SOLICITUD DE MEDICAMENTOS, INSUMOS O

DISPOSITIVO MÉDICO
COMPLEMENTO CTC

FECHA DE SOLICITUD

DD MM AAAA

EPS AFILIADO COOSALUD

NOMBRE DEL PACIENTE

IDENTIFICACION TIPO CC EDAD Años

MEDICAMENTO (Principio Activo),

DISPOSITIVO MÉDICO ó INSUMO

CONCENTRACIÓN ó PRESENTACIÓN

CANTIDAD

FORMA FARMACÉUTICA (si es Medicamento) SOLUCION ORAL

DOSIS ó FRECUENCIA / DÍA

DÍAS DE TRATAMIENTO

MÉDICO QUE PRESCRIBE

REGISTRO MÉDICO }

FIRMA y SELLO DEL MEDICO

 FORMATO A1:P61 DE JUSTIFICACION DE MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS
EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD

1. DATOS GENERALES
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO CIUDAD DEPARATAMENTO TIPO DE SERVICIO
BARRANQUILLA ATLANTICO HOSPITALARIO URGENCIA AMBULATORIO
NOMBRE DE AFILIADO EDAD TIPO DE IDENTIFICACION
REGISTRO
80 CIVIL
NIUP CEDULA TARJETA DE IDENTIDAD OTRO

Años NUMERO DE DOCUMENTO:

IPS SLICITANTE DIRECCION REGIMEN

FUNDACION CLINICA CAMPBELL CALLE 30 - CARRERA 14 SUBSIDIADO CONTRIBUTIVO
MEDICO TRATANTE ESPECIALIDAD DIRECCION DEL AFILIADO TELEFONO DEL AFILIADO

CIRUGIA GENERAL
2. CASO CLINICO
Diagnostico:
1 - ESTREÑIMIENTO
2 - IMPACTACION FECAL
3-
CIE 10: 1- I679 2- 3-
DESCRIPCION DEL CASO CLINICO (Breve resumen de la Historia Clinica del Paciente)

PACIENTE CONCIENTE, VIGIL, ORIENTADO, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL SECA,
AFEBRIL AL TACTO. TORAX : EUPNEICO, CON BUEN PATRON VENTILATORIO, SE AUSCULTA MURMULLO VESICULAR
NORMAL, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS NO R3. ABDOMEN BLANDO; BLANDO DEPRESIBLE ,
DISTENDIDO DOLOROSO A LA PALPACION GENERALIZADA . NEUROLOGICO: SOMONOLIENTA GLASGOW 12/15
TRATAMIENTOS REALIZADOS (Resumen de las prescripciones previas relacionadas con el diagnostico del Paciente)

3. MEDICAMENTO NO POS SOLICITADO

NUMERO DE
GRUPO TERAPEUTICO FORMA CANTIDAD
PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE DEL PRODUCTO REGISTRO INVIMA CONCENTRACION DIAS DE
SEGÚN ATC FARMACEUTICA SOLICITADA
TRATAMIENTO

TRAVAD ORAL M-015075-R2 N/A SOLUCION ORAL 40

4. MEDICAMENTOS POS QUE LO REEMPLAZA O SUSTITUYA
FORMA NUMERO DE NUMERO DE CANTIDAD
PRINCIPIO ACTIVO CONCETRACION
FARMACEUTICA DIAS DE TRATAMIENTO DOSIS DIA EQUIVALENTE

5. JUSTIFICACION DEL MEDICAMENTO NO POS SOLICITADO

Justificacion General

SE SUMINISTRA MEDICAMENTO PARA GENERAR AUMENTO DE PERISTALTISMO Y ESTIMULAR LA

LIMPIEZA INTESTINAL EN CASOS DE ESTREÑIMIENTO.

Señale la evidencia cientifica en casos similares con grado de recomendación y relacione soporte cientifico, bibliografico

6. ASPECTO RELACIONADOS CON FARMACO Y TECNOVIGILANCIA

Señale las precauciones, contraindicaciones, efectos secundario y toxicidad asociada con el empleo y abuso del medicamento NO POS solicitado

POSIBLE NTOLERANCIA, VOMITO .

Consentimiento informado
Se ha obtenido consentimiento informado: SI NO

}
NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE FIRMA REGISTRO MEDICO

A LA SOLICITUD ANEXAR
COPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD ✔ COPIA DE FORMULA MEDICA ✔ COPIA DE HISTORIA CLINICA ACTUALIZADA ✔