INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
REFERENCIA-CONTRAREFERENCIA 2473000320 5M1930PE

RIVERA GARCIA JOSE

APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE(S)
REFERENCIA CURP
ORDINARIO X URGENTE

SERVICIO AL QUE SE ENVIA DIAGNÓSTICO(S ) DE ENVIO:

CARDIOLOGIA
UNIDAD A LA QUE SE ENVIA:
HGZ 2--A TRONCOSO
UNIDAD QUE ENVIA: CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA/ FIBRILACION
HGZ 29 AURICULAR PAROXISTICA
FECHA DE SOLICITUD

05/03/22

RESUMEN CLINICO
Paciente masculino de 93 años de edad, quien acude a valoración por palpitaciones.

Niega antecedentes crónico degenerativos, traumáticos, transfusionales, alérgicos, refiere antecedente de etilismo ocasional.

Inicia su padecimiento actual el di a de su ingreso a las 13:00 hrs, posterior a caminar 1-2 cuadras, rfeire la presencia de
palpitaciones, asi como vértigo, astenia, motivo por el cual acude a valoración.

A su ingreso con sospecha de síndrome isquémico coronario agudo, se solicita electrocardiograma, y se inicia manejo con
medidas anti isquémicas, se solicitan paraclínicos en los que se reporta: AST 21.2, CK 74, CK-MB 36, DHL 180, GLUCOSA 106.8,
BUN 11.8, POTASIO 4.39, UREA 25.4, CREATININA 0.82, SODIO 135, CLORO 101, INR 1.06, HB 14.5, HTCTO 42.1, LEUOCCITOS 5.72,
PLAQ 223, ante diagnostico de ingreso, se solicitan control de enzimas cardiacas que reportan: CK 71, CK-MB 31, sin cambios que
comentar, al momento de la revaloración, se observa en electrocardiograma, trazo de fibrilación auricular,bloqueo de rama derecha
y fascículo posterior, con cambios isquémicos crónicos, en el momento de la valoración, sin cambios en agudo, amerita control y
manejo con anticoagulante oral, asi como beta bloqueador, se decide egreso del servicio, para continuar manejo por la consulta
externa de CARDIOLOGIA.

SE
FALTA DE RESPUESTA FAVORABLE AL TRATAMIENTO 6.- TRATAMIENTO ESPECIALIZADO X
de
2.- PRESENCIA DE COMPLICACIONES 7.- PROTECCIÓN ANTICONCEPTIVA

3.- REQUIERE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO MÉTODO ANTICONCEPTIVO

ESPECIALES
FIRMA DE ACEPTACION DE LA PACIENTE
4.- RIESGO DE SECUELAS
8.- OTROS
5.- COMPLEMENTACIÓN DIAGNÓSTICA X ESPECIFIQUE

INCAPACIDAD: Nº DE FOLIO POR DÍAS RAMO DE SEGURO

ENFERMEDAD GENERAL

FECHA DE INICIO RIESGO DE TRABAJO

DIA MES AÑO
INICIAL SUBSECUENTE NO. DIAS ACUMULADOS MATERNIDAD

MEDICO RESPONSABLE (NOMBRE MATRÍCULA Y FIRMA) MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA

(NOMBRE, MATRÍCULA, CARGO Y FIRMA)
DRA. ZARAGOZA MAU 97382412
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DEBE SER LLENADO POR EL ESPECIALISTA QUE DA EL ALTA (TEMPORAL O DEFINITIVA)
CONTRARREFERENCIA:
UNIDAD A LA QUE SE ENVÍA: DELEGACIÓN:

FECHA DE PRIMERA CONSULTA: FECHA DE ALTA DEL SERVICIO:

DIA MES AÑO DIA MES AÑO
DIAGNÓSTICOS INICIALES: DIAGNÓSTICOS FINALES:

RESUMEN CLINICO

PRONÓSTICO:

LA INFORMACIÓN SIGUIENTE ES FUNDAMENTAL PARA EL SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS AL PACIENTE EN LA UNIDAD MÉDICA DE ORIGEN
INDICACIONES DE USO DE MEDICAMENTOS:
MEDICAMENTOS:
NOMBRE GENÉRICO DOSIS TIEMPO DE ADMINISTRACION REQUERIMIENTO MENSUAL

OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS DE CONTROL:

INCAPACIDAD:

NO AMERITA INCAPACIDAD

DEBE CONTINUAR INCAPACIDAD SI NO TIEMPO PROBABLE:

REQUIERE NUEVA VALORACION SI NO CUÁNDO

ULTIMA INCAPACIDAD OTORGADA NÚMERO DE DÍAS QUE AMPARA

DIA MES AÑO

RAMA DE SEGURO:

ENFERMEDAD GENERAL RIESGO DE TRABAJO ENLACE: POSTNATAL

MEDICO RESPONSABLE (NOMBRE MATRÍCULA Y FIRMA) MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA

(NOMBRE, MATRÍCULA, CARGO Y FIRMA)