INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE AFILIACION - NOMBRE

SUBDIRECCION GENERAL MEDICA

SOLICITUD DE INTERCONSULTA
ORDINARIO URGENTE

INTERCONSULTA AL SERVICIO DE: DIAGNOSTICO DE ENVIO

UNIDAD A LA QUE SE ENVIA DELEGACION

UNIDAD QUE ENVIA DELEGACION FECHA EN QUE SE SOLICITA LA INTERCONSULTA

ANOTAR UN RESUMEN DE LOS PRINCIPALES DATOS DEL INTERROGATORIO Y EXPLORACION FISICA, ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO,
TERAPEUTICA PREVIA Y RESULTADOS OBTENIDOS

MOTIVO DE ENVIO
1.-FALTA DE RESPUESTA FAVORABLE AL TRATAMIENTO 6.-TRATAMIENTO ESPECIALIZADO

2.- PRESENCIA DE COMPLICACIONES 7.- ATENCION DEL PARTO

3.- REQUERIR ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO ESPECIALES 8.- PROTECCION ANTICONCEPTIVA

METODO ANTOCONCEPTIVO
4.- RIESGO DE SECUELAS
FIRMA DEL PACIENTE
5.- COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA 9.- OTROS

ESPECIFIQUE

INCAPACIDAD: No.DE FOLIO POR DIAS TIPO DE RAMA

INICIO ENFERMEDAD GENERAL
DIA MES AÑO
RIESGO DE TRABAJO
INICIAL SUBSECUENTE
MATERNIDAD
NUMERO DE DIAS ACUMULADOS

MEDICO RESPONSABLE, NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA

NOMBRE, MATRICULA, CARGO Y FIRMA