UNIVERSIDAD DE SONORA

CAMPUS CAJEME

LIC. EN MEDICINA

HISTORIA CLÍNICA (URGENCIAS): LEPTOSPIROSIS

Alumna: Natalie Jhoanna Iturrios Tamayo

Matrícula: 219209573
Grupo: 1 – 8vo semestre

A 12 de mayo de 2023, Cd. Obregón Sonora

 FICHA DE IDENTIFICACIÓN Fecha de ingreso: 22 de febrero de 2023
Cama: 4 - Urgencias
HISTORIA
Nombre: Ivana Mendivil Flores Edad: 12 Cama: 5122 Sexo:Femenino Estado
civil: Soltera Religión: Católico Ocupación: Estudiante Lugar de nacimiento y
residencia: Empalme, Sonora Escolaridad: Primaria Tipo de sangre: O+

MOTIVO DE CONSULTA

Fiebre, deposiciones líquidas con sangre.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inició hace 13 días con la presencia de fiebre no cuantificada, deposiciones líquidas sin moco ni sangre,
vómitos en repetidas ocasiones. Se dio medicación sintomatológica para la diarrea, que remitió por 3
días, sin embargo; las cefaleas y vómitos persistieron, además que se sumaron cefaleas y artralgias.
Se interna la paciente en el día 6 de evolución al hospital.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

• Alcohol: No
• Tabaquismo: No
• Drogas: No
• Inmunizaciones: Vacuna anti COVID-19, 1 dosis de Pfizer.
• Viajes recientes: Negados

• Vivienda
Tipo de zona:_Urbana_ Tipo de vivienda: Casa propia No. de personas _5_ Habitaciones
2 Hacinamiento: Si Mascotas: 4 perros vacunados, viven dentro de la casa en
habitación_
• Material de construcción
Piso: _Tierra Techo: _Lámina Paredes: _Ladrillo
• Servicios
Agua potable: _Si_ Luz eléctrica: _Si_ Drenaje: _Si_ Recolección de basura: _No
• Cocina
Tipo de combustible para cocinar: _Gas_ Área ventilada: _Si
• Higiene
Baño: _Si Lavado de manos: _Si Cambio de ropa: _Cada 2 días Lavado de dientes: _2
veces al día_ Uñas cortas: _Noi Limpieza de la vivienda: _No_

• Alimentación: 2 comidas al día, dieta poco rica en carnes, verdura, arroz, huevos y frijol,
consume 1 L de agua al día, consumo de alimentos chatarra y refrescos ocasionales.

• Hábitos
Ejercicio: _No
Pasatiempos: _Ver televisión, leer y jugar con vecinos.._
Perforaciones: Negadas
Tatuajes: No_
Horas de descanso: 8 horas aproximadamente cada noche.

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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

• Alergias: _Negado
• Fracturas: _Negado_
• Cirugías: _Negado_
• Accidentes previos: _Negado
• Enfermedad diagnosticada: _Negado
• Infecciones: Varicela a los 5 años
• Transfusión de sangre: _Negado

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS

Telarquia: 12 años. IVSA: NO FUR: NO Ritmo: NO G: 0 P: O A: 0

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre de 45 años de edad aparentemente sano, niega enfermedades crónicodegenerativas.

Madre de 37 años de edad aparentemente sana.

1 hermano con síndrome de down.

EXPLORACIÓN FÍSICA

SatO2: 94% FC: 100 lpm FR: 20 rpm T: 37.3°C Talla: 1.70 m Peso: 66.9 kg

Cabeza normocefalica, con reflejos pupilares isocóricos, mucosa conjuntival ictérica, rubor facial
evidente sin elevación de la temperatura, boca hidratada, palidez mucocutánea, preservación de
todas las unidades dentarias.

Cuello cilíndrico, sin presencia de bocio ni adenomegalias, tráquea centralizada.

Tórax normal, Rs Cs normales con ritmo sinusal en sus 4 focos. A la auscultación pulmonar no
crepitantes, murmullo vesicular normal con entrada y salida de aire sin alteraciones.

Abdomen moderadamente doloroso, no distendido. Se palpó hepatomegalia a 4 cm del reborde

costal y esplenomegalia.

En miembros inferiores se presenta leve edema. Resto de la exploración física aparentemente

normal.

LABORATORIOS LABORATORIOS

05 de octubre de 2022 08 de octubre de 2022

• Hb: 6.5 gr/dl Estudios de serología:

• Leucocitos: 2.400 mm3
• Hepatitis A, B y C: negativo
• Neutrófilos: 50-60%
• Dengue: negativo
• VES: 50 mm
• Fiebre amarilla: negativo
• Plaquetas: 127,000 mm3
• Brucelosis: negativo
• TP: 12 segundos
• Citomegalovirus: negativo
• TGO: 50 IU/L
• Reacción de Widal: negativo
• TGP: 65 UI/L
• MAT para leptospirosis: positivo
• FA: 150 IU/L
Hemocultivo: Sin hallazgos de importancia
• Bilirrubina total: 1.5 mg/dl
Coprocultivo: Sin hallazgos de importancia
• Bilirrubina directa: 2mg/dl
Urocultivo: Sin hallazgos de importancia
ESTUDIOS DE IMAGEN

• Ecografía abdominal y tomografía de abdomen: Se reporta hepatoesplenomegalia con

vesícula biliar dilatada de paredes engrosadas con líquido libre en cavidad en moderada
cantidad.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

• Infección por Leptospira interrogans/leptospirosis.

DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO

• Leptospirosis

DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO

• Síndrome febril: Fiebre, artralgias, cefalea, vómito.

• Síndrome anémico: Cefalea, palidez mucocutánea, ictericia conjuntival, taquipnea.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Dengue
• Fiebre amarilla
• Rickettsiosis
• Borreliosis
• Brucelosis
• Malaria
• Hepatitis

PLAN TERAPÉUTICO

• Doxiciclina 100 mg por vía oral cada 12 horas por 5-7 días.
• Hidratación vía intravenosa.