Artículo de revisión

Causas metabólicas y tóxicas de Mielopatías

Metabólicos y tóxicos
Correspondencia: Dr. Brent P. Goodman,
de la Clínica Mayo de Arizona, 13400
Este Shea Blvd, Scottsdale, AZ 85259,

goodman.brent@mayo.edu.
Relación de Divulgación:
Dr Goodman informa no
do AUSES de mielopatía
divulgación.
Brent P. Goodman, MD
El uso de los productos sin etiqueta
/ uso investigativo Revelación:

Dr Goodman informa no RESUMEN

divulgación.
Propósito de la opinión: Este artículo proporciona una actualización de las diversas causas metabólicas y tóxicos de
* 2015, Academia Americana
mielopatía. Las características clínicas, hallazgos de laboratorio, de imagen característica y patrones de electrodiagnóstico, y
de Neurología.
el enfoque de tratamiento se revisan en profundidad.
Hallazgos recientes: Vitamina B 12 La deficiencia es una condición común, con tasas de prevalencia que aumentan
con la edad, y es particularmente común en los ancianos y en ciertas áreas geográficas. Las encuestas nutricionales
de los Estados Unidos han sugerido las tasas de prevalencia de aproximadamente el 6% en esos 70 años de edad o
más, y las tasas de prevalencia se informó a ser del 10% en los mayores de 75 en el Reino Unido. La deficiencia de
cobre es una causa menos común de mielopatía, pero puede dar lugar a signos clínicos y síntomas indistinguibles de
las de la vitamina B 12 deficiencia. Informes recientes ponen de relieve la importancia del zinc excesiva en la
patogénesis de la deficiencia de cobre y la importancia de la cesación de zinc exógena en el tratamiento de la
deficiencia de cobre. Un estudio reciente examinó casos notificados antes de mielopatía zinc en los trabajadores de
zinc-fundición en la década de 1870. Estos trabajadores desarrollaron síntomas idénticos a los publicados en la serie
descriptiva moderna de mieloneuropatía deficiencia de cobre.

Resumen: Las deficiencias de vitamina B 12, ácido fólico, cobre y vitamina E pueden provocar característicos características
clínicas, de electrodiagnóstico, y de imagen. el reconocimiento y el tratamiento oportuno es fundamental para limitar el daño
neurológico permanente. El reconocimiento de las causas tóxicos de mielopatía, incluyendo la exposición óxido nitroso, la
heroína, la radiación, varios agentes quimioterapéuticos, enfermedad hepática, konzo, latirismo, y el exceso de zinc, es
ayudada por la comprensión de las características clínicas y de imagen típicos asociados con estos agentes.

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INTRODUCCIÓN áreas geográficas bajo ciertas condiciones (por ejemplo,

reconocimiento preciso y oportuno de los
trastornos metabólicos y tóxicos mielopáticos
requiere una historia y examen neurológico
reflexivo, y es ayudado por la comprensión y el
reconocimiento de los diversos patrones de
manifiesto deterioro neurológico en el examen y
los estudios de electrodiagnóstico y de imagen.
Este artículo se centra en los signos y síntomas
clínicos, hallazgos de laboratorio y características
de electrodiagnóstico y de imagen utilizados en el
diagnóstico y tratamiento de estas condiciones ( Tablade diagnóstico apropiado y limitar el potencial de la
5-1
y Tabla 5-2).
Las diversas causas andmetabolic tóxicos de
myelopathymay ser endémica en ciertas
neurolatirismo), surgen como una complicación de la
enfermedad sistémica (por ejemplo, mala absorción
asociada con diversos trastornos gastrointestinales), o el
resultado del tratamiento de trastornos sistémicos (por
ejemplo, mielopatía por radiación). Debido a que los
signos y síntomas a menudo son modestos mielopáticos
inicialmente y se asocian frecuentemente con
nonlocalizing síntomas sistémicos, los retrasos en el
establecimiento de un diagnóstico y tratamiento no son
infrecuentes. Tales retrasos pueden conducir a pruebas
recuperación neurológica. Esto es particularmente
importante con los diversos mielopatías metabólicas en
las que prompt

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 TABLA 5-1 Las causas metabólicas de mielopatía

Características
Nutritivo neurológicos Causa de la deficiencia Diagnóstico Tratamiento

Vitamina B 12 Mielopatía, La malnutrición, gastritis atrófica, Suero de vitamina B 12, 1000 IM mcg o subcutánea
(Cobalamina) mieloneuropatía, pérdida anemia perniciosa, gastrointestinal ácido metilmalónico, vitamina B 12 al día durante 5 días;
de memoria, psicosis, (GI) condiciones o cirugía GI, H 2 antagonistas
homocisteína luego mensualmente 1.000 mcg
neuropatía, hipotensión por vía oral diariamente
ortostática

Ácido fólico Igual que la vitamina B 12 Alcoholismo, GI crónica folato, ácido fólico de glóbulos ácido fólico oral 1 mg tres veces al
trastornos, antagonistas de folato (por rojos, la homocisteína día inicialmente hasta anormalidades
ejemplo, metotrexato, trimetoprim) hematológicas normalizan, a

continuación, 1 mg al día; 1 a 5 mg /

d por vía parenteral (para la

prevención de defectos del tubo

neural,

0,4 mg / d en las mujeres en

edad de procrear)

Cobre Mielopatía, neuropatía, ingestión excesiva de zinc, la cirugía Serum cobre, Oral elemental cobre 8 mg / d

mieloneuropatía, gástrica, condiciones gastrointestinales ceruloplasmina, cobre de primera semana; 6 mg / d segunda

neuropatía óptica crónicas orina de 24 horas, zinc semana; 4 mg / d tercera semana;

suero, zinc de orina de 24 2 mg / d a partir de entonces

horas

La vitamina E mielopatía,
neuropatía, miopatía,
oftalmoplejía, ptosis,
retinopatía pigmentaria
colestasis crónica, insuficiencia Suero de vitamina E Vitamina E 200 UI / d a 200 IU
pancreática, condiciones GI, / kg / día por vía oral o
parenteral
! - deficiencia de la proteína de
transferencia de tocoferol,
hipobetalipoproteinemia,
abetalipoproteinemia

IM = intramuscular.

la suplementación puede prevenir el daño 75 años y mayores. 1 Las tasas de prevalencia de

neurológico irreversible.
VITAMINA B 12 DEFICIENCIA
Vitamina B 12 ( cobalamina) deficiencia es una
condición común, con tasas de prevalencia que
aumentan con la edad, y es particularmente
frecuente en los ancianos y en ciertas áreas
geográficas. Las encuestas nutricionales de los
Estados Unidos sugieren vitamina B 12 las tasas de
prevalencia de la deficiencia de aproximadamente un
6% entre los 70 años de edad y mayores, y en el
Reino Unido, se registraron las tasas de prevalencia
en un 10% en los mayores
deficiencia de vitamina B y marginales 12
los niveles son mucho más altos en muchos países
africanos y asiáticos, donde la tarifa puede acercarse a
80% entre determinados grupos socioeconómicos.
Vitamina B 12 se encuentra en productos de origen
animal, como carne, huevos y leche; en ciertos productos de
levadura; y en los cereales fortificados para el desayuno,
pero no está contenido en los alimentos vegetales. 2 La
ingesta diaria recomendada de vitamina B 12 es 2,4 mcg en
adultos, 2,6 mcg en las mujeres embarazadas, y 2,8 mcg en
las mujeres lactantes. Normales tiendas totales corporales
de vitamina B 12 distancia

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TABLA 5-2 MIELOPATÍAS tóxicos
Toxina
Óxido nitroso
Heroína
Konzo paraparesia espástica (yuca) progresivo
Neurolatirismo paraparesia espástica, puede tener
Radiación
IM = intramuscular; MRI = obtención de imágenes por resonancia magnética.
PUNTOS CLAVE
h hematológica típica
anormalidades que resultan de la
vitamina B 12
deficiencia incluyen anemia
macrocítica megaloblástica
con un frotis de sangre
periférica que contiene
macroovalocitos y neutrófilos
hipersegmentados.
h numerosos sistémico
Los síntomas pueden ocurrir con
la vitamina B 12
deficiencia, incluyendo palidez,
fatiga, debilidad, mareos y
palpitaciones.
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Metabólicos y tóxicos MIELOPATÍAS
Caracteristicas Diagnóstico Tratamiento
La degeneración combinada subaguda, se asemeja Bajos o por bajas concentraciones IM o subcutánea vitamina B 12
a la vitamina B 12 deficiencia séricas de vitamina B 12
Considere la metionina
La mielitis transversa, retención Antecedentes de exposición Apoyo
urinaria, rabdomiolisis
tiocianato sérico, Evitar través de la preparación
o tetraparesia antecedentes de ingestión adecuada yuca
Antecedentes de exposición, preparación mejorada, mezclando
dolor de miembros inferiores; puede tener "- NORTE- oxalylamino-L-alanina niveles con otros granos almorta
neuropatía orina
fenómeno de Lhermitte autolimitada, retraso en la Historia de exposición a la radiación, Posible papel de la
paraparesia progresiva con pérdida de la función hiperintensidad T2 en la RM columna vertebral anticoagulación,
del intestino / vejiga bevacizumab,
corticosteroides
de 2 mg a 5 mg, con un medio almacenados en el producción de glóbulos rojos, y el mantenimiento de la
hígado. Se puede tomar de 2 a 5 años para salud neurológica.
todevelop deficiencia, incluso en individuos con Las manifestaciones clínicas y de laboratorio
malabsorción severa. de la vitamina B 12 deficiencia son numerosos y
Después de la ingestión, la vitamina B 12 se ampliamente se puede caracterizar como
escinde de otras proteínas por el ácido gástrico y se anormalidades hematológicas, diversos síntomas
une al factor intrínseco en el duodeno. El complejo de sistémicos, y signos neuropsiquiátricos y síntomas
factor de cobalamina intrínseca se absorbe en el íleon. ( Tabla 5-1). Los signos hematológicos de vitamina
Sin embargo, 1% de vitamina B 12 se absorbe B 12 deficiencia incluyen anemia macrocítica
pasivamente en el íleon terminal, independiente del megaloblástica con un frotis de sangre periférica
factor intrínseco. Esta absorción pasiva de vitamina B 12 que contiene macroovalocitos y neutrófilos
explica por qué las grandes dosis orales de vitamina B 12 hipersegmentados. Otras manifestaciones
se puede tratar con éxito la vitamina B 12 La deficiencia hematológicas más raros de vitamina B 12 deficiencia
debido a la anemia perniciosa. Después de la incluyen aislado trombocitopenia y neutropenia,
absorción, la vitamina B 12 se une a la transcobalamina pancitopenia, anemia hemolítica, y microangiopatía
II, que es responsable de la entrega de la vitamina B 12 trombótica que resulta en esquistocitos en frotis
a los tejidos. periférico. 3 Estas anormalidades hematológicas
pueden resultar en o contribuir a los síntomas
sistémicos tales como debilidad, fatiga, palidez,
Vitamina B 12 es un cofactor esencial en tres palpitaciones y mareos.
reacciones enzimáticas críticos: (1) la conversión
de homocisteína a metionina; (2) conversión de
ácido metilmalónico en succinil-coenzima A; y (3)
conversión de metiltetrahidrofolato a Las manifestaciones neurológicas de la vitamina
tetrahidrofolato. Estos procesos enzimáticos son B 12 La deficiencia son numerosos y puede ocurrir en
necesarios para la síntesis de ADN, ausencia de anormalidades hematológicas; que
incluyen debilidad,
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parestesia, inestabilidad de la marcha, mareo
postural, síntomas visuales, deterioro cognitivo, y
los cambios de comportamiento. Clásicamente, la
vitamina B 12 La deficiencia en una mielopatía que
ha sido denominado degeneración combinada
subaguda. 4 Combinada subaguda resultados
degeneración de la columna posterior y deterioro
del tracto corticoespinal lateral, con una
combinación de signos piramidales y pérdida
sensorial evidentes en el examen. Parestesia suele
ser la manifestación inicial de la vitamina B 12 deficiencia,
holotranscobalamina han permitido comparaciones
y, en caso de pérdida sensorial sin tratar,
progresiva se produce, lo que resulta en la ataxia
sensorial y la inestabilidad de la marcha. La
mielopatía puede ir acompañado de una
neuropatía periférica leve, axonal.
Los estudios iniciales de diagnóstico para evaluar la
sospecha de vitamina B 12 La deficiencia debe incluir un
hemograma completo y un suero de vitamina B 12 nivel. Si
la vitamina B 12
La deficiencia se sospecha fuertemente en un paciente
con suero de vitamina B 12 los niveles en el intervalo bajo
normal, homocisteína y los niveles de ácido
metilmalónico se deben comprobar. La homocisteína y
los niveles de ácido metilmalónico se incrementan en
hasta un tercio de los pacientes con bajo normales de
vitamina B suero 12 niveles y signos y síntomas
compatibles con la vitamina B 12 deficiencia. Aunque los
niveles elevados de homocisteína y los niveles de ácido
metilmalónico se consideran marcadores altamente
sensibles de vitamina B 12 deficiencia, otras condiciones
pueden causar niveles anormales. hiperhomocisteinemia
familiar, la administración de levodopa, y la insuficiencia
renal puede resultar en niveles elevados de
homocisteína. 5 La insuficiencia renal y la depleción de
volumen pueden elevar falsamente los niveles de ácido
metilmalónico.
Debido a estos retos, ha habido un interés en
el desarrollo de otros estudios de laboratorio para
establecer un diagnóstico de la vitamina B 12 deficiencia.
características de la intolerancia ortostática en la prueba
holotranscobalamina suero se ha sugerido como
otra potencialmente fiable
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PUNTOS CLAVE
marcador de vitamina B 12 deficiencia. 6
h Los síntomas neurológicos de
Suero de vitamina B 12 niveles reflejan la cantidad de Vitamina B 12 deficiencia puede
vitamina B 12 con destino a haptocorrina y ocurrir en ausencia de
transcobalamina. Mientras holotranscobalamina une alteraciones hematológicas y
sólo 20% a 30% de suero de vitamina B 12, se puede incluir parestesia,
considera que es la forma funcionalmente activa de inestabilidad de la marcha, ataxia
la vitamina B 12, ya que está implicado en la mediada sensorial asociada con
por el receptor captación celular. 7 degeneración combinada
subaguda de la médula espinal,
los síntomas visuales, y los
El desarrollo de inmunoensayos fiables para
cambios cognitivos y de
comportamiento.
con suero de vitamina B 12, de ácido metilmalónico, y
homocisteína mediciones. En un estudio reciente, los
niveles holotranscobalamina correlacionan bien con
h homocisteína y
niveles bajos de vitamina B 12 los niveles y la
los niveles de ácido metilmalónico
deficiencia de folato, pero no se correlacionó bien con
serán elevados en casi un tercio de
los niveles de ácido y de homocisteína los pacientes con niveles bajos de
serummethylmalonic. 7 son necesarios para determinar vitamina B normales 12 niveles y
el papel de holotranscobalamina en la evaluación de signos y síntomas compatibles con la
diagnóstico de sospecha de vitamina B Estudios vitamina B 12 deficiencia.
adicionales 12
deficiencia y qué factores podrían influir en los h estudios de resonancia magnética de la médula espinal
niveles holotranscobalamina. puede mostrar ponderada en T2
estudios de resonancia magnética de la médula hiperintensidad de señal en las
espinal pueden mostrar en T2 hiperintensidad de señal columnas posteriores y laterales en
en las columnas posteriores y laterales en pacientes pacientes con vitamina B 12 deficiencia.
con vitamina B 12 deficiencia. Mejora tras la
administración de gadolinio no es común, pero rara
vez puede ser visto. 8 La hiperintensidad T2 en las
imágenes de la médula espinal se ha denominado
como '' una V signo invertido '' o '' orejas de conejo
invertidos '' ( Figura 5-1 9).
En raras ocasiones, hiperintensidad T2 puede implicar la
médula espinal anterior también. 10 Los estudios del
cerebro MRI pueden mostrar hiperintensidad T2 en la
sustancia blanca subcortical, tronco cerebral y el cerebelo.
EMG estudios pueden demostrar una neuropatía periférica
predominantemente axonal, y potenciales evocados
somatosensoriales típicamente muestran una
desaceleración en las vías somatosensoriales centrales en
la médula espinal. Los potenciales evocados visuales se
han notificado a ser anormal en el 60% de los pacientes. 11 pruebas
autónomo puede demostrar hipotensión ortostática o
de basculación.
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 Metabólicos y tóxicos MIELOPATÍAS
InvertedV sesión vitaminB 12
FIGURA 5-1
deficiencia. V signo invertido en
paciente con subaguda
degeneración combinada. hiperintensidad T2 en las columnas
dorsales de la médula espinal.
Reproducido con permiso del Kumar A, Sing AK,
Neurología. 9 segundo 2009, Academia Americana de
Neurología Enterprises, Inc.
www.neurology.org/content/72/1/e4.short.
neurológica debe estabilizar y mejora puede ocurrir
Tras la confirmación de laboratorio de vitamina B 12 deficiencia,
la evaluación de las posibles causas de la mala
absorción puede ser considerado. los niveles de gastrina
sérica elevada se ven con frecuencia, pero no son
específicos; se ven en hasta un 30% de las personas
mayores sin anemia perniciosa. Los anticuerpos frente a
la falta de factor intrínseco tanto la sensibilidad y
especificidad, y anticuerpos de células parietales
también carecen de especificidad ya que pueden ser
vistos en hasta el 10% de los individuos sanos. La
prueba de Schilling, utilizado durante mucho tiempo para
determinar si la vitamina B 12 puede ser absorbido, ya no
es ampliamente utilizado debido a las preocupaciones
sobre el uso de radioisótopos y prueba inconveniente.
alimentos, incluyendo los vegetales verdes, frutas
Cuando una causa evidente potencial de la vitamina B 12 deficiencia
no se identifica (condiciones asociadas con la mala
absorción), la evaluación de anticuerpos del factor
intrínseco y la iniciación de la vitamina B 12 tratamiento
son razonables. En los individuos con múltiples
deficiencias de vitaminas, evaluación gastroenterológica,
incluyendo estudios de endoscopia para evaluar las
condiciones que predisponen a una mala absorción,
debe ser considerado.
El tratamiento de la vitamina B 12 deficiencia
implica la administración de
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de alta dosis oral, sublingual, o IM vitamina B 12. No
protocolo estándar existe con respecto a la
dosificación, vía de administración, o la frecuencia
de la vitamina B 12
suplementación. Cuando la mala absorción es el
mecanismo de la vitamina B 12 deficiencia,
degeneración particularmente en un paciente con
deterioro neurológico significativo como combinada
subaguda, 1000 mcg de vitamina B 12 se administra
IM o subcutánea durante 5 días y después
mensualmente. Un enfoque alternativo es de 1000
mcg IM o subcutánea una vez a la semana durante
8 semanas, seguido de 1,000 mcg mensual de por
vida. Existe evidencia de que 1000mcg de oral o
sublingual vitamina B 12 dado diaria es tan eficaz
como IM o subcutánea. 12,13
recuperación hematológica se produce dentro de los
primeros 1 a 2 meses y se completa. La condición
durante los primeros 6 a 12 meses después de la
iniciación del tratamiento. La recuperación neurológica
puede ser incompleta, especialmente en aquellos con
deficiencias neurológicas significativas antes de la
iniciación de la terapia.
FOLATEDEFICIENCYMYELOPATHY
El folato, o ácido fólico, es una vitamina B soluble en
agua que es esencial en la transferencia de unidades
de un carbono a los sustratos utilizados en la síntesis
de purina, timidina, y aminoácidos. Ácido fólico está
presente de forma natural en una amplia variedad de
cítricas, legumbres, productos lácteos y otros
productos animales, mariscos y granos. Los Estados
Unidos, Canadá y muchos otros países en todo el
mundo ahora exigen la adición de ácido fólico a
panes, cereales, harinas, cornmeals, pastas, arroz y
otros productos de grano.
las reservas corporales normales de folato
from500mcg gama de 20,000mcg, y se requieren 50
mcg a 100 mcg al día. El folato se absorbe en el
intestino delgado y el íleon proximal. La deficiencia
de folato no suele ocurrir de forma aislada, ya que es
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característicamente asociada con las condiciones
que son la fuente de múltiples deficiencias de
nutrientes.
Poblaciones en riesgo incluyen los alcohólicos, los
bebés prematuros, y adolescentes. Condiciones generales
asociados con la deficiencia de folato incluyen los
trastornos que resultan en la mala absorción (por ejemplo,
enfermedad celíaca, sobrecrecimiento bacteriano, o
enfermedad inflamatoria intestinal), estados de reducción
de la secreción de ácido gástrico (después de la cirugía
gástrica, gastritis atrófica, o con medicamentos que
disminuyen los niveles de ácido gástrico) , o con
medicamentos que inhiben la reductasa tetrahidrofolato.
Como ocurre con la vitamina B 12 deficiencia, la
deficiencia de folato se ha asociado con varias
complicaciones sistémicas, hematológicas y
neurológicas. Estos pueden incluir anemia
megaloblástica, depresión, deterioro cognitivo o
demencia, psicosis, mielopatía, y neuropatía
periférica. Mientras más típicamente asociada con la
vitamina B 12 deficiencia, degeneración combinada
subaguda También se ha informado con la
deficiencia de folato. 14
Un bajo nivel de folato sérico establece un
diagnóstico de deficiencia de folato. La homocisteína
plasmática es elevada en la deficiencia de folato y es útil
para confirmar la presencia de deficiencia de folato y
para monitorear la respuesta al folato deficiencia de
folato supplementation.When se confirma, los estudios
de laboratorio para excluir otras deficiencias de vitaminas
deben continuar. La administración oral de acidmay fólico
sea adecuada, típicamente de 1 mg tres veces al día
hasta anormalidades hematológicas normalizan, seguido
de una dosis de mantenimiento de 1 mg al día. 15
La administración parenteral de ácido fólico puede ser
considerado en pacientes gravemente enfermos. Cualesquiera
otras deficiencias de vitaminas identificadas deben ser tratados
con prontitud.
La deficiencia de cobre
El cobre es un elemento traza importante que actúa
como un cofactor esencial para muchas reacciones
enzimáticas críticos para hematológica, vascular,
esquelético, y
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PUNTOS CLAVE
la salud neurológica. Ejemplos de reacciones
h La deficiencia de folato es
enzimáticas clave que requieren cobre como cofactor
típicamente asociados con múltiples
incluyen cobre-zinc superóxido dismutasa, citocromo c deficiencias de vitaminas, ya que
oxidasa, y hidroxilasa dopamina". La deficiencia de más comúnmente el resultado de la
cobre fue reconocido por primera vez en ovejas en mala alimentación, diversos
1937, que se manifiesta como una ataxia enzoótica trastornos de malabsorción, y el
(también conocido como swayback), y posteriormente alcoholismo.
se observó a afectar a otros animales de manera
similar. trastornos hematológicos fueron las primeras h Condiciones generales
manifestaciones de la deficiencia de cobre adquirido asociados con la deficiencia de folato
para ser reconocidos en los seres humanos. incluyen los trastornos que resultan en
anormalidades hematológicas atribuidos a la deficiencia la mala absorción (por ejemplo,
enfermedad celíaca, sobrecrecimiento
de cobre incluyen neutropenia, trombocitopenia y
bacteriano, enfermedad inflamatoria
anemia, que puede ser normocrómica, microcítica, o
del intestino), estados de reducción de
macrocítica.
la secreción de ácido gástrico (después
de la cirugía gástrica, gastritis atrófica,
o con medicamentos que disminuyen
Las manifestaciones neurológicas de la deficiencia
los niveles de ácido gástrico), o con
de cobre se han adquirido cada vez más reconocido y medicamentos que inhiben la
descrito en detalle en diversos informes en la última reductasa tetrahidrofolato.
década. Sin embargo, un reciente informe revisa las
descripciones de mielopatía inducida por el zinc en
desarrollo en los trabajadores de la fundición de zinc
en lo que hoy es el sur de Polonia en la década de
1870. dieciséis Estos trabajadores desarrollaron síntomas
idénticos a lo que se ha descrito más recientemente en h La deficiencia de folato puede
pacientes con mielopatía deficiencia de cobre, raramente se manifiestan como
incluyendo parestesia, disestesia, alodinia, degeneración combinada
subaguda, idéntica a la observada
espasticidad, y una ataxia asemeja subaguda sensorial
con vitamina B 12 deficiencia.
degeneración combinada.
h La homocisteína plasmática es
elevada en la deficiencia de
El cobre es un elemento ubicuo presente en la
folato y es útil para confirmar la
mayoría de las dietas, y, por lo tanto, surge la
presencia de la deficiencia de
deficiencia de cobre principalmente en el contexto de la
folato y vigilar la respuesta a la
mala absorción o ingestión de cinc excesivo.
suplementación de folato.
Condiciones conocidos por estar asociados con la
deficiencia de cobre incluyen la cirugía de bypass
h El cobre es un importante
gástrico, resección intestinal proximal, sobrecrecimiento
elemento que actúa como un
bacteriano, enfermedad celíaca, enfermedad
cofactor esencial para muchas
inflamatoria del intestino, y la alimentación parenteral
reacciones enzimáticas críticos
prolongada con la administración de suplementos de
para hematológica, vascular,
cobre inadecuada. El consumo excesivo de zinc es un esquelético, y la salud neurológica
precipitante importante de la deficiencia de cobre y se rastrear.
ha informado con suplementos orales de cinc, la
aplicación excesiva (y ingestión) de adhesivo para
dentaduras postizas, y zinc tópica
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 Metabólicos y tóxicos MIELOPATÍAS

aplicación en pacientes con quemaduras ( Caso 5-1). enterocitos. Metallothionein tiene una mayor afinidad para el
ingestión zinc crónica es conocido para regular al cobre de zinc. Desprendimiento de los enterocitos que
alza la metalotioneína en intestinal contienen cantidades elevadas

caso 5-1
Una mujer de 61 años de edad fue remitido para una historia de 6 meses de inestabilidad de la marcha. Nueve meses antes, análisis de sangre de
rutina reveló que tenía una pancitopenia que finalmente fue diagnosticado como debido a un síndrome mielodisplásico. Posteriormente desarrolló
adormecimiento de las extremidades inferiores y hormigueo y sensación de ardor, y su marcha se hizo marcadamente inestable.

En la exploración neurológica, su habla, el lenguaje, el estado andmental fueron normales, y no hay anormalidades eran evidentes en el
examen del nervio craneal. la prueba de fuerza muscular manual fue normal en las extremidades. Los reflejos tendinosos profundos eran
anormalmente rápido en las rodillas y ausente en los tobillos y las respuestas plantares eran extensor bilateral. El examen sensorial propioceptiva
demostró deterioro marcado en las extremidades inferiores hasta los tobillos, withmarked deterioro en contacto la luz y la sensación de vibración a
las rodillas bilateralmente. extremidad superior sensationwas normal, andother sensorymodalitieswere afectado en las extremidades inferiores.
Marcada inestabilidad de la marcha se observó en el examen, con Romberg signo evidente.

Resonancia magnética de la columna cervical reveló hiperintensidad T2 en las columnas posteriores y sin gadolinio ( Figura 5-2). Estudios de
conducción nerviosa confirmaron la presencia de una neuropatía periférica sensoriomotor leve, y potenciales evocados somatosensoriales
identificados desaceleración en vías centrales somatosensoriales en la médula espinal. Una extensa gama de estudios de laboratorio eran poco
notable con la excepción de los niveles notablemente bajos de cobre en suero y ceruloplasmina y niveles serumzinc elevados, lo que conduce a un
diagnóstico de mieloneuropatía deficiencia de cobre. Un nuevo examen con el paciente establece que había estado utilizando crema dental que
contiene cinc. La crema de la dentadura se suspendió posteriormente, y se inició la administración de suplementos de cobre oral.

FIGURA 5-2 hiperintensidad T2 en las columnas dorsales de los segmentos de la médula espinal cervical en sagital ( UNA)
y axial ( SEGUNDO) secuencias de RM en un paciente con mieloneuropatía deficiencia de cobre.

Comentario. historia y examen clínico de este paciente son típicos de mieloneuropatía deficiencia de cobre. Una historia de síndrome mielodisplásico
puede ser el primer signo de deficiencia de cobre y por lo general se desarrolla antes de o en conjunción con disfunción neurológica. parestesia extremidad
puede ser mal interpretado como reflejo de la enfermedad de los nervios periféricos (en el aislamiento). Sin embargo, los resultados de las neuronas
motoras superiores, tales como los reflejos tendinosos profundos a paso ligero en las rodillas y las respuestas plantares extensores, indican disfunción de
la médula espinal. La deficiencia de cobre en un mieloneuropatía que se asemeja a la degeneración subaguda combinada debido a la vitamina B 12 deficiencia.

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de metalotioneína que contiene cobre da como resultado un
aumento de la pérdida fecal de cobre y, en última instancia, en
la deficiencia de cobre.
Las manifestaciones neurológicas de la deficiencia
de cobre incluyen una mielopatía o mieloneuropatía
que se asemeja a la vitamina B 12 deficiencia. síntomas
sensoriales extremidades son manifestaciones
comunes iniciales de la deficiencia de cobre y, si no se
reconoce y no tratados, pueden progresar a una ataxia
sensorial. El examen neurológico muestra marcada
pérdida de la sensibilidad propioceptiva con deterioro, a
paso ligero reflejo en la rodilla y las respuestas
plantares extensoras (mielopatía posterolateral), y la
debilidad de las extremidades distales. Estos hallazgos
son similares a degeneración combinada subaguda
visto con la vitamina B 12
deficiencia. Disminución de la agudeza visual es una
manifestación menos prominente, y probablemente
no reconocida, de la deficiencia de cobre que se ha
atribuido a una neuropatía óptica.
Estudios de conducción nerviosa pueden
demuestran una neuropatía periférica sensitivomotora
dependiente de la longitud axonal, aunque la pérdida
sensorial evidente clínicamente es característicamente
fuera de proporción con acción del nervio sensorial
posibles anomalías. Los potenciales evocados
somatosensoriales muestran una desaceleración en las
vías somatosensoriales centrales, proporcionando
pruebas de electrodiagnóstico que la ataxia columna
fromdorsal deterioro. estudios espinal cordMRI pueden
mostrar lesiones hiperintensas en secuencias
ponderadas en T2 en las columnas posteriores,
particularmente en la médula espinal cervical y
torácica, de nuevo se asemeja a los hallazgos de
imagen que se pueden ver con la vitamina B 12 deficiencia.
Los bajos niveles de ceruloplasmina serumcopper y
establecer un diagnóstico de deficiencia de cobre. los niveles
de zinc en suero también deben ser evaluados y pueden
proporcionar evidencia de laboratorio de hyperzincemia en
individuos sospechosos de la deficiencia de cobre inducida
por el zinc. los niveles de cobre urinarios están disminuidos
en la deficiencia de cobre; esto es
Continuum (Minneap Minn) 2015; 21 (1): 84-99
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PUNTOS CLAVE
útiles en la deficiencia de cobre distintivo de la
h El cobre es un ubicuo
enfermedad de Wilson, que se asocia con un aumento
elemento presente en la mayoría de
de cobre urinario. las dietas, y, por lo tanto, la deficiencia
El tratamiento de la mielopatía deficiencia de cobre o de cobre surge principalmente en el
mieloneuropatía implica la administración de contexto de la mala absorción o
suplementos de cobre y la suspensión de zinc en ingestión de cinc excesivo.
aquellos con el consumo excesivo de zinc. Un régimen
recomendado es de 8 mg de cobre elemental al día
h el neurológica
durante 1 semana, seguido de 6 mg al día durante la
manifestaciones de la deficiencia
siguiente semana, 4 mg al día durante la tercera
de cobre incluyen una mielopatía o
semana, y 2 mg al día a partir de entonces. 14 mieloneuropatía que se asemeja a
la vitamina B 12 deficiencia.
IV suplementación de cobre puede ser necesario en
casos raros cuando los niveles de cobre adecuados no
pueden alcanzarse con los suplementos de cobre oral. h El tratamiento de cobre
la administración de suplementos de cobre en curso mielopatía deficiencia o
mieloneuropatía implica la
puede no ser necesario en pacientes con deficiencia de
administración de suplementos
cobre debido al exceso de zinc o en aquellos con una
de cobre y la suspensión de zinc
condición gastrointestinal tratables que resulta en la
en aquellos con el consumo
mala absorción de cobre (por ejemplo, enfermedad
excesivo de zinc.
celíaca). Los pacientes sin una causa identificable de la
deficiencia de cobre o aquellos con condiciones
gastrointestinales crónicos asociados con la mala
absorción típicamente requieren suplementos de cobre
de toda la vida. Un reciente informe pone de relieve la
importancia de dejar de zinc en un paciente con
mieloneuropatía deficiencia de cobre inducida por la
ingestión de zinc excesiva de adhesivo para dentaduras
postizas. 17 Este paciente desarrolló características
clínicas típicas de mieloneuropatía deficiencia de cobre
que no mejoró después de la suplementación de cobre
y la normalización de los niveles séricos de cobre. Sólo
más tarde, después del reconocimiento de la crema
dental como la fuente de la ingestión excesiva de zinc y
el cese del consumo excesivo de zinc, lo hizo la
experiencia de los pacientes la mejoría clínica.
Deficiencia de vitamina E
La vitamina E es una vitamina soluble en grasa que se
encuentra en los cereales integrales, espinacas, aceite de
nuez, semillas de girasol y germen de trigo. Las sales biliares
y esterasas pancreáticas son necesarios para la absorción de
la vitamina E. La vitamina E se incorpora posteriormente
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 Metabólicos y tóxicos MIELOPATÍAS
PUNTOS CLAVE
h La deficiencia de vitamina E tiene
ha asociado con oftalmoplejía,
retinopatía, miopatía, y un
síndrome que se asemeja
espinocerebelosa ataxia de
Friedreich.
h Las causas adquiridas de
La deficiencia de la vitamina E incluyen
las condiciones que dan lugar a la mala
absorción, enfermedad hepática y la
insuficiencia pancreática.
h trastornos hereditarios de
metabolismo de la vitamina E se
debe considerar, especialmente
en los niños, sin evidencia de
enfermedad gastrointestinal.
h resultados óxido nitroso en
deterioro neurológico a través de
la inactivación de la vitamina B 12 en
individuos con baja o marginal
bajo de vitamina B 12 los niveles.
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intochylomicrons en los enterocitos intestinales, y
después de la liberación en la circulación, los resultados
de la lipólisis en la transferencia de la vitamina E para
alta densidad y otras lipoproteínas. "Proteína de
transferencia de tocoferol es crítico para la incorporación
de la vitamina E en las lipoproteínas de muy baja
densidad (VLDL), necesario para la entrega de la
vitamina E a los tejidos. La vitamina E proporciona
protección contra el estrés oxidativo e inhibe la
peroxidación de membrana de fosfolípidos de ácidos
grasos.
La deficiencia de vitamina E se ha asociado con
diversas enfermedades neurológicas, incluyendo
oftalmoplejía, retinopatía, miopatía, y un síndrome
espinocerebelosa con una neuropatía periférica
asociada. El síndrome de espinocerebelosa se asemeja
a la ataxia de Friedreich, aunque la presencia de un
retinopatía pigmentaria, titubation, movimientos
hipercinéticos, y la acción del nervio sensorial menos
prominentes posibles anomalías favorecen la
deficiencia de vitamina E. Los potenciales evocados
somatosensoriales típicamente muestran una
desaceleración en las vías somatosensoriales
centrales, y estudios de conducción nerviosa pueden
mostrar una neuropatía periférica sensorial axonal.
La deficiencia de vitamina E puede ser el resultado
de una serie de trastornos adquiridos y condiciones
hereditarias. Las causas adquiridas de la deficiencia de
vitamina E incluyen las condiciones que dan lugar a la
mala absorción, enfermedad hepática y la insuficiencia
pancreática. trastornos hereditarios de metabolismo de
la vitamina E se deben considerar, particularmente en
niños sin evidencia de enfermedad gastrointestinal,
incluyendo defectos en el "gen de la proteína de
transferencia de tocoferol, el gen de la apolipoproteína
B, la proteína de transferencia de triglicéridos
microsomales, y defectos en la síntesis de quilomicrones
y de la secreción.
Los bajos niveles de vitamina E en suero confirman el
diagnóstico. Los lípidos séricos, colesterol y VLDL afectan
los niveles séricos de vitamina E. Los niveles séricos de
vitamina E pueden ser corregidos por estos factores
dividiendo los niveles séricos de vitamina E por la suma de
suero
triglicéridos y colesterol. 15 Suplementación con vitamina
E usando dosificaciones que varían de 200 UI / d a 200
UI / kg / d puede ser necesario. La administración
parenteral puede ser necesario con algunas
condiciones, particularmente aquellos con malabsorción
severa. A menos que la causa de la deficiencia de
vitamina E es reversible, la suplementación de por vida
puede ser necesario.
MIELOPATÍA óxido nitroso
El óxido nitroso es un gas incoloro, inodoro que se
utiliza como anestésico y analgésico durante los
procedimientos quirúrgicos y dentales y se utiliza
para fines recreativos debido a sus propiedades
para levantar el ánimo. Su disponibilidad como un
aireador y el propulsor de dispensadores de crema
batida ha facilitado su uso generalizado. Mientras
que muchos casos de nitroso resultado toxicidad de
óxido de anestésico exposición repetida o
recreativo, degeneración combinada subaguda
después de una sola exposición a óxido nitroso ha
sido reportado. 18
El óxido nitroso inactiva vitaminB 12 por oxidación
de manera irreversible el centro de cobalto de
metilcobalamina. La metilcobalamina, la forma activa
de la vitamina B intracelular 12, es necesario convertir
la homocisteína en metionina y metiltetrahidrofolato
en tetrahidrofolato, y para generar succinil-coenzima
A de ácido frommethylmalonic. El fracaso para
sintetizar metionina y tetrahidrofolato deteriora la
producción de mielina y la síntesis de ADN,
respectivamente. En ausencia de baja o marginal
bajo de vitamina B 12 los niveles, la exposición al óxido
nitroso no impacta estas vías. Sin embargo, los
individuos con bajo contenido en suero o
marginalmente bajos de vitamina B 12
los niveles son susceptibles a nitroso oxideinduced
vitamina B 12 inactivación y las complicaciones
anteriormente mencionadas asociadas con la vitamina
B 12 deficiencia.
Mieloneuropatía, mielopatía, neuropatía
periférica, y los cambios cognitivos se han
asociado con toxicidad óxido nitroso. combinada
subaguda
de febrero de el año 2015

degeneración es la manifestación más frecuente de la
toxicidad de óxido nitroso. MRI de la médula espinal
en tales casos puede mostrar hiperintensidad T2 en
las columnas dorsales como se ve con la vitamina B 12
deficiencia. la administración IM inmediata de
vitamina B 12 y el cese de la exposición al óxido
nitroso es necesario tratar la toxicidad de óxido
nitroso. metionina suplementaria se ha sugerido
como una opción de tratamiento adicional para
mejorar potencialmente o acelerar la recuperación. 19
MIELOPATÍA HEROÍNA
mielopatía aguda, insuficiencia renal aguda,
rabdomiolisis e insuficiencia hepática se conocen las
complicaciones del consumo de heroína. Estas
complicaciones pueden ocurrir después de IV o
intranasal consumo de heroína, y casi todos los
casos reportados de mielopatía aguda se han
asociado con un solo uso de la heroína después de
un período de abstinencia. Paraplejia, retención
urinaria, y rabdomiólisis son típicos. Son pocos los
informes existen de resultados de la RM en
mielopatía heroína, pero MRI espinal puede ser
normal, especialmente al principio del curso de un
paciente, o pueden mostrar la ampliación de la
médula espinal y hiperintensidad T2 largo de varios
segmentos de la médula espinal, lo que puede
aumentar tras la administración de gadolinio. 20 Un
único caso en la literatura se describe el desarrollo de
un paraparesia flácida, arrefléxica después del uso de
la heroína y las anfetaminas se inhala. 21 MRI espinal
inicial fue normal en este caso, pero 1 mes más tarde
mostró hiperintensidad T2 y mejora aislado a lumbar
células del asta anterior, cola de caballo, y el plexo
lumbosacro. hallazgos del LCR pueden ser normales,
muestran una pleocitosis con aumento de la proteína,
o mostrar solamente aumento de la proteína total.
El pronóstico es variable, algunos pacientes
experimentan una recuperación completa y otras
con déficits persistentes. El mecanismo de lesión
mielopático no se ha establecido, pero diferentes
Continuum (Minneap Minn) 2015; 21 (1): 84-99
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PUNTOS CLAVE
Se han propuesto teorías, incluyendo un efecto
h toxicidad óxido nitroso
tóxico directo de heroína en la médula espinal, puede resultar en la
reacción de hipersensibilidad, hipotensión, y degeneración combinada
vasculitis. Dadas las múltiples informes de inicio subaguda, mieloneuropatía, y el
mielopatía con un solo uso de la heroína después deterioro cognitivo.
de un período de abstinencia, se ha argumentado h El tratamiento de nitroso
que una hipersensibilidad inmune mediada toxicidad óxido implica la
reactionmay ser el mecanismo más probable. 20 No administración de vitamina B 12
se sabe si los corticosteroides o intercambio de y el cese de la exposición al
plasma serían beneficiosos en mielopatía óxido nitroso.
heroína-asociado.
h IV o la heroína inhalada
puede estar asociada con
mielitis transversa,
Konzo paraplejia, retención
Konzo resulta de consumo prolongado de raíz de urinaria, y rabdomiólisis.
yuca insuficientemente procesada en conjunción con
una dieta deficiente en proteína, en particular, que h Konzo es una clara
contienen azufre aminoácidos. 22 Los brotes siguen trastorno neurológico observa
ocurriendo en las zonas rurales de África, donde las principalmente en las zonas rurales
de África derivada del
crisis agrícolas a menudo se precipitaron por la
procesamiento inadecuado de raíz
sequía o la guerra. La yuca es un arbusto resistente
de yuca en conjunto con dietas
a la sequía que libera cianuro de hidrógeno a partir
deficientes en proteínas.
de glucósidos cianogénicos como una defensa contra
los depredadores. Las concentraciones de los
glucósidos cianogénicos aumentan de sequía, y la
sequía pueden resultar en un consumo de yuca en
las zonas rurales que se vuelven cada vez más
dependientes de la yuca como fuente de alimento.
Estos factores, cuando se combina con el
procesamiento insuficiente de raíz de yuca, conducen
a un mayor consumo de cianógeno y el potencial de
brotes Konzo.
procesamiento adecuado de la yuca a través de
una variedad de medios interrumpe células yuca,
produciendo una reacción cyanogenesis que resulta en
la liberación de cianógeno. Accesos directos en estos
diversos métodos cassavaprocessing resultan en un
mayor contenido de cianógeno y la posibilidad de
neurotoxicidad. A '' método de humectación ''
introducido en zonas históricamente propensas a
Konzo en la República Democrática del Congo ha
informado recientemente de erradicar o reducir
notablemente los brotes Konzo en estas áreas. 23 Este
método,
www.ContinuumJournal.com 93
 Metabólicos y tóxicos MIELOPATÍAS
PUNTOS CLAVE
h Konzo se caracteriza
por una enfermedad aguda,
no progresiva, paraparesia
espástica irreversibles o
tetraparesia, que ocurre
principalmente en niños y
mujeres en edad fértil.
h resultados neurolatirismo
en una paraparesia espástica
aguda o subaguda, típicamente
ahorradores sensorial y la
función intestinal y de vejiga,
tras el consumo excesivo y
prolongado de la
Lathyrus sativus
almorta.
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realizado además de las técnicas de elaboración
tradicionales, implica la mezcla de harina de yuca
con agua y dejar reposar a la sombra durante 5
horas o al sol durante 2 horas.
Konzo se asocia con la aparición repentina de
una paraparesia espástica irreversible, que afecta
principalmente a niños y mujeres en edad fértil.
Algunos pacientes desarrollarán una tetraparesia y
seudobulbar afectan, pero la pérdida sensorial y
deterioro genitourinario no se produce. La
Organización Mundial de la Salud ha establecido los
siguientes criterios para konzo: (1) inicio brusco
(menos de 1 semana) de debilidad en las piernas no
progresiva en una persona previamente sana; (2) la
espasticidad simétrica; y (3) el aumento de
bilateralmente tirones rodilla o el tobillo en la ausencia
de signos de enfermedad de la columna. 24
La neurotoxicidad mechanismof preciso en
konzo no se ha establecido. Los estudios sugieren
que los diversos metabolitos de linamarina, el
cianógeno yuca primaria, incluyendo cianuro,
espinal torácica y lumbar. 28 Además del consumo de
tiocianato, cianato y son importantes. 24 desintoxicación
de cianuro está mediada por el rodanasa enzima,
que requiere de azufre (proporcionado por
aminoácidos que contienen azufre) y es
responsable de la conversión de cianuro en
tiocianato, que se excreta en la orina. No existe un
tratamiento eficaz para konzo. La Organización
Mundial de la Salud recomienda una dieta variada
y terapia multivitamínico inmediata para prevenir o
tratar otras complicaciones potenciales
relacionadas con las deficiencias de vitaminas. 22
neurolatirismo
Neurolatirismo es uno de los trastornos tóxicos más
antiguos conocidos y los resultados de la ingestión
de la almorta, Lathyrus sativus. L. sativus es una
fuente de alimentos resistentes a la sequía de bajo
costo para partes de África y Asia, en particular,
(especialmente Etiopía y la India), donde los brotes
de neurolatirismo siguen ocurriendo. 25 Los brotes
también han sido
reportado en Bangladesh y China y se informó
durante la Guerra Civil Española y en el campo de
trabajo Vapniarka en Ucrania durante la Segunda
Guerra Mundial. 26 Al igual que en Konzo, los brotes
de neurolatirismo típicamente ocurren en tiempos de
sequía, inundaciones o guerras, con los pobres
bienestar rural más vulnerable.
resultados neurolatirismo en una paraparesia
espástica de aparición aguda subaguda. Algunas
personas reportan una historia de paraparesia aguda,
otros un pródromo de mialgia, calambres y rigidez,
seguido de debilidad de las extremidades inferiores y,
rara vez, una mielopatía subaguda progresiva durante
meses acompañado de dolor de espalda y el muslo. 27 El
consumo de guisantes hierba durante al menos 2 a 3
meses, con guisantes hierba que constituyen un tercio
a OneHalf de la ingesta dietética total, se considera
necesario para el desarrollo de neurolatirismo. Los
síntomas sensoriales son raros, la cognición se
conserva, y el intestino y la función de la vejiga no se
ven afectados. Los informes de casos autopsia han
demostrado pérdida de la mielina y los axones en los
tractos piramidales en segmentos de la médula
almorta prolongado o pesado, factores de riesgo para
neurolatirismo incluyen temprana edad, el sexo
masculino, la desnutrición, el esfuerzo físico, y siendo
conscientes de guisantes hierba causando
neurolatirismo. 27
Neurotoxicidad tras el consumo de L. sativus resultados
de aminoácido excitatorio, 3- NORTE- oxalilo-L-2,3diaminopropanoic
ácido ( "-ODAP), también conocido como" - NORTE- oxalylamino-L-alanina
(BOAA), un análogo estructural de la glutamina, con
el potencial de causar CNS toxicidad del glutamato.
"Concentración -ODAP es mayor en ciertas
preparaciones de guisante hierba (por ejemplo,
semillas verdes inmaduras, semillas tostadas, y el
pan sin levadura) y puede ser reducido por la
ebullición de las semillas, de cocción, remojo, y la
mezcla con otros alimentos. El tratamiento de la
paraparesia espástica de neurolatirismo
de febrero de el año 2015

es de apoyo, la utilización de ayudas de la marcha, la
farmacoterapia y la terapia física para tratar la espasticidad.
Fundamentalmente, neurolatirismo es potencialmente
evitable a través de los esfuerzos dirigidos hacia la mejora
de la preparación hierba guisante, evitando ciertas formas
de guisantes hierba, la mezcla de otros granos con
guisantes hierba, la ingeniería genética para reducir la
toxina, y a través de niveles beaa de vigilancia en la sangre
o la orina.
MIELOPATÍA RADIACIÓN
lesión de la médula espinal puede ser resultado de la
terapia de radiación para un número de diferentes
tumores, incluyendo tumores de la médula espinal,
cabeza y cuello, mediastino, y linfoma de Hodgkin.
Los factores de riesgo para la mielopatía radiación
incluyen la edad avanzada, puerto radiación grande,
gran dosis de radiación y las fracciones, y la historia
previa de exposición a la radiación. La dosis de
radiación establecido para limitar el riesgo de
mielopatía de radiación es 45 Gy, administrada
durante 22 a 25 fracciones. Si ciertas quimioterapias,
tipos de tumores, o predisposiciones genéticas
confiere un mayor riesgo de mielopatía por radiación
no se ha establecido con certeza.
La forma más común de mielopatía por radiación
se produce entre 6 semanas y 6 meses después de
la radiación de la médula espinal, que se manifiesta
como transitoria Lhermitte fenómeno que
generalmente se resuelve en el transcurso de varias
semanas o meses. una fMRI estos pacientes normal
y síntomas no presagian desarrollo de mielopatía
progresiva subsiguiente. Esta condición es la
hipótesis de que el resultado de la desmielinización
focal de la columna posterior. Un mielopatía
progresiva de aparición tardía ocurre meses o años
después de la radiación de la médula espinal. A
paraparesia progresiva o tetraparesia con pérdida
sensorial y el deterioro en la función del intestino y la
vejiga es típico. El dolor es poco común, y se espera
un curso progresivo irreversible en la mayoría.
estudios de resonancia magnética de la columna
vertebral pueden ser normales dentro de la
Continuum (Minneap Minn) 2015; 21 (1): 84-99
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PUNTOS CLAVE
primeras semanas de inicio de los síntomas, pero
h La radiación es mielopatía
posteriormente demostrará médula espinal una complicación poco
hinchazón en las regiones afectadas junto con frecuente de los pacientes
hiperintensidad T2 y gadolinio variable ( Caso 5-2). sometidos a radioterapia para
tumores de la médula espinal,
Los estudios del LCR pueden mostrar una elevación de la proteína cabeza y cuello, mediastino, y
con un recuento de células normal. linfoma de Hodgkin.
A pesar de que se informa por primera vez en 1941,
no se han establecido los mecanismos fisiopatológicos h Los factores de riesgo para la radiación
precisas de mielopatía por radiación. Los estudios mielopatía incluyen la edad avanzada,
patológicos han mostrado consistentemente dos puerto radiación grande, gran dosis de
anormalidades patológicas primarias: Las lesiones radiación y las fracciones, y la historia
previa de exposición a la radiación.
vasculares y lesiones de sustancia blanca, que se
producen a menudo juntos. Los cambios vasculares
incluyen telangiectasia, hialinosis, y la necrosis fibrinoide,
lo que sugiere que mielopatía por radiación puede h Dos formas primarias de
mielopatía por radiación existe:
resultar de una vasculopatía. Sin embargo, las lesiones
una forma de aparición temprana
de la sustancia blanca pueden ser evidentes y sin
a las 6 semanas a 6 meses
lesiones vasculares concomitantes, lo que lleva a la
después de la radiación consiste
especulación de que los daños en los oligodendrocitos
en fenómeno transitorio
puede jugar un papel importante en la patogénesis de la
Lhermitte, mielopatía y una
mielopatía por radiación.
severa y típicamente irreversible
de desarrollo tardío que se
presenta con paraparesia o
No existe un tratamiento establecido para abortar tetraparesia progresiva y pérdida
o invertir el deterioro neurológico resultante de sensorial.
mielopatía por radiación. Sin embargo, los informes
anecdóticos sugieren posibles beneficios de los
corticosteroides, anticoagulantes, terapia con
oxígeno hiperbárico, y bevacizumab en pacientes
individuales o pequeñas series de casos. 29
Para obtener más información, consulte el artículo ''
Neoplásicas MIELOPATÍAS '' por Marc C.
Chamberlain, MD, FAAN, en este número de
.
Clioquinol INDUCIDA SUBAGUDA mielomonocítica
OPTICONEUROPATHY
Subaguda mielo-opticoneuropathy es un trastorno
caracterizado por la alteración de la marcha, menor
pérdida sensorial miembro, la pérdida visual, la
disfunción del intestino y la vejiga, y, en algunos casos,
el deterioro bulbar. Casi 10.000 caseswere informó en
Japón a finales de 1970. clioquinol En última instancia,
los estudios epidemiológicos identificados como la causa
de este trastorno, y tras la prohibición gubernamental de
este medicamento en
www.ContinuumJournal.com 95
 Metabólicos y tóxicos MIELOPATÍAS

caso 5-2
Una mujer de 22 años de edad fue remitido para su evaluación neurológica progresiva de debilidad y pérdida sensorial que afecta a las
extremidades inferiores. Se informó que no hubo problemas médicos o neurológicos hasta 3 años antes de la evaluación. En ese momento, ella
desarrolló fatiga, fiebre y pérdida de peso y, finalmente, fue diagnosticado con linfoma de Hodgkin. Ella fue tratado inicialmente con quimioterapia,
pero no respondió; a continuación, fue tratada con el trasplante autólogo de células madre. Este tratamiento fue seguido por la radiación de haz
externo para el cuello y el pecho. Informó de la aparición de los síntomas sensoriales y debilidad en sus pies y 9 meses después de la
administración de la terapia de radiación. Estos síntomas empeoraron rápidamente durante el transcurso de un fewmonths, con adormecimiento
informó hasta el pecho y el desarrollo de una paraparesia profunda y la pérdida de la capacidad para caminar.

En la exploración neurológica, su habla, el lenguaje y el estado mental fueron

normales. Exploración del nervio craneal y el motor y el examen sensorial de las
extremidades superiores eran completamente normal. Se observó una severa,
paraparesia espástica simétrica, con reflejos tendinosos profundos a paso ligero en las
extremidades inferiores y las respuestas plantares extensoras, y un nivel sensorial T4.

Los estudios de laboratorio fueron normales, y no se encontró ninguna evidencia de recurrencia

linfoma. estudios de resonancia magnética mostraron hiperintensidad T2 que implica la médula
espinal cervical inferior que se extiende a los segmentos de la médula espinal torácica superiores ( Figura
5-3).
Examinación del líquido espinal sin complicaciones.
Comentario. anamnesis y la exploración del paciente eran compatibles con una,
mielopatía progresiva inducida por radiación. mielopatía radiación ha sido más
comúnmente asociado con cánceres de cabeza y cuello, tumores de la médula espinal,
tumores del mediastino, y linfoma de Hodgkin, como en este caso. Los factores de riesgo
asociados con la mielopatía radiación incluyen la edad avanzada, historia previa de
exposición a la radiación, la dosis de radiación grande y fracciones, y un puerto de
radiación grande. Dos formas de mielopatía se han descrito con radiación: (1) una forma FIGURA 5-3 longitudinalmente extensa
intramedular hiperintensidad T2
temprana, autolimitada asociado con fenómenos Lhermitte y típicamente un MRI cervical que implica
normal y hallazgos neurológicos; y (2) una tarde-desarrollo de la mielopatía progresiva. El menores segmentos de la médula cervical y superior torácica de
la columna vertebral en un paciente con mielopatía por radiación.
retraso en la aparición progresiva

mielopatía ocurre meses o años después de la radiación y se asocia con paraparesia progresiva o tetraparesia, deterioro de la función del
intestino y la vejiga, y pérdida de sensibilidad caudal al campo de la exposición a la radiación. No existe un tratamiento establecido para la
radiación mielopatía progresiva; Sin embargo, informes de casos anecdóticos y pequeñas series de casos han sugerido un beneficio potencial
con la anticoagulación, oxígeno hiperbárico, corticosteroides, y bevacizumab.

Septiembre de 1970 no se observaron nuevos tópica y antiséptico intestinal y en el tratamiento de la

casos de subaguda mielo-opticoneuropathy.
Themechanismof neurotoxicidad clioquinol
inducida permaneció esquivo hasta que se
reconoció el síndrome más recientemente descrita
de mieloneuropatía deficiencia de cobre. El
clioquinol se utilizó como
acrodermatitis enteropática, que fue reconocido a
beneficiarse de las propiedades potentes de clioquinol
como un quelante de zinc. El clioquinol actúa como
un quelante de zinc en el intestino, lo que lleva a un
aumento en la absorción de zinc sistémica. Ahora se
plantea la hipótesis de que

96 www.ContinuumJournal.com de febrero de el año 2015

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subaguda mielo-opticoneuropathy puede ser consecuencia de la
deficiencia de cobre clioquinol inducida. 30 Curiosamente, la
resonancia magnética cervical realiza en pacientes de edad
avanzada con la aparición subaguda mielo-opticoneuropathy en
la década de 1960 mostró hiperintensidad T2 persistente en las
columnas dorsales se asemejan a los cambios de resonancia
magnética en pacientes con deficiencia de cobre
mieloneuropatía. 31
MYELOPATHYDUE TOMEDICATION
TOXICIDAD y enfermedad hepática
Un número de otros medicamentos y condiciones
sistémicas rara vez han sido
associatedwithmyelopathy. intoxicación por
organofosforados se ha asociado con la
neuropatía, mielopatía, y mieloneuropatía. El
envenenamiento agudo organofosforados en las
pupilas, salivación excesiva, debilidad
generalizada, y el colapso respiratorio, todas las
señales de inhibición de la acetilcolinesterasa.
Esta fase aguda puede ser seguido por fases
neuropático y mielopáticos, éste se manifiesta
como un paraparesia espástica o tetraparesia.
Pralidoxime, un reactivador de la
acetilcolinesterasa inhibida, es el antídoto para la
toxicidad de organofosfato, junto con la terapia
anticolinérgica.
Varios agentes quimioterapéuticos se han
asociado con la mielopatía, incluyendo la
administración intratecal o IV de metotrexato y
citarabina. la administración IV de cisplatino,
cladribina, y alsobeen carmustinehave asociado con
mielopatía. 32 metotrexato intratecal, en particular, se
ha asociado con degeneración subaguda
combinada se asemeja a la vitamina B 12 deficiencia.
El tratamiento con anti Y factor de necrosis tumoral
(anti-TNF) medicamentos rara vez se ha asociado
con una mielopatía se asemeja a la enfermedad
desmielinizante. Para obtener información adicional
acerca de la mielopatía relacionada con la
quimioterapia, consulte el artículo '' Neoplásicas
MIELOPATÍAS '' por Marc C. Chamberlain, MD,
FAAN, en este número de
. 10.1093 / qjmed / hcn138.
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PUNTOS CLAVE
derivación portosistémica en pacientes con cirrosis
h mielo- subaguda
puede resultar en una mielopatía (conocido como
opticoneuropathy es un trastorno
mielopatía hepática) con características de una caracterizado por la pérdida visual,
paraparesia espástica. El reconocimiento precoz de esta deterioro de la marcha, pérdida sensorial
enfermedad y el trasplante hepático ortotópico temprana de las extremidades inferiores, y el
puede resultar en un pronóstico más favorable. 33 Para deterioro del intestino y la vejiga, que se
información adicional sobre mielopatía hepática, atribuye a la toxicidad del clioquinol.
consulte el artículo '' Manifestaciones Neurológicas de
aguda y enfermedad hepática crónica '' por Halina
blanco, MD, en la neurología de la cuestión de la h Ahora se plantea la hipótesis
enfermedad sistémica de que subaguda
mielo-opticoneuropathy puede ser
consecuencia de la deficiencia de
.
cobre clioquinol inducida.
CONCLUSIÓN
Un enfoque reflexivo y oportuna para el diagnóstico y
manejo de las diversas causas metabólicas y tóxicos
de mielopatía es esencial, como la identificación y el
tratamiento precoz puede limitar la morbilidad y
aumentar el potencial para una mayor recuperación
neurológica. La comprensión de posibles factores de
riesgo en individuos (por ejemplo, historia de
enfermedad sistémica, malabsorción, exposición a
sustancias tóxicas) y las poblaciones (por ejemplo,
con desventaja económica, geográficamente
susceptible debido a la sequía o el hambre) facilita la
prueba de diagnóstico adecuada en los sospechosos
de tener un metabólico o mielopatía tóxico. El
reconocimiento de los signos y síntomas clínicos,
hallazgos radiológicos y de laboratorio, y los patrones
típicos de electrodiagnóstico son necesarios para
establecer un diagnóstico y excluir otras posibles
causas de mielopatía.
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