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Neurol Clin 25 (2007) 71–87

Desmielinizante inflamatorio crónico

Polineuropatía
Richard A. Lewis, MD
Facultad de Medicina del Estado de Wayne, Centro de Salud Universitario 8-D, 4201 St. Antoine,
Detroit, MI 48201, EE. UU.

En 1958, como parte de una revisión de 32 pacientes que tenían polineuropatías

recurrentes, James Austin presentó un paciente que, durante un período de cinco
años, respondió repetidamente a los esteroides durante las recaídas de la
enfermedad. Hizo la observación de que este trastorno probablemente estaba
relacionado con la desmielinización segmentaria y está claro que estaba describiendo
el trastorno ahora reconocido como polineuropatía desmielinizante inflamatoria
crónica (PDIC).[1]. En 1975, las características clínicas, electrodiagnósticas y
patológicas de 53 pacientes atendidos en la Clínica Mayo definieron el trastorno. Esa
descripción no incluía "desmielinizante" en el título, pero informes posteriores han
dejado claro que la desmielinización es una característica fundamental del trastorno.
[2]. Durante los últimos 30 años se han descrito diferentes variantes y se han
identificado trastornos sistémicos asociados. A pesar de esto, continúa debatiéndose
cuál es la mejor manera de definir la PDIC y clasificar los diversos trastornos que son
crónicos, adquiridos, inmunomediados y desmielinizantes. Comprender los diferentes
trastornos y sus similitudes, diferencias y rasgos característicos permite a los médicos
tomar decisiones de tratamiento adecuadas.Caja 1considera la PDIC como un
trastorno simétrico con debilidad proximal y distal. Los trastornos, que tienen algunas
características que son únicas pero que por lo demás tienen aspectos clínicos,
electrofisiológicos, de laboratorio y terapéuticos similares a la PDIC, se consideran
variantes. Sin embargo, algunos trastornos, originalmente considerados como
variantes, ahora han demostrado tener rasgos característicos que los distinguen de la
PDIC. En particular, estos trastornos tienen características clínicas, electrofisiológicas
o de laboratorio distintivas y responden de manera diferente a las terapias. Como tal,
es imperativo reconocer las diferencias entre estos trastornos.
La razón para considerar la neuropatía motora multifocal (MMN), las
neuropatías asociadas a paraproteínas IgM (neuropatías IgM) y las
neuropatías implicadas en POEMS (polineuropatía, organomegalia,

Dirección de correo electrónico:rlewis@med.wayne.edu

0733-8619/07/$ - ver portada - 2007 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.ncl.2006.11.003 neurologic.theclinics.com
72 LUIS

Cuadro 1. Polineuropatías desmielinizantes crónicas adquiridas

I. CIDP y variantes
A. PDIC motora predominante proximal y distal simétrica
B. Síndrome de Lewis-Sumner (LSS) (o neuropatía motora y
sensorial desmielinizante adquirida multifocal)
C. Neuropatía desmielinizante con paraproteína IgG o IgA
D. Neuropatía desmielinizante sensitiva predominante
E. Neuropatía PDIC con desmielinización del sistema nervioso
central (SNC)
F. Neuropatía desmielinizante asociada con trastornos
sistémicos
1. Hepatitis B o C
2. VIH
3. Linfoma
4. Diabetes mellitus
5. Lupus eritematoso sistémico u otros trastornos vasculares del
colágeno
6. Tirotoxicosis
7. Trasplantes de órganos o de médula ósea
8. Síndrome nefrótico
9. Enfermedad inflamatoria intestinal
G. PDIC en pacientes con neuropatía hereditaria
II. Distinto de CIDP
A. Neuropatía motora multifocal (MMN)
B. Neuropatías relacionadas con paraproteínas IgM
1. Neuropatía desmielinizante distal
a. Con anticuerpos antiglucoproteína asociada a
mielina (MAG)
b. Sin anticuerpos anti-MAG
2. Neuropatía atáxica crónica oftalmoplejía Anticuerpos
disialosil de aglutinación de proteína M (CANOMAD)
3. Síndrome de polineuropatía, organomegalia,
endocrinopatía, gammapatía monoclonal y cambios
cutáneos (POEMS)

endocrinopatía, proteína M y cambios en la piel) como distintos se debe a que

todos tienen características que son únicas o no se encuentran en la PDIC. MMN
no responde a los corticosteroides de la misma manera que PDIC. POEMS
tampoco responde a los tratamientos con PDIC y la relación con el mieloma
osteoesclerótico o síndrome de Castleman apunta a la fisiopatología única de
este trastorno. La neuropatía IgM asociada con anticuerpos dirigidos
 POLINEUROPATÍA DESMYELINANTE INFLAMATORIA CRÓNICA 73

contra la glicoproteína asociada a mielina (anti-MAG) típicamente es un trastorno

sensorial predominante distal con la característica electrodiagnóstica distintiva de una
desaceleración acentuada distal y generalmente no responde a los tratamientos de
PDIC. Por lo tanto, ésta y otras neuropatías relacionadas con IgM son claramente
distintas de la PDIC. Sin embargo, la relación de las paraproteínas IgA e IgG con las
neuropatías desmielinizantes es menos clara. Los pacientes que tienen neuropatías
desmielinizantes y paraproteínas IgG o IgA tienen características idénticas a las de los
pacientes con PDIC. Por tanto, los pacientes con PDIC y paraproteínas IgG o IgA se
consideran variantes de PDIC.

Epidemiología

La prevalencia de la PDIC es difícil de determinar, pero las estimaciones oscilan entre 0,8
y 1,9 por 100.000.[3,4]. El trastorno puede afectar a todas las edades, pero es más común
en hombres mayores. Se cree que es más probable que la enfermedad sea progresiva en el
grupo de mayor edad y remitente-recurrente en pacientes más jóvenes. No se han
identificado factores predisponentes específicos. Existen estudios contradictorios sobre las
asociaciones de tipo HLA, pero no se identifica una predisposición genética clara.

El continuo temporal del síndrome de Guillain-Barré y la

polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica

La distinción entre la forma desmielinizante del síndrome de Guillain-Barré

(SGB), la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (PDIA) y la PDIC es
algo arbitraria y se basa en el tiempo de progresión. La polineuropatía
desmielinizante inflamatoria aguda es una enfermedad subaguda monofásica
que alcanza su punto más bajo en 3 a 4 semanas. La PDIC se define como un
trastorno que continúa progresando o tiene recaídas durante más de 8 semanas.
Los pacientes que tienen presentaciones entre estos dos períodos de tiempo se
denominan polineuropatía desmielinizante inflamatoria subaguda.[5,6]. Esta
delimitación es complicada en la práctica, porque dependiendo de cuándo los
médicos atienden a los pacientes, es probable que las intervenciones
terapéuticas se inicien antes de que los pacientes alcancen un momento
específico que distingue entre estas entidades. Algunos pacientes con PDIC
tienen un inicio subagudo similar al del SGB y la única forma de reconocer que
los pacientes tienen PDIC es cuando se producen recaídas o progresión en los
meses siguientes.
La aparición del SGB suele identificarse fácilmente, mientras que en el caso de la PDIC
esto es menos claro. Los eventos antecedentes se reconocen más claramente en el SGB que
en la PDIC, y más del 70% de los pacientes con SGB tienen una enfermedad infecciosa
identificable, vacunación o cirugía que precede, de 3 a 4 semanas, a la aparición de los
síntomas. Sin embargo, la mayoría de los estudios encuentran un evento antecedente en
menos del 30% de los pacientes con PDIC. Hay otras diferencias entre GBS y
74 LUIS

PDIC. Los anticuerpos IgG se encuentran principalmente en la forma axonal del

GBS, neuropatía axonal motora aguda, que tiene algunos paralelos con la MMN.
tabla 1muestra algunas de las similitudes y diferencias entre GBS y PDIC.

Manifestaciones clínicas

La descripción inicial de la PDIC en 1975.[2]Señaló las principales

características cardinales del trastorno. Desde entonces, se han enfatizado los
siguientes aspectos:

1. Progresión durante al menos 2 meses

2. Síntomas motores predominantes
3. Afectación simétrica de brazos y piernas.
4. Músculos proximales involucrados junto con los músculos distales.
5. Reducción o ausencia de reflejos tendinosos profundos.
6. Elevación de proteínas del líquido cefalorraquídeo (LCR) sin pleocitosis
7. Evidencia de conducción nerviosa de una neuropatía desmielinizante primaria

La PDIC se puede distinguir de las neuropatías periféricas crónicas dependientes

de la longitud por la debilidad muscular más global de las extremidades superiores e
inferiores (proximal y distalmente), la reducción general o ausencia de reflejos
tendinosos profundos y el curso más agresivo de la enfermedad. Estas características
indican la naturaleza multifocal o generalizada de la enfermedad incluso en las
primeras etapas de la enfermedad. Los casos típicos de PDIC son bastante simétricos
y la afectación motora es mayor que la sensorial. La afectación de los pares craneales
y bulbar ocurre en 10% a 20% y las disestesias dolorosas

tabla 1
Paralelos y diferencias entre el síndrome de Guillain-Barré y la polineuropatía
desmielinizante inflamatoria crónica SGB y PDIC
Paralelas

Agudo Crónico
AIDP: sin anticuerpos PDIC: sin anticuerpos
AMAN: IgG anti-GM1 MMN: IgM anti-GM1
Síndrome de Fisher: IgG anti-GQ1B CANOMAD: IgM anti-GQ1B y GT1A
Diferencias
Agudo Crónico
Evento antecedente en 70% Sin evento antecedente
Monofásico Requiere prescripción continua
Esteroides ineficaces Esteroides eficaces en
Anticuerpos IgG anticuerpos CIDP IgM
Tanto la forma axonal como la desmielinizante. Formas axonales no tan bien descritas.

Abreviaturas:AIDP: polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda; AMAN, neuropatía

axonal motora aguda; CANOMAD, neuropatía atáxica crónica, oftalmoplejía, anticuerpos disialosil
de aglutinación de proteína M; PDIC: polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica; SGB,
síndrome de Guillain Barré; MMN, neuropatía motora multifocal.
 POLINEUROPATÍA DESMYELINANTE INFLAMATORIA CRÓNICA 75

se describen en una minoría similar de pacientes. El curso es lentamente progresivo en la

mayoría, pero se observa un curso remitente-recidivante en al menos un tercio, más
comúnmente en pacientes más jóvenes. Esta última cuestión es más difícil de caracterizar
ahora que los tratamientos se inician en las primeras etapas de la enfermedad, lo que
dificulta saber si las remisiones están relacionadas con el tratamiento y no con el curso
natural de la enfermedad. La afectación sensitiva suele ser mayor en la sensación de
vibración y posición que en el dolor y la temperatura, lo que refleja la afectación de fibras
mielinizadas más grandes. A diferencia de la afectación motora, la afectación sensitiva
tiende a seguir un gradiente de distal a proximal, aunque la afectación de los dedos suele
ser tan temprana como la afectación de los dedos del pie o del pie. Puede ocurrir
estreñimiento y retención urinaria, pero generalmente no es un síntoma temprano. Puede
haber dolor de espalda y, en raras ocasiones, si hay hipertrofia marcada de la raíz nerviosa,
pueden aparecer síntomas de estenosis espinal lumbar y síndrome de cola de caballo, que
pueden considerarse para una intervención quirúrgica.

Variantes clínicas

Síndrome de Lewis-Sumner
La variante LSS se distingue por su llamativa imagen multifocal. Descrito
originalmente en 1982 como una verdadera mononeuropatía múltiple con síntomas
sensoriales o motores en distribuciones nerviosas individuales.[7], el trastorno se
confundió con MMN. Actualmente existen varias series con más de 100 pacientes
descritos.[8-12]y ha quedado claro que existen diferencias importantes entre LSS y
MMN (Tabla 2). La mayor incidencia de MMN en hombres no se observa tan
consistentemente como en LSS. El dolor, las parestesias y los signos de Tinel se
observan sólo en pacientes que tienen síntomas sensitivos. Las biopsias del nervio
sural de pacientes con LSS revelan significativamente más anomalías compatibles con
una neuropatía desmielinizante que las biopsias de pacientes con MMN. En LSS no se
informan títulos elevados de anticuerpos GM1, aunque Oh y sus colegas[10]observe
un paciente de 16 que tenía títulos ligeramente elevados. La proteína del LCR, aunque
no muy elevada, tiende a ser más alta que en pacientes con MMN, lo que sugiere

Tabla 2
Neuropatía motora multifocal versus síndrome de Lewis-Sumner

Factores Neuropatía motora multifocal Síndrome de Lewis-Sumner

Género Masculinoohmujer (.2:1) Masculino¼femenino

Síntomas sensoriales No Sí
Dolor y Tinel No Sí
Conducción sensorial Normal Anormal
Abdominales anti-GM1 Títulos altos en 35%–80% Normal en todos los pacientes
Proteína del LCR Incremento mínimo Aumento leve a moderado 90%
biopsia nerviosa Normal con desmielinización
prednisona Mala respuesta buena respuesta
Plasmaféresis Ninguna respuesta Algunos responden
76 LUIS

que las raíces nerviosas pueden estar más involucradas en LSS. Un número
significativo de pacientes con LSS responden a los corticosteroides; 50% (3 de 6) en la
serie de Saperstein y compañeros de trabajo[8]y 79% (11 de 14) en la serie de Oh y
colegas[10]. Esto contrasta claramente con los pacientes con MMN, en quienes los
corticosteroides han sido notablemente ineficaces y posiblemente perjudiciales.[13].
La mayoría de los pacientes que tenían MMN, que respondieron a los corticosteroides,
en una visión más cercana tenían signos o síntomas sensoriales que probablemente
indicaban LSS[14,15].
Los hallazgos de los estudios de conducción motora en LSS son indistinguibles de
los encontrados en MMN. Sin embargo, generalmente se observan anomalías
sensoriales, en particular si se utiliza estimulación proximal. El hecho de que la
respuesta sensitiva distal sea anormal o no depende de si la lesión por bloqueo de la
conducción es distal o de si ha ocurrido o no degeneración walleriana secundaria. Sin
embargo, la mayoría de los pacientes tienden a mostrar cierta reducción de la
amplitud sensorial distal. A diferencia de MMN, en el que muchos informes muestran
una conducción sensorial normal a través de áreas de bloqueo motor, ahora hay al
menos un caso de LSS que demuestra un bloqueo de la conducción sensorial que
mejoró con el tratamiento.[dieciséis].
La patología del LSS se ha vuelto más clara. Las biopsias del nervio sural de pacientes
con LSS muestran desmielinización en un número notablemente alto de pacientes. Un
estudio de autopsia de dos pacientes con LSS mostró cambios desmielinizantes
inflamatorios multifocales como los que se observan en la PDIC.[17].
Aunque existen razones de peso para diferenciar LSS de MMN, parece haber una
"zona gris" en la que los pacientes ocasionales no pueden etiquetarse fácilmente
como MMN o LSS. Hay informes anecdóticos de pacientes que presentan un síndrome
motor puro pero luego desarrollan síntomas sensoriales años después. También es
evidente que algunos pacientes tienen algunos síntomas sensoriales o cambios
menores en los estudios de conducción sensorial y resulta difícil decidir si estos
cambios son lo suficientemente significativos como para justificar un diagnóstico de
LSS. La LSS responde a los tratamientos de forma prácticamente idéntica a los
pacientes que tienen PDIC típica y, excepto por el patrón multifocal persistente, no
hay otras características que distingan la LSS de la PDIC. Por tanto, es razonable
considerar a LSS como una variante de CIDP.

Variantes sensoriales

La forma sensorial predominante de PDIC puede tener sólo síntomas y signos

sensoriales clínicos con problemas de equilibrio, dolor, parestesias y disestesias. Hasta el
15% de los pacientes con PDIC pueden tener signos sensoriales y ataxia como característica
predominante o única.[18]. A pesar de la falta de debilidad, los estudios de conducción
nerviosa demuestran una desaceleración significativa de la conducción motora y otras
características desmielinizantes.[18-20]. Algunos pacientes pueden presentar síntomas
sensoriales, luego desarrollar debilidad y luego comportarse como en la forma motora
predominante. Sin embargo, algunos pacientes sólo presentan síntomas sensoriales, a
pesar de las anomalías de la conducción motora.
 POLINEUROPATÍA DESMYELINANTE INFLAMATORIA CRÓNICA 77

La neuropatía sensorial desmielinizante adquirida distal (DADS)

frecuentemente se asocia con una paraproteína IgM y generalmente tiene un
curso progresivo más lento.[21,22]. Sin embargo, hay pacientes que tienen DADS
sin paraproteína. Aunque la mitad de los pacientes que tienen DADS y
paraproteína IgM tienen anticuerpos anti-MAG, no está claro que la presencia de
anticuerpos anti-MAG distinga a estos pacientes clínicamente. Con o sin
anticuerpos anti-MAG, los pacientes que tienen neuropatía IgM tienden a ser
resistentes a las terapias inmunosupresoras/inmunmoduladoras estándar para
CIDP. La DADS con una paraproteína IgM con o sin anticuerpos anti-MAG
generalmente se considera distinta de la PDIC. Sin embargo, la respuesta al
tratamiento de pacientes con DADS sin parparoteína IgM puede ser más
favorable y se considera una variante de PDIC.

PDIC y enfermedad del sistema nervioso central (SNC)

Los trastornos con afectación asociada del SNC pueden incluir trastornos del nervio
óptico, hiperreflexia, signos de Babinski y anomalías de la desmielinización del SNC en la
resonancia magnética, pero aún no está claro si existe o no una asociación verdadera o
simplemente problemas coincidentes.[23].

Inmunopatogenia
Aunque se desconoce la causa de la PDIC y sus variantes, existe evidencia sólida
que respalda el concepto de que los trastornos tienen una base inmunológica. Los
componentes celulares y humorales del sistema inmunológico parecen estar
involucrados. Se ha demostrado la activación de células T y el cruce de la barrera
hematonerviosa por células T activadas junto con la expresión de citocinas, factor de
necrosis tumoral e interferón e interleucinas. En cuanto a la inmunidad humoral, se
han observado depósitos de inmunoglobulinas y complemento en fibras nerviosas
mielinizadas y experimentos de transferencia pasiva utilizando suero o IgG purificada
de pacientes con PDIC han inducido bloqueo de la conducción y desmielinización
cuando se inyectan en ratas. A pesar del conocimiento del papel de los gangliósidos
como antígenos diana en GBS, anti-MAG y otras neuropatías, los antígenos específicos
no se identifican claramente en la PDIC. Como tal, las causas inmunológicas de la
PDIC siguen sin estar claras y es probable que el trastorno tenga múltiples
desencadenantes.[24-26].

Funciones de electrodiagnóstico

La característica fisiopatológica cardinal de la PDIC es la desmielinización, que

debe determinarse mediante hallazgos electrodiagnósticos.Cuadro 2)[27]o por
biopsia de nervio. Por lo tanto, los estudios de conducción nerviosa son un
componente crítico de la evaluación. La desmielinización provoca una desaceleración
y un bloqueo de la conducción, que pueden detectarse en diferentes segmentos
mediante diferentes técnicas.
78 LUIS

Cuadro 2. Hallazgos electrodiagnósticos sugestivos de desmielinización

1. Bloque de conducción
2. La velocidad de conducción se desacelera más de lo que puede explicarse por la
pérdida axonal
A. Latencias motoras distales prolongadas
B. Velocidad de conducción lenta
C. Latencia prolongada de la onda F
D. Latencia prolongada del reflejo H
3. Dispersión temporal de la duración del potencial de acción motor
compuesto (CMAP) en la estimulación proximal en comparación con
la estimulación distal
4. Prolongación de la duración del CMAP distal

Los electromiógrafos deben poder determinar si las latencias y velocidades observadas

son demasiado lentas para explicarlas únicamente por la pérdida axonal. Los diámetros de
las fibras nerviosas motoras están entre 6 y 14 micrones, con fibras más largas que se
estrechan de modo que los diámetros de las fibras nerviosas peroneas y tibiales en la parte
inferior de la pierna son más delgados que las fibras nerviosas medianas y cubitales en la
muñeca. Las velocidades de conducción correspondientes para las fibras motoras,
dependiendo del diámetro de las fibras, oscilan entre 30 y 70 m/s en los brazos y entre 25 y
60 m/s en las piernas. Cuando las velocidades son inferiores a 30 m/s en el brazo (o 25 m/s
en la parte inferior de la pierna), entonces no puede estar afectada ninguna fibra motora
normal y es evidente una lesión desmielinizante. El problema surge cuando las velocidades
están entre 30 y 40 m/seg. Para determinar si ese grado de enlentecimiento es secundario a
desmielinización o pérdida axonal se requiere una comparación cuidadosa de la velocidad y
la amplitud. Cuanto menor sea la amplitud, es más probable que la pérdida axonal
desempeñe un papel importante. Con amplitudes más altas, es menos probable que esté
involucrada la pérdida axonal. Sin embargo, los electromiógrafos deben tener cuidado
porque en las neuropatías crónicas las amplitudes pueden ser normales a pesar de la
pérdida axonal grave como resultado de brotes colaterales y unidades motoras grandes.
Aunque la EMG con aguja puede ayudar a resolver esto, puede ser difícil determinar si los
estudios de conducción apuntan claramente a una desmielinización. Además, la
determinación del bloqueo de la conducción es problemática. La cantidad de reducción de
amplitud en la estimulación proximal que se debe utilizar como criterio para el bloqueo
varía según la distancia entre los estímulos. También existen varios errores técnicos
potenciales que pueden confundir a los electromiógrafos. En la PDIC, es menos crucial que
en otros trastornos diferenciar el bloqueo de la reducción de la amplitud como resultado de
la dispersión temporal, porque ambos sugieren desmielinización segmentaria. Aunque se
acostumbra equiparar el bloqueo de la conducción con la desmielinización, en realidad el
bloqueo está determinado por cambios en los nódulos de Ranvier y paranodos y no es
exclusivamente el resultado de lesiones desmielinizantes.
 POLINEUROPATÍA DESMYELINANTE INFLAMATORIA CRÓNICA 79

Debido a todas estas cuestiones, ha habido un gran interés en desarrollar criterios

que ayuden a los médicos a determinar si una neuropatía es desmielinizante o no.
Hay más de 10 criterios publicados diseñados para definir explícitamente los
parámetros de los cambios de conducción que reflejan una neuropatía
desmielinizante, no solo para PDIC sino también para GBS, MMN y otras neuropatías
desmielinizantes. Difieren en el grado de desaceleración, el número de anomalías
requeridas y la definición de bloqueo de la conducción para determinar una
desmielinización definitiva, probable y posible. Un estudio comparativo de 10 criterios
en pacientes con SGB, PDIC, ELA o neuropatía diabética reveló sensibilidades que
oscilaban entre el 39% y el 89% para la PDIC. Un conjunto identificó a un paciente que
tenía ELA y características desmielinizantes, y ocho de los criterios se superponían con
la neuropatía diabética. Cada uno de los tres criterios más sensibles a la PDIC se
superpuso con la neuropatía diabética en más del 50%, lo cual no es sorprendente
porque las neuropatías diabéticas con frecuencia tienen una desaceleración mayor de
la que puede explicarse por la pérdida axonal. Con base en estos hallazgos, los
investigadores idearon otro conjunto de criterios, pero solo pudieron obtener una
sensibilidad del 75% y evitar superposiciones con la neuropatía diabética.[28]. A pesar
de la imposibilidad de obtener una sensibilidad y especificidad ideales, estos criterios
pueden ser útiles para los médicos y son importantes para los ensayos clínicos
cuando la uniformidad del diagnóstico es crítica. Los electromiógrafos expertos a
veces pueden reconocer cambios sutiles en la conducción que están más allá del
alcance de la mayoría de estos criterios. Recientemente se ha demostrado que la
prolongación de la duración del CMAP distal es útil para determinar trastornos
desmielinizantes y se incluye en criterios de diagnóstico más recientes.[27]. Un
análisis retrospectivo de seis criterios publicados con y sin prolongación de la
duración del CMAP distal concluye que la adición mejoró la sensibilidad y que los
estudios extensos de las extremidades superiores o de las cuatro extremidades son
importantes para mejorar el rendimiento diagnóstico.[29]. No se puede exagerar este
punto. Para determinar si un estudio de conducción apunta o no a una neuropatía
desmielinizante, los electromiógrafos deben estar seguros de que los hallazgos no
son el resultado de pérdida axonal, compresión o problemas técnicos. Es necesario
estudiar suficientes segmentos para superar algunos de estos problemas. Se deben
sospechar si sólo se encuentran uno o dos cambios segmentarios y se deben estudiar
cuatro extremidades si es necesario.

Hallazgos patológicos

La biopsia del nervio sural se ha utilizado para determinar la desmielinización y era un

componente obligatorio de algunos de los criterios anteriores para diagnosticar la PDIC.
Ocasionalmente se ha demostrado encontrar otras anomalías que en ocasiones pueden
imitar la PDIC (amiloidosis, sarcoidosis y vasculitis). Debido a que la PDIC es un trastorno
multifocal y las fibras nerviosas motoras tienden a verse más afectadas que los nervios
sensoriales (los nervios habituales utilizados para la biopsia), es posible que la muestra de la
biopsia no demuestre la desmielinización. Además, aunque
80 LUIS

Si hay un componente inflamatorio en la PDIC, este puede no ser prominente y puede

no ser evidente en la biopsia. La necesidad de una biopsia nerviosa en el diagnóstico
de PDIC sigue siendo controvertida. Los criterios diagnósticos más recientes ya no
requieren la biopsia para el diagnóstico, pero otros argumentan la importancia de la
biopsia para encontrar trastornos insospechados o desmielinización cuando no se
cumplen los criterios electrofisiológicos.[30,31,68].
Los rasgos patológicos característicos de la PDIC son la desmielinización y
remielinización segmentaria y la formación de bulbos de cebolla.[32],
generalmente con cierto grado de degeneración axonal. Aunque la pérdida
axonal se considera un producto secundario y secundario del proceso
desmielinizante inflamatorio, el mecanismo exacto de la degeneración axonal no
está completamente determinado. Hay diversos grados de edema intersticial e
infiltrados de células inflamatorias endoneurales, incluidos linfocitos y
macrófagos. Se cree que los macrófagos inician la desmielinización
desintegrando y degradando la mielina.[33]. Desafortunadamente, esto no se
encuentra comúnmente en la mayoría de las muestras de biopsia.

Diagnóstico de polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica

El estudio de cualquier neuropatía incluye el estudio de electrodiagnóstico para

determinar si hay desmielinización y estudios de laboratorio para buscar trastornos
que estén asociados con la neuropatía o causen el trastorno. Si se sospecha PDIC, los
estudios de laboratorio que son importantes para ayudar a definir o excluir el
trastorno incluyen glucosa sérica, hemoglobina glucosilada, estudios de función
tiroidea, perfiles de hepatitis, pruebas de VIH y electroféresis de inmunofijación sérica.
Una punción lumbar es útil porque la disociación albuminocitológica clásica está
presente en más del 90%.[33]. Un LCR celular (oh10/metroL) sugiere que pueden estar
presentes otros trastornos excepto cuando los pacientes son VIH positivos, en cuyo
caso se pueden observar más células en el LCR. La biopsia de nervio ya no se
considera un procedimiento necesario y requerido, sino que se utiliza cuando los
otros estudios no logran establecer con claridad el diagnóstico. Se reconoce que
ciertos trastornos genéticos de la mielina de los nervios periféricos tienen
características que pueden imitar las características clínicas o electrodiagnósticas de
la PDIC o sus variantes. Se debe considerar una historia familiar cuidadosa y pruebas
genéticas apropiadas. En particular, Charcot-Marie-Tooth (CMT)-1A, CMT-1B de inicio
en la edad adulta, CMT-1X y la neuropatía hereditaria con propensión a parálisis por
presión en ocasiones pueden confundirse con PDIC. En niños y pacientes con
neuropatía hipertrófica, se deben considerar otros trastornos genéticos, incluidos los
trastornos recesivos.

Criterios diagnósticos de polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica.

Durante los últimos 20 años, se han publicado al menos ocho criterios

diferentes para la PDIC.[21,34–38]y todavía no hay consenso sobre la óptima
 POLINEUROPATÍA DESMYELINANTE INFLAMATORIA CRÓNICA 81

aproximación al diagnóstico. Todos dan criterios clínicos, de laboratorio y de

electrodiagnóstico y la mayoría describe categorías definidas, probables y posibles. Las
diferencias entre ellos están relacionadas con las definiciones del cuadro clínico, los
requisitos para la biopsia del nervio, los criterios de electrodiagnóstico para la
desmielinización y la cantidad de características necesarias para realizar el diagnóstico. Los
criterios de la Academia Estadounidense de Neurología, diseñados con fines de
investigación, se consideran específicos pero no lo suficientemente sensibles para uso
clínico. Otros son sensibles pero menos específicos y pueden sobrediagnosticar el
trastorno. La guía más reciente de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas/
Sociedad de Nervios Periféricos (EFNS/PNS) intenta proporcionar criterios y pautas de
práctica recomendadas basadas en la literatura actualmente disponible más el consenso de
expertos.[38]. Este informe cuidadosamente considerado define la PDIC como típica o
atípica, con o sin enfermedades concomitantes. La resonancia magnética con gadolinio de
la cola de caballo, el plexo braquial y lumbar y otras regiones nerviosas para buscar nervios
agrandados o realzados puede ayudar en el diagnóstico, y la respuesta a la inmunoterapia
se considera evidencia de apoyo. Las categorías diagnósticas están determinadas por
criterios clínicos, electrodiagnósticos y de apoyo. Para una PDIC definitiva, debe haber un
cuadro clínico típico o atípico, con cambios electrodiagnósticos desmielinizantes claros en
dos nervios o probables características desmielinizantes en dos nervios más al menos una
característica de apoyo (LCR, biopsia, resonancia magnética o respuesta al tratamiento). La
PDIC con enfermedad concomitante queda relegada a una categoría posible. Sin
explicación, estas pautas consideran las neuropatías relacionadas con paraproteínas IgM
con anticuerpos anti-MAG como distintas de la PDIC, pero los trastornos IgM sin anti-MAG
como una variante de la PDIC.

El gran número de criterios para la identificación electrofisiológica de la

desmielinización y el bloqueo de la conducción y para el diagnóstico clínico de la PDIC,
con intentos continuos de desarrollar criterios más específicos pero sensibles, señalan
las dificultades que supone intentar desarrollar criterios estrictos para problemas que
tienen múltiples variaciones. . Las directrices EFNS/PNS tienen mucho que
recomendar y son un excelente punto de referencia. Los médicos deben evaluar a
todos los pacientes cuidadosa e individualmente y convencerse de que los pacientes
tienen un cuadro clínico que es consistente con el diagnóstico y que la
electrofisiología u otros estudios (LCR, biopsia de nervio o resonancia magnética)
tienen características que sugieren una neuropatía desmielinizante. En aquellos casos
en los que el diagnóstico sigue sin estar claro, puede estar indicado un ensayo de
tratamiento y la respuesta a la terapia puede añadir claridad a la situación. Aunque la
conclusión puede ser que la respuesta a la inmunoterapia sugiere una enfermedad
inflamatoria o inmunológica, no apunta a un trastorno específico.

Tratamiento

Aunque hay muchos tratamientos disponibles para la PDIC, todavía se

necesitan nuevas terapias que sean más específicas, menos tóxicas y más
82 LUIS

beneficiosos que los disponibles actualmente. La inmunogolobulina intravenosa (IgIV) y la

plasmaféresis (PE) han demostrado ser eficaces en ensayos doble ciego y, junto con los
corticosteroides, son los pilares del tratamiento. Se ha informado que varios agentes
inmunosupresores son beneficiosos (Cuadro 3) pero ninguno se ha estudiado
rigurosamente en ensayos controlados aleatorios con poder suficiente para proporcionar
evidencia convincente de eficacia.[39]. Sin embargo, muchos de ellos siguen siendo
prometedores.
En series pequeñas se ha demostrado que el uso de ciclofosfamida en dosis altas
sin rescate de células madre es eficaz en pacientes que no responden a otros
tratamientos.[40]. Los posibles beneficios deben sopesarse frente a las
complicaciones potencialmente mortales. Se necesita más experiencia antes de
recomendar firmemente este enfoque.
La azatioprina se probó en 14 pacientes y no se encontró que tuviera un beneficio
adicional a la prednisona.[59].
Aunque el interferónay etanercept se consideran tratamientos potenciales para la
PDIC, también se informa que potencialmente causan el trastorno[51– 53,55,56]. Esto
apunta a posibles preocupaciones, ya que los tratamientos se dirigen a diferentes
citocinas y los factores neurotróficos pueden tener efectos inmunológicos
beneficiosos y perjudiciales.
La evidencia más sólida de eficacia es la de la IgIV; Cuatro ensayos doble ciego
muestran evidencia de beneficio en más de 100 pacientes.[60–63]. No se ha
descubierto que el beneficio de la IgIV sea mayor que el de la PE[64]o prednisona[36].
Los problemas con la IgIV son que el tratamiento, por sí solo, no suele conducir a la
remisión y requiere repetidos tratamientos costosos cada 2 a 6 semanas. En una
revisión de 20 años de 95 pacientes tratados con IgIV, van Doorn y colegas[sesenta y
cinco]encontró que más del 75% mejoró con IgIV. Sin embargo, de estos, el 85%
requirió tratamiento repetido, pero algunos pudieron suspender el tratamiento en
una media de 3,5 años (mediana de 2 años). La gravedad al inicio y el déficit residual
fueron predictores negativos de interrupción. Por lo tanto,

Cuadro 3. Inmunosupresores considerados para la

polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica

1. Ciclofosfamida[40,41]
2. ciclosporina[42–46]
3. Micofenolato de mofetilo[47,48]
4. Interferón-b[49,50]
5. Interferón-a[51–53]
6. metotrexato[54]
7. Etanercept[55,56]
8. Rituximab (anti-CD 20)[14,57]
9.FK-506[15,58]
10. Azatioprina
 POLINEUROPATÍA DESMYELINANTE INFLAMATORIA CRÓNICA 83

Aunque la IgIV puede controlar el trastorno, a menos que se agreguen otros tratamientos,
muchos pacientes pueden necesitar infusiones durante muchos años.
La PE también ha demostrado ser eficaz en ensayos doble ciego.[66,67]y es igualmente
eficaz que la IgIV.[64]. Al igual que la IgIV, es poco probable que por sí sola conduzca a la
remisión y tiene las preocupaciones añadidas de acceso venoso, algo más de
complicaciones y falta de disponibilidad en muchos lugares.
Se ha informado que los corticosteroides son beneficiosos durante más de 20 años, pero
no se ha realizado ningún estudio doble ciego de gran tamaño. Un estudio controlado
aleatorio de 14 pacientes que recibieron prednisona en dosis altas (120 mg/día) en
comparación con 14 pacientes tratados con placebo mostró una mejoría clínicamente
significativa durante 12 semanas. A pesar de la falta de ensayos grandes, ha habido años de
uso clínico de prednisona oral y el consenso abrumador es que los corticosteroides, a pesar
de los efectos secundarios significativos, son efectivos en la PDIC. Es más probable que la
IVIg o la PE produzca una remisión clínica. Sin embargo, no se ha llegado a un acuerdo
sobre la dosificación de los corticosteroides, y se sugieren diferentes regímenes, que
incluyen prednisona oral diaria y en días alternos y metilprednisolona en pulsos mensuales
o semanales.
Los corticosteroides se comparan con IgIV en un estudio cruzado, doble ciego de
32 pacientes y no se identifica ninguna diferencia significativa entre las dos
modalidades de tratamiento.[37].

Regímenes terapéuticos

Hay algunos pacientes con PDIC que, en determinados momentos, presentan una
enfermedad leve con un impacto mínimo en la función y la calidad de vida. Es posible
que en estos casos no se inicie el tratamiento. Sin embargo, la mayoría de los
pacientes se ven afectados significativamente por el trastorno y se debe considerar
algún tratamiento. Si es grave y fulminante, se debe considerar el tratamiento con un
agente que mejore rápidamente. Esto tiene la ventaja potencial de ayudar a los
pacientes rápidamente, reducir la posibilidad de degeneración axonal y permitir a los
médicos determinar la eficacia en un corto período de tiempo. Se podría utilizar IVIg o
PE. Aunque los estudios tienden a favorecer la IgIV debido a sus menores efectos
secundarios, esto depende en cierta medida del centro que proporciona el
tratamiento. Los principales problemas con la féresis están relacionados con el uso de
catéteres permanentes. Si se pueden evitar, entonces la féresis puede ser, en algunos
casos, una mejor opción. Si el trastorno es más insidioso y el objetivo es poner a los
pacientes en remisión, entonces se podrían iniciar los corticosteroides sin IgIV. Si se
utiliza IgIV, el régimen óptimo es 2 g/kg divididos en 2 a 5 dosis. El ensayo realizado
por Mendell y colegas[63]añadió un segundo tratamiento, 1 g/kg a las 3 semanas, y la
respuesta al tratamiento fue evidente dentro de las 6 semanas. Si los pacientes
responden pero luego recaen después de algunas semanas, se consideran
tratamientos repetidos. Una pequeña porción de pacientes (>20%) puede responder a
un tratamiento y no requerir terapia adicional. Los demás pacientes que responden
requieren tratamiento a intervalos, que normalmente oscilan entre 2 y 6 semanas. El
momento y la dosis se ajustan para evitar recaídas. Si los pacientes continúan
84 LUIS

Si los pacientes requieren altas dosis de IgIV durante muchos meses, se podría
considerar la adición de corticosteroides u otros inmunosupresores. La falta de
respuesta a la IgIV desencadena una intervención con PE o inmunosupresión.
Si se consideran tratamientos distintos de los corticosteroides, IgIV o PE, la
elección del inmunosupresor depende de varios factores y debe individualizarse. Estos
factores incluyen la gravedad de la enfermedad, que puede indicar tratamientos más
agresivos pero más riesgosos; la edad y el sexo de los pacientes, lo que podría limitar
el uso de agentes que provocan infertilidad; y problemas médicos coincidentes, que
pueden complicarse con ciertos tratamientos. Aunque la mayoría de los pacientes
responden a uno o una combinación de tratamientos, hay una minoría significativa
que continúa progresando a pesar de todos los intentos. Este parece ser el momento
adecuado para considerar el régimen de ciclofosfamida en dosis altas.[40].

Referencias

[1]Austin JH. Polineuropatías recurrentes y su tratamiento con corticosteroides: con observaciones de

cinco años de un caso controlado con placebo tratado con corticotropina, cortisona y prednisona.
Cerebro 1958;81:157.
[2] Dyck PJ, Lais AC, OhtaM, et al. Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica.
Mayo Clin Proc 1975;50:621.
[3] Lunn MP, Manji H, Choudhary PP, et al. Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica:
un estudio de prevalencia en el sureste de Inglaterra. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:677.

[4] McLeod JG, Pollard JD, Macaskill P, et al. Prevalencia de polineuropatía desmielinizante
inflamatoria crónica en Nueva Gales del Sur, Australia. Ann Neurol 1999;46:910.
[5] Hughes R, Sanders E, Hall S, et al. Polirradiculoneuropatía desmielinizante idiopática
subaguda. Arch Neurol 1992;49:612.
[6] Oh SJ, Kutkawa K, de Almeida DF, et al. Polineuropatía desmielinizante inflamatoria subaguda.
Neurología 2003;61:1507.
[7] Lewis R, Sumner A, Brown MJ, et al. Neuropatía desmielinizante multifocal crónica: un
trastorno único con bloqueo de conducción persistente. Neurología 1982;32:958–62.
[8] Saperstein DS, Amato AA, Wolfe GI, et al. Neuropatía sensorial y motora desmielinizante
adquirida multifocal: el síndrome de Lewis-Sumner. Nervio muscular 1999;22:560–6.
[9] Van den Berg-Vos RM, Van den berg LH, Franssen H, et al. Neuropatía desmielinizante
inflamatoria multifocal: ¿una entidad clínica distinta? Neurología 2000;54:26–32.
[10] Oh SJ, Claussen GC, Kim DS. Mononeuropatía desmielinizante múltiple motora y sensorial (neuropatía
desmielinizante multifocal motora y sensorial): una entidad separada o una variante de la
polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. J Sistema nervioso periférico 1997;2: 362–9.

[11] Verschueren A, Azulay JP, Attarian S, et al. Síndrome de Lewis-Sumner y neuropatía motora
multifocal. Nervio muscular 2005;31:88–94.
[12] Viala K, Renie L, Maisonobe T, et al. Estudio de seguimiento y respuesta al tratamiento en 23
pacientes con síndrome de Lewis-Sumner. Cerebro 2004;127:2010–7.
[13] Donaghy M, Mills KR, Boniface SJ, et al. Neuropatía desmielinizante motora pura: deterioro
tras tratamiento con esteroides y mejoría con inmunoglobulina intravenosa. J Neurol
Neurosurg Psych 1994;57:778–83.
[14] Briani C, ZaraG, ZambelloR, et al. PDIC sensible a rituximab. Eur J Neurol 2004;11:788.
 POLINEUROPATÍA DESMYELINANTE INFLAMATORIA CRÓNICA 85

[15] Ahlmen J, Andersen O, Hallgren G, et al. Efectos positivos del tacrolimus en un caso de PDIC. Procedimiento de
trasplante 1998;30:4194.
[16] Nikhar Nueva Jersey, Lewis RA. La neuropatía desmielinizante sensitivomotora multifocal con bloqueo de
conducción persistente es distinta de la neuropatía motora multifocal. Neurología 1998; 50 (suplementario):
A206.
[17] Oh SJ, LaGanke C, Powers R, et al. Neuropatía desmielinizante sensorial motora multifocal:
polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria. Neurología 2005;65:1639–42.
[18] Rotta FT, Sussman AT, Bradley WG, et al. El espectro de la polineuropatía desmielinizante
inflamatoria crónica. J Neurol Sci 2000;173:129–39.
[19] Oh SJ, Joy JJ, Kuruoglu R. ''Neuropatía desmielinizante sensorial crónica'': polineruopatía
desmielinizante inflamatoria crónica que se presenta como una neuropatía sensorial pura. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1992;55:677.
[20] Sinnreich M, Klein CJ, Daube JR, et al. Polirradiculopatía sensorial inmune crónica: una ataxia sensorial
posiblemente tratable. Neurología 2004;63:1662–9.
[21] Saperstein DS, Katz JS, Amato AA, et al. El espectro clínico de la polineuropatía desmielinizante
adquirida crónica. Nervio muscular 2001;24:311.
[22] Katz JS, SapersteinDS, Gronseth G, et al. Neuropatía simétrica desmielinizante adquirida distal.
Neurología 2000;54:615.
[23] Feasby TE, Hahn AF, Koopman WJ, et al. Lesiones centrales en polineuropatía desmielinizante inflamatoria
crónica: un estudio de resonancia magnética. Neurología 1990;40:476.
[24] Kieseier BC, Dalakas MC, Hartung HP. Mecanismos inflamatorios en la neuropatía
desmielinizante inflamatoria crónica. Neurología 2002;59(Suplemento 6):S7–12.
[25] Rezania K, Gundogdu B, Soliven B. Patogenia de la polirradiculoneuropatía desmielinizante
inflamatoria crónica. Frente Biosci 2004;9:939–45.
[26] Quattrini A, Previtali SC, Keiseier BC, et al. Autoinmunidad en el sistema nervioso periférico.
Crit Rev Neurobiol 2003;151:1–39.
[27] Thaisetthawatkul P, Logigian EL, Herrman DN. Dispersión del potencial de acción del músculo
compuesto distal como criterio diagnóstico de polineuropatía desmielitante inflamatoria crónica.
Neurología 2002;59:1526–32.
[28] van den Bergh PYK, Piéret F. Criterios de electrodiagnóstico para la polirradiculoneuropatía
desmielinizante inflamatoria aguda y crónica. Nervio muscular 2004;29:565–74.
[29] Rajabally YA, Jacob S, HbahbihM. Optimización del uso de la electrofisiología en el diagnóstico de
polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica: un estudio de 20 casos. J Sistema nervioso
periférico 2005;10:282–92.
[30] Bosboom WM, van den Berg LH, Franssen H. Valor diagnóstico de la desmielinización del nervio sural
en la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Cerebro 2001;124:2427.
[31] Molenaar DS, Vermeulen M, de Haan RJ. Valor diagnóstico de la biopsia del nervio sural en la
polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. J Neurol Neurosurg Psiquiatría 1998;
64:84.
[32] Dyck PJ, Engelstad J, Dyck PJ. El patrón de distribución del bulbo de cebolla predice la neuropatía
hipertrófica adquirida versus la heredada. Ann Neurol 1999;46:482.
[33] Prineas JW. Desmielinización y remielinización en la polineuropatía idiopática recurrente: un estudio
con microscopio electrónico. Acta Neuropathol (Berl) 1971;18:34.
[34] Barohn RJ, Kissel JT, Warmolts JR, et al. Polirradiculoneuropatía desmielitante inflamatoria
crónica: características clínicas, evolución y recomendaciones para los criterios diagnósticos.
Arch Neurol 1989;46:878.
[35] Subcomité ad hoc del grupo de trabajo sobre el SIDA de la Academia Estadounidense de Neurología. Criterios
de investigación para el diagnóstico de polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica.
Neurología 1991;41:617–8.
[36] Hughes R, Bensa S, Willison H, et al. Ensayo controlado aleatorio de inmunoglobulina
intravenosa versus prednisolona oral en la polirradiculoneuropatía desmielinizante
inflamatoria crónica. Ann Neurol 2001;50:195–201.
86 LUIS

[37] Saperstein DS, Katz JS, Amato AA, et al. Espectro clínico de la polineuropatía desmielinizante
adquirida crónica. Nervio muscular 2001;24:311–24.
[38] Grupo de trabajo conjunto de la EFNS y el PNS. Directrices de la Federación Europea de Sociedades de
Neurología/Sociedad de Nervios Periféricos sobre el tratamiento de la polirradiculoneuropatía
desmielinizante inflamatoria crónica. J Periph Nerv Syst 2005;10:220–8.
[39] Hughes RA, Swan AV, van Doorn PA. Fármacos citotóxicos e interferones para la
polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Sistema de base de datos Cochrane
Rev 2004: CD003280.
[40] Gladstone DE, Prestrud AA, Brannagan TH. La ciclofosfamida en dosis altas produce una remisión de la
enfermedad a largo plazo con restauración de una calidad de vida normal en pacientes con polineuropatía
desmielinizante inflamatoria crónica refractaria grave. J Peripher NervSyst 2005; 10: 11–6.
[41] Bueno JL, Chehrenama M, Mayer RF, et al. Terapia de pulsos con ciclofosfamida en la
polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Neurología 1998;51:1735–8.
[42] Odaka M, Tatsumoto M, Susuki K, et al. Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
intratable tratada con éxito con ciclosporina. J Neurol Neurosurg Psiquiatría 2005; 76:1115–
20.
[43] Visudtibhan A, Chiemchanya S, Visudhiphan P. Ciclosporina en la polirradiculoneuropatía
desmielinizante inflamatoria crónica. Pediatr Neurol 2005;33:368–72.
[44] Matsuda M, Hoshi K, Gono T, et al. Ciclosporina A en el tratamiento de pacientes refractarios con
polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. J Neurol Sci 2004;224:29–35.
[45] Barnett MH, Pollard JD, Davies L, et al. Ciclosporina A en la polirradiculoneuropatía
desmielinizante inflamatoria crónica resistente. Nervio muscular 1998;21:454–60.
[46] Mahattanakul W, Crawford TO, Griffin JW, et al. Tratamiento de la polineuropatía
desmielinizante inflamatoria crónica con ciclosporina-A. J Neurol Neurosurg Psychiatry
1996;60: 185–7.
[47] Radziwill AJ, Schweikert K, Kuntzer T, et al. Micofenolato de mofetilo para la
polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica: un estudio abierto. Eur Neurol
2006;56: 37–8.
[48] Gorson KC, Amato AA, Ropper AH. Eficacia del micofenolato de mofetilo en pacientes con
polineuropatía desmielinizante inmune crónica. Neurología 2004;63:715–7.
[49] Cocco E, Mamusa E, Carboni N, et al. Tratamiento de la polineuropatía desmielinizante
inflamatoria crónica refractaria con interferón beta 1B. J Neurol 2005;252:1420–2.
[50] Vallat JM, Hahn AF, Leger JM, et al. Interferón beta-1a como tratamiento en investigación para la PDIC.
Neurología 2003;60(8, Suppl 3):S23–8.
[51] Pavesi G, Cattaneo L, Marbini A, et al. Eficacia a largo plazo del interferón alfa en la
polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. J Neurol 2002;249:777–9.
[52] Meriggioli MN, Rowin J. Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica después del tratamiento
con interferón-alfa. Nervio muscular 2000;23:433–5.
[53] Lisak RP. Interferones tipo I y polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica:
¿tratamiento o causa? Nervio muscular 2000;23:307–9.
[54] Fialho D, Chan YC, Allen DC, et al. Tratamiento de la polirradiculoneuropatía desmielinizante
inflamatoria crónica con metotrexato. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:544–7.
[55] Chin RL, Sherman WH, Sander HW, et al. Terapia con etanercept (Enbrel) para la
polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. J Neurol Sci 2003;210:19–21.
[56] Richez C, Blanco P, Lagueny A, et al. Neuropatía parecida a la PDIC en pacientes que reciben
bloqueadores del factor de necrosis tumoral alfa. Neurología 2005;64:1468–70.
[57] Gorson KC, Natarajan N, Ropper AH, et al. Tratamiento con rituximab en pacientes con polineuropatía
inmune dependiente de IVIg: un ensayo piloto prospectivo. Nervio muscular 2006;35:66–9.
[58] Wilson JR, Conwit RA, Eidelman BH, et al. Neuropatía sensitivomotora parecida a PDIC en
pacientes que reciben FK506. Nervio muscular 1994;17:528–32.
[59] Dyck PJ, O'Brien P, Swanson C, et al. Combinación de azatioprina y prednisona en
polineuropatía inflamatoria crónica. Neurología 1985;35:1173–6.
 POLINEUROPATÍA DESMYELINANTE INFLAMATORIA CRÓNICA 87

[60] van Doorn PA, Brand A, Strngers PF, et al. Tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas en dosis
altas en la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica: un estudio cruzado, doble ciego,
controlado con placebo. Neurología 1990;40:209–12.
[61] Vermeulen M, van Doorn PA, Brand A, et al. Tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas en
pacientes con polineruopatía desmielinizante inflamatoria crónica: un estudio doble ciego
controlado con placebo. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;56:36–9.
[62] Hahn AF, Bolton CF, Zochodne D, et al. Tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IgIV) en la
polineuropatía desmelingante inflamatoria crónica (PDIC): un estudio cruzado doble ciego
controlado con placebo. Cerebro 1996;119:1067–78.
[63] Mendell JR, BarohnRJ, FreimerML, et al. Ensayo controlado aleatorio de IgIV en la
polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica no tratada. Neurología 2001;56:445–9.
[64] Dyck PJ, Litchy WJ, Kratz KM, et al. Un ensayo de intercambio de plasma versus infusión de
inmunoglobulina en la polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Ann Neurol
1994;36: 838–45.
[65] van Doorn PA, Dippel DWJ, van BurkenMMG, et al. Tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas a largo
plazo en PDIC. J Periph Nerv Syst 2003; 8 (suplemento 1): 70.
[66] Dyck PJ, Daube J, O'Brien, et al. Intercambio de plasma en la polirradiculoneuropatía desmielinizante
inflamatoria crónica. N Engl J Med 1986;314:461–5.
[67] Hahn AF, Bolton CF, Pillay N, et al. Terapia de recambio plasmático en la polineuropatía
desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC): un estudio cruzado, doble ciego y controlado de forma
simulada. Cerebro 1996;119:1055–66.
[68] Vallat JM, Tabaraud F, Magy L, et al. Valor diagnóstico de la biopsia nerviosa para la polineuropatía
desmielinizante inflamatoria crónica atípica: evaluación de ocho casos. Nervio muscular 2003;
27:478–85.