UNIVERSIDAD DE SONORA

CAMPUS CAJEME

LIC. EN MEDICINA

HISTORIA CLÍNICA (GINECOLOGÍA): HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN

EMBARAZO

Alumna: Natalie Jhoanna Iturrios Tamayo

Matrícula: 219209573
Grupo: 1 – 9no semestre

A 11 de diciembre de 2023, Cd. Obregón

Sonora.
 HISTORIA CLÍNICA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre de la paciente: Irene vega Valenzuela

Fecha de ingreso: 25/09/22
No. De expediente: 232931
Cama: 3 - Ginecología
Edad: 33 años
Género: Femenino
Ocupación: Estudiante
Estado civil: Casada
Lugar y fecha de nacimiento: 7 de septiembre de 1990, en Cd. Obregón Sonora
Religión: Católica
Escolaridad: Preparatoria
Hemotipo: A+

MOTIVO DE CONSULTA
Edema facial de predominio matutinp

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenina de 27 años de edad primigestante (G1P0C0A0) quien acude a
consulta por manifestar edema facial bilateral matutino de carácter leve que cede con
las horas. La paciente también refiere edema de miembros inferiores grado 2 de
carácter vespertino y cuadros de cefaleas de aproximadamente 2 horas que ceden al
reposo y a la hidratación.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vive en casa propia, construida a base de concreto, cuenta con los servicios de
agua, luz, ventilación y gas. El baño se encuentra en el interior del hogar, cohabita
con 2 personas: esposo y madre. Cuenta con un estilo de vida poco activo, ya que
no realiza actividad física. Adecuada higiene con baño y cambio de ropa diario.
Higiene bucal 2 veces al día, por la mañana y por la noche. Inmunizaciones
completas.
Alcoholismo (-) Tabaquismo (-) Zoonosis (+) Drogas (-) Vive con
un perro vacunado y desparasitado.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades propias de la infancia (+) varicela a los 8 años. Hospitalizaciones (-)
Cirugías (-) Fracturas(-) Alergias (-)

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
FUM: 21/06/2023 FPP: 22/03/24 Edad gestacional: 22 semanas Menarca: 9 años,
eumenorreica, ritmo de 28 a 30 días, la menstruación duraba de 4 a 6 días.
Parejas sexuales: 5 Gestas: 1 Partos: 0 Cesáreas: 0 Abortos: 0
Anticonceptivos: No Cirugías ginecológicas: No

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
No se cuenta con antecedentes
EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos vitales:
FC: 77 lpm
TA: 130/85
FR: 17 rpm
Temperatura: 37.5
Peso: 60 kg
Talla: 1.68m
IMC: 21.26

Escala de glasgow: 15/15

Cabeza: cráneo normocéfalo, de cabello castaño corto y poca cantidad, piel grasa
de buen aspecto.

Cara: Frente normal, orejas simétricas, normoimplantadas, sin deformidades,

pabellón auricular integro sin presencia de lesiones dermatológicas, indolora a la
palpación. Resto con normalidad.

Ojos: Párpados integros acordes con la coloración del cuerpo, pupilas reactivas
isocóricas, resto sin alteraciones.

Cuello: Se observa de apariencia normal, no masas palpables, no hay lesiones

dérmicas. Tráquea de aspecto normal, cadena ganglionar cervical no palpable, sin
datos de ingurgitación yugular, pulsos carotídeos de buen tono e intensidad.

Tórax: Piel de temperatura normal y de aspecto concordante con el resto del

cuerpo, movimientos de amplexión y amplexación presentes. A la auscultación los
ruidos cardiacos son acelerados de buen tono e intensidad, no hay más ruidos
agregados, ni presencia de dolor a la palpación.

Abdomen: Abdomen globoso a expensas de útero grávido, altura uterina 21.2cm,

FCF 143 lpm ocupado por feto único en situación transversal izquierda,
presentación cefálica, se aprecian movimientos fetales al examen físico.

Extremidades superiores: Se muestran simétricas, piel con color al resto del

cuerpo, pulsos de buen tono a intensidad y adecuado llenado capilar. Palmas de las
manos normales, de temperatura adecuada. Uñas de las manos con aspecto
normal.

Extremidades inferiores: Simétricas, piel con color rojizo y edema que se

extiende desde los tobillos hacia las falanges del pie. Signo fóvea (+)

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
• Hipertensión materna

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• HAS
• Preclamsia
• Eclamsia

PLAN TERAPÉUTICO
• Realizar estudios de laboratorio: Biometría hemática, química sanguínea, TGO,
TGP, TP, TPT.
• Ecografía Doppler
• Monitoreo ambulatorio de presión arterial
• Dieta hiposódica
• Revalorar resultados en 2 días.