UNIVERSIDAD DE SONORA

CAMPUS CAJEME

LIC. EN MEDICINA

HISTORIA CLÍNICA (TRAUMATOLOGÍA): FRACTURA DE MESETA

TIBIAL.

Alumna: Natalie Jhoanna Iturrios Tamayo

Matrícula: 219209573
Grupo: 1 – 8vo semestre.

A 12 de mayo de 2023, Cd. Obregón Sonora.

 HISTORIA CLÍNICA FRACTURA DE MESETA TIBIAL

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: Alan Vidal Muñoz Félix

Fecha de ingreso: 16/02/23
No. De expediente:111189
Cama: 17 – Traumatología
Edad: 26 años
Género: Masculino
Estado civil: Soltero
Lugar y fecha de nacimiento: 01/01/1997, Cd, Obregon, Son.
Religión: Católica
Escolaridad: Preparatoria
Hemotipo: B+

MOTIVO DE CONSULTA
Lesión en pierna derecha, dolor excesivo y imposibilidad de movimiento.

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino, el cual sufrió accidente de trabajo el día de hoy aproximadamente
a las 10:00 am, refiere estar escalando una pared de ladrillo, cuando pierde su plano de
sustentación y se lesiona en pierna derecha. Se desconoce con exactitud la cinemática
del accidente. Al ingresar al servicio de urgencias se presenta dolor intenso con escala
EVA 8/10, inflamación en el área, limitación en el arco del movimiento y ligero
sangrado. A su ingreso en el servicio se le solicita radiografía y laboratoriales .

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Originario de Cajeme, Sonora y residente de Quetchehueca. Estado civil: Unión libre,
Religión: católico, Escolaridad: preparatoria completa Ocupación: Albañil. Calidad de
habitación: Habita en casa de su padre construida a base de material de ladrillo, cuenta
con agua, luz y drenaje con baño intradomiciliarios. Viven en casa con 5 cuartos, refiere
cohabitar con 4 personas más. Calidad de la alimentación: Refiere 2 comidas al día de
gran cantidad y mala calidad. Higiene personal: Refiere baño y cambio de ropa diario,
cepillado de dientes 2 veces al dia.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Crónicos degenerativos (-) Medicamentos (-) Enfermedades de la infancia (-)
Hospitalizaciones previas (-). Cirugías (-), Transfusiones (-), Fracturas (-) Alergias (-)
Alcoholismo (+ social) Tabaquismo (+ 10 cigarrillos al día), Toxicomanías (-). Sin
antecedente de vacunas COVID, ni anti-influeza.

ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS
IVSA: 19 años Número de parejas sexuales (3) Circuncisión (+) ETS (-) Trastornos de
la erección (-) Uso de preservativo.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre finada a los 48 años por cáncer de mama, resto del interrogatorio negado.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Se encuentra paciente masculino, con adecuada coloración de piel y actualmente
consciente, Glasgow de 15 puntos (04, V5,M6), Cráneo normocéfalo, con buena
implantación de cuero cabelludo, pabellones auriculares simétricos bien implantados,
pupilas isocóricas. Cuello cilíndrico sin adenopatías palpables, sin presencia de
ingurgitación yugular, sin adenomegalias palpables, tráquea central. Tórax normolíneo
con murmullo vesicular, precordio rítmico de buen tono e intensidad, sin ruidos
agregados. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no
se palpan visceromegalias.
Genitales fenotípicamente masculinos adecuados para edad y sexo. Extremidades
superiores íntegras, eutérmicas, eutróficas.
Extremidad pélvica derecha con presencia de fractura a nivel de meseta tibial, con
clasificación Schatzker tipo V. Miembro pélvico izquierdo integro, eutróficas,
eutérmicas. Llenado capilar de 1 segundo, pulsos distales presentes.
Talla: 1.85 Peso: 102 kg
Signos vitales: FC 86 lpm, FR 19 rpm, SATO2 99%, TA 144/77 mmHg

ESTUDIOS AUXILIARES
• RX AP y lateral miembro pélvico derecho.

DIAGNOSTICO NOSOLÓGICO
• Fractura de meseta tibial derecha.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
• Trauma sobre la extremidad

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Fractura de fémur
• Fractura de rótula
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
• Férula inmovilizadora
• Analgesia: Ketorolaco 40 mg diarios.
• Cirugía de osteosíntesis.