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OBJETIVOS
DIAGNÓSTICO (CIE
10)
PRESUNTIV DEFINITIVO REPETITIVO
O
Rp.
P
DIRECCION REGIONAL DE SALUD
SUPERINSCRIPCION
A
SIS Emergencia Obstetricia
Interv Sanita Hospitalización/reposo Odontología
Def. Nacional Tópico Enfermería
DIAGNÓSTIC (CIE
O 10)
PRESUNTIV DEFINITIVO REPETITIV
O O
Rp.
R
3. PRESCRIPCIÓN
T
5. FIRMA Y SELLO
E
4. FECHA Y
FIRMA FECHA ACTUAL Válid TIEMPO DE
(SELLO) (Fecha de o VALIDEZ
COLEGIATUR atención) hasta
A
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION REGIONAL DE
SALUD TUMBES
NOMBRES Y
APELLIDOS
Medicamento o insumo (Obligatorio OCI) Dosis Via Frecuencia Duración
6. INDICACIONES
3. Factor RH
O 4. RPR : PRUEBA RAPIDA DE SIFILIS
T 5. Elisa
R 6. Hemoglobina
7. Hematocrito
O
8. Glucosa
A
9. Hemograma completo
R
I 8 7 10 30 7 10
4
5 FIRMA (SELLO) FECHA ACTUAL
( F e c h a d e a te nc ión)
Va l i d o H a s t a
(Fecha en que
C O L E G IA T U R A caduca)
O
PRESCRIPCIÓN
L
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION REGIONAL DE SALUD
3
TUMBES
A NOMBRES Y APELLIDOS 1. G e s t a n t e d e 2 8 s e m a n a s / F U R
M e d i c a m e n t o o i n s u m o (O bliga torio O C I ) D o s i s Vi a Frecuencia Duración
María Juanita Pérez Gonzáles Examen
B de
1. Examen de orina completa Orina
O 2. Gram +/-
T
3. Urocultivo
R
4. Antibiograma
O
A
R
I 5 8 7 10 30 7 10
FIRMA (SELLO) FECHA ACTUAL
( F e c h a d e a te nc ión)
Va l i d o H a s t a
(Fecha en que
4
C O L E G IA T U R A caduca)
O
PRESCRIPCIÓN 3
Rp.
F Medicamento o insumo (obligatorio OCI) Forma farmaceutica Cantidad
8 7 2010 30 7 10
C 5 FIRMA
(SELLO)
FECHA ACTUAL
(Fecha de atención)
Válido
hasta 4
COLEGIATURA
I
MINISTERIO DE SALUD
M
DIRECCION REGIONAL DE SALUD 3
A TUM BES
NOMBRES Y APELLIDOS María
1. Juanita
Gestante de 28Pérez Gonzáles
semanas/ FUR
Medicamento o insumo (Obligatorio OCI) Dosis Via Frecuencia Duración
A 8 7 10 30 7 10