0,75), como se demostró en un metaanálisis (16): los pacientes que fuman tienen un curso más leve de la enferme- dad comparado con los no fumadores. La apendicectomía también es protectora para el desarrollo de CU, un metaaná- lisis mostró una reducción de riesgo del 69% (OR 0,31;

otra parte, existen muchos criterios para definir la actividad de la enfermedad siendo el más sencillo, práctico y validado actualmente el de Truelove y Witts (recomendado recien- temente en el consenso de la Organización Europea de Colitis Ulcerativa y enfermedad de Crohn –ECCO–), que

agrupa la actividad en remisión, leve, moderada y severa

(8, 9). Además, los criterios sugeridos por la Clínica Mayo también son frecuentemente utilizados, en especial al inte- rior de los estudios clínicos (10). Con respecto de su abordaje terapéutico, en la actualidad se cuenta con intervenciones farmacológicas y quirúrgicas (11) para el manejo de la enfermedad; sin embargo y pese

a la existencia de múltiples estudios aleatorizados, algunas

de las situaciones clínicas relacionadas con la entidad conti- núan siendo respondidas mediante el juicio clínico y la opi- nión de expertos, lo que se ha visto reflejado en diferencias conceptuales tanto como para el diagnóstico como para el tratamiento de estos pacientes (12-17). Por lo anterior, y tratándose de una enfermedad crónica que afecta en su mayoría a población joven con las consecuentes implicaciones sociales y económicas, es necesario desarrollar una guía de práctica clínica (GPC) nacional que reúna la mejor y más actual evidencia disponible, con el ánimo de uni- ficar criterios para el diagnóstico oportuno de la CU y lograr el manejo acertado de la entidad, contando para ello con la participación de grupos multidisciplinarios. La amplia varie- dad de escenarios clínicos con circunstancias individuales y sociales tan diversas hace difícil el ejercicio médico en esta población de pacientes, lo cual es una de las justificaciones para elaborar esta guía, con el objetivo de disminuir la variabi- lidad injustificada de criterios tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de los pacientes con CU.

COMPOSICIÓN DEL GRUPO DESARROLLADOR DE LA GUÍA (GDG)

Expertos temáticos y asesores metodológicos

El equipo desarrollador estuvo compuesto por profesiona- les de primera línea con experiencia y reconocimiento en el tema objeto de la guía. Se contó con la participación de

gastroenterólogos, coloproctólogos, patólogos, cirujanos gastrointestinales, médicos internistas, médicos familiares

y médicos generales; asimismo, también hicieron parte de

este proceso expertos pertenecientes a otras áreas del cono- cimiento como epidemiología clínica, estadística, investiga-

ción cualitativa y búsquedas de la literatura médica, quienes contribuyeron con la identificación, evaluación y síntesis de

la evidencia que servirá de sustrato para la formulación de las

recomendaciones de esta guía de práctica clínica.

Usuarios de la guía

El equipo desarrollador contó con la participación de los usuarios, es decir, trabajadores del área de la salud tales como gastroenterólogos, coloproctólogos, patólogos, ciru- janos gastrointestinales, médicos internistas, médicos fami-

liares, médicos generales, pacientes y otros profesionales de la salud interesados en el manejo de los pacientes con colitis ulcerativa.

Pacientes

De igual manera, el GDG contó con la participación de pacientes con la condición de interés pertenecientes a gru- pos organizados.

DERECHOS DE AUTOR

De acuerdo con el artículo 20 de la Ley 23 de 1982, los dere- chos patrimoniales de esta obra pertenecen a la Asociación Colombiana de Gastroenterología (institución que otorgó el apoyo económico y realizó la supervisión de su ejecu- ción), sin perjuicio de los derechos morales a los que haya lugar de acuerdo con el artículo 30 de la misma ley.

DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS

Los responsables y participantes en la generación de las recomendaciones de esta guía declararon por escrito y de antemano sus conflictos de interés frente a las mismas. También declaran no estar involucrados como investiga- dores en ensayos clínicos en curso sobre el tema, no haber recibido donaciones o beneficios por parte de los grupos interesados en las recomendaciones y no hacer parte de grupos profesionales con conflictos de interés. La elabora- ción, desarrollo y publicación de las recomendaciones con- taron con el soporte financiero exclusivo de la Asociación Colombiana de Gastroenterología. Los derechos de autor son propiedad de la misma.

FINANCIACIÓN DE LA GUÍA

El desarrollo de la presente guía fue financiado por la Asociación Colombiana de Gastroenterología.

DECLARACIÓN DE INDEPENDENCIA EDITORIAL

La entidad financiadora brindó acompañamiento durante la elaboración del presente documento garantizando con ello la transferibilidad y aplicabilidad de su contenido al contexto colombiano. El trabajo científico de investigación, así como la elaboración de las recomendaciones incluidas en el presente documento, fue realizado de manera inde- pendiente por el GDG; la entidad financiadora no influyó en el contenido de la guía. Todos los miembros del GDG, así como las personas que participaron tanto en la colaboración experta y en la revisión externa, realizaron la declaración de conflictos de interés.

ALCANCE

Esta guía de práctica clínica está dirigida a los profesiona- les de la salud que atienden directamente a los pacientes con CU, pero también indirectamente a quienes toman decisiones en salud tanto en el medio asistencial como en las aseguradoras, a los pagadores del gasto en salud y a quienes generan políticas en salud. Esta GPC pretende establecer los criterios diagnósticos y lograr el manejo escalonado y racional de la CU. La guía está limitada a la población objetivo.

OBJETIVOS

Esta guía de práctica cínica se desarrolló con los siguientes objetivos:

Orientar el diagnóstico de los pacientes con CU a través del uso adecuado de los criterios clínicos, endoscópicos e histopatológicos.

Disminuir la variabilidad injustificada en el uso de crite- rios diagnósticos y en el tratamiento, contribuyendo al uso racional y pertinente de los recursos destinados al cuidado de los pacientes con CU.

Direccionar el manejo de los pacientes con CU en las diferentes etapas de la enfermedad y en los diferentes niveles de atención, favoreciendo la formación de gru- pos multidisciplinarios en centros especializados para el manejo de esta entidad.

Establecer recomendaciones con respecto del uso de intervenciones para el tratamiento de la CU en pobla- ción adulta

POBLACIÓN

Grupo de pacientes considerados en la guía

Pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de CU inde- pendiente del tiempo de evolución y del estado clínico de la enfermedad.

Pacientes que no serán considerados en esta guía

Pacientes con enfermedad de Crohn

Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, no clasificable

Pacientes con complicaciones extraintestinales de CU

Pacientes con efectos secundarios y/o adversos del tra- tamiento para CU

Pacientes con CU en gestación o lactancia

Pacientes con colitis infecciosa

Pacientes sin diagnóstico definitivo o dudoso de CU

ÁMBITO ASISTENCIAL

La presente guía pretende apoyar al personal clínico asisten- cial que brinda cuidado a los pacientes mayores de 16 años con diagnóstico de CU en los diferentes niveles de atención en salud. El manejo de condiciones muy específicas por parte de los profesionales de la salud involucrados en la atención de estos pacientes amerita recomendaciones también espe- cíficas que exceden el alcance de la presente guía. Esta GPC brinda recomendaciones para todos los nive- les de atención que prestan asistencia a los pacientes con CU; también suministra a los profesionales de la salud la información necesaria para dar pautas para el diagnóstico y manejo adecuado de la entidad. La guía está dirigida a la población colombiana mayor de 16 años, sin importar el régimen de aseguramiento al que pertenezca el paciente, o si se encuentra asegurado o no.

ASPECTOS CLÍNICOS CENTRALES

Aspectos clínicos abordados por la guía

La GPC hará referencia al diagnóstico y tratamiento medicoquirúrgico de la CU.

No se abordan los aspectos relacionados con el pronós- tico o la rehabilitación de los pacientes con CU.

SOPORTE PARA AUDITORÍA EN LA GUÍA

La guía de práctica clínica incorpora criterios de revisión e indicadores de evaluación.

ACTUALIZACIÓN DE LA GUÍA

Las recomendaciones de esta guía deben actualizarse en los próximos tres (3) años o previamente en caso de disponer de nuevas evidencias que modifiquen las recomendaciones aquí anotadas. Se espera que este proceso se lleve a cabo mediante la construcción de un panel de expertos que rea- lice los cambios requeridos.

PREGUNTAS DESARROLLADAS

Pregunta 1: ¿cuál es la exactitud diagnóstica de la colonoscopia para confirmar la presencia de CU en pacientes adultos con signos y síntomas sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal?

Pregunta 2: ¿cuál es la exactitud diagnóstica de los hallazgos histológicos para confirmar la presencia de CU en pacientes adultos con signos y síntomas sugesti- vos de enfermedad inflamatoria intestinal?

Pregunta 3: ¿cuál es la exactitud diagnóstica de los diferentes índices clínicos utilizados para determinar la severidad de la CU?

Pregunta 4: ¿cuál es la exactitud de la utilización de diferentes biomarcadores al momento de establecer un diagnóstico diferencial, confirmar el diagnóstico, determinar severidad o establecer el pronóstico de los pacientes adultos con CU?

Pregunta 5: ¿cuáles son las intervenciones más efecti- vas y seguras para inducir remisión en pacientes adultos con CU leve a moderada?

Pregunta 6: ¿cuáles son las intervenciones más efecti- vas y seguras para inducir remisión en pacientes adultos con CU severa?

Pregunta 7: ¿cuáles son las intervenciones más efecti- vas y seguras para mantener en remisión a los pacientes adultos con CU?

Pregunta 8: ¿cuál es la efectividad y seguridad de la terapia biológica para el tratamiento de los pacientes adultos con CU moderada a severa?

Pregunta 9: ¿cuál es la seguridad y la efectividad del abordaje quirúrgico para el tratamiento de los pacientes adultos con CU?

NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN

En la presente guía, los niveles de evidencia y la fuerza de las recomendaciones fueron graduadas de acuerdo con el sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation).

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES

Primera pregunta: ¿cuál es la exactitud diagnóstica de la colonoscopia para confirmar la presencia de CU en pacien- tes adultos con signos y síntomas sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal?

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte a favor

1

Se recomienda el uso de ileocolonoscopia para establecer el diagnóstico, la extensión y la actividad endoscópica de la enfermedad en pacientes con signos y síntomas sugestivos de colitis ulcerativa. Calidad de evidencia muy baja 

Punto de buena práctica

Se debe descartar colitis ulcerativa en todo paciente que consulte por deposiciones diarreicas (durante más de 4 semanas) acompañadas de sangrado y tenesmo rectal con o sin la presencia de síntomas sistémicos (fiebre, anorexia, taquicardia, dolor abdominal o malestar general)

Punto de buena práctica

Todo paciente con sospecha diagnóstica de colitis ulcerativa debe llevarse a ileocolonoscopia con biopsias en el íleon, colon ascendente, transverso, descendente, sigmoides y recto

Punto de buena práctica

La extensión de la colitis ulcerativa debe determinarse por la clasificación de Montreal en proctitis, colitis izquierda y colitis extensa

Punto de buena práctica

La rectosigmoidoscopia es el procedimiento endoscópico de elección en el paciente con enfermedad severa

Segunda pregunta: ¿cuál es la exactitud diagnóstica de los hallazgos histológicos para confirmar la presencia de CU en pacientes adultos con signos y síntomas sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal?

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte a favor

2

Se recomienda el uso de histología como uno

 

de los criterios para establecer el diagnóstico de colitis ulcerativa, determinar la actividad

y

descartar infección asociada en pacientes

con manifestaciones clínicas y hallazgos endoscópicos sugestivos de colitis ulcerativa. Calidad de evidencia muy baja 

Punto de buena práctica

El diagnóstico microscópico de colitis ulcerativa se basa en los hallazgos de distorsión de la arquitectura de las criptas, acompañado de un infiltrado inflamatorio difuso con plasmocitosis basal, depleción de mucina, y eventualmente asociado con un componente activo, causando criptitis y abscesos crípticos

Punto de buena práctica

A pesar de que existen múltiples índices de actividad histológica en colitis ulcerativa, ninguno de ellos fue desarrollado usando un proceso de validación formal

Punto de buena práctica

No existe una prueba de oro para el diagnóstico definitivo de colitis ulcerativa, por lo tanto, este debe basarse en la combinación de historia médica, evaluación clínica, criterios endoscópicos e histológicos. Siempre debe excluirse una causa infecciosa

Tercera pregunta: ¿cuál es la exactitud diagnóstica de los diferentes índices clínicos utilizados para determinar la actividad de la CU?

Recomendación

No.

Resumen

Débil a favor

3

Se sugiere el uso del índice de Truelove

y Witts para establecer la severidad de la

enfermedad en pacientes con diagnóstico de colitis ulcerativa. Calidad de evidencia muy baja 

Punto de buena práctica

Los pacientes con colitis ulcerativa aguda severa, según los criterios de Truelove y Witts, deben ser hospitalizados.

Cuarta pregunta: ¿cuál es la exactitud diagnóstica de las diferentes pruebas de laboratorio al momento de estable- cer un diagnóstico diferencial, confirmar el diagnóstico o establecer el pronóstico de los pacientes con CU?

Recomendación

No.

Resumen

Débil a favor

4

Se sugiere el uso de proteína C reactiva como biomarcador de severidad de la enfermedad en pacientes con colitis ulcerativa. Calidad de evidencia baja ⊕⊕ Se sugiere el uso de proteína C reactiva para sospechar reactivación de la enfermedad en pacientes con colitis ulcerativa. Calidad de evidencia baja ⊕⊕ No se sugiere el uso de la velocidad de sedimentación globular para establecer el diagnóstico de colitis ulcerativa. Calidad de evidencia muy baja 

Débil a favor

5

Débil en contra

6

Punto de buena práctica

Se debe realizar la velocidad de sedimentación globular en pacientes con diagnóstico de colitis ulcerativa para establecer actividad

Punto de buena práctica

Hace parte de la investigación inicial de los pacientes con signos y síntomas sugestivos de colitis ulcerativa la realización de hemograma, pruebas de función renal y hepáticas, evaluación de depósitos de hierro y electrolitos séricos para descartar complicaciones asociadas con la enfermedad No se sugiere el uso de procalcitonina para establecer actividad de la enfermedad en pacientes con colitis ulcerativa. Calidad de evidencia baja ⊕⊕ Se recomienda el uso de calprotectina fecal para diferenciar patologías funcionales de enfermedades inflamatorias intestinales. Calidad de evidencia muy baja  Se recomienda el uso de calprotectina fecal para predecir el riesgo de recaída en pacientes con colitis ulcerativa. Calidad de evidencia baja ⊕⊕ Se sugiere el uso de lactoferrina fecal para establecer la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal en pacientes con síntomas gastrointestinales crónicos persistentes de aparente origen funcional. Calidad de evidencia baja ⊕⊕

Débil en contra

7

Fuerte a favor

8

Fuerte a favor

9

Débil a favor

10

Punto de buena práctica

Se deben realizar pruebas microbiológicas para infecciones, incluyendo toxina de Clostridium difficile, en pacientes con sospecha diagnóstica de colitis ulcerativa

Fuerte en contra

11

No se recomienda el uso de anticuerpos ANCA o ASCA para establecer el diagnóstico de colitis ulcerativa Calidad de evidencia baja ⊕⊕

Quinta pregunta: ¿cuáles son las intervenciones más efec- tivas y seguras para inducir remisión en pacientes con CU de leve a moderada?

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte a favor

12

Se recomienda el uso de aminosalicilatos tópicos para inducir remisión en pacientes con proctitis y colitis ulcerativa izquierda leve a moderada. Calidad de evidencia moderada ⊕⊕⊕Se recomienda el uso de aminosalicilatos en supositorios para inducir remisión en pacientes con proctitis ulcerativa leve a moderada. Calidad de evidencia muy baja  Se recomienda el uso de aminosalicilatos tópicos 1 vez al día para inducir remisión en pacientes con proctitis y colitis ulcerativa izquierda leve a moderada. Calidad de evidencia muy baja  Se recomienda el uso de aminosalicilatos orales para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa leve a moderada de cualquier extensión más allá del recto. Calidad de evidencia baja ⊕⊕ Se sugiere el uso de aminosalicilatos orales en dosis >2,0 g/día para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa leve a moderada de cualquier extensión más allá del recto. Calidad de evidencia muy baja 

En caso de no presentar respuesta inicial a 5-asa oral se puede incrementar la dosis de aminosalicilatos hasta 4,0 gramos al día Se recomienda el uso de aminosalicilatos orales 1 o 2 veces al día para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa leve a moderada de cualquier extensión más allá del recto. Calidad de evidencia moderada ⊕⊕⊕Se sugiere el uso de aminosalicilatos orales en tabletas para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa activa leve a moderada con cualquier extensión más allá del recto. Calidad de evidencia muy baja  Se recomienda el tratamiento con aminosalicilatos tópicos como primera elección para inducir remisión en pacientes con proctitis y proctosigmoiditis ulcerativa activa leve a moderada, comparado con aminosalicilatos orales. Calidad de evidencia muy baja 

Fuerte a favor

13

Fuerte a favor

14

Fuerte a favor

15

Débil a favor

16

Punto de buena práctica

Fuerte a favor

17

Débil a favor

18

Fuerte a favor

19

Punto de buena

La dosis de aminosalicilatos tópicos para

práctica Fuerte a favor

20

inducir remisión debe ser de 1 g/día Se recomienda el uso de terapia combinada con aminosalicilatos orales y tópicos como primera alternativa para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa activa leve a moderada con cualquier extensión más allá del recto. Calidad de evidencia muy baja 

Punto de buena práctica

Debe evaluarse la respuesta al tratamiento con aminosalicilatos luego de 4 a 8 semanas de tratamiento. En caso de falla terapéutica, debe definirse la necesidad de modificar el tratamiento

Punto de buena práctica

En caso de falla terapéutica a un tipo de aminosalicilato oral, no se debe cambiar a otra clase de aminosalicilato oral

Preferiblemente, el corticoide oral debe ser

Fuerte a favor

21

Se recomienda el uso de glucocorticoides como terapia de primera línea para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa activa moderada a severa de cualquier extensión. Calidad de evidencia muy baja 

Fuerte a favor

22

Se recomienda el uso de corticoides

Punto de buena práctica

orales para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa leve a moderada en cualquier extensión que no responda a aminosalicilatos. Calidad de evidencia muy baja 

prednisolona en dosis de 40 mg/día

Punto de buena práctica

La respuesta al tratamiento con esteroides debe evaluarse luego de 2-4 semanas de tratamiento. En caso de falla terapéutica, debe definirse la necesidad de modificar el tratamiento

Se deben utilizar esteroides tópicos como

Débil a favor

23

Se sugiere el uso de aminosalicilatos tópicos

Punto de buena práctica

para inducir remisión en pacientes con proctitis y colitis ulcerativa izquierda leve a moderada comparado con los esteroides tópicos. Calidad de evidencia muy baja 

terapia de segunda línea para inducir remisión en pacientes con proctitis ulcerativa leva a moderada con falla terapéutica a la administración de aminosalicilatos tópicos

Débil en contra

24

No se sugiere el uso de dipropionato de beclometasona para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa leve a moderada. Calidad de evidencia muy baja 

Fuerte en contra

25

No se recomienda el uso del metotrexato para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa leve a moderada. Calidad de evidencia muy baja 

Fuerte en contra

26

No se recomienda el uso de azatioprina

Débil a favor

27

para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa leve a moderada. Calidad de evidencia muy baja  Se sugiere el uso de probióticos (VSL#3) para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa. Calidad de evidencia muy baja 

Fuerte en contra

28

No se recomienda el uso de nicotina transdérmica para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa leve a moderada. Calidad de evidencia baja ⊕⊕

Sexta pregunta: ¿cuáles son las intervenciones más efectivas

y seguras para inducir remisión en pacientes con CU severa?

Recomendación

No.

Resumen

Débil a favor

29

Se sugiere el uso de ciclosporina intravenosa junto con esteroides para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa severa. Calidad de evidencia muy baja 

Punto de buena práctica

La ciclosporina intravenosa debe administrarse en dosis de 2 mg/kg en pacientes con colitis ulcerativa activa severa refractaria a esteroides sistémicos

Punto de buena práctica

La ciclosporina intravenosa solamente debe administrarse en centros de alta complejidad por profesionales con suficiente experiencia en el uso de este medicamento Se sugiere la administración de corticoides en bolo para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa severa. Calidad de evidencia muy baja 

La dosis de corticoides en bolo debe ser hidrocortisona 100 mg cada 6 a 8 horas o metilprednisolona 60 mg/día No se recomienda el uso de ciclosporina en altas dosis para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa severa. Calidad de evidencia muy baja  Se sugiere terapia con aféresis por absorción de granulocitos y monocitos (GMAA) para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa de moderada a severa. Calidad de evidencia muy baja 

Débil a favor

30

Punto de buena práctica

Fuerte en contra

31

Débil a favor

32

Séptima pregunta: ¿cuáles son las intervenciones más efectivas

y seguras para mantener en remisión a los pacientes con CU?

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte a favor

33

Se recomienda terapia con aminosalicilatos tópicos para mantener en remisión a los pacientes con proctitis ulcerativa. Calidad de evidencia muy baja 

Fuerte a favor

34

Se recomienda terapia con aminosalicilatos orales para mantener en remisión a los pacientes con la colitis ulcerativa de cualquier extensión más allá del recto. Calidad de evidencia muy baja  Se sugiere el uso de sulfasalazina en dosis de al menos 2,0 g/día como terapia de mantenimiento de remisión en pacientes con colitis ulcerativa. Calidad de evidencia muy baja 

Débil a favor

35

Fuerte a favor

36

Se recomienda el uso de aminosalicilatos vía oral 1 vez al día para mantener en remisión

 

a

los pacientes con colitis ulcerativa con

Fuerte a favor

37

extensión más allá del recto. Calidad de evidencia muy baja  Se recomienda el uso de inmunosupresores tiopurínicos para mantener en remisión a los pacientes con colitis ulcerativa. Calidad de evidencia muy baja 

Punto de buena práctica

No se deben usar corticoesteroides orales como terapia de mantenimiento de remisión en pacientes con colitis ulcerativa Se recomienda el uso de 6-mercaptopurina para mantener en remisión a los pacientes con colitis ulcerativa que presentan intolerancia a la administración de azatioprina. Calidad de evidencia muy baja  No se recomienda el uso de metotrexato como terapia de mantenimiento de remisión en pacientes con colitis ulcerativa. Calidad de evidencia muy baja  Se sugiere el uso de mesalazina oral para mantener en remisión a los pacientes con colitis ulcerativa, al comparar con sulfasalazina oral. Calidad de evidencia muy baja  Se recomienda el uso de mesalazina en dosis de al menos 1,5 g/día para mantener en remisión a los pacientes con colitis ulcerativa. Calidad de evidencia moderada ⊕⊕⊕No se recomienda el uso de probióticos como terapia de mantenimiento de remisión en pacientes con colitis ulcerativa. Calidad de evidencia muy baja 

Fuerte a favor

38

Fuerte en contra

39

Débil a favor

40

Fuerte a favor

41

Fuerte en contra

42

Octava pregunta: ¿cuál es la efectividad y seguridad de la terapia biológica para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa moderada a severa?

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte a favor

43

Se recomienda el uso de antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α) (adalimumab, golimumab e infliximab) en

pacientes con colitis ulcerativa moderada

a severa con falla terapéutica al manejo

con esteroides y tiopurinas, para inducir y

mantener remisión y respuesta clínica. Calidad de evidencia moderada ⊕⊕⊕

Fuerte a favor

44

Se recomienda el uso de vedolizumab en pacien- tes con colitis ulcerativa moderada a severa con falla terapéutica al manejo con esteroides, tiopurinas y/o terapia anti-FNT para inducir y mantener la remisión y la respuesta clínica. Calidad de evidencia muy baja 

Punto de buena práctica

Previo al inicio de terapia con medicamentos anti-FNT, debe indagarse por la presencia de síntomas respiratorios y debe realizarse una radiografía de tórax y una prueba de tuberculina, dado el riesgo de reactivación de tuberculosis latente

Punto de buena práctica

En caso de diagnóstico de tuberculosis latente, debe proporcionarse el tratamiento adecuado y debe posponerse el inicio de anti-FNT por al menos 3 semanas

Punto de buena práctica

Previo al inicio de anti-FNT también debe solicitarse serología para hepatitis B, C y prueba de VIH

Punto de buena práctica

Los pacientes con colitis ulcerativa deben vacunarse contra influenza, neumococo, hepatitis B, varicela (al menos 3 semanas antes del inicio del inmunosupresor) y virus del papiloma humano previo al inicio de medicamentos inmunosupresores (esteroides, tiopurinas y anti-FNT)

Fuerte a favor

45

Se recomienda el uso de infliximab o adalimumab en pacientes que reciben por primera vez terapia anti-FNT para el tratamiento de colitis ulcerativa moderada a severa para inducción de remisión, respuesta clínica y cicatrización mucosa. Calidad de evidencia muy baja 

Fuerte a favor

46

Se recomienda el uso de infliximab como primera alternativa para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa aguda severa refractaria al tratamiento con esteroides intravenosos. Calidad de evidencia muy baja 

Fuerte a favor

47

Se recomienda el uso de ciclosporina para el tratamiento de los pacientes con colitis ulce- rativa aguda severa refractaria al tratamiento con esteroides intravenosos, en caso que no sea factible la administración de infliximab. Calidad de evidencia muy baja  Se recomienda el uso de terapia combinada (infliximab más inmunosupresor) para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa activa moderada a severa para inducir remisión clínica. Calidad de evidencia muy baja  Se recomienda el uso de agentes antagonistas del FNT para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa activa moderada a severa para reducir los requerimientos de hospitalización y cirugía mayor. Calidad de evidencia muy baja 

Fuerte a favor

48

Fuerte a favor

49

Punto de buena práctica

Los pacientes con colitis ulcerativa deben evaluarse en 8-12 semanas luego del inicio de la terapia de inducción con anti-FNT para determinar la respuesta clínica y la necesidad de modificación del tratamiento. Asimismo, debe evaluarse en 8-14 semanas

los pacientes con colitis ulcerativa después del inicio de la terapia de inducción con vedolizumab para evaluar la respuesta clínica y determinar la necesidad de modificación del tratamiento

a

Punto de buena práctica

En todo paciente con colitis ulcerativa debe establecerse si es de alto riesgo para colectomía y debe considerarse una terapia más agresiva. Los factores de riesgo que se han establecido según diferentes estudios son: colitis extensa, edad <40 años, úlcera colónica profunda, uso de esteroides desde

el inicio, historia de hospitalización, y niveles

elevados de proteína C reactiva y velocidad

de sedimentación globular (14).

Novena pregunta: ¿cuál es la seguridad y la efectividad del abordaje quirúrgico para el tratamiento de los pacientes con CU?

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte a favor

50

Se recomienda proctocolectomía reconstructiva con anastomosis ileoanal para

 

el

tratamiento de los pacientes que cursen

con colitis ulcerativa refractaria al tratamiento

Fuerte a favor

51

médico, fulminante, o ante la presencia de displasia o lesiones malignas en la mucosa intestinal, con el ánimo de mejorar la calidad de vida. Calidad de evidencia muy baja  Se recomienda proctocolectomía reparativa con anastomosis ileoanal por laparoscopia para el tratamiento de los pacientes que cursen con colitis ulcerativa para disminuir

 

el

uso de pañal y el número de deposiciones

nocturnas. Calidad de evidencia muy baja 

Punto de buena práctica

La cirugía laparoscópica debe realizarse en centros especializados con adecuados volúmenes de procedimientos laparoscópicos de colon y por parte de un profesional adecuadamente entrenado Se recomienda la técnica de doble grapa

Fuerte a favor

52

 

al

momento de realizar la proctocolectomía

reconstructiva con anastomosis ileoanal en pacientes con colitis ulcerativa. Calidad de evidencia muy baja 

Punto de buena práctica

La mucosectomía con sutura manual debe utilizarse en pacientes con displasia de alto grado en recto

Débil a favor

53

Se sugiere el uso de probióticos (VSL#3)

Fuerte a favor

54

para la prevención de los episodios de inflamación de la bolsa ileoanal en los pacientes con colitis ulcerativa. Calidad de evidencia muy baja  Se recomienda el uso de ciprofloxacina

 

como primera opción para el tratamiento de los episodios de inflamación aguda de

la

ulcerativa. En caso de no disponer de ciprofloxacina o haber contraindicaciones para su uso, se recomienda como segunda alternativa el metronidazol. En caso de no tener respuesta a la monoterapia, se recomienda el uso de terapia combinada con ciprofloxacina y metronidazol. Calidad de evidencia muy baja 

bolsa ileoanal en pacientes con colitis

Débil a favor

55

Se sugiere el uso de probióticos (VSL#3)

Fuerte a favor

56

para la prevención de recaídas de inflamación de la bolsa ileoanal en los pacientes con colitis ulcerativa. Calidad de evidencia muy baja  Se recomienda la vigilancia endoscópica rutinaria en pacientes con colitis ulcerativa para la detección temprana de lesiones malignas o premalignas. Calidad de evidencia muy baja 

Punto de buena práctica

Debe realizarse colonoscopia después de 10 años del diagnóstico de colitis ulcerativa, con cromoendoscopia y biopsias dirigidas de áreas anormales y preferiblemente estando el paciente en remisión. En pacientes de bajo riesgo, con colitis extensa sin inflamación endoscópica o con colitis izquierda, el seguimiento se realiza cada 5 años. En pacientes en riesgo moderado, con colitis extensa con actividad endoscópica leve, o con pólipos inflamatorios o con antecedente de cáncer de colon en familiar de primer grado >50 años, debe realizarse cada 3 años. En pacientes de alto riesgo con colitis extensa, con actividad endoscópica moderada o severa, o con antecedente de estenosis o displasia en los 5 años previos,

o historia familiar de cáncer de colon en

familiares de primer grado >50 años, o con antecedente de colangitis esclerosante primaria, debe realizarse anualmente (7)

GLOSARIO

Algoritmo: diagrama de flujo sobre la toma de decisiones clínicas descritas en la guía, donde los puntos de decisión están representados con las cajas y conectados entre sí con flechas.

Aplicabilidad: grado en que los resultados de una obser- vación o estudio tienen probabilidad de ser ciertos en un entorno de práctica clínica.

Gastroenterólogo: médico especialista en enfermedades digestivas.

Internista: médico especializado en la atención integral del adulto.

Esteroide: medicamento utilizado para inducir remisión cuando hay actividad de colitis ulcerativa.

Mesalazina: un tipo de aminosalicilato (5 ASA), también conocido como mesalamina.

Sulfasalazina: medicamento derivado de las sulfas, utili- zado en el tratamiento de la colitis ulcerativa.

Aminosalicilatos: el ácido 5-aminosalicílico tiene como mecanismo de acción inhibir la ciclooxigenasa, que es la enzima que cataliza la conversión de ácido araquidónico en prostaglandina; también inhibe la lipoxigenasa y la síntesis del leucotrieno B4, que es un metabolito del ácido araquidónico.

Azatioprina y 6-mercaptopurina (MPU): son antime- tabolitos inmunomoduladores cuyo mecanismo de acción es través de los 6-guanidina-nucleótidos. La azatioprina es transformada en 6-MPU en el hígado y luego en ácido ino- sínico; este último interfiere con la biosíntesis de purinas inhibiendo, en consecuencia, la proliferación celular.

REFERENCIAS

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Guías de práctica clínica basadas en la evidencia

Primera, segunda, tercera y cuarta preguntas, evidencia y recomendaciones

INTRODUCCIÓN CLÍNICA: DIAGNÓSTICO DE COLITIS ULCERATIVA

La CU es una condición inflamatoria crónica que afecta al colon y el recto, con extensión variable (1) y que se carac- teriza por un curso de recaída y remisión; se presenta con mayor frecuencia entre la segunda y tercera década de la vida y afecta por igual a ambos sexos (2). La clasificación de Montreal (3) es útil para definir la extensión macroscó- pica de la CU en la colonoscopia, y la actividad se deter- mina con la clasificación de Truelove y Witts (4). En la gran mayoría de las veces, los síntomas de CU son de comienzo insidioso y varían acorde con la extensión y la severidad de la enfermedad; no obstante (3, 4), aquellos descritos con mayor frecuencia son la presencia de depo- siciones diarreicas de larga evolución (más de 6 semanas), acompañadas de sangrado y tenesmo rectal (5). El examen físico de los pacientes con CU que cursan con un ataque leve o moderado habitualmente es normal, en tanto que aquellos con episodios severos (15%) pueden presentar síntomas sistémicos como fiebre, taquicardia y dolor abdo- minal, con disminución de ruidos intestinales (4, 5). En la actualidad no existe una prueba de oro para hacer el diagnóstico de CU, por lo tanto, la combinación de los hallazgos a partir de la historia clínica, el examen físico, la colonoscopia y la histología (en ausencia de una causa infecciosa) son los pilares sobre los que este se fundamenta (5). Al momento de realizar el diagnóstico, cada paciente debe realizarse un cuadro hemático para descartar la pre- sencia de anemia, trombocitosis o leucocitosis, al igual que biomarcadores de inflamación como velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva, los cuales resultan útiles al momento de establecer la severidad (5, 6). Adicionalmente, se pueden realizar algunos biomarcadores

fecales no invasivos como calprotectina y lactoferrina fecal (6, 7); estas son proteínas derivadas del neutrófilo que se asocian con inflamación colónica y son útiles al momento de realizar el diagnóstico de CU porque se correlacionan con la severidad de la enfermedad (6, 7). De igual forma, marcadores serológicos como pANCAs (anticuerpos peri- nucleares contra citoplasma del neutrófilo), encontrados en el 65% de pacientes con CU y en el 10% de pacientes con enfermedad de Crohn, podrían también jugar un papel, aunque limitado, durante el abordaje diagnóstico (8). Por otra parte, la colonoscopia con intubación ileal, con toma de por lo menos 2 biopsias separadas de cada seg- mento (incluyendo íleon y recto), es el procedimiento de elección para el diagnóstico y para determinar la extensión en pacientes con CU (5-9). Los hallazgos endoscópicos dependen de la severidad, y van desde la presencia de granularidad y pérdida del patrón vascular (leve), hasta friabilidad, erosiones y, finalmente, formación de úlceras asociadas con sangrado espontáneo (severo), con clara demarcación del compromiso inflamatorio, continuo y confluente, y casi siempre afectando el recto (5-7). En el 20% de pacientes con pancolitis ulcerativa puede haber compromiso del íleon distal (backwash ileitis) (5, 9).

PRIMERA PREGUNTA: ¿CUÁL ES LA EXACTITUD DIAGNÓSTICA DE LA COLONOSCOPIA PARA CONFIRMAR LA PRESENCIA DE COLITIS ULCERATIVA EN PACIENTES CON SIGNOS Y SÍNTOMAS SUGESTIVOS DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL?

Evidencia clínica: colonoscopia (puntaje endoscópico)

Un estudio evaluó la exactitud diagnóstica de la colonos- copia (10) al momento de confirmar la presencia de CU

en adultos con signos y síntomas sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal (357 pacientes). El patrón de oro utilizado fue la combinación de datos radiológicos e histo-

lógicos junto con el seguimiento clínico, y la exactitud diag- nóstica fue estimada mediante el cálculo de la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos para cada signo endoscópico. A partir de este estudio se pudo documentar que la visua- lización del compromiso continuo de mucosa posee un acep- table desempeño al momento de confirmar el diagnóstico de CU (sensibilidad 99%, especificidad 55%; valor predic- tivo positivo [VPP] 80% y valor predictivo negativo [VPN] 98%). Por otra parte, el hallazgo de los signos de patrón vas- cular no visible (sensibilidad 91%, especificidad 51%; VPP 76% y VPN 77%), úlceras: erosiones o microúlceras (sen- sibilidad 67%, especificidad 87%; VPP 90% y VPN 61%)

y compromiso rectal (sensibilidad 92%, especificidad 43%; VPP 73% y VPN 76%) también mostraron un discreto des- empeño, siendo superados por el hallazgo de una mucosa de aspecto granular, hallazgo endoscópico que brindó una mayor capacidad discriminatoria (sensibilidad 88%, especificidad 72%; VPP 84% y VPN 79%) al momento de

confirmar la presencia de la condición. La calidad de la evi- dencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo de sesgos

y en la precisión de los resultados.

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte a favor

1

Se recomienda el uso de ileocolonoscopia para establecer el diagnóstico, la extensión y la actividad endoscópica de la enfermedad en pacientes con signos y síntomas sugestivos de colitis ulcerativa. Calidad de evidencia muy baja 

Punto de buena práctica

Se debe descartar colitis ulcerativa en todo paciente que consulte por deposiciones diarreicas (durante más de 4 semanas) acompañadas de sangrado y tenesmo rectal, con o sin la presencia de síntomas sistémicos (fiebre, anorexia, taquicardia, dolor abdominal o malestar general)

Punto de buena práctica

Todo paciente con sospecha diagnóstica de colitis ulcerativa debe llevarse a ileocolonoscopia con biopsias en el íleon, colon ascendente, transverso, descendente, sigmoides y recto La extensión de la colitis ulcerativa debe determinarse por la clasificación de Montreal en proctitis, colitis izquierda y colitis extensa

Punto de buena práctica

Punto de buena práctica

En el paciente con enfermedad severa, la rectosigmoidoscopia es el procedimiento endoscópico de elección

SEGUNDA PREGUNTA: ¿CUÁL ES LA EXACTITUD DIAGNÓSTICA DE LOS HALLAZGOS HISTOLÓGICOS PARA CONFIRMAR LA PRESENCIA DE COLITIS ULCERATIVA EN PACIENTES CON SIGNOS Y SÍNTOMAS SUGESTIVOS DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL?

Evidencia clínica: histología

No se encontraron revisiones sistemáticas o estudios pri- marios que evaluaran la exactitud diagnóstica de los hallaz- gos histológicos para hacer el diagnóstico de colitis ulcera- tiva; no obstante, el GDG, mediante consenso no formal de expertos, reconoce que el estudio histológico en pacientes con sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal es una herramienta útil a la hora de diferenciar entre colitis ulcera- tiva y enfermedad de Crohn u otras formas de colitis (11). La histología también contribuye al momento de evaluar la respuesta al tratamiento y aporta durante el seguimiento de estos pacientes, en especial cuando se desea detectar la presencia de displasia o de neoplasia intraepitelial; sin embargo, la adecuada interpretación de los hallazgos histo- lógicos siempre debe correlacionarse a la luz de la historia clínica y los hallazgos endoscópicos (11, 12). No se encontraron revisiones sistemáticas ni estudios de exactitud diagnóstica que evaluaran el desempeño de la histología al momento de confirmar la presencia de CU; no obstante, el GDG considera de suma utilidad resaltar los siguientes aspectos en relación con el estudio histológico:

Durante el procesamiento

Fijación: se debe utilizar formol neutro al 10%, prestando especial atención de colocar la biopsia sobre papel filtro con la mucosa hacia arriba, fijando la muestra a la mayor brevedad posible (10). Es primordial proporcionar la infor- mación clínica relevante para la adecuada interpretación de la muestra y dicha información debe incluir al menos la edad, el tiempo de evolución, el resumen de los hallazgos endoscópicos y el tratamiento recibido (11).

Número de biopsias: se recomienda tomar múltiples biop- sias (idealmente entre 4 y 10) de cada uno de los segmen- tos colónicos, incluyendo recto e íleon terminal (11); se debe tomar muestra de las zonas afectadas o con lesiones macroscópicas, al igual que de aquellas áreas de aspecto sano (al menos 5 segmentos diferentes). Las muestras deben enviarse en recipientes separados (12), y cuando se trate de biopsias de seguimiento, estas deben ser al menos 4, siendo tomadas cada 10 centímetros (11).

Cada conjunto de biopsias debe procesarse de forma independiente, realizando su inclusión en parafina, con cortes seriados de al menos 5 secciones para cada biop- sia; se debe tener presente este aspecto con el ánimo de incrementar la precisión diagnóstica, puesto que algunas lesiones pueden ser focales (11, 12). El uso de la colora- ción hematoxilina y eosina suele ser suficiente, y solo en contados casos es necesario realizar histoquímica o inmu- nohistoquímica (11, 12).

Aspectos morfológicos

Los cambios histopatológicos deben enfocarse en estable- cer la presencia de cronicidad y de actividad, siendo las

características arquitectónicas, anomalías las epiteliales y el tipo de inflamación los 3 aspectos fundamentales (11, 12). Las características arquitectónicas para evaluar inclu- yen distorsión arquitectural con irregularidad en su forma, tamaño y orientación, ramificación de las criptas, atrofia críptica y destrucción glandular (11-14). Las anomalías epiteliales para documentar estarán dadas por la deple- ción de la producción de moco, fenómenos metaplásicos con presencia de células de Paneth en el colon izquierdo

o metaplasia pilórica (11-14); además, son características

adicionales de la cronicidad la presencia de pólipos infla- matorios, hipertrofia muscular de la mucosa, y lo observado con mucha menos frecuencia, fibrosis submucosa (11-14). El infiltrado inflamatorio debe evaluarse mediante la alteración de la densidad y la distribución de las células encontradas en la mucosa colorrectal (13, 14). Es fre-

cuente el hallazgo de plasmocitosis basal (incluso en etapas muy tempranas de la enfermedad) dado por la presencia de acúmulos de plasmocitos en la base de las criptas, con extensión bajo la muscular de la mucosa de forma focal o difusa (14); dichos infiltrados suelen acompañarse de lin- focitos, eosinófilos y polimorfonucleares neutrófilos junto con ensanchamiento de la lámina propia y separación de las criptas, con presencia de agregados linfoides basales (13, 14). No hay que olvidar que los neutrófilos son las células que definen la actividad de la enfermedad intestinal infla- matoria, y a pesar que el número normal de neutrófilos en

la lámina propia no ha sido claramente definido, se consi-

dera anormal la presencia de más de 3 (13, 14). Con respecto de la criptitis, esta es el producto de la migración intraglandular de los neutrófilos, y los abscesos crípticos son el resultado del acúmulo de numerosos neu- trófilos, ocupando las luces glandulares que lesionan el epi- telio superficial con la subsecuente ulceración de la mucosa

y destrucción glandular (13, 14). La distribución de la

inflamación puede ser focal, irregular o difusa, intramucosa

o transmural; cuando la enfermedad está quiescente o se ha

resuelto puede ser normal o focal y de muy poca o mínima densidad, al igual que en la enfermedad temprana (13).

En la enfermedad en remisión, la mucosa puede refle- jar daño previo con discretas anomalías arquitecturales, reducción de la densidad criptica y de la inflamación (11, 12). Durante la regeneración, el contenido de mucina de las células se restaura y el infiltrado inflamatorio puede ser de variable densidad (11-14), la plasmocitosis dis- minuye y la lámina propia luce normal (11, 12). Cuando persiste la plasmocitosis basal o aumentan los eosinófilos se puede sospechar la presencia de recaída clínica (11-14). Finalmente, el informe de anatomía patológica en todos los casos de enfermedad inflamatoria intestinal debe incluir la actividad de la enfermedad y la graduación de la misma, diferenciando entre enfermedad quiescente o inactiva.

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte a favor

2

Se recomienda el uso de histología como uno de los criterios para establecer el diagnóstico de colitis ulcerativa, determinar

 

la

actividad y descartar infección asociada

en pacientes con signos y síntomas sugestivos de colitis ulcerativa. Calidad de evidencia muy baja 

El

diagnóstico microscópico de colitis

Punto de buena práctica

ulcerativa se basa en los hallazgos de distorsión de la arquitectura de las criptas, acompañado de un infiltrado inflamatorio difuso con plasmocitosis basal, depleción de mucina, y eventualmente asociado con un componente activo, causando criptitis y abscesos crípticos

A

pesar de que existen múltiples índices de

Punto de buena práctica

Punto de buena práctica

actividad histológica en la colitis ulcerativa, ninguno de ellos fue desarrollado usando un proceso de validación formal No existe una prueba de oro para el diagnóstico definitivo de colitis ulcerativa, por lo tanto, este debe basarse en la combinación de historia médica, evaluación clínica, criterios endoscópicos e histológicos. Siempre debe excluirse una causa infecciosa

TERCERA PREGUNTA: ¿CUÁL ES LA EXACTITUD DIAGNÓSTICA DE LOS DIFERENTES ÍNDICES CLÍNICOS UTILIZADOS PARA DETERMINAR LA ACTIVIDAD DE LA COLITIS ULCERATIVA?

Evidencia clínica: índice de Truelove, índice de Saverymuttu e índice de Geboes

Una revisión sistemática de la literatura (15) (puntaje AMSTAR 6/11) evaluó la concordancia y la correlación diagnóstica de índices clínicos endoscópicos e histológicos para establecer la actividad o severidad de los pacientes mayores de 16 años con CU (3 estudios de cohorte con 91

participantes). Las pruebas empleadas fueron el índice de Truelove, el índice de Saverymuttu y el índice de Geboes, y la concordancia diagnóstica se estimó mediante el coefi- ciente de Kappa y Kendall, en tanto que la correlación se evaluó mediante el coeficiente de Pearson. Cuando se evaluó la concordancia diagnóstica entre los hallazgos endoscópicos (utilizando el puntaje de Baron) y el índice de Truelove, se pudo documentar que el uso de este índice posee un moderado acuerdo (kappa 0,58 en histología y endoscopia); la concordancia diagnóstica se mantuvo cuando se confrontaron los hallazgos histológicos frente a los clínicos (kappa 0,47). Por otra parte, cuando se evaluó la correlación entre el índice de Saverymuttu y la presencia de granulocitos marcados con indio 111, se pudo documentar que la presencia de este marcador posee una excelente correlación tanto para la evaluación histológica (r 0,90) como para los hallazgos endoscópicos sugestivos de inflamación (r 0,90). Finalmente, cuando se evaluó la concordancia entre el índice de Geboes y los hallazgos histológicos, se encontró que un resultado positivo para este índice posee un moderado acuerdo (Kendall 0,482, p 0,0001 para la concordancia histológica y endoscópica). La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo de sesgos y en la precisión de los resultados.

Recomendación

No.

Resumen

Débil a favor

3

Se sugiere el uso del índice de Truelove y Witts para establecer la severidad de la enfermedad en pacientes con diagnóstico de colitis ulcerativa. Calidad de evidencia muy baja 

Punto de buena práctica

Los pacientes con colitis ulcerativa aguda severa, según los criterios de Truelove y Witts, deben ser hospitalizados

CUARTA PREGUNTA: ¿CUÁL ES LA EXACTITUD DIAGNÓSTICA DE LAS DIFERENTES PRUEBAS DE LABORATORIO AL MOMENTO DE ESTABLECER UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO O ESTABLECER EL PRONÓSTICO DE LOS PACIENTES CON COLITIS ULCERATIVA?

Evidencia clínica: proteína C reactiva (PCR)

Un estudio de cohorte (16) evaluó el desempeño de la PCR al momento de establecer la presencia de colitis ulcerativa severa y para detectar reactivación de la enfermedad en la población adulta (57 pacientes). El patrón de oro utilizado fue la combinación de criterios clínicos, endoscópicos y radiológicos, y la exactitud diagnóstica se estimó mediante la curva operador receptor (ROC) para la prueba en cada escenario clínico.

A partir de este estudio se pudo establecer que la PCR posee un discreto desempeño (ROC 69%, sensibilidad 100%, especificidad 39%; VPP 64% y VPN 100%) al momento de confirmar la presencia de colitis ulcerativa severa y utilizando como punto de corte la presencia de valores mayores de 5 mg/L; sin embargo, la PCR mostró una buena capacidad discriminatoria cuando se utilizó para detectar colitis ulcerativa activa (ROC 87%, sensibilidad 96%, especificidad 80%; VPP 96% y VPN 80%). La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo de sesgos y en la precisión.

Recomendación

No.

Resumen

Débil a favor

4

Se sugiere el uso de proteína C reactiva como biomarcador de severidad de la enfermedad en pacientes con colitis ulcerativa. Calidad de evidencia baja ⊕⊕ Se sugiere el uso de proteína C reactiva para sospechar reactivación de la enfermedad en pacientes con colitis ulcerativa. Calidad de evidencia baja ⊕⊕

Débil a favor

5

Evidencia clínica: velocidad de sedimentación globular (VSG)

Una revisión sistemática de la literatura (17) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la exactitud diagnóstica de la VSG al momento de discriminar la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal del síndrome de intestino irritable en adultos con síntomas gastrointestinales menores cró- nicos persistentes (4 estudios de cohorte, 616 pacientes). El patrón de oro utilizado para diagnóstico de síndrome de intestino irritable fue la combinación de criterios clínicos y paraclínicos (Roma II o III, Manning junto a colonosco- pia y colonografía negativa), en tanto que para enferme- dad inflamatoria intestinal fue el uso de criterios clínicos, endoscópicos, radiológicos e histológicos. La exactitud diagnóstica se estimó mediante el cálculo de los VPP o pro- babilidad postest. Cuando se evaluó la capacidad diagnóstica de la VSG a partir de los estudios incluidos, se pudo establecer que su uso posee un pobre desempeño al momento de diferenciar entre los pacientes que cursan con enfermedad inflamatoria intestinal de aquellos que presentan síndrome de intestino irritable, desempeño que no se modificó incluso en diferen- tes puntos de corte. De esta forma, cuando se utilizó como punto de corte la presencia de una VSG mayor o igual a 10 mm/h, la probabilidad de ser un control sano fue del 89,3% (VPP), en tanto que esta fue de un 0,3% para un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal (10,4% de proba-

bilidad de ser catalogado como paciente con síndrome de intestino irritable). Para un punto de corte de 100 mm/h, la probabilidad de ser un control sano fue de 98,8% y del 0,4% de tener enfer- medad inflamatoria intestinal, cerrando con un discreto 0,8% de probabilidad a posteriori de padecer síndrome de intestino irritable. Finalmente, cuando se utilizó 200 mm/h como criterio para considerar el resultado de la prueba como positivo, la probabilidad de ser un control sano con- tinuó siendo mayoritaria (98,5%), seguida por un discreto 1,4% para enfermedad inflamatoria intestinal y 0,1% para síndrome de intestino irritable. La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo de sesgos, la con- sistencia y la precisión de los resultados.

Recomendación

No.

Resumen

Débil en contra

6

No se sugiere el uso de velocidad de sedimentación globular para establecer el diagnóstico de colitis ulcerativa. Calidad de evidencia muy baja 

Punto de buena práctica

Se debe realizar la velocidad de sedimentación globular en pacientes con diagnóstico de colitis ulcerativa para establecer actividad

Punto de buena práctica

Hace parte de la investigación inicial de los pacientes con signos y síntomas sugestivos de colitis ulcerativa la realización de hemograma, pruebas de función renal y hepáticas, así como evaluar depósitos de hierro y electrolitos séricos para descartar complicaciones asociadas con la enfermedad

Evidencia clínica: procalcitonina

Un estudio de cohorte (16) evaluó el desempeño de la pro- calcitonina sola o en combinación con la PCR al momento de establecer la presencia de colitis ulcerativa severa o para detectar reactivación de la enfermedad en población adulta (57 pacientes). El patrón de oro utilizado fue la combina- ción de criterios clínicos, endoscópicos y radiológicos, y la exactitud diagnóstica se estimó mediante la ROC para la prueba en cada escenario clínico. Cuando se evaluó la capacidad diagnóstica de los nive- les de procalcitonina sérica a partir de estudio, se pudo documentar que un resultado positivo en estos niveles (uti- lizando como punto de corte niveles séricos >0,05 μg/L) posee un muy bajo desempeño al momento de establecer la presencia de colitis ulcerativa severa (ROC 50%, sensibili- dad 93%, especificidad 8%; VPP 52% y VPN 50%), desem- peño que no se modificó sustancialmente cuando se utilizó en combinación con los niveles de PCR (procalcitonina >0,05 μg/L y niveles de PCR >5 mg/L) (ROC 65%, sen- sibilidad 93%, especificidad 39%; VPP 62% y VPN 83%).

A la hora de detectar enfermedad activa en pacientes con

colitis ulcerativa, el uso de la procalcitonina no demostró una adecuada capacidad discriminatoria sola (ROC 54%, sensibilidad 9%, especificidad 100%; VPP 100% y VPN 20%) o en combinación con los niveles de PCR (ROC 85%, sensibilidad 91%, especificidad 80%; VPP 95% y VPN 67% para la combinación procalcitonina y PCR frente

a ROC 87%, sensibilidad 96%, especificidad 80%; VPP

96% y VPN 80% para el uso de PCR sola). La calidad de

la evidencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo de

sesgos y en la precisión de los resultados.

Recomendación

No.

Resumen

Débil en contra

7

No se sugiere el uso de procalcitonina para establecer la actividad de la enfermedad en pacientes con colitis ulcerativa. Calidad de evidencia baja ⊕⊕

Evidencia clínica: calprotectina fecal

Una revisión sistemática de la literatura (18) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la exactitud diagnóstica de los niveles de calprotectina fecal a la hora de establecer un diagnóstico diferencial entre la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal y síndrome de intestino irritable en población adulta con síntomas gastrointestinales menores crónicos persistentes (durante al menos 6-8 semanas) (5 estudios de cohorte, 596 pacientes). El patrón de oro utili- zado fue la combinación de colonoscopia, histología, ultra- sonido y endoscopia, y la exactitud diagnóstica se estimó mediante curva ROC. Cuando se evaluó la capacidad diagnóstica de los niveles de calprotectina a partir de los estudios incluidos, se pudo establecer que la presencia de un resultado positivo en estos niveles (punto de corte 50 μg/g) posee un excelente desempeño al momento de establecer el diagnóstico dife- rencial entre enfermedad inflamatoria intestinal y síndrome de intestino irritable (ROC 97%, sensibilidad 93% y espe- cificidad 94%). La calidad de la evidencia para este desen- lace fue moderada por limitaciones en el riesgo de sesgos. Esta misma revisión sistemática también evaluó la exacti- tud diagnóstica de los niveles de calprotectina para diferen- ciar entre la enfermedad inflamatoria intestinal y la presen- cia de enfermedad intestinal no inflamatoria diferente del síndrome de intestino irritable en pacientes con síntomas gastrointestinales menores crónicos persistentes (6 estu- dios, 1284 participantes). En esta ocasión, el patrón de oro empleado fue la combinación de endoscopia, histología,

criterios clínicos y radiográficos, y la exactitud diagnóstica

se estimó mediante curva ROC. Al igual que en el escenario

clínico anterior, los niveles elevados de calprotectina fecal (>50 μg/g) mostraron un óptimo desempeño a la hora

de diferenciar entre enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad intestinal no inflamatoria (ROC 99%, sensi- bilidad 99% [IC 95% 0,95-1,00] y especificidad 74% [IC 95% 0,59–0,86]). La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo de sesgos, la consistencia y la aplicabilidad de los resultados. Finalmente, otra revisión sistemática de la literatura (19) (puntaje AMSTAR 8/11) evaluó la exactitud diagnóstica de la calprotectina fecal al momento de predecir el riesgo de recaída en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal; se incluyeron 6 estudios de cohorte, para un total de 336 par-

ticipantes, en donde la prueba índice fue la presencia de nive- les séricos iguales o mayores de 120 μg/g, y el patrón de oro fue la combinación de criterios clínicos y endoscópicos para el diagnóstico de colitis ulcerativa activa. Con base en esta revisión sistemática, se pudo establecer que los niveles de calprotectina fecal poseen un aceptable desempeño a la hora de predecir el riesgo de recaída en los pacientes con enfer- medad inflamatoria intestinal (ROC 78%, sensibilidad 0,77 [IC 95% 0,67-0,85], especificidad 0,71 [IC 95% 0,64-0,77]. LR+ 2,47 [1,92–3,19], LR- 0,36 [0,24–0,53]). La calidad de

la evidencia fue baja por algunas limitaciones en el riesgo de

sesgos y la consistencia de los resultados.

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte a favor

8

Se recomienda el uso de calprotectina fecal para diferenciar patologías funcionales de enfermedades inflamatorias intestinales. Calidad de evidencia muy baja  Se recomienda el uso de calprotectina fecal para predecir el riesgo de recaída en pacientes con colitis ulcerativa. Calidad de evidencia baja ⊕⊕

Fuerte a favor

9

Evidencia clínica: lactoferrina fecal

Una revisión sistemática de la literatura (20) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la exactitud diagnóstica de la lac- toferrina fecal al momento de diferenciar entre enfermedad inflamatoria intestinal y síndrome de intestino irritable en población adulta con síntomas gastrointestinales (7 estu- dios, 6 de cohorte y 1 de casos y controles, para un total de 1012 participantes). El patrón de oro utilizado fue la endoscopia junto con la histología, y la exactitud diagnós- tica se estimó mediante curva ROC. Cuando se evaluó la capacidad diagnóstica de la lactofe-

rrina fecal a partir de los estudios incluidos, se pudo docu- mentar que la presencia de un resultado positivo de lactofe- rrina, utilizando como punto de corte 4 a 7,3 μg/mL, posee un óptimo desempeño al momento de diferenciar entre los pacientes que presentan síntomas intestinales atribuibles

a la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal de

aquellos que padecen síndrome de intestino irritable (ROC 94%, sensibilidad 78% [IC 95% 75-82], especificidad 94% [IC 95% 91-96] con un LR+ de 12,31 y un LR- de 0,23). La calidad de la evidencia fue baja por limitaciones en el riesgo de sesgos y la aplicabilidad de los resultados.

Recomendación

No.

Resumen

Débil a favor

10

Se sugiere el uso de lactoferrina fecal para establecer la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal en pacientes con síntomas gastrointestinales crónicos persistentes de aparente origen funcional. Calidad de evidencia baja ⊕⊕

Punto de buena práctica

Se deben realizar pruebas microbiológicas para infecciones, incluyendo toxina de Clostridium difficile, en pacientes con sospecha diagnostica de colitis ulcerativa

Evidencia clínica: anticuerpos ANCA y ASCA

Una revisión sistemática de la literatura (21) (puntaje AMSTAR 7/11) evaluó la exactitud diagnóstica de los dife- rentes anticuerpos ANCA (CatG+, LT+, MPO+, pANCA+) para el diagnóstico de CU en población adulta con signos y síntomas sugestivos de la enfermedad (31 estudios observa- cionales con 4052 participantes). El patrón de oro utilizado fue la combinación de criterios clínicos, radiológicos, endos- cópicos e histológicos, y la exactitud diagnóstica se estimó mediante curva ROC para cada prueba. Cuando se evaluó la capacidad diagnóstica del anti- cuerpo ANCA a partir de los estudios incluidos, la revi- sión sistemática encontró que el hallazgo positivo de estos posee un moderado desempeño al momento de confirmar el diagnóstico de colitis ulcerativa (ROC 81%, sensibilidad de 9% a 82% y especificidad de 28% a 96%) en pacientes con signos y síntomas sugestivos de la entidad. Al evaluar la exactitud diagnóstica del anticuerpo ANCA para el diagnóstico diferencial de enfermedad inflamatoria intestinal versus enfermedad no inflamatoria intestinal en población adulta (27 estudios, 6117 pacientes), se encon- tró que el hallazgo de un resultado positivo en esta prueba posee un moderado desempeño al momento de identificar correctamente a los pacientes que padecen enfermedad inflamatoria intestinal (ROC 87%, sensibilidad 32% [IC 95% 31-34], especificidad 97% [IC 95% 96-97]), desem- peño discretamente menor cuando se implementó el uso de los anticuerpos ASCA (ASCAlgA+, ASCAlgG+) en 13 estudios con 4097 participantes para este mismo propósito (ROC 78%, sensibilidad 39% [IC 95% 37-41], especifici- dad 92% [IC 95% 91-93]). La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo de sesgos, la consis- tencia y la aplicabilidad de los resultados.

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte en contra

11

No se recomienda el uso de anticuerpos ANCA o ASCA para establecer el diagnóstico de colitis ulcerativa Calidad de evidencia baja ⊕⊕

REFERENCIAS

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Guías de práctica clínica basadas en la evidencia

Quinta, sexta y séptima preguntas, evidencia y recomendaciones

QUINTA PREGUNTA: ¿CUÁLES SON LAS INTERVENCIONES MÁS EFECTIVAS Y SEGURAS PARA INDUCIR REMISIÓN EN PACIENTES CON COLITIS ULCERATIVA DE LEVE A MODERADA?

Introducción clínica

El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas (dia- rrea sanguinolenta, urgencia fecal, tenesmo, dolor abdomi- nal, fiebre y pérdida de peso dependiendo de la extensión de la enfermedad), mejorar la calidad de vida y mantener

la remisión clínica de la enfermedad, dado que la cicatri-

zación mucosa a veces no es posible (1); el tratamiento

depende de la severidad clínica, la extensión de la enferme- dad y la preferencia del paciente (1-2). Las medidas genera- les deben individualizarse según el estado del paciente; en

la colitis ulcerativa leve a moderada se incluye la terapia con

esteroides y la terapia inmunomoduladora. A continuación se mencionan brevemente aspectos de la farmacodinamia

y farmacovigilancia de los medicamentos utilizados más frecuentemente en colitis ulcerativa.

Esteroides

Tienen efecto antiinflamatorio e inmunomodulador mediante la inhibición de las citocinas proinflamatorias FNT1 e IL1. Sus efectos colaterales más frecuentes son acné, infecciones, equimosis, hipertensión, hiperglucemia, hirsutismo, estrías cutáneas, trastornos del sueño, miopatía proximal, retardo de la cicatrización, necrosis aséptica, des- calcificación, edema y la clásica cara de luna llena (3).

Aminosalicilato

La sulfasalazina, por acción bacteriana en el íleon distal y colon, rompe el enlace liberando ambos componentes; el

compuesto 5-ácido aminosalicílico permanece en el colon

y entra en contacto con la mucosa. Su mecanismo de acción

parece ser inhibir la ciclooxigenasa, que es la enzima que cataliza la conversión de ácido araquidónico en prostaglan- dina, también inhibe la lipoxigenasa y la síntesis del leuco- trieno B4, que es un metabolito del ácido araquidónico. Los efectos adversos varían desde náuseas, vómitos, ano- rexia, cefalea, fiebre, malestar abdominal, erupción, fiebre, hasta anemia aplásica, pancreatitis, nefrotoxicidad, hepati- tis, alveolitis fibrosante, eosinofilia pulmonar, infertilidad en hombres, agranulocitosis y hemólisis autoinmune (4).

Azatioprina y 6-mercaptopurina (MPU)

Son antimetabolitos inmunomoduladores cuyo meca- nismo de acción es a través de los 6-guanidina-nucleótidos. La azatioprina se transforma en 6-MPU en el hígado y luego en ácido tioinosínico; este último interfiere con la biosíntesis de purinas inhibiendo, en consecuencia, la pro- liferación celular. Los efectos adversos más frecuentes son náuseas, fiebre, artralgias, erupción, diarrea, pancreatitis, disfunción hepática, infección, linfoma, supresión medular, leucopenia y trombocitopenia (5).

Evidencia clínica: aminosalicilatos tópicos

Aminosalicilatos tópicos versus placebo

Una revisión sistemática de la literatura identificada por el GDG NICE (2, 6) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la seguridad y la efectividad de los aminosalicilatos tópicos versus el placebo para la inducción de la remisión en los pacientes con proctitis y colitis ulcerativa de leve a mode-

rada con extensión a recto hasta los 20 cm del reborde anal,

y en colon hasta el ángulo esplénico. Los desenlaces evalua-

dos fueron la frecuencia de mejoría sintomática, la propor-

ción de pacientes con mejoría endoscópica (con criterio Baron), la frecuencia de mejoría endoscópica y clínica, y la aparición de eventos adversos serios y no serios derivados de la terapia (eritema facial o fiebre leve entre otros). Se recuperaron 7 ensayos clínicos controlados para un total de 476 participantes, en donde se evaluó la interven- ción de interés con un seguimiento de 0 a 6 semanas; com- parado con el grupo de placebo, los pacientes asignados al grupo de aminosalicilatos tópicos alcanzaron una mayor frecuencia de inducción de la remisión clínica de 0 a 2 semanas (RR 3,84; IC 95% 2,05-7,19), remisión endoscó- pica de 0 a 2 semanas (RR 7,54; IC 95% 2,08-27,36), remi- sión clínica y endoscópica de 2 a 4 semanas (RR 10,27; IC 95% 0,62-169,16) y de remisión clínica y endoscópica de 4 a 6 semanas (RR 10,21; IC 95%1,52-68,49). El uso de esta intervención tampoco incrementó la fre- cuencia de eventos adversos (RR 0,29; IC 95% 0,04-2,14) o de eventos adversos serios (RR 0,26; IC 95% 0,03-2,29) durante la terapia ni redujo la frecuencia de cuidado intrahospitalario durante el tratamiento por deterioro clí- nico (RR 0,26; IC 95% 0,03-2,29). La calidad de la eviden- cia fue moderada por limitaciones en la precisión y el riesgo de sesgo.

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte a favor

12

Se recomienda el uso de aminosalicilatos tópicos para inducir remisión en pacientes con proctitis y colitis ulcerativa izquierda leve a moderada. Calidad de evidencia moderada ⊕⊕⊕

Aminosalicilatos supositorios versus enema líquido

Una revisión sistemática de la literatura identificada por el GDG NICE (2, 6) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la seguridad y la efectividad del uso de aminosalicilatos en supositorios versus enema líquido para la inducción de remisión en pacientes con proctitis ulcerativa de leve a moderada con extensión hasta los 20 cm del reborde anal. Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia de remisión clínica y endoscópica de 0 a 2 y de 2 a 4 semanas. Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total de 39 participantes, en donde se evaluó la intervención de interés con un seguimiento de 0 a 4 semanas; comparado con el enema líquido, el tratamiento con supositorios de aminosalicilatos no se asoció con una mayor o menor fre- cuencia de remisión clínica de 0 a 2 semanas (RR 1,18; IC 95% 0,58-2,42) o de 2 a 4 semanas (RR 0,99; IC 95% 0,72- 1,36). El uso de enemas tampoco incrementó la frecuen- cia de remisión endoscópica de 0 a 2 semanas (RR 1,58; IC 95% 0,7-3,59) ni de 2 a 4 semanas (RR 1,13; IC 95% 0,75-1,72) cuando se comparó frente a la presentación en

supositorios. La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en la precisión y el riesgo de sesgos.

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte a favor

13

Se recomienda el uso de aminosalicilatos en presentación de supositorios para inducir remisión en pacientes con proctitis ulcerativa leve a moderada. Calidad de evidencia muy baja 

Aminosalicilatos tópicos una vez versus dos veces al día

Una revisión sistemática de la literatura identificada por el GDG NICE (2, 6) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la seguridad y la efectividad del uso de aminosalicilatos tópicos 1 vez versus 2 veces al día para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa de leve a moderada con extensión desde los 20 cm del reborde anal hasta el ángulo esplénico del colon. Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia de remisión clínica (definida como DAI <3) y la proporción de eventos adversos durante el seguimiento. Se recuperaron 12 ensayos clínicos controlados para un total de 2143 pacientes, en donde se evaluó la intervención de interés con un rango de seguimiento de 2 a 8 semanas. La administración de aminosalicilatos tópicos 2 veces al día no incrementó la frecuencia de pacientes que experimentaron remisión clínica de 2 a 4 semanas (RR 0,94; IC 95% 0,62- 1,41) ni de 4 a 6 semanas (RR 1,08; IC 95% 0,85-1,36), pero tampoco se asoció con una mayor o menor frecuencia de eventos adversos derivados de la terapia (RR 0,96; IC 95% 0,67-1,38). La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en la precisión y el riesgo de sesgos.

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte a favor

14

Se recomienda el uso de aminosalicilatos tópicos 1 vez al día para inducir remisión en pacientes con proctitis y colitis ulcerativa izquierda leve a moderada. Calidad de evidencia muy baja 

Evidencia clínica: aminosalicilatos orales

Aminosalicilatos orales versus placebo

Una revisión sistemática de la literatura identificada por el GDG NICE (2, 7) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la seguridad y la efectividad de los aminosalicilatos orales ver- sus placebo para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa de leve a moderada con extensión desde proctitis hasta pancolitis. Los desenlaces evaluados fueron la remisión clínica y/o endoscópica, la frecuencia de eventos adversos (síntomas gastrointestinales, cefalea y progresión de la colitis ulcerativa) y de eventos adversos serios (pancreatitis e hiper- sensibilidad) relacionados con el medicamento.

Se recuperaron 12 ensayos clínicos controlados para un

total de 2143 participantes, en donde se evaluó la interven- ción de interés con un seguimiento de más de 2 a 8 semanas. Cuando se comparó frente al grupo de control, la administra- ción de aminosalicilatos orales no incrementó la frecuencia de pacientes que experimentaron remisión clínica a corto plazo (de 2 a 4 semanas) (RR 0,98; IC 95% 0,09-10,57) pero

sí a mediano (RR 3,37; IC 95% 1,2-9,43 de 4 a 6 semanas) y

largo plazo (RR 1,89; IC 95% 1,53-2,33 de 6 a 8 semanas).

Asimismo, el grupo de sujetos asignados a la intervención presentaron una mayor probabilidad de alcanzar remisión endoscópica (RR 1,53; IC 95% 1,29-1,82), y endoscópica

y clínica (RR 1,83; IC 95% 1,38-2,43) a la sexta semana

cuando se compararon frente al grupo de control y sin que esto se viera reflejado en una mayor frecuencia de eventos adversos serios (RR 1,09; IC 95% 0,58-2,06) y no serios (RR 1,0; IC 95% 0,9-1,11) durante el seguimiento. La calidad de la evidencia fue baja por limitaciones en la precisión y el riesgo de sesgos en los estudios incluidos.

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte a favor

15

Se recomienda el uso de aminosalicilatos orales para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa leve a moderada de cualquier extensión más allá del recto. Calidad de evidencia baja ⊕⊕

Comparación de mesalazina en dosis bajas versus dosis altas (4 g)

Una revisión sistemática de la literatura realizada por el GDG NICE (2) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la segu- ridad y la efectividad de la mesalazina oral administrada en diferentes dosis para inducir remisión en los pacientes con colitis ulcerativa de leve a moderada con extensión desde proctitis hasta pancolitis. Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia de remisión clínica y endoscópica, el número de eventos adversos serios y no serios durante el tratamiento y finalmente, la necesidad de hospitalización durante el seguimiento. Se recuperaron 7 ensayos clínicos controlados para un total de 476 participantes, en donde se evaluó la interven- ción de interés con un seguimiento de 8 semanas; compa-

rado con el grupo de mesalazina en dosis bajas (2 o 2,25 g),

la administración de altas dosis (4 g) no incrementó la pro-

babilidad de experimentar remisión clínica (RR 0,98; IC 95% 0,63-1,52 para 2 g y RR 0,69; IC 95% 0,32-1,49 para 2,25 g) ni endoscópica (RR 0,92; IC 95% 0,68-1,24 para 2 g). No obstante, la administración en altas dosis tampoco incrementó la frecuencia de eventos adversos (RR 0,77; IC 95% 0,42-1,43 para 2 g y RR 1,08; IC 95% 0,9-1,29 para 2,25 g) o eventos adversos serios derivados de la interven- ción (RR 2,45; IC 95% 0,8-7,54 para 2 g y RR 0,19; IC 95%

0,01-3,89 para 2,25 g); finalmente, el grupo de pacientes asignados con dosis altas tampoco experimentó una menor frecuencia de hospitalización durante el tratamiento (RR 0,13; IC 95% 0,0-6,5). La calidad de la evidencia fue baja por limitación en la precisión y el riesgo de sesgos.

Recomendación

No.

Resumen

Débil a favor

16

Se sugiere el uso de aminosalicilatos orales en dosis >2,0 g/día para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa leve a moderada de cualquier extensión más allá del recto. Calidad de evidencia muy baja 

Punto de buena práctica

En caso de no tener respuesta inicial a 5-ASA oral se puede incrementar la dosis de aminosalicilatos hasta 4,0 gramos al día

Comparación de régimen de aminosalicilatos orales

Una revisión sistemática de la literatura identificada por el GDG NICE (2, 7) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la seguridad y la efectividad de diferentes regímenes de administración para los aminosalicilatos orales (1 o 2 veces versus más de 2 veces al día) en el tratamiento de los pacien- tes con colitis ulcerativa de leve a moderada con extensión desde proctitis hasta pancolitis. Los desenlaces evaluados fueron remisión clínica, remisión endoscópica, eventos adversos y eventos adversos serios derivados de la terapia. Se recuperaron 2 ensayos clínicos controlados para un total de 612 participantes, en donde se evaluó la inter- vención de interés con un seguimiento no mayor de 12 semanas. Comparado con la administración en una menor frecuencia, el tratamiento con aminosalicilatos orales varias veces al día no incrementó la frecuencia de remisión clínica (RR 1,04; IC 95% 0,94-1,17 para 1 vez al día y RR 1,06; IC 95% 0,7-1,6 para 2 veces al día) o endoscópica (RR 1,01; IC 95% 0,89 a 1,15 para 1 vez al día), pero tampoco aumentó la frecuencia de eventos adversos serios (RR 1,98; IC 95% 0,37-10,68) y no serios (RR 0,89; IC 95% 0,66- 1,21) durante el tratamiento. La calidad de la evidencia fue moderada por algunas limitaciones en el riesgo de sesgos y en la precisión de los resultados.

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte a favor

17

Se recomienda el uso de aminosalicilatos orales 1 o 2 veces al día para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa leve a moderada de cualquier extensión más allá del recto. Calidad de evidencia moderada ⊕⊕⊕

Aminosalicilatos orales: tabletas versus gránulos

Una revisión sistemática de la literatura identificada por el GDG NICE (2, 7) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la

seguridad y la efectividad de diferentes formas farmacéu- ticas utilizadas para la administración de aminosalicilatos orales (tabletas versus gránulos) en la inducción de remi-

sión en los pacientes con colitis ulcerativa de leve a mode- rada con extensión desde los 12 cm del reborde anal hasta pancolitis. Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia de remisión clínica y/o endoscópica y la proporción de eventos adversos serios y no serios después del tratamiento. Se recuperaron 3 ensayos clínicos controlados para un total de 823 participantes, en donde se evaluó la interven- ción de interés con un seguimiento de 2 a 8 semanas; com- parado con la presentación en tabletas, la administración de aminosalicilatos en gránulos no incrementó la frecuencia de remisión clínica a mediano (RR 1,13; IC 95% 0,85-1,52 de 2 a 4 semanas) o a largo plazo (RR 1,05; IC 95% 0,93-1,18 de 6 a 8 semanas). Asimismo, la administración en gránulos no se asoció con una mayor o menor frecuencia de remi- sión endoscópica (RR 0,94; IC 95% 0,72-1,22), remisión clínica y endoscópica (RR 1,03; IC 95% 0,77-1,38) o de eventos adversos menores (RR 1,08; IC 95% 0,74-1,57) o serios (RR 0,41; IC 95% 0,12-1,43) durante el tratamiento. La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en

la precisión, la inconsistencia y el riesgo de sesgos.

Recomendación

No.

Resumen

Débil a favor

18

Se sugiere el uso de aminosalicilatos orales en tabletas para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa activa leve a moderada con cualquier extensión más allá del recto. Calidad de evidencia muy baja 

Evidencia clínica: aminosalicilatos tópicos versus orales

Una revisión sistemática de la literatura (8) (puntaje AMSTAR 9/11) comparó la seguridad y la efectividad de los aminosalicilatos tópicos y orales para el tratamiento

de los pacientes con proctitis y colitis ulcerativa de leve a moderada con extensión al recto hasta los 15 cm del reborde anal, y en colon sigmoides hasta 50 cm del reborde anal. Los desenlaces evaluados fueron remisión, prevención de recaídas y eventos adversos relacionados con la terapia. Se recuperaron 12 ensayos clínicos controlados para un total de 322 participantes, en donde se evaluó la interven- ción de interés con un rango de seguimiento de 3 semanas

a 24 meses. Cuando se comparó la administración de ami-

nosalicilatos tópicos frente a la terapia oral, los pacientes asignados al brazo de tratamiento tópico no experimen- taron una mayor o menor frecuencia de remisión clínica (RR 0,82; IC 95% 0,52-1,28 de 4 a 8 semanas) pero sí una

menor frecuencia de recaídas con la terapia tópica sobre la oral (RR 0,64; IC 95% 0,43-0,95 de 6 a 24 meses). No hubo diferencia estadísticamente significativa en la frecuencia de eventos adversos (RR 0,61; IC 95% 0,24-1,52) entre los grupos. La calidad de la evidencia fue muy baja por algunas limitaciones en el riesgo de sesgo, la aplicabilidad, la preci- sión y la consistencia de los resultados.

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte a favor

19

Se recomienda el tratamiento con aminosalicilatos tópicos como primera elección para inducir remisión en pacientes con proctitis y proctosigmoiditis ulcerativa activa leve a moderada, comparado con aminosalicilatos orales. Calidad de evidencia muy baja 

Punto de buena práctica

La dosis de aminosalicilatos tópicos para inducir remisión debe ser de 1 g/día

Evidencia clínica: aminosalicilatos orales versus aminosalicilatos orales y tópicos

Una revisión sistemática de la literatura (8) (puntaje AMSTAR 9/11) comparó la seguridad y la efectividad de la administración de aminosalicilatos orales frente al uso de aminosalicilatos orales y tópicos para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa de leve a moderada, con extensión desde proctitis hasta pancolitis. Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia de remisión clínica (definida por la resolución de la rectorragia, EAI [endoscopic activity index] menor de 4) y de recaídas. Se recuperaron 12 ensayos clínicos controlados para un total de 322 participantes, en donde se evaluó la interven- ción de interés con un rango de seguimiento de 3 semanas a 24 meses. Comparado frente a la monoterapia, el trata- miento con aminosalicilatos en terapia combinada se aso- ció con aumento en la frecuencia de remisión clínica (RR 0,65; IC 95% 0,47-0,91) sin que esto se viera reflejado en una menor frecuencia de recaídas (RR 0,48; IC 95% 0,17- 1,38) o de eventos adversos derivados de la intervención (RR 0,77; IC 95% 0,55-1,19). La calidad de la evidencia fue muy baja por algunas limitaciones en la precisión, la consistencia y el riesgo de sesgos.

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte a favor

20

Se recomienda el uso de terapia combinada con aminosalicilatos orales y tópicos como primera alternativa para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa activa leve a moderada con cualquier extensión más allá del recto. Calidad de evidencia muy baja 

Punto de buena práctica

La respuesta al tratamiento con aminosalicilatos debe evaluarse luego de 4 a 8 semanas de tratamiento. En caso de falla terapéutica, debe definirse la necesidad de modificar el tratamiento

Punto de buena práctica

En caso de falla terapéutica a un tipo de aminosalicilato oral, no se debe cambiar a otra clase de aminosalicilato oral

Evidencia clínica: corticoides orales

Glucocorticoides versus placebo

Una revisión sistemática de la literatura (9) (puntaje AMSTAR 10/11) evaluó la efectividad del uso de glucocor- ticoides administrados por vía oral o parenteral (hidrocor- tisona, cortisona, prednisolona, metilprednisolona, predni- sona, betametasona, beclometasona o fluticasona) para la

inducción de remisión en los pacientes con colitis ulcerativa activa con diferentes rangos de extensión de la enfermedad. Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia de no remi- sión clínica y endoscópica (definida como la presencia de 2

o

menos deposiciones al día sin sangre), la ausencia de fiebre

o

taquicardia, el reporte de valores de hemoglobina y VSG

normal (o en mejoría), y la ganancia de peso. Se recuperaron 5 ensayos clínicos controlados para un total de 445 participantes, en donde se evaluó la interven- ción de interés con rango de seguimiento de 3 a 8 semanas. Cuando se comparó frente al placebo, la administración de glucocorticoides disminuyó la proporción de pacientes que no alcanzaron remisión clínica (RR 0,65; IC 95% 0,45- 0,93). La calidad de la evidencia fue muy baja por limitacio- nes en la consistencia y en la precisión.

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte a favor

21

Se recomienda el uso de glucocorticoides como terapia de primera línea para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa activa moderada a severa de cualquier extensión. Calidad de evidencia muy baja 

Corticoides orales: comparación de dosis

Una revisión sistemática de la literatura realizada por el GDG NICE (2) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la seguridad y la efectividad del uso de corticoides orales en diferentes dosis como parte del tratamiento de los pacien- tes con colitis ulcerativa de leve a moderada, en cualquier extensión. Los desenlaces evaluados fueron remisión clí- nica (ausencia de moco o sangrado con la deposición, y sensación de mejoría) y/o endoscópica (mucosa inactiva o normal de acuerdo con Lennard-Jones), eventos adversos serios y no serios (facies en luna llena, dispepsia, hiperten-

sión, edema) y la frecuencia de hospitalización (ingresos hospitalarios) durante el seguimiento. Se recuperó 1 ensayo clínico controlado con un total de

58 participantes, en donde se evaluó la intervención de

interés con un seguimiento de 0 a 6 semanas. Al comparar diferentes dosis, se pudo documentar que la administración de corticoides en dosis mayores incrementó la frecuencia de remisión clínica (RR 2,0; IC 95% 1,21-3,32 para 40 o 60

mg versus 20 mg) sin que existiera una diferencia estadísti- camente significativa entre 40 y 60 mg para este desenlace (RR 1,0; IC 95% 0,81-1,23). Asimismo, el uso de dosis mayores incrementó la fre- cuencia de remisión clínica y endoscópica (RR 2,17; IC 95% 1,03 a 4,55 para 40 o 60 mg versus 20 mg) de nuevo sin poderse documentar diferencia entre ambas dosis (RR 1,0; IC 95% 0,63-1,58 para 40 mg versus 60 mg). Ninguna de las dosis evaluadas demostró ser superior a la otra al momento de disminuir la frecuencia de hospitalización durante el seguimiento (RR 7,79; IC 95% 0,47-372,38 para

40

o 60 mg versus 20 mg y RR 0,50; IC 95% 0,05-5,06 para

40

mg versus 60 mg) o al momento de reducir la frecuencia

de eventos adversos (RR 1,0; IC 95% 0,29-3,45 para 40 o

60 mg versus 20 mg y RR 1,5; IC 95% 0,5-4,52 para la com-

paración 40 mg versus 60 mg). La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en la precisión y en el riesgo de sesgos.

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte a favor

22

Se recomienda el uso de corticoides orales para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa leve a moderada, en cualquier extensión, que no responda a aminosalicilatos. Calidad de evidencia muy baja 

Punto de buena práctica Punto de buena práctica

El corticoide oral debe ser preferiblemente prednisolona en dosis de 40 mg día

La respuesta al tratamiento con esteroides debe evaluarse luego de 2-4 semanas de tratamiento. En caso de falla terapéutica, debe definirse la necesidad de modificar el tratamiento

Evidencia clínica: aminosalicilatos tópicos versus esteroides tópicos

Una revisión sistemática de la literatura identificada por el GDG NICE (2, 6) (puntaje AMSTAR 9/11) comparó la seguridad y la efectividad del uso de aminosalicilatos frente a la administración de esteroides tópicos para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa de leve a moderada, con extensión desde proctitis hasta colitis izquierda del ángulo esplénico. Se realizó seguimiento durante un periodo

en 0 a 4 semanas y los desenlaces evaluados fueron la fre- cuencia de remisión clínica (índice de actividad clínica con puntuación <4), la proporción de pacientes que experimen- taron mejoría clínica (disminución de ≥2 puntos en la escala de Van der Heide), la calidad de vida (cuestionario IBDQ - Inflammatory Bowel Disease Questionnaire), la frecuencia de remisión clínica y endoscópica (sangrado en materia fecal junto con la Escala de severidad de Binder) y la proporción de eventos adversos serios (sangrado rectal después de biop- sias rectales o cólico renal) y no serios (nauseas, distensión abdominal, cólicos) derivados de la terapia. Se recuperaron 8 ensayos clínicos controlados para un total de 1030 participantes, en donde se evaluó la inter- vención de interés. Cuando se comparó frente al grupo asignado a esteroides tópicos, los participantes que reci- bieron aminosalicilatos tópicos experimentaron una mayor frecuencia de remisión clínica en el corto plazo (RR 1,59; IC 95% 1,05-2,4 de 0 a 2 semanas) sin que esto se viera reflejado en una mayor o menor frecuencia de remisión clínica en el largo plazo (RR 1,3; IC 95% 1,0-1,69 de 2 a 4 semanas), o de mejoría clínica a corto (RR 1,06; IC 95% 0,76-1,46 de 0 a 2 semanas) o largo plazo (RR 1,62; IC 95% 0,37-7,6 de 2 a 4 semanas). La administración de aminosa- licilatos tópicos disminuyó la probabilidad de experimen- tar remisión clínica o endoscópica (RR 0,32, IC 95% 0,11- 0,91) pero no se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos de calidad de vida (diferencia de medias [DM] -7,2; IC 95% -3,27-17,67) y en la frecuencia de eventos adversos serios (RR 1,47; IC 95% 0,25-8,63) o no serios (RR 1,16; IC 95% 0,92-1,48). La calidad de la evi- dencia fue muy baja debido a limitaciones en la precisión, la consistencia y el riesgo de sesgos.

Recomendación

No.

Resumen

Débil a favor

23

Se sugiere el uso de aminosalicilatos tópicos para inducir remisión en pacientes con proctitis y colitis ulcerativa izquierda leve a moderada, comparado con los esteroides tópicos. Calidad de evidencia muy baja 

Punto de buena práctica

Se deben utilizar los esteroides tópicos como terapia de segunda línea para inducir remisión en pacientes con proctitis ulcerativa leva a moderada y con falla terapéutica a la administración de aminosalicilatos tópicos

Evidencia clínica: dipropionato de beclometasona en enema o espuma versus 5-aminosalicilato en enema o espuma

Una revisión sistemática de la literatura (10) (puntaje AMSTAR 8/11) comparó la seguridad y la efectividad del

dipropionato de beclometasona frente al uso de 5-amino- salicilato para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa de leve a moderada con proctitis, proctosigmoi- ditis o colitis del lado izquierdo; el desenlace evaluado fue la frecuencia de mejoría o resolución de los síntomas. Se recuperaron 4 ensayos clínicos controlados para un total de 428 participantes, en donde se evaluó la inter- vención de interés con un seguimiento de 4 a 8 semanas. Cuando se comparó la administración de dipropionato de beclometasona frente al uso de 5-aminosalicilato para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa, no se documentó una mayor o menor frecuencia de mejoría o resolución de los síntomas (OR 1,23; IC 95% 0,82-1,85). La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en la precisión y el riesgo de sesgo.

Recomendación

No.

Resumen

Débil en contra

24

No se sugiere el uso de dipropionato de beclometasona para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa leve a moderada. Calidad de evidencia muy baja 

Evidencia clínica: inmunomoduladores

Metotrexato versus placebo

Una revisión sistemática de la literatura realizada por el GDG NICE (2) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la seguri- dad y la efectividad del uso de metotrexato frente al placebo para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa de leve a moderada; el desenlace evaluado fue la proporción de pacientes que experimentaron remisión clínica. Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total de 67 participantes, en donde se evaluó la intervención de inte- rés con un seguimiento de 2 a 8 semanas. Cuando se com- paró frente al placebo, la administración de metotrexato no incrementó la frecuencia de remisión clínica a corto (RR 0,82; IC 95% 0,15-4,61 de 2 a 4 semanas), mediano (RR 0,41; IC 95% 0,09-1,89 de 6 a 8 semanas) o largo plazo (RR 0,93; IC 95% 0,36-2,37 mayor de 8 semanas). La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en la consisten- cia y en el riesgo de sesgo.

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte en contra

25

No se recomienda el uso de metotrexato para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa leve a moderada. Calidad de evidencia muy baja 

Azatioprina versus placebo

Una revisión sistemática de la literatura identificada por el GDG NICE (2, 6) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la seguridad y la efectividad de la azatioprina para inducir

remisión en los pacientes con colitis ulcerativa de leve a moderada. Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia de remisión clínica definida con la escala de Truelove y Witts y la proporción de pacientes que alcanzaron remisión endoscópica. Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total de 80 participantes, en donde se evaluó la intervención de interés con un seguimiento de 2 a 4 semanas. Cuando se comparó frente al grupo asignado para recibir placebo, el tratamiento con azatioprina no incrementó la frecuencia de remisión clínica (RR 1,15; IC 95% 0,87-1,51) o endoscó- pica (RR 1,67; IC 95% 0,83-3,36), ambos evaluados de 2 a 4 semanas. La calidad de la evidencia fue muy baja por algunas limitaciones en la precisión, la consistencia y el riesgo de sesgo.

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte en contra

26

No se recomienda el uso de azatioprina para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa leve a moderada Calidad de evidencia muy baja 

Evidencia clínica: probióticos

Probióticos versus control para la inducción de la remisión

Una revisión sistemática de la literatura (11) (puntaje AMSTAR 8/11) comparó la seguridad y la efectividad del uso de probióticos con o sin tratamiento estándar frente al control (tratamiento habitual) para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa. Los desenlaces evaluados fueron la tasa de remisión y de respuesta clínica, endoscó- pica e histológica. Se recuperaron 12 ensayos clínicos controlados para un total de 723 participantes, en donde se evaluó la inter- vención de interés con un rango de seguimiento de 1 a 12 meses; comparado con el grupo control, el tratamiento con probióticos aumentó la proporción de pacientes con coli- tis ulcerativa que alcanzaron remisión y respuesta clínica, endoscópica e histológica (RR 1,51; IC 95% 1,10-2,06). La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en la consistencia, la precisión y el riesgo de sesgo.

Probióticos versus placebo para la inducción de la remisión

Una revisión sistemática de la literatura (11) (puntaje AMSTAR 8/11) comparó la seguridad y la efectividad del uso de probióticos con o sin tratamiento estándar frente al placebo para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa. Los desenlaces evaluados fueron la tasa de remi- sión y de respuesta clínica, endoscópica e histológica.

Se recuperaron 12 ensayos clínicos controlados para un total de 723 participantes, en donde se evaluó la inter- vención de interés con un rango de seguimiento de 1 a 12 meses; comparado con el grupo de placebo, el tratamiento con probióticos aumentó la proporción de pacientes con colitis ulcerativa que alcanzaron remisión y respuesta clí- nica, endoscópica e histológica (RR 1,80; IC 95% 1,36- 2,39) sin que la frecuencia de eventos adversos fuese dife- rente entre los grupos (RR 0,99; IC 95% 0,67-1,44). La calidad de la evidencia fue baja por limitaciones en el riesgo de sesgos y en la precisión.

Recomendación

No.

Resumen

Débil a favor

27

Se sugiere el uso de probióticos (VSL#3) para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa. Calidad de evidencia muy baja 

Evidencia clínica: nicotina

Nicotina transdérmica versus placebo

Una revisión sistemática de la literatura (12) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la seguridad y la efectividad del uso de la nicotina transdérmica para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa leve a moderada. Los des- enlaces evaluados fueron remisión clínica y/o sigmoidos- cópica, remisión y/o mejoría clínica, mejoría clínica y/o remisión de lado izquierdo, mejoría clínica en fumadores y mejoría clínica en exfumadores. Se recuperaron 5 ensayos clínicos controlados para un total de 270 participantes, en donde se evaluó la inter- vención de interés con un seguimiento de 2 a 24 semanas. Cuando se comparó frente al placebo, la administración de nicotina incrementó la proporción de pacientes que experi- mentaron remisión clínica y/o sigmoidoscópica (OR 2,56; IC 95% 1,02-6,45), remisión y/o mejoría clínica (OR 2,72; IC 95% 1,28-5,81), y mejoría clínica y/o remisión de lado izquierdo (OR 2,31; IC 95% 1,05-5,1). No obstante, dicho beneficio no se observó cuando el análisis de subgrupos se realizó entre participantes fumadores (OR 4,45; IC 95% 0,77-25,86) y exfumadores (OR 10; IC 95% 0,99-100,61). La calidad de la evidencia fue baja por limitaciones en la precisión y el riesgo de sesgo.

Nicotina transdérmica versus tratamiento habitual

Una revisión sistemática de la literatura (12) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la seguridad y la efectividad del uso de la nicotina transdérmica para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa leve a moderada; los desen- laces evaluados fueron la frecuencia de remisión clínica y/o endoscópica y de efectos secundarios derivados de la terapia.

Se recuperaron 5 ensayos clínicos controlados para un total de 270 participantes, en donde se evaluó la interven- ción de interés con un seguimiento de 6 a 24 semanas; comparado con el grupo que recibió tratamiento habitual, los pacientes asignados al brazo de nicotina no presentaron una mayor frecuencia de remisión clínica y/o endoscópica (OR 0,90; IC 95% 0,12-6,94) pero sí de abandonos por eventos adversos (OR 5,82; IC 95% 1,66-20,47) y eventos adversos no serios (OR 3,54; IC 95% 2,07-6,08). La cali-

dad de la evidencia fue baja por limitaciones en la precisión

y en la consistencia.

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte en contra

28

No se recomienda el uso de nicotina transdérmica para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa leve a moderada. Calidad de evidencia baja ⊕⊕

SEXTA PREGUNTA: ¿CUÁLES SON LAS INTERVENCIONES MÁS EFECTIVAS Y SEGURAS PARA INDUCIR REMISIÓN EN PACIENTES CON COLITIS ULCERATIVA SEVERA?

Evidencia clínica: ciclosporina intravenosa más corticoides versus corticoides

Una revisión sistemática de la literatura realizada por el GDG NICE (2) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la seguridad y la efectividad del uso combinado de ciclosporina intravenosa más corticoides versus la administración de esteroides para la inducción de la remisión en los pacientes con colitis ulcera- tiva aguda severa. Los desenlaces evaluados fueron la propor- ción de pacientes que requirieron colectomía, la frecuencia de mejoría clínica (definiendo respuesta como un puntaje menos de 10 [en una escala no especificada] en los días 7 y

8, con un caída en el puntaje desde el día 1 hasta el día 8 de al menos 3 puntos y la posibilidad de dar de alta al paciente) y

el número de eventos adversos derivados de la terapia (trom-

boflebitis superficial). Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total de 30 participantes, en donde se evaluó la intervención de interés con un seguimiento de 2 semanas. Cuando se comparó el tratamiento con corticoides frente a la terapia combinada, el uso simultáneo de ciclosporina intravenosa más corticoides no redujo la proporción de pacientes que requirieron colectomía (OR 0,61; IC 95% 0,18-2,06) pero sí incrementó la frecuencia de mejoría clínica (OR 23,12; IC 95% 4,11-129,85). Finalmente, no se documentaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con respecto de la frecuencia de eventos adversos (OR

1,40; IC 95% 0,07-25,14) y tromboflebitis. La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en la precisión y el riesgo de sesgos.

Recomendación

No.

Resumen

Débil a favor

29

Se sugiere el uso de ciclosporina intravenosa junto con esteroides para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa severa. Calidad de evidencia muy baja 

Punto de buena práctica

La ciclosporina intravenosa debe administrarse en dosis de 2 mg/kg en el paciente con colitis ulcerativa activa severa refractaria a esteroides sistémicos

Punto de buena práctica

La ciclosporina intravenosa solamente debe administrarse en centros de alta complejidad por profesionales con suficiente experiencia en el uso de este medicamento

Evidencia clínica: infusión de corticoides intravenosos versus bolos de corticoides intravenosos

Una revisión sistemática de la literatura realizada por el GDG NICE (2) (puntaje AMSTAR 9/11) comparó la seguridad y la efectividad de la administración de corticoi- des intravenosos en infusión o en bolo para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa aguda a severa. Los desenlaces evaluados fueron el requerimiento de colecto- mía durante las primeras 4 semanas de tratamiento, la fre- cuencia de mejoría clínica (definiendo respuesta completa como frecuencia de deposiciones <3/día en el día 7, sin sangre visible en las heces. Puntaje Truelove y Witts <4) y la proporción de efectos adversos reportados durante el seguimiento. Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total de 66 participantes, en donde se evaluó la intervención de interés con un seguimiento de 2 semanas. A partir de este estudio, se pudo documentar que el uso de esteroides en infusión no incrementó la frecuencia de mejoría clínica (RR 1,0; IC 95% 0,62-1,62) ni redujo el requerimiento de colectomía (RR 0,94; IC 95% 0,3-2,95). No obstante, no se documentaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto la frecuencia de eventos adver- sos (RR 0,82; IC 95% 0,46-1,43). La calidad de la evidencia fue muy baja por algunas limitaciones en la precisión y el riesgo de sesgos.

Recomendación

No.

Resumen

Débil a favor

30

Se sugiere la administración de corticoesteroides en bolo para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa severa. Calidad de evidencia muy baja 

Punto de buena práctica

La dosis de corticoides en bolo debe ser hidrocortisona 100 mg cada 6 a 8 horas o metilprednisolona 60 mg/día

Evidencia clínica: ciclosporina en dosis de 4 mg/kg versus 2 mg/kg

Una revisión sistemática de la literatura identificada por el GDG NICE (2, 6) (puntaje AMSTAR 9/11) comparó la efectividad del uso de la ciclosporina en diferentes dosis para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa aguda a severa. El desenlace evaluado fue la frecuencia de mejoría clínica, con un seguimiento de 2 semanas. Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total de 73 participantes, en donde se evaluó el uso de ciclosporina en dosis de 4 mg/kg frente a dosis de 2 mg/kg día. A partir de este estudio, se pudo documentar que la administración de ciclosporina en altas dosis no incrementó la frecuencia de remisión clínica (RR 0,98; IC 95% 0,81-1,19). La cali- dad de la evidencia fue muy baja debido a limitaciones en la precisión, la consistencia y el riesgo de sesgos.

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte en contra

31

No se recomienda el uso de ciclosporina en altas dosis para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa severa. Calidad de evidencia muy baja 

Evidencia clínica: aféresis por absorción de granulocitos y monocitos (GMAA) versus corticoides

Una revisión sistemática de la literatura (13) (puntaje AMSTAR 11/11) comparó la seguridad y la efectividad del tratamiento con aféresis por absorción de granulocitos y monocitos (GMAA) frente a la administración de corticoi- des para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcera- tiva. Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia de remi- sión clínica (escala CAI <4), la proporción de respuesta clínica (combinación de síntomas, hallazgos endoscópicos y cambio de los niveles séricos de PCR), la efectividad en pacientes con colitis ulcerativa moderada a severa definida con remisión y la frecuencia de eventos adversos durante el seguimiento (cefalea y enrojecimiento). Se recuperaron 9 ensayos clínicos controlados para un total de 614 participantes, en donde se evaluó la interven- ción de interés con seguimiento de 6 a 17 semanas. Cuando se comparó frente a la administración de corticoides, el tra- tamiento con GMAA incrementó la frecuencia de remisión clínica (OR 2,23; IC 95% 1,38-3,6), la tasa de respuesta clínica (OR 1,94; IC 95% 1,32-2,85), incluso en el grupo de pacientes con colitis ulcerativa moderada a severa (OR 2,82; IC 95% 1,39-5,73). Finalmente, la frecuencia de

eventos adversos fue menor al interior del grupo asignado a la intervención GMAA (OR 0,21; IC 95% 0,13-0,35). La calidad de la evidencia fue muy baja debido a limitaciones en la precisión, la consistencia y el riesgo de sesgo.

Recomendación

No.

Resumen

Débil a favor

32

Se sugiere la terapia con aféresis por absorción de granulocitos y monocitos (GMAA) para inducir remisión en pacientes con colitis ulcerativa de moderada a severa. Calidad de evidencia muy baja 

SÉPTIMA PREGUNTA: ¿CUÁLES SON LAS INTERVENCIONES MÁS EFECTIVAS Y SEGURAS PARA MANTENER EN REMISIÓN A LOS PACIENTES CON COLITIS ULCERATIVA?

Evidencia clínica: aminosalicilatos

Aminosalicilatos tópicos versus placebo

Una revisión sistemática de la literatura realizada por el GDG NICE (2) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la segu- ridad y la efectividad del uso de aminosalicilatos tópicos para mantener la remisión en los pacientes con colitis ulce- rativa. Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia de recaída (desarrollo de síntomas junto con evidencia de acti- vidad endoscópica grado >1 de la clasificación de Baron) y los efectos adversos de la intervención (dolor abdominal, constipación y edema). Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total de 111 participantes. Cuando se comparó frente al placebo, la administración de aminosalicilatos tópicos disminuyó la frecuencia de recaídas durante el seguimiento (HR [razón de peligro] 0,18; IC 95% 0,05-0,63) sin que se asociara con una mayor frecuencia de eventos adversos (RR 1,81; IC 95% 0,17-18,95). La calidad de la evidencia fue muy baja por algunas limitaciones en el riesgo de sesgos y en la preci- sión de los resultados.

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte a favor

33

Se recomienda la terapia con aminosalicilatos tópicos para mantener en remisión a los pacientes con proctitis ulcerativa. Calidad de evidencia muy baja 

Aminosalicilatos orales versus placebo

Una revisión sistemática de la literatura realizada por el GDG NICE (2) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la segu- ridad y la efectividad del uso de aminosalicilatos orales para mantener la remisión en los pacientes con colitis ulcerativa. Los desenlaces evaluados fueron el tiempo a la primera recaída (establecida como aumento en la frecuencia de

deposiciones con sangre o moco y evidencia de enferme- dad activa en sigmoidoscopia), la frecuencia de eventos

serios (dolor torácico, hipertensión y disnea) y no serios y

el requerimiento de hospitalización durante el seguimiento.

Se recuperaron 6 ensayos clínicos controlados para un total de 1046 participantes. Cuando se comparó frente al

placebo, la administración de aminosalicilatos orales dis- minuyó la frecuencia de recaídas durante el seguimiento (HR 0,53; IC 95% 0,41-0,7) sin incrementar la frecuencia de eventos adversos serios (RR 1,00; IC 95% 0,06-16,12)

y no serios (RR 1,42; IC 95% 1,0-2,01) durante la terapia.

Finalmente, el uso de aminosalicilatos orales no redujo el requerimiento de hospitalización (RR 6,73; IC 95% 0,82- 54,91). La calidad de la evidencia fue muy baja por limita- ciones en la consistencia, la precisión y el riesgo de sesgo.

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte a favor

34

Se recomienda la terapia con aminosalicilatos orales para mantener en remisión a los pacientes con la colitis ulcerativa de cualquier extensión más allá del recto. Calidad de evidencia muy baja 

Evidencia clínica: comparación de dosis con sulfasalazina

Una revisión sistemática de la literatura realizada por el GDG NICE (2) (puntaje AMSTAR 9/11) comparó la efectividad de 2 dosis de sulfasalazina (2 g versus 4 g) como terapia de mantenimiento de los pacientes en remisión con colitis ulcerativa. El desenlace evaluado fue la proporción de pacientes con recaída a los 6 meses (establecida como recaída clínica + sigmoidoscópica + histológica o sigmoi- doscópica + histológica o histológica). Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total de 30 participantes, en donde se evaluó la intervención de interés con un seguimiento de 6 meses. Comparado con el grupo asignado para recibir dosis mayores, los partici- pantes tratados con sulfasalazina en dosis bajas (2 g) no experimentaron una mayor o menor frecuencia de recaídas (RR 1,57; IC 95% 0,55-4,51). La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo de sesgos y en la precisión de los resultados.

Recomendación

No.

Resumen

Débil a favor

35

Se sugiere el uso de sulfasalazina en dosis de al menos 2,0 g/día como terapia de mantenimiento de remisión en pacientes con colitis ulcerativa. Calidad de evidencia muy baja 

Evidencia clínica: comparación de régimen (5-asa oral 1 vez al día versus más de 1 vez al día)

Una revisión sistemática de la literatura realizada por el GDG NICE (2) (puntaje AMSTAR 9/11) comparó la seguridad y la efectividad de la administración de 2 poso-

logías diferentes de aminosalicilatos, 1 vez frente a 2 o más veces por día, como terapia de mantenimiento en pacientes con colitis ulcerativa en remisión. Los desenlaces evaluados fueron el tiempo transcurrido a la primera recaída (esta- blecida con puntaje UCDAI de 3-8 como recaída leve/ moderada y >8 severa; o síntomas de enfermedad activa),

la proporción de pacientes con recaída a los 6 y 12 meses,

y la frecuencia de eventos adversos serios (cáncer, enferme- dad arterial coronaria, sangrado de úlcera gastrointestinal y sangrado cerebral que resulte en muerte) y no serios (alte- ración gastrointestinal e infecciones) durante la adminis- tración del tratamiento. Se recuperaron 7 ensayos clínicos controlados para un total de 2645 participantes, en donde se evaluó la interven- ción de interés con rango de seguimiento de 6 a 12 meses. Cuando se comparó la administración de aminosalicilatos 1 vez al día frente a 2 o más veces al día, los pacientes asig- nados a menor frecuencia diaria no experimentaron una mayor o menor frecuencia de recaída en los 6 meses (RR 0,83; IC 95% 0,06-11,7) o un menor tiempo al evento (HR 0,80; IC 95% 0,63-1,01). No obstante, los pacientes del brazo de dosis única al día tuvieron una discreta mayor pro- babilidad de presentar recaída a los 12 meses (RR 1,45; IC 95% 1,04-2,03) de seguimiento, sin que esto se viera refle- jado en una mayor o menor frecuencia de eventos adversos (RR 112; IC 95% 1,0-1,26) relacionados con la terapia. La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en la precisión y en el riesgo de sesgos.

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte a favor

36

Se recomienda el uso de aminosalicilatos vía oral 1 vez al día para mantener en remisión a los pacientes con colitis ulcerativa con extensión más allá del recto. Calidad de evidencia muy baja 

Evidencia clínica: azatioprina versus placebo

Una revisión sistemática de la literatura realizada por el GDG NICE (2) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la segu- ridad y la efectividad del uso de azatioprina como terapia de mantenimiento en los pacientes con colitis ulcerativa en remisión. Los desenlaces evaluados fueron el tiempo

a la primera recaída (establecida como empeoramiento

de síntomas junto con la apariencia endoscópica de coli-

tis activa), el tiempo a la primera recaída en pacientes con enfermedad inactiva en el ingreso al estudio, el tiempo al evento para la presencia de recaída en pacientes con enfer-

medad activa en el ingreso al estudio, la tasa de recaídas al año de seguimiento y finalmente, la frecuencia de eventos adversos (náusea, dolor abdominal y diarrea) durante la intervención. Se recuperaron 3 ensayos clínicos controlados para un total de 263 participantes, en donde se evaluó la intervención de interés con seguimiento promedio de 1 año; comparado con placebo, el tratamiento con azatioprina mostró favorabilidad

al momento de disminuir la frecuencia de recaídas durante el

seguimiento (HR 0,42; IC 95% 0,23-0,77) y durante la remi- sión (HR 0,47; IC 95% 0,23-0,96), mas no para recaída en pacientes con enfermedad activa (HR 0,31; IC 95% 0,1-1,0).

La administración de azatioprina no redujo la tasa de recaída

a 1 año de seguimiento (RR 0,73; IC 95% 0,51-1,04), pero

tampoco incrementó la frecuencia de eventos adversos (RR 2,14; IC 95% 0,63-7,3) derivados de la terapia. La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en el riesgo de sesgo y en la precisión de los resultados.

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte a favor

37

Se recomienda el uso de inmunosupresores tiopurínicos para mantener en remisión a los pacientes con colitis ulcerativa. Calidad de evidencia muy baja 

Punto de buena práctica

No deben usarse corticoides orales como terapia de mantenimiento de remisión en pacientes con colitis ulcerativa

Evidencia clínica: mercaptopurina

Una revisión sistemática de la literatura (14) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la efectividad y seguridad de la administración de mercaptopurina en los pacientes con colitis ulcerativa intolerantes al tratamiento con azatio- prina; el desenlace evaluado fue la proporción de pacientes que reportaron adecuada tolerancia a la administración de la mercaptopurina (ausencia de efectos adversos en tér- minos de hepatotoxicidad, síntomas gastrointestinales o similares al resfriado). Esta revisión sistemática no evaluó desenlaces de efectividad. Se recuperaron 11 estudios (entre ensayos clínicos con- trolados y estudios observacionales) para un total de 455 participantes, en donde se administró la intervención de interés con rango de seguimiento de 3 a 175 meses. El 67% de los pacientes que recibieron mercaptopurina (IC 95% 58-76) reportaron adecuada tolerancia a la medicación. La calidad de la evidencia fue muy baja debido a limitaciones en la precisión, la consistencia y el riesgo de sesgo.

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte a favor

38

Se recomienda el uso de 6-mercaptopurina para mantener en remisión a los pacientes con colitis ulcerativa que presentan intolerancia a la administración de azatioprina Calidad de evidencia muy baja 

Evidencia clínica: metotrexato versus placebo

Una revisión sistemática de la literatura identificada por el GDG NICE (2, 6) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la efectividad del uso de metotrexato con el propósito de mantener en remisión a los pacientes con colitis ulcerativa; el desenlace evaluado fue la proporción de pacientes que experimentaron recaída durante el periodo de seguimiento de 9 meses. Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total de 32 participantes, en donde se evaluó la intervención de interés. Con base en este estudio se pudo establecer que la administración de metotrexato no redujo la frecuencia de recaídas cuando se comparó frente al placebo (RR 1,45; IC 95% 0,76-2,76). La calidad de la evidencia fue baja debido a limitaciones en la precisión y el riesgo de sesgo.

Evidencia clínica: metotrexato versus sulfasalazina

Una revisión sistemática de la literatura realizada por el GDG NICE (2) (puntaje AMSTAR 9/11) comparó la seguridad y la efectividad del uso de metotrexato frente a sulfasalazina para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa en remisión. Los desenlaces evaluados fueron la frecuencia de recaída a las 24 semanas (definida por puntaje de la Clínica Mayo ≥7) y la proporción de recaídas a las semanas 56 y 76 (definida por puntaje de la Clínica Mayo ≥7). Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total de

34

participantes, con rango de seguimiento de 24 semanas a

76

meses; comparado con la administración de sulfasalazina,

la administración de metotrexato no demostró ser superior a la hora de disminuir la frecuencia de recaídas a las 24 sema- nas (RR 0,82; IC 95% 0,41-1,64) ni a las 56 (RR 0,97; IC 95% 0,53-1,79) o 76 semanas (RR 0,97; IC 95% 0,53-1,79) de seguimiento. La calidad de la evidencia fue muy baja por limitaciones en la precisión y en el riesgo de sesgo.

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte en contra

39

No se recomienda el uso de metotrexato como terapia de mantenimiento de remisión en pacientes con colitis ulcerativa. Calidad de evidencia muy baja 

Evidencia clínica: mesalazina versus sulfasalazina

Una revisión sistemática de la literatura identificada por el GDG NICE (2, 6) (puntaje AMSTAR 9/11) evaluó la efectividad del uso de mesalazina oral (dosis de 800 a 1600 mg) frente a la administración de sulfasalazina (dosis de 2 a 4 g), con el propósito de mantener en remisión a los

pacientes con colitis ulcerativa. El desenlace evaluado fue la frecuencia de recaída medida por la presencia de deterioro clínico acompañado de confirmación por sigmoidoscopia. Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total de 92 participantes, en donde se evaluó la intervención de interés. Con base en este estudio se pudo demostrar que la administración de mesalazina no se asoció con una mayor

o menor frecuencia de recaídas cuando se comparó frente

a la administración de sulfasalazina oral (RR 0,97; IC 95%

0,58-1,64). La calidad de la evidencia fue baja debido a limitaciones en la precisión de los resultados.

Recomendación

No.

Resumen

Débil a favor

40

Se sugiere el uso de mesalazina oral para mantener en remisión a los pacientes con colitis ulcerativa, al comparar con sulfasalazina oral. Calidad de evidencia muy baja 

Mesalazina de 500 mg versus 1000 mg

Una revisión sistemática de la literatura identificada por el GDG NICE (2, 6) (puntaje AMSTAR 9/11) comparó

la seguridad y la efectividad del uso de la mesalazina en 2

dosis diferentes para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa en remisión. Los desenlaces evaluados fueron el riesgo de recaída durante el seguimiento (desarro- llo de síntomas con actividad endoscópica) y la frecuencia de eventos adversos (dolor abdominal, distensión, edema y estreñimiento) asociados con el uso de la medicación. Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total de

76 participantes, en donde se comparó el uso de mesala- zina en bajas dosis (500 mg) frente a su administración en dosis mayores (1000 mg), con seguimiento promedio de 1 año. A partir de este estudio se pudo establecer que el uso de mesalazina en dosis menores se asocia con una mayor frecuencia de recaídas (RR 4,0; IC 95% 1,12-14,33) durante el seguimiento, sin que esto se vea reflejado en una menor frecuencia de eventos adversos (RR 0,91; IC 95% 0,14-6,12). La calidad de la evidencia fue baja por algunas limitaciones en la precisión y el riesgo de sesgos.

Mesalazina de 1500 mg versus 3000 mg

Una revisión sistemática de la literatura identificada por el GDG NICE (2, 6) (puntaje AMSTAR 9/11) comparó la seguridad y la efectividad del uso de mesalazina en 2 dosis

diferentes para el tratamiento de los pacientes con colitis ulce- rativa en remisión. Los desenlaces evaluados fueron el riesgo de recaída durante el seguimiento (CAI >4) y la frecuencia de eventos adversos (dolor abdominal, distensión, edema y estre- ñimiento) asociados con el uso de la medicación. Se recuperó 1 ensayo clínico controlado para un total de 429 participantes, en donde se comparó el uso de mesa- lazina en dosis de 1500 mg frente a su administración en dosis mayores (3000 mg), con seguimiento promedio de 1 año. A partir de este estudio se pudo establecer que el uso de mesalazina en dosis de 1500 mg incrementó la frecuen- cia de recaídas (RR 2,65; IC 95% 1,56-4,49) y de eventos adversos menores (RR 1,35; IC 95% 1,1-1,64) pero no serios (RR 0,9; IC 95% 0,33-2,43). La calidad de la eviden- cia fue moderada por limitaciones en la precisión.

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte a favor

41

Se recomienda el uso de mesalazina en dosis de al menos 1,5 g/día para mantener en remisión a los pacientes con colitis ulcerativa. Calidad de evidencia moderada ⊕⊕⊕

Evidencia clínica: probióticos

Probióticos versus control para el mantenimiento de remisión

Una revisión sistemática de la literatura (11) (puntaje AMSTAR 8/11) comparó la seguridad y la efectividad del uso de probióticos con o sin tratamiento estándar frente al control (placebo) como terapia de mantenimiento para el tratamiento de los pacientes con colitis ulcerativa en remi- sión. Los desenlaces evaluados fueron la tasa de recaídas y la frecuencia de eventos adversos. Se recuperaron 12 ensayos clínicos controlados para un total de 723 participantes, en donde se evaluó la inter- vención de interés con un rango de seguimiento de 3 a 12 meses; comparado con el grupo de control, el tratamiento con probióticos no disminuyó la frecuencia de recaídas (RR 0,89; IC 95% 0,66-1,21), sin que la frecuencia de eventos adversos fuese diferente entre los grupos (RR 0,99; IC 95% 0,67-1,44). La calidad de la evidencia fue muy baja por limi- taciones en la consistencia, la precisión y el riesgo de sesgo.

Probióticos versus tratamiento habitual para el mantenimiento de remisión

Una revisión sistemática de la literatura (11) (puntaje AMSTAR 8/11) comparó la seguridad y la efectividad del uso de probióticos con o sin tratamiento estándar frente al control (tratamiento habitual) como terapia de manteni- miento para el tratamiento de los pacientes con colitis ulce- rativa en remisión. Los desenlaces evaluados fueron la tasa de recaídas y la frecuencia de eventos adversos.

Se recuperaron 12 ensayos clínicos controlados para un total de 723 participantes, en donde se evaluó la interven- ción de interés con un seguimiento de 3 meses a 12 meses; comparado con el grupo de tratamiento habitual, el uso de probióticos no disminuyó la tasa de recaídas en los pacien- tes con colitis ulcerativa cuando se comparó probióticos frente 5-ASA (RR 0,96; IC 95% 0,76-1,19), probióticos más 5-ASA versus 5-ASA (RR 0,81; IC 95% 0,32-2,01) ni al comparar probióticos más 5-ASA versus placebo más 5-ASA (RR 0,67; IC 95% 0,33-1,38). La calidad de la evi- dencia fue muy baja por limitaciones en la precisión, la con- sistencia y el riesgo de sesgo.

Recomendación

No.

Resumen

Fuerte en contra

42

No se recomienda el uso de probióticos como terapia de mantenimiento de remisión en pacientes con colitis ulcerativa. Calidad de evidencia muy baja 

REFERENCIAS

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Guías de práctica clínica basadas en la evidencia

Octava pregunta, evidencia y recomendaciones

OCTAVA PREGUNTA: ¿CUÁL ES LA EFECTIVIDAD Y LA SEGURIDAD DE LA TERAPIA BIOLÓGICA PARA EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON COLITIS ULCERATIVA MODERADA A SEVERA?

Introducción clínica

La colitis ulcerativa es una enfermedad crónica inflama- toria que afecta la mucosa colónica, caracterizada por un curso de remisión y recaídas, y el objetivo del tratamiento es inducir y mantener la remisión clínica y endoscópica de la enfermedad (1). Su actividad ocasiona una disminución de la calidad de vida de los pacientes, con alteración en la actividad laboral (1) y un incremento en la utilización de los servicios de salud (2); por lo anterior, es importante el control de la actividad de la enfermedad para reducir su impacto económico (2). El manejo estándar de la CU se realiza con medicamentos 5-ASA, esteroides y azatioprina, sin embargo, algunos pacientes con actividad moderada a severa no responden a estos tratamientos. La ciclosporina, un inhibidor de calcineurina, es un inmunosupresor efi- caz en el manejo de pacientes con CU severa refractaria a esteroides; el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α) pro- mueve la respuesta inflamatoria en pacientes con CU (3), por lo tanto, los inhibidores del FNT-α cumplen un papel importante en el tratamiento. Dentro de ellos están inflixi- mab (IFX), adalimumab (ADA) y golimumab (GOL), el primero de ellos con una región Fc murina y los otros 2 completamente humanizados; en estudios preliminares todos ellos han demostrado ser efectivos para el trata- miento de CU. Otro grupo de medicamentos denomina- dos inhibidores de integrinas, dentro de los cuales está el vedolizumab (VDZ), que inhibe la integrina α4β7, también

ha demostrado recientemente ser eficaz en el tratamiento de CU. Se pretende evaluar la evidencia disponible para determinar la eficacia y la seguridad de estos medicamentos