“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN Y LA IMPUNIDAD”

FACULTAD DE MEDICINA Y NUTRICIÓN

ESCUELA PROFESIONAL – MEDICINA HUMANA
“SAN LUCAS”

SEMIOLOGÍA MÉDICA
PRIMERA UNIDAD

HISTORIA CLÍNICA

ALFARO ROBLES, GHILSER RAÚL

Dra. PILAR SIMÓN

VII CICLO
GRUPO 1

LIMA – PERÚ
2019
 Dpto. Medicina Interna

Servicio de Julián Arce

HISTORIA CLÍNICA Nº 2540332
ECTOSCOPÍA: Paciente varón de ± 50 años en decúbito dorsal activo, en AREG,
facie compuesta.

ANAMNESIS: DIRECTA
Calidad de información: Buena

DATOS DE LA FILIACIÓN

Nombre: Gutierrez Rao, Mauripio

Edad: 59 años

Sexo: Masculino ♂

Fecha de nacimiento: 06/02/1960

Lugar de nacimiento: Perú, Áncash, Santa, Macato

Lugar de procedencia: Lima, Lima, SJL. Desde hace …

Domicilio actual: Mz C Lt 22 Campoy

Ocupación: Mantenimiento industrial

(Px refiere que realiza trabajos de limpieza y arreglos en una fábrica por lo que realiza
esfuerzos al levantar objetos pesados).

Raza: Mestiza

Estado civil: Conviviente

Religión: Católica

Grado de instrucción: Primera completa

Idioma: Español

Viajes en el último año: Niega

# de celular del paciente: 922182072

Persona responsable: Estefania Gutierrez Gutierrez

# de celular de la persona responsable: 999035744

Modo de ingreso: Emergencia del H. 2 de mayo.

Fecha de ingreso: 06/04/19

Fecha de ingreso a sala: 06/ 04/19

Fecha de historia clínica: 22/04/19 Hora: 1:15pm

Historia clínica elaborada por: Alfaro R.

Fecha de alta: 29/04/19

Cama: 28
Estado del Px: Aliviado

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: ± 21 días

Forma de inicio: Brusco

Curso: Progresivo

Síntomas y signos principales:

 Dolor en M.I.I
 Hematemesis
 Melena
 Vinagreras

Relato cronológico y descriptivo:

Px refiere que 07 AI presentó un dolor ubicado en forma unilateral en la región glútea izquierda,
sin irradiación, el cual describe como tipo “rayo” y adormecimiento, siendo de intensidad 9/10,
además el dolor se agrava con el movimiento y no le permite estar de pie por más de 30’, el
dolor se alivia momentáneamente con el reposo y se presentaba a cualquier hora del día. Px
asocia vinagreras espontáneas desde hace 1 mes.

05 AI el dolor se irradia al muslo y pierna izquierda conservando sus características pero

incrementando su intensidad a 10/10, por lo cual comienza a automedicarse con AINEs v.O y
v.I.M., refiere haberse inyectado en 2 ocasiones Neurobion con Voltaren.

02 AI el dolor se irradia hasta el pie. Se presenta por primera vez vómitos con sangre color rojo
vivo en poca cantidad y una deposición de heces bien oscuras.

01 AI el dolor persiste conservando sus características y ya no le permite estar de pie por lo

cual acude a EMG.

Funciones biológicas:

 Apetito: Conservado, 03 alimentos por día.

 Sed: Conservado, ±1L
 Sueño: Disminuido, 5h
 Peso: Conservado, 90kg
 Orina: Conservado, 02 veces por día, 01 vez por noche, orina con características
normales en cantidad, color y aspecto.
 Deposiciones: Disminuido, la última deposición fue hace 2 días, heces con
características normales en color y consistencia.
 Sudor: Conservado, sin cambios, paciente niega alguna SAT.
 Laxantes: No usuario.
 Sedantes: No usuario.
 Estado de ánimo: Adecuado.
 ANTECEDENTES

ANTECEDENTES GENERALES

Residencias anteriores: Áncash hace ± 40 años.

Ocupaciones anteriores: Comerciante de abarrotes, obrero albañil, mantenimiento, hace ± 10

años.

Vivienda:

 Material: Noble
 Luz: Sí
 Agua: Sí
 Desagüe: Sí
 Ventilación: Sí
 Fono: No

Zona: Urbana

# habitaciones: 07

# personas: 15

# de Baños: 02

# de personas por dormitorio: ±3

Alimentación: Mixta a predominio de carbohidratos, 03 comidas al día.

Vestimenta: Adecuado para la estación, higiénico y conservado.

Crianza de animales y/o mascotas: 3 perros y 1 gato

Grupo sanguíneo: O+

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:

Prenatales: Desconoce

Controles prenatales: Desconoce

Natales: Desconoce

Edad de lactancia y ablactancia: Desconoce

Desarrollo psicomotor: Desconoce

Control de esfínteres: Desconoce

Escolaridad: Inicio a los 05 años

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Enfermedades anteriores: Niega

Enfermedades de la infancia: Desconoce

Enfermedades de la adolescencia, juventud: Niega

Enfermedades de la adultez: Niega

H.T.A.: (-) Parásitos: (-)

D.M.: (-) Asma: (-)

F. Malta: (-) I.T.U.: (-)

F. Tifoidea: (-) Cáncer: (-)

Hepatitis: (-) Cardiopatía: (-)

I.T.S.: (-) Hemorragias: (-)

T.B.C.: (-) Contacto T.B.C.: (-)

Otros: (-)

Accidentes: Niega

Hospitalizaciones: Niega

Transfusiones: Niega

Vacunas: Completas

Alergias: Niega

Última Rx. Tórax: 09/04/19

R.A.M.: Niega

# de parejas sexuales: 01

Hábitos nocivos:

 OH: 2-3 veces por mes hasta embriagarse, solo consume cerveza. Última vez hace
dos meses.
 Tabaco: Niega
 Drogas: Niega
 Café: 3-4 veces por semana. Última vez hace 1 mes.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: 96 años, Px refiere que tuvo un fallecimiento natural, no recuerda ninguna enfermedad.

Madre: 90 años, viva, diabética.

Hermanos: 10, 1♀ falleció a los 40 años por CA de útero, refiere que los demás están en
AREG.

Hijos: 4, de edades 28♂, 26♀, 24♂, 22♂, refiere AREG.

Esposa: 57 años ♀, refiere AREG.

 EXAMEN CLÍNICO

1. Funciones vitales y antropométricas

Al momento de la historia clínica

Frecuencia cardíaca: 70bpm

Pulso radial: XXX

Frecuencia respiratoria: 16 x’

Sat. O2: 98%

Presión arterial: 128/90 mmHg

Temperatura: 37 ºC

Peso: 90 Kgs.

Talla: 1.68 mts.

IMC: 31,88 Obesidad tipo I

Biotipo: Mesomorfo

2. Examen General

Aspecto general: Px no grave, en posición decúbito dorsal activo, en AREG, AREN, AREH.

Piel y faneras: Tibia, hidratada, elástica, palidez (-), no cicatrices.

TCSC: Distribución simétrica, no edemas.

SOMA: Fuerza y tono muscular conservados.

Aparato locomotor: Rango articular disminuido en MII en la región del tobillo-pie por presencia
de dolor.

Sistema osteoarticular: Activo, articulaciones simétricas.

Columna vertebral: Sin deformaciones, no cifosis, no lordosis, no escoliosis.

Dorso: No cifosis.

Linfáticos: No adenomegalias palpables.

3. Examen Regional

Cabeza

 Cráneo: Normocéfalo
 Cara-ojos: Facie compuesta, párpados simétricos, no ptosis, activos, ojos simétricos,
pupilas isocóricas y fotoreactivas.
 Nariz: Normorrinea, nariz central, fosas nasales permeables.
 Oídos: Pabellón auricular simétrico, bien implantado, CAE permeable.
  Boca: Labios simétricos, mucosa hidratada y sin alteración. Paladar sin alteración.
 Dientes: Parcialmente completa, 2 extracciones en molares superiores.
 Amígdalas y faringe: No congestiva, no placas, sin alteración.

Cuello

 Aspecto: Cilíndrico, simétrico, móvil y corto.

 Inspección – Triángulos: No IY, no tirajes, no se observa tiroides, ni adenomegalias,
no se observa danza carotidea.
 Palpación – Tiroides: No se palpan masas, no nódulos, no tiroides.
 Auscultación – Vasos Arteriales: No soplos audibles.

DIAGNÓSTICO

1. Diagnósticos presuntivos:

 Sx lumbociático.

Los síntomas más frecuentes en esta patología tienen que ver con el dolor lumbar
(espalda baja). Pero es un dolor lumbar particular, que se extiende hacia las
extremidades inferiores (piernas). Los pacientes presentan además dificultad para
caminar. Esto significa que personas que caminaban 10 o 15 cuadras sin alteraciones,
comienzan con dolor tras caminar una o dos cuadras. La mayoría de las personas con
lumbociática presenta restricciones en el movimiento diario o en el desplazamiento,
pero principalmente dolor en las piernas.

La causa más común es una hernia del núcleo pulposo (HNP). Otros diagnósticos
posibles en este tipo de síntomas incluyen: fractura por compresión (4%),
raquiestenosis (4%), metástasis u osteomielitis (1%) y otras patologías extraespinales
(1%).

Por otra parte, hay algunos trabajos que están relacionados con mayor lesión de disco,
como ocurre por ejemplo con obreros de la construcción, que trabajan con máquinas
para moler cemento. Ellos tienen más probabilidades de tener hernia de disco.
También hay algunos deportes que están relacionados con patología discal, aunque no
necesariamente con hernia del disco, como el motocross y el descenso en mountain
bike.

La gran mayoría de estas patologías son degenerativas, vale decir patologías

benignas.

Nota: Nuestro Px, presenta muchos factores para poder inclinarnos a este síndrome.
Comenzamos por su ocupación, el Sr. Mauripio trabaja en mantenimiento de una
fábrica por lo cual realiza múltiples esfuerzos físicos constantemente. El tipo de dolor
que presentó fue uno que comenzó en la zona lumbar y fue irradiándose hacia el muslo
llegando hasta el pie, además de la dificultad para poder mantenerse de pie por más de
30’ tal como lo menciona la literatura.

Se realizarán estudios por imágenes para poder conocer el origen del dolor y llegar a
un diagnóstico definitivo. Se espera que no sea necesaria la cirugía y solo tenga un tto.
en base a terapia física, rehabilitación y analgésicos.
  Sx hemorrágico digestivo alto.

Hemorragia digestiva alta (HDA): sangrado por encima del ángulo de Treitz. Se
manifiesta generalmente en forma de hematemesis (vómito en sangre roja o en poso
de café) o melenas (deposición negra, pegajosa y maloliente). Aunque ocasionalmente
cuando es masiva (>1 litro), puede manifestarse como rectorragia. En los casos de
hemorragia masiva la primera manifestación clínica puede ser la aparición de un shock
hipovolémico, síncope e incluso ángor.

La melena es más probable cuando la hemorragia procede del esófago, el estómago o

el intestino delgado. El color negro de la melena se debe a que la sangre ha estado
expuesta durante varias horas al ácido y las enzimas del sistema digestivo, y a las
bacterias que residen normalmente en el intestino grueso. La melena puede continuar
durante varios días después de que la hemorragia se haya detenido.

Las personas que solo pierden una pequeña cantidad de sangre pueden sentirse por lo
demás bien.

Las causas más comunes son úlceras o erosiones esofágicas, gástricas o del duodeno,
agrandamiento de las venas en el esófago (varices esofágicas) y desgarro en la
mucosa esofágica después del vómito (síndrome de Mallory-Weiss).

Se debe tener en cuenta los signos de alarma que acompañan estos síntomas:
Síncope, diaforesis, taquicardia, pérdida de más de 250ml de sangre.

Nota: Nuestro Px, presenta signos y síntomas para poder inclinarnos a este síndrome.
Comenzamos por el episodio de hematemesis que presentó aunque en una sola
ocasión y baja cantidad (menor a 100ml), y también la presencia de melena por dos
días consecutivos al episodio de hematemesis tal como lo menciona la literatura.

Se realizará una endoscopia para poder conocer el origen de la hemorragia y así llegar
a un diagnóstico definitivo. Se espera que no sea necesaria la cirugía y solo tenga un
tto. en base a antiulcerosos.

*El Px presenta un buen pronóstico, se encuentra estable y es colaborador al momento

de la realización de esta historia clínica.