INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

REFERENCIA-CONTRAREFERENCIA 3 2 7 3 5 0 1 9 3 6 5 M 5 0 P E

GARZA MUÑIZ ARNULFO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
REFERENCIA:
ORDINARIO URGENTE X C.U.R.P.

ENVIO A ESPECIALIDAD DE: DIAGNOSTICO(S) DE ENVIO:

SERVICIOS GENERALES
UNIDAD A LA QUE SE ENVÍA:
HGZ # 2 FIBROSIS PULMONAR + EPOC
UNIDAD QUE ENVÍA:
UE HOSPITALARIA
FECHA DE LA SOLICITUD
3 1 0 1 2 0 2 3
DIA MES AÑO DIA MES AÑO

RESUMEN CLÍNICO
ANOTAR UN RESUMEN DE LOS PRINCIPALES DATOS DEL INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN FÍSICA, ESTUDIOS AUXILIARES, TERAPÉUTICA PREVIA Y RESULTADOS OBTENIDOS.

SE TRATA PACIENTE MACULINO DON ARNULFO DE 72 AÑOS DE EDAD QE CURSA SU 6TO DIA DE EIH EN ESTA UNIDAD CUENTA CON LOS SIGUIENTES
DX DE IMPORTANCIA

·DM TIPO II ·HTAS ·DISLIPIDEMIA ·EPOC AGUDIZADO

AL PASE DE VISITA ENCUENTRO AL PACIENTE EN POSICION DE SEMIFOWLER, ALERTA. AL INTERROGATORIO DIRECTO CON PRESENCIA DE MASCARILLA SIMPLE CON APORTE DE O2 A 2 LTS X MIN, LA CUAL YA SE INICIO TRAMITE DE O2
DOMICILAIRIO SE TIENE PROGRAMADA GASOMETRIA ARTERIAL HOY POR LA MAÑANA, DE MOENTO EL PACIENTE SE REFIERE CON MEJORIA CLINICA YA REALIZANDO EJERCICIO RESPIRATORIOS CON INSPIROMETRO INCENTIVO, YA
DEAMBULANDO CON APORTE DE O2. , NIEGA CEFALEA, NO FIEBRE, TOLERA LA VIA ORAL
EXPLORACION FISICA:
CONSICIENTE TRANQUILO Y COOPERADOR BUENA COLORACION HIDRATADO, CUELLO SIN INJURGITACION YUGULAR SIN TIRAJE INTERCOSTAL, CAMPOS PULMONARES CON ABUNTES CREPINTAES BILATERALES DIFUSOS, SATURANDO A 95% SIN
USO DE MUSCULATURA ACCESORIA, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS NI AGREGADOS ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO NO PUNTOS DOLOROS NI DATOS DE IRRITACION PERITONEAL,
EXTREMIDADES EUTROFICAS CON BUEN LLENADO CAPILAR NO EDEMAS PULSOS PEDIOS PRESENTES NO LESIONES NI ULCERAS, CON FUERZA CONSERVADA EN LAS 4 EXTREMIDADES 5 DE 5 EN ESCALA DE DANIELS.

LABORATORIOS:
31/01/2023: GASOMETRIA: pH 7.38, PCO2 42, PO2 71, HCO3 25, BE -0.4, SO2 94 FIO2: 27%
27/01/2023: BUN 21, GLUCOSA 49, UREA 44.9, CREATININA 1.5, CALCIO 9., FOSFORO 4.1, MAGNESIO 1.54, ACIDO URICO 6.1, TRIGLICERIDOS 118, COLESTEROL 98, NA 142, K 4.2, CL 108, BH LEUCOCITOS 7.86, NEUTROFILOS 5.62 HG 10.6, HTO
33.0 PLAQUETAS 359.0

PACIENTE DE LA OCTAVA DECADA DE LA VIDA CON LOS DX PREVIAMENTE COMENTADOS, SE REPORTA COMO DELICADO, AUN CON DEPENDIENTE DE O2, PACIENTE NO EXENTO DE COMPLICACIONES A CORTO O MEDIANO PLAZOP,
PRONOSTICO MALO PARA LA FUNCION BUENO PARA LA VIDA.EN ESPERA DE O2 DOMICILIARIO

MOTIVO DEL ENVÍO:

1.- FALTA DE RESPUESTA FAVORABLE AL TRATAMIENTO 6.- TRATAMIENTO ESPECIALIZADO X

2.- PRESENCIA DE COMPLICACIONES 7.- PROTECCIÓN ANTICONCEPTIVA

3.- REQUIERE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO 8.- OTRO (S) X

4.- RIESGO DE SECUELAS X

5.- COMPLEMENTACIÓN DIAGNÓSTICA MÉTODO ANTICONCEPTIVO

(FIRMA DE ACEPTACIÓN DEL PACIENTE)

INCAPACIDAD: RAMO DE SEGURO:

No. DE FOLIO ENFERMEDAD GENERAL

320 001 8335 00 01 ANV

FECHA DE INICIO RIESGO DE TRABAJO

DÍA MES AÑO MATERNIDAD

INICIAL SUBSECUENTE No. DIAS ACUMULADOS

MEDICO RESPONSABLE MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA

NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA
DR. PAUL ALEJANDRO FERNANDE RUIZ/ MAT 98053258 DRA. JUANA MAYELA GONZALEZ NUÑEZ/ MAT 10991344
 DEBE DE SER LLENADO POR EL ESPECIALISTA QUE DA EL ÁLTA (TEMPORAL O DEFINITIVA)
CONTRAREFERENCIA:
UNIDAD A LA QUE SE ENVIA DELEGACION
FECHA DE LA PRIMERA CONSULTA FECHA DE ALTA DEL SERVICIO
DIA MES AÑO
DIA MES AÑO

DIAGNOSTICO(S) INICIAL(ES) DIAGNOSTICO(S) FINAL (ES)

TOTAL DE CONSULTAS OTORGADAS CODIGO CIE

RESUMEN CLINICO

PRONOSTICO:
LA INFORMACIÓN SIGUIENTE ES FUNDAMENTAL PARA EL SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS AL PACIENTE EN LA UNIDAD MEDICA DE ORIGEN

INDICACIONES DE USO DE MEDICAMENTOS:

MEDICAMENTOS

NOMBRE GENERICO DOSIS TIEMPO DE ADMINISTRACION REQUERIMIENTO MENSUAL

OTRAS MEDIDAS TERAPEUTICAS DE CONTROL

INCAPACIDAD:
NO AMERITA INCAPACIDAD

DEBE CONTINUAR CON INCAPACIDAD SI NO TIEMPO PROBABLE

REQUIERE DE NUEVA VALORACION SI NO CUANDO
ULTIMA INCAPACIDAD OTROGADA NUMERO DE DIAS QUE AMPARA
320 001 8335 00 01 REV

DIA MES AÑO

RAMA DE SEGURO:
ENFERMEDAD GENERAL RIESGO DE TRABAJO ENLACE POSTNATAL

MEDICO RESPONSABLE MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA

NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA