UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
Periodo Lectivo 2020-2021
SEXTO SEMESTRE – Grupo 03

Estudiante(s):
-Melanie Tamara Pulla Galarza
-Maria Jose Ruales Infante
-Wilson Gerardo Santos Gomez
-Jesus Smichael Terán Muenala

HISTORIA CLINICA
HOSPITAL LUIS VERNAZA

Sala: San Antonio Cama: 06 Nº Historia Clinica: 002

ANAMNESIS O INTERROGATORIO
DATOS DE FILIACION
Apellidos y Nombres: Parrales Lucio Pablo Andrés
Lugar y Fecha de Nacimiento: Portoviejo, Manabí. 25 de Abril de 1997
Edad: 23 Raza: Mestizo Sexo: Masculino Religión: Católico
Tipo de sangre: A+

Estado Civil: Soltero Nº de Hijos 0 Instrucción: Secundaria Ocupación: Estudiante

Lugar de Procedencia: Jipijapa, Manabí

Lugar de Residencia: Jipijapa, Manabí
Dirección Domiciliaria: Bolivar y Cotopaxi Teléfonos: 0967163266
Fecha de la atención y/ingreso: 03/Julio/2020
Fecha de la Historia Clínica: 04/Julio/2020

MOTIVO DE LA CONSULTA: dolor en zona inguinal derecha

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que llega a la consulta refiere dolor intenso en zona inguinal derecha de
comienzo súbito de hace dos años, se encontraba haciendo ejercicio de alta intensidad
en el momento que se presenta el dolor, irradiación a la zona glútea homolateral y a la
articulación homolateral de intensidad 9/10, dolor tipo opresivo, perdura en el tiempo y
disminuye temporalmente con el consumo de analgésicos y aumenta las mañanas y en
posición sedente y al caminar.

Interrogatorio dirigido del Aparato Afecto:

EMUNTORIOS
Diuresis:
1200 ml al día.
Defecación:
Una vez al día, esta tiene un color marrón oscuro de consistencia sólida.

SIGNOS VITALES:
Presión Arterial: 110/80 Pulso:80 Temperatura: 36,6 axilar Frecuencia Resp:18

HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL

Alcohol: 1 vaso al día
Café: no
Drogas:no
Vivienda: Mixta, 6 habitaciones con mala iluminación
Agua Potable: No
Excretas: Si
Nº de Habitantes de la vivienda: 4 Animales Domésticos: No
Alimentación: Hiperproteica e hipercalórica

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Presenta todas sus vacunas, enfermedad de la infancia amigdalitis bacteriana,
enfermedad en adolescencia varicela, sin transfusiones de sangre, alérgico a los
camarones, sin cirugías y sin enfermedad venérea.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Papá y mamá vivos actualmente, mamá padece de lupus eritematoso sistémico, papá es
hipertenso e hipotiroideo, hermana tiene artritis reumatoidea, hermano mayor con
colecistitis y renolitiasis recurrente.

EXAMEN FISICO
Inspección General
Actitud o postura: Decúbito supino
Facies: Facie dolorosa Hábito corporal: Mesomorfo Talla: 1,69
Estado Nutricional: Normal
Piel y Faneras:
Piel rosácea acompañado de acné a nivel del rostro, estrías en abdomen y muslo, cicatriz
en zona posterior del antebrazo.
Marcha y movimientos:
Paciente orientado en tiempo y espacio, marcha antialgica, conserva reflejos sin
movimientos involuntarios.

Inspección regional
Cabeza: Normal. Cuello: Normal.
Tórax:
simétrico, tiraje intercostal negativo con buena expansión pulmonar

Abdomen:
Disposición normal, coloración normal, ubicación de la región umbilical normal,
circulación venosa negativa, cicatrices negativas, estrías positivo color blanco,
balonamiento abdominal negativo.
Extremidades:
Extremidades superiores simétricas, asimetría presente en miembros inferiores
aproximada de 1 cm menos en el miembro inferior derecho.

EXAMEN DEL APARATO AFECTO

Con el paciente en posición supina, se examinan los rangos articulares de la cadera sana
y enferma posteriormente, se sugiere consignarlos en una tabla (flexión, extensión,
rotación interna, rotación externa, aducción, abducción, rotación interna en 90°, test de
pellizcamiento y FABER
PALPACION
A la exploración física destaca un dolor a la palpación en tercio medio de la región
inguinal derecha con dolor a la flexión, aducción y rotaciones sobre todo interna
(maniobra de choque positiva)

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
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Exámenes a realizar:
Rayos X lateral de Jones, radiografía axial de pelvis

Diagnóstico Presuntivo:
Hernia inguinal, varicocele, hernia del deportista
Diagnóstico Definitivo:
Síndrome de pinzamiento femoroacetabular
Tratamiento:
El tratamiento consiste en la restricción de la actividad deportiva y de aquellos
movimientos forzados de la cadera, así como los tratamientos habituales con
medicamentos analgésicos-antinflamatorios, relajantes musculares, regeneradores del
cartílago articular (condroitín-glucosamina), el uso de métodos fisioterapéuticos como
el campo magnético, láser, ultrasonido, corriente analgésica entre otros, la infiltración
intrarticular y extrarticular (en la región trocantérea) de anestésicos y esteroides

Prescripciones médicas:
Uso de antiinflamatorios y kinesioterapia con énfasis en ejercicios de fortalecimiento de
musculatura periarticular, sin embargo, los resultados de este tratamiento conservador
son poco predecibles. El tratamiento definitivo del síndrome de pinzamiento
femoroacetabular es quirúrgico, corrigiendo la alteración anatómica causante del
contacto anormal entre el fémur y el reborde acetabular, una vez que esta ha sido
identificada.
Cuidados de Enfermería y dieta:

Durante el ingreso recibirás diferentes tratamientos pudiéndose administrar tanto por vía
venosa los primeros días, como por vía oral a medida que toleres alimentación.

Solicitar control del dolor postoperatorio para que podamos ajustar la medicación

analgésica. Aplicación de dispositivo aspirativo para el drenaje sanguíneo, que será
retirado 24-48 horas tras la intervención.
Aplicar hielo en la zona intervenida para minimizar la inflamación postoperatoria.
Se realizarán las curas necesarias para mantener la herida seca y limpia y para
comprobar esté seca  que ésta evoluciona favorablemente. Durante los primeros días es
importante que la herida este seca por lo que hay que tener cuidado con el aseo y la
ducha.
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Tratamiento Quirúrgico:
El procedimiento consiste básicamente en tallar el reborde óseo acetabular
(acetabuloplastía), eliminando la sobrecobertura (pincer) y la unión cabeza-cuello
femoral (bumpectomía), evitando resecar más de 30% , de esta forma se mejorara el
offset anterior femoral.
Esto puede realizarse de forma artroscópica o abierta a través de una luxación
controlada de cadera.

Record
Anestèsico________________________________________________________

Protocolo Quirúrgico________________________________________________

Firma____________________________________