HISTORIA CLÍNICA - TROPICALES

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I. FILIACIÓN:
- Nombre: Ismael Fernando Villa Becerra -Viajes en el último año: Niega
-Edad: 73 -Domicilio: Lima - Chorrillos
-Sexo: masculino -Fecha de ingreso a emergencia: 01/10/2023
-Estado Civil: soltero -Fecha de ingreso a servicio: 02/10/2023
-Fecha de nacimiento: 16/04/1950 -DNI: 06703067
-Grado de instrucción: -Familiar responsable:
-Religión: -Teléfono: 993491838
-Ocupación: -Fecha de elaboración: 02/10/2023
-Natural de : -HC: 2313263

-Procedente de: Lima

II. ANTECEDENTES
- PATOLÓGICOS PERSONALES:
- KATZ G.
- Marzo 2023: HSA fronto temporal + hemoventriculo por aneurisma
- Antecedente de meningitis durante hospitalización de marzo 2023.
- Portador de traqueostomía + SNG + Sonda Foley por antecedente.
- HTA en tratamiento
- Osteomielitis sacro desde marzo 2023
- HOSPITALIZACIONES PREVIAS:
- Hospitalizaciones previas entre marzo a julio 2023 en hospital 2 de Mayo.
- CIRUGÍAS: Craneotomía descompresiva + clipaje de aneurisma.
- MEDICAMENTOS:
- INMUNIZACIONES:
- ACCIDENTES Y SECUELAS: Post HSA postrado
- ALERGIAS: niega
- HÁBITOS NOCIVOS: actualmente niega
- ANTECEDENTES FAMILIARES: no documentado en HC
- ANTECEDENTES SEXUALES:
III. ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 8 meses SÍNTOMAS PRINCIPALES: alteración de

sensorio, lesión ulcerada sacrocoxigea y
INICIO: insidioso
glútea, talón y zona de caderas
CURSO: progresivo

RELATO:

8 mai: presenta ruptura de aneurisma, por lo que se le realiza craneotomía + clipaje de aneurisma,
durante la misma hospitalización paciente presenta Infarto temporo parietal derecho, junto con
cuadro de neumonía, hemorragia digestiva alta + encefalitis.

3 mai: presenta ulcera sacra, la cual sigue curso progresivo, llegando a presentar osteomielitis
2 mai: se realiza cultivo de úlcera sacra donde se evidencia osteomielitis por E. coli, Enterobacter,
Morganella Morganii, recibió tratamiento con piperacilina / tazobactam

1 dai: presenta alteración del estado basal, por lo que es traído por emergencia para manejo y
hospitalización.

IV. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

APETITO: Conservado
SED: Conservada
SUDORACIÓN: sin alteraciones
ORINA: Sin alteraciones
DEPOSICIONES: 1 vez al día
PESO: sin alteraciones
SUEÑO: Conservado

EXAMEN FÍSICO

PA: 130/80 FR: 20 SAT: 96%

FC: 105 TEMP: 37 FIO2: 0.21
APARIENCIA: AMEG, AMEN, AEH

PIEL Y ANEXOS: T/H/E, llenado capilar menor a 2 segundos, Palidez +++/+++, no ictericia; sin signos
de flogosis. Lesiones en región sacra de aprox 12x13 cm por 3 de profundidad, además presenta
lesiones en trocánter derecho e izquierdo de aprox 5x5 cm con exposición de hueso, lesión pequeña
en talón izquierdo.

CUELLO: Cilíndrico, no se palpan ganglios, no se palpa tiroides.

TCSC: edemas +++/+++ en ambos miembros inferiores (hasta muslo) y superiores (hasta codos) , con
fóvea.

SOMA: No realiza movilización activa, hipertonía a la movilización pasiva, rigidez de miembros

superiores a la movilización

TÓRAX Y PULMONES: MV pasa en ACP, se auscultan roncantes difusos en ACP.

CARDIOVASCULAR: RCR de buena intensidad, no soplos audibles.

ABDOMEN: B/D, RHA incrementados en intensidad y frecuencia, spam hepático: 10cm, no

visceromegalia, no globo vesical, Traube libre.

SNC: Despierto, LOTEP, EG: O:2 V: TQT: 3, paresia bilateral en ambos MMII, rigidez de ambos MMII.
No signos meníngeos

V. EXÁMENES AUXILIARES:

01/09 02/10

Hto 6.2 8.6

 Hb 19 26
Plts 284 245
Leucocitos 10.2 8
Neutrófilos 8.85 6.71
Abastonado
s 0 0

PCR 96 96
Urea

Cr 0.63

Na 132 134
K 2.56 2.93
Cl 92 91

VI. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

1. Osteomielitis crónica: E. Coli BLEE, Morganella morgani AMPC, Enterobacter Cloacae
BLEE
2. UPP sacra y bitrocanterica.
3. Anemia Severa microcítica – hipocrómica: d/c Carencial
4. Desnutrición Proteico – Calórica
5. Sd de Dismovilismo grado IV.
6. Portador traqueostomía, sonda vesical, SNG.
7. Trastorno hidroelectrolítico: hipokalemia moderada.

VII. PLAN DE TRABAJO

1. SS. Analítica control 02/10/2023.

2. IC GASTROENTEROLOGIA para Gastrostomía
3. SEGUIMIENTO de HEMOCULTIVOS 1/10/23
4. RX TORAX
5. Informar a familiar pronóstico y complicaciones posibles.
6. Continuar con suplementación de potasio.