INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

4506 851710 4F1958ORD
Referencia-contrareferencia

OLIVARES ROA MARÍA DE LOURDES

APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE(S)
ORDINARIO XX URGENTE CURP

SERVICIO:
Medicina familiar DIAGNÓSTICO(S ) DE
UNIDAD A LA QUE SE ENVIA:
UMF 15
UNIDAD QUE ENVIA: TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE,
HP/UMF10 EPISODIO ACTUAL MODERADO F33.1
FECHA DE SOLICITUD
18 VIII 2018
RESUMEN CLINICO

FEMENINA DE 59 AÑOS DE EDAD, CASADA, ESC. PRIMARIA, AMA DE CASA. VIVE CON 2 HIJO, CONYUGE, 2 CUÑADOS. NIEGA ALÉRGICOS. DM DE 10 AÑOS DE EVOLUCIÓN, Tx
METFORMINA, GLIBENCLAMIDA. DESDE HACE 20 AÑOS LE DIAGNOSTICARON DEPRESIÓN EN EL IMP, EN TRATAMIENTO CON VENLAFAXINA 225, CLONAZEPAM 2MG, RISPERINO
1MG. REFIERE ANSIEDAD DESDE 5 DÍAS, INGIERIÓ VINO BLANCO 1 LITRO A LAS 11 AM, AYER VINO AÑEJO ½ LITRO PARA CONCILIAR EL SUEÑO. APATÍA, HIPOREXIA, ANGUSTIA,
ESCALOFRÍO, ASTENIA, DEBILIDAD. ANTEFCEDENTE DE INTENTOS SUICIDAS CON INGESTA DE PATILLAS ULTIMA VEZ EN DICIEMBRE. EM: PACIENTE FEMENINO DE EDAD
APÁRENTE SIMILAR AL REFERIDO COMO CRONOLÓGICO, VISTE ROPAS DE SU PROPIEDAD EN BUENAS CONDICIONES DE HIGIENE Y ALIÑO, APARENTEMENTE INTEGRA Y BIEN
CONFOEMADA. MARCHA EUBÁSICA, CON ACTITUD COOPERADORA A LA ENTREVISTA. CONCIENCIA CLARA, ORIENTACIÓPN AUTO Y ALOPSÍQUICA CONSERVADA. COHERENTE,
CONGRUENTE, NIEGA IDEAS SUICIDAS, JUICIO CATATIMICO, AFECTO HIPOTÍMICO. PLAN: CONTINUAR CONTROL EN LA CONSULTA EXTERNA DE PSIQUIATRÍA. 1.- VENLAFAXINA
75MG 1-1-1 TAB VO, 2.- CLONAZEPAM 2MG 0-0-1 TAB VO UNA HORA ANTES DE LA CENA, 3.- QUETIPIANA 100MG 0-0-1 TAB VO. 4.- OLANZAPINA 10MG IM, DU.

FALTA DE RESPUESTA FAVORABLE AL TRATAMIENTO 6.- TRATAMIENTO ESPECIALIZADO XXX

2.- PRESENCIA DE COMPLICACIONES 7.- PROTECCIÓN ANTICONCEPTIVA

3.- REQUIERE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO MÉTODO ANTICONCEPEPTIVO

ESPECIALES
(FIRMA DE ACEPTACION DE LA PACIENTE)
4.- RIESGO DE SECUELAS
8.- OTROS
5.- COMPLEMENTACIÓN DIAGNÓSTICA XXX ESPECIFIQUE
INCAPACIDAD: Nº DE FOLIO POR DÍAS RAMO DE SEGURO
ENFERMEDAD GENERAL
FECHA DE INICIO RIESGO DE TRABAJ
DIA MES AÑO
MATERNIDAD
INICIAL SUBSECUENTE Nº DIAS ACUMULADOS
MEDICO RESPONSABLE (NOMBRE MATRÍCULA Y FIRMA) MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA
(NOMBRE, MATRÍCULA, CARGO Y FIRMA)
DRA GUEVARA MUÑOZ ANAYANCY 10885765
pe
DEBE SER LLENADO POR EL ESPECIALISTA QUE DA EL ALTA (TEMPORAL O DEFINITIVA)
CONTRAREFERENCIA:
UNIDAD A LA QUE SE EN DELEGACIÓ
FECHA PRIMERA DE CONSULTA FECHA DE ALTA DEL SERVICIO
DIA MES AÑO
DIAGNÓSTICO(S) INICIAL(ES): DIAGNÓSTICO(S) FINAL(ES):

TOTAL DE CONSULTAS OTORGADAS: CÓDIGO CIE

RESUMEN CLINICO

PRONÓSTICO:

LA INFORMACIÓN SIGUIENTE ES FUNDAMENTAL PARA EL SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS AL PACIENTE EN LA U

INDICACIONES D EUSO DE MEDICAMENTOS:
MEDICAMENTOS
NOMBRE GENERICO DOSIS TIEMPO DE ADMINISTRACION REQUERIMIENTO MENSUAL

OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS DE CONTROL:

INCAPACIDAD:

NO AMERITA INCAPACIDAD

DEBE CONTINUAR CON INCAPACIDAD SI NO TIEMPO PROBAB

REQUIERE DE NUEVA VALORACION SI NO CUANDO

ULTIMA INCAPACIDAD OTORGADA: NÚMERO DE DÍAS QUE AMPARA

DIA MES AÑO
RAMA DE SEGURO: MATERNIDAD:
ENFERMEDAD GENERAL RIESGO DE TRABAJO ENLACE POSTNATAL
RO DE MEDICAMENTOS AL PACIENTE EN LA UNIDAD MÉDICA DE ORIGEN
MEDICO RESPONSABLE (NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA) MÉDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA
(NOMBRE, FIRMA, CARGO Y FIRMA)