INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

ORDINARIO

URGENTE
SOLICITUD DE SERVICIOS

NOMBRE: CEDULA CALIDAD

PARA SER ATENDIDO POR

ENVIADO POR

FECHA

a) Esta solicitud será para uso interno de las Unidades Médicas.

b) Se empleará para solicitar consultas a diferentes servicios o para las actividades relacionadas con las
campañas de Medicina Preventiva.
c) El Médico del servicio consultado consignará la información: en la Hoja para Notas Médicas 4-30-128/72
o en la Hoja de Actividades de Medicina Preventiva, según sea el caso.
d) No deberá anexarse al expediente.
e) Deberá destruirse una vez haya cumplido su objetivo.
FORMA 4-30-200
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Unidad Médica
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MEDICAS HOSPITAL DE GINECO-PEDRIATRIA CON MEDICINA
FAMILIAR No. 31
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO NOMBRE:
INFORMACIÓN DE TRANSFUSION
N.S.S:
CON FUNDAMENTO EN EL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE
SALUD EN AMTERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN
MÉDICA, ARTÍCULOS 80, 81, 82, 83 Y LA NORMA OFICIAL MEXICANA EDAD:
NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO FRACCIONES
10.1.1.1A A LA 10.1.1.4
SERVICIO: NUMERO DE CAMA: Lugar y Fecha:
Mexicali, Baja California
de del 20
Yo, ____________________________________________________________________________________
Nombre (s) del (la) paciente

Expreso mi libre voluntad para autorizar el procedimiento o intervención quirúrgica sefalacia en este documento
después de haberme proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue
realizada en forma amplia, precisa y suficiente en un lenguaje claro y sencillo, informándome sobre los posibles
riesgos, complicaciones y secuelas, de igual forma los beneficios.

El médico me informo la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier

momento y manifestarla antes del procedimiento o intervención. Con el propósito de que mi atención sea adecuada
me comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones médicas.
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acta médico
señalando, atendiendo al principio la libertad prescriptiva.
Procedimiento o Intervención quirúrgica Efectiva ( ) Urgente ( )
Procedimiento o Intervención quirúrgica proyectada: TRANSFUSION HEMODERIVADOS

Riesgos más frecuentes inherentes al procedimiento o intervención quirúrgica y a las condiciones actuales del paciente
Beneficios:

Nombre completo y firma del paciente, turor o persona Nombre completo y firma del testigo
legalmente responsable:

Nombre completo y firma del testigo:

Nombre completo, matrícula y firma del médico
tratante:

Clave 2660-009-073
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Unidad Médica
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MEDICAS HOSPITAL DE GINECO-PEDRIATRIA CON MEDICINA
FAMILIAR No. 31
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO NOMBRE:
INFORMACIÓN TAPIA ESCOTO MARCO ANTONIO
N.S.S:
CON FUNDAMENTO EN EL REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE
SALUD EN AMTERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN 2113959118 3M2015OR
MÉDICA, ARTÍCULOS 80, 81, 82, 83 Y LA NORMA OFICIAL MEXICANA EDAD:
NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO FRACCIONES
10.1.1.1A A LA 10.1.1.4 7
SERVICIO: NUMERO DE CAMA: Lugar y Fecha:
Rayos X 312 Mexicali, Baja California
7 de septiembre del 20 23
Yo, ____________________________________________________________________________________
Nombre (s) del (la) paciente, tutor o persona legalmente responsable

Expreso mi libre voluntad para autorizar el procedimiento o intervención quirúrgica sefalacia en este documento
después de haberme proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue
realizada en forma amplia, precisa y suficiente en un lenguaje claro y sencillo, informándome sobre los posibles
riesgos, complicaciones y secuelas, de igual forma los beneficios.

El médico me informo la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier

momento y manifestarla antes del procedimiento o intervención. Con el propósito de que mi atención sea adecuada
me comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones médicas.
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acta médico
señalando, atendiendo al principio la libertad prescriptiva.
Procedimiento o Intervención quirúrgica Efectiva x Urgente ( )
Procedimiento o Intervención quirúrgica proyectada:
Biopsia renal

Riesgos más frecuentes inherentes al procedimiento o intervención quirúrgica y a las condiciones actuales del paciente:
Hemorragias, infeccion, reacciones adversas a sustancias, muerte
Beneficios:
Estadificacion de la enfermedad

Nombre completo y firma del paciente, turor o persona Nombre completo y firma del testigo
legalmente responsable:

Nombre completo y firma del testigo:

Nombre completo, matrícula y firma del médico
tratante:
Clave 2660-009-073
 MF-8/2000
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS
NOMBRE DEL PACIENTE

PATERNO MATERNO NOMBRE(S)

SOLICITUD DE EXÁMENES DE LABORATORIO CURP
UNIDAD DE ADSCRIPCION HGPMF 31
ORDINARIA URGENTE XXX No. CONSULTORIO TURNO
FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE AL LABORATORIO NOMBRE, MATRÍCULA Y FIRMA DEL MÉDICO
DIA MES AÑO DIA MES AÑO HORA

PRÓXIMA CONSULTA DIGANOSTICO(S) PRESUNCIONAL(ES):

DIA MES AÑO

HEMATOLOGIA QUÍMICA CLÍNICA 21 FOSFALCALINA ___________ 29 EXUDADO VAGINAL ____ PARASITOLOGIA

1 FORMULA 8 GLUCOSA 22 FOSFAT ACIDA ___________ 39 PLASMODIO
ROJA BLANCA RUTINA 9 TOLERANCIA A LA GLUCOSA 23 AMILASA ________________ 30 BAAR EXPECTORACION 40 COPROPARASITOSCOPICO
HEMOGLOBINA _____________ 60 min ____________________ 24 DHI _____________________ DIAGNOSTICO 1###2 3
HEMATOCRITO _____________ 120 min ___________________ 25 ACIDO URICO ____________ CONTROL 1 2 3 1°
CMHG 180 min ___________________ EXÁMEN GENERAL DE ORINA 4 5 6 2°
LEUCOCITOS ______________ 10 UREA __________________ 26 31 CULTIVO _____________ 3°
LINFOCITOS _______________ 11 CREATININA ____________ Ph ________________________ 32 UROCULTIVO _________ 41 RASPADO ANAL
MONOCITOS _______________ 12 COLESTEROL ____________ DENSIDAD _______________ INMUNOLOGIA
EOSINOFILOS ______________ 13 TRIGLICERIDOS _________ ALBUMINA _________________
BASOFILOS ________________ 14 PROTEINAS TOTALES ____ GLUCOSA __________________ 33 FACTOR REUMAT. _____ OTROS ESTUDIOS
SEGMENTADOS ____________ 15 ALBUMINA ______________ ACETONA __________________ 34 A E L ________________ 42
EN BANDA _________________ 16 GLOBULINAS ____________ BILIRRUBINAS ______________ 35 PROT. C REACTIVA ____
ANOMALIAS ________________17 RELACION A/G __________ HEMOGLOBINA _____________ 36 D.D.R.L. _____________
2 SED GLOGULAR __________ 18 BILIRRUBINAS ___________ SEDIMENTO ________________ 37 REACC. FEBRILES _____
3 PLAQUETAS ______________ DIR _____________________ 38 PRUEBA INMUNOLOGICA
4 TP ______________________IND ___________________________ BACTERIOLOGIA DE EMBARAZO
5 TTP _____________________ 19 T G O __________________ 27 EXUDADO URETRAL ______
6 GRUPO SANGUINEO _______ 20 T G P ___________________ 28 EXUDADO FARINGEO _____
7 RH ______________________
OBSERVACIONES:

320 001 6495 01 01 ANV.

MF-8/2000
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS
NOMBRE DEL PACIENTE

PATERNO MATERNO NOMBRE(S)

SOLICITUD DE EXÁMENES DE LABORATORIO CURP
UNIDAD DE ADSCRIPCION HGPMF31
ORDINARIA URGENTE XXX No. CONSULTORIO TURNO
FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE AL LABORATORIO NOMBRE, MATRÍCULA Y FIRMA DEL MÉDICO
DIA MES AÑO DIA MES AÑO HORA

PRÓXIMA CONSULTA DIGANOSTICO(S) PRESUNCIONAL(ES)

DIA MES AÑO

HEMATOLOGIA QUÍMICA CLÍNICA 21 FOSFALCALINA ___________ 29 EXUDADO VAGINAL ____ PARASITOLOGIA

1 FORMULA 8 GLUCOSA 22 FOSFAT ACIDA ___________ 39 PLASMODIO
30 BAAR EXPECTORACION
ROJA BLANCA RUTINA 9 TOLERANCIA A LA GLUCOSA 23 AMILASA ________________ 40 COPROPARASITOSCOPICO
HEMOGLOBINA _____________ 60 min ____________________ 24 DHI _____________________ DIAGNOSTICO 1###2 3
HEMATOCRITO _____________ 120 min ___________________ 25 ACIDO URICO ____________ CONTROL 1 2 3 1°
CMHG 180 min ___________________ EXÁMEN GENERAL DE ORINA 4 5 6 2°
LEUCOCITOS ______________ 10 UREA __________________ 26 31 CULTIVO _____________ 3°
LINFOCITOS _______________ 11 CREATININA ____________ Ph ________________________ 32 UROCULTIVO _________ 41 RASPADO ANAL
MONOCITOS _______________ 12 COLESTEROL ____________ DENSIDAD _______________ INMUNOLOGIA
EOSINOFILOS ______________ 13 TRIGLICERIDOS _________ ALBUMINA _________________
BASOFILOS ________________ 14 PROTEINAS TOTALES ____ GLUCOSA __________________ 33 FACTOR REUMAT. _____ OTROS ESTUDIOS
SEGMENTADOS ____________ 15 ALBUMINA ______________ ACETONA __________________ 34 A E L ________________ 42
EN BANDA _________________ 16 GLOBULINAS ____________ BILIRRUBINAS ______________ 35 PROT. C REACTIVA ____
ANOMALIAS ________________17 RELACION A/G __________ HEMOGLOBINA _____________ 36 D.D.R.L. _____________
2 SED GLOGULAR __________ 18 BILIRRUBINAS ___________ SEDIMENTO ________________ 37 REACC. FEBRILES _____
3 PLAQUETAS ______________ DIR _____________________ 38 PRUEBA INMUNOLOGICA
4 TP ______________________IND ___________________________ BACTERIOLOGIA DE EMBARAZO
5 TTP _____________________ 19 T G O __________________ 27 EXUDADO URETRAL ______
6 GRUPO SANGUINEO _______ 20 T G P ___________________ 28 EXUDADO FARINGEO _____
7 RH ______________________
OBSERVACIONES
320 001 6495 01 01 ANV.
 4-30-128/72
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

NOTAS MÉDICAS Y
PRESCRICIÓN

CAMA No. HOJA No.

FECHA Y HORA NOTAS

320 001 2445 ANV.
HOJA No.
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL BS-16
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
SOLICITUD AL SERVICIO DE TRANSFUSIÓN
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Por: Sangre Plasma Suspensión concentrada de G. R.

Otros
Ordinaria Urgente volúmen total solicitado
Operación el día a las horas
Tener disponible para: Aplicación inmediata o en quirófano ml. Reserva ml.
Grupo sanguíneo A. B O. Rh° (D) Se ignora
Diagnóstico HB HT
Edad Sexo ¿Transfusiones previas? Si No
¿Reacciones postransfuncionales? Fecha de la última
¿Embarazos previos? Si No ¿Productos con enfermedad hemolítica? Si No
Externo Hospitalizado
320 001 3344 ANV.

Nombre de la Unidad Número de cama

Solicita Hora
Recibió la solicitud Hora
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS ### *
NOMBRE DEL PACIENTE
SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS
PATERNO MATERNO NOMBRE(S)
CURP
ORDINARIA URGENTE UNIDAD DE ADSCRIPCION HGPMF 31
FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A Rx No. CONSULTORIO TURNO
HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO
FECHA DE LA SOLICITUD SE BUSCA AL PACIENTE EN
HORA DIA MES AÑO
CAMA SALA DE
No. ESPERA DR LOZADA 8297355
A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTAN SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE
SEÑALE CON X EL ESTUDIO ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y LA REGION ANATOMICA
SOLICITADO INTERESADA
CRANEO
SENOS PARANASALES
ABDOMEN SIMPLE
ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO
COLECISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA
TORAX P.A.
UROGRAFÍA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES
20 001 3369 01 ANV

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
NOMBRE DEL PACIENTE
SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS
PATERNO MATERNO NOMBRE(S)
CURP
ORDINARIA URGENTE UNIDAD DE ADSCRIPCION HGPMF31
FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A Rx No. CONSULTORIO TURNO
HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

FECHA DE LA SOLICITUD SE BUSCA AL PACIENTE EN

HORA DIA MES AÑO
CAMA SALA DE
No. ESPERA
A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTAN SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE
SEÑALE CON X EL ESTUDIO ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y LA REGION ANATOMICA
SOLICITADO INTERESADA
CRANEO
SENOS PARANASALES
ABDOMEN SIMPLE
ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO
COLECISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA
TORAX P.A.
UROGRAFÍA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES
20 001 3369 01 ANV
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DEPARTAMENTO DE IMAGENOLOGIA H.G.Z. 30

SOLICITUD PARA ESTUDIOS DE TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA
Y ESTUDIOS CONTRASTADOS

FECHA DE LA SOLICITUD FECHA DE LA PRÓXIMA CITA

NOMBRE DEL PACIENTE

No. DE AFILIACIÓN SEXO EDAD

SERVICIO SOLICITANTE EXTERNO No. DE CAMA
ESTUDIO SOLICITADO
PARA INVESTIGAR O DESCARTAR
RESUMEN CLÍNICO

NOMBRE, FIRMA Y MATRÍCULA DEL Bo.Vo. DEL JEFE DEL SERVICIO SOLICITANTE
MÉDICO TRATANTE

EN MI CARÁCTER DE PACIENTE, ACEPTO LA

APLICACIÓN DE MEDIO DE CONTRASTE, PARA LA REALIZACIÓN DEL ESTUDIO CONTRASTADO; BAJO MI ENTERA Y
ABSOLUTA RESPONSABILIDAD.

RECONOCIENDO QUE POR TRATARSE DE SUSTANCIAS QUÍMICAS PUEDEN OCASIONALMENTE CAUSAR ALGUNA
REACCIÓN CONTRARIA A MI SALUD; SIN QUE INTERVENGA LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL DE USTEDES POR
TRATARSE DE CASO FORTUITO O DE FUERZA MAYOR, LES LIBERO DE TODA RESPONSABILIDAD CIVIL O PENAL Y RENUNCIO
A DEMANDARLOS POR EL PAGO DE DAÑOS Y PERJUICIOS.
EL (LA) PACIENTE

INFORME IMAGENOLOGICO:
IMSS