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ORDINARIO
URGENTE
SOLICITUD DE SERVICIOS
ENVIADO POR
FECHA
Expreso mi libre voluntad para autorizar el procedimiento o intervención quirúrgica sefalacia en este documento
después de haberme proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue
realizada en forma amplia, precisa y suficiente en un lenguaje claro y sencillo, informándome sobre los posibles
riesgos, complicaciones y secuelas, de igual forma los beneficios.
Riesgos más frecuentes inherentes al procedimiento o intervención quirúrgica y a las condiciones actuales del paciente:
Hemorragia, infecciones, reacciones adversas a sustancias, perforacion de visceras huecas, muerte
Beneficios:
Estadificacion de la enfermedad
Nombre completo y firma del paciente, tutor o persona Nombre completo y firma del testigo
legalmente responsable:
Expreso mi libre voluntad para autorizar el procedimiento o intervención quirúrgica sefalacia en este documento
después de haberme proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue
realizada en forma amplia, precisa y suficiente en un lenguaje claro y sencillo, informándome sobre los posibles
riesgos, complicaciones y secuelas, de igual forma los beneficios.
Riesgos más frecuentes inherentes al procedimiento o intervención quirúrgica y a las condiciones actuales del paciente
Beneficios:
Nombre completo y firma del paciente, turor o persona Nombre completo y firma del testigo
legalmente responsable:
Clave 2660-009-073
MF-8/2000
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS
NOMBRE DEL PACIENTE
NOTAS MÉDICAS Y
PRESCRICIÓN
NOMBRE, FIRMA Y MATRÍCULA DEL Bo.Vo. DEL JEFE DEL SERVICIO SOLICITANTE
MÉDICO TRATANTE
RECONOCIENDO QUE POR TRATARSE DE SUSTANCIAS QUÍMICAS PUEDEN OCASIONALMENTE CAUSAR ALGUNA
REACCIÓN CONTRARIA A MI SALUD; SIN QUE INTERVENGA LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL DE USTEDES POR
TRATARSE DE CASO FORTUITO O DE FUERZA MAYOR, LES LIBERO DE TODA RESPONSABILIDAD CIVIL O PENAL Y RENUNCIO
A DEMANDARLOS POR EL PAGO DE DAÑOS Y PERJUICIOS.
EL (LA) PACIENTE
INFORME IMAGENOLOGICO:
IMSS