NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO

3397802841 3M 2029 OR

CRUZ GONZALEZ JUAN DAVID

APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE
REFERENCIA-CONTRARREFERENCIA

C.U.R.P.
REFERENCIA:
ORDINARIO: XX URGENTE:
º
ENVÍO A LA ESPECIALIDAD DE: DIAGNÓSTICO (S) DE ENVÍO:
NEUROPEDIATRIA CRISIS CONVULSIVASDE PRIMERA VEZ
UNIDAD A LA QUE SE ENVIA: DELEGACIÓN
UMAE 71 TORREON
UNIDAD DE PROCEDENCIA: DELEGACIÓN
HGZ UMF 11
FECHA DE SOLICITUD: FECHA DE CITA PRIMERA VEZ:
5/17/2023 DIA MES AÑO
RESUMEN CLÍNICO: PESO
SE TRATA DE MASCULINO DE 4 AÑOS 1 MES, ANTECEDEN GESTA 3, OBTENIDO POR PARTO, SE DESCONOCEN OTROS ANTECEDENTES POR ABANDONO DE LA
MADRE, SE ENCUENTA A CARGO DEL PADRE QUIEN DESCONOCE ANTECEDENTES PERINTATALES. , NI DE DESARROLLO PSICOMOTOR. ANTECEDENTE DE
HOSPITALIZACION EN 2019 POR GEPI/ POSTERIORMENTE CON HEPATITIS CON SOSPECHA DE ABSESO HEPATICO EN EL 2020. SIN SEGUIMIENTO MEDICO. POR
PARTE DE FAMILIAR. PA: INICIA HACE HACE3 DIAS EN QUE SPRESENTA CRISIS CONVULSIVAS TONICO CLONICO GENERALIZADA DURACION NO ESPECIFICADA,
PRESENTO PERIODO POSTICTAL CON PERDIDA DE ESFINTERES, ES TRAIDO A ESTA UNIDAD ENCONTRANDOSE SIN FIEBRE. EF: ACTIVO, REACTIVO, NO DISMORFIAS
NI FACOMATOSIS, SIN DATOS DE IRRITACION MENINGEA. CPM SIN ALTERACION , ROTS NORMALES. NO HA PRESENTADO NUEVOS EVENTOS CONVULSIVOS
DURANTE SU ESTANCIA. SE INICIO VALPROATO DE MAGNESIO A DOSIS DE 15 MGXKG. DURANTE SU ESTANCIA CON BH NORMAL, PRESENTO HIPERGLICEMIA AL
INGRESO, POSTERIORMENTE SE REPORTA NORMAL. POR LO ANTERIOR SE DESCARTA CUADRO INFECCIOSOS. PFH NORMALES ES NORMALES. SE ENVIA PARA
VALORACION POR SUBESPECIALIDAD

DURANTE SU ESTANCIA SE REALIZA TAC DE CRANEO Y EEG. REFIERE EL PADRE ANTECEDENTE DE MOVIMIENTOS ANORMALES CON PERDIDA DEL ESTADO DE ALERTA EN OCACIONES P
MOTIVO DE ENVÍO:

1.- FALTA DE RESPUESTA FAVORABLE 6.- TRATAMIENTO ESPECIALIZADO X

AL TRATAMIENTO

2.- PRESENCIA DE COMPLICACIONES 7.- PROTECCIÓN ANTICONCEPTIVA

MÉTODO ANTICONCEPTIVO
3.-REQUIERE ESTUDIOS AUXILIARES X
DE DIAGNÓSTICOS ESPECIALES (FIRMA DE ACEPTACIÓN DE LA PACIENTE)
4.- RIESGO DE SECUELAS X
8.- OTROS
5.- COMPLEMENTACIÓN DIAGNOSTICA X ESPECIFIQUE

INCAPACIDAD: No. DE FOLIO POR DÍAS RAMO DE SEGURO:

FECHA DE INICIO: ENFERMEDAD GENERAL

INICIAL SUBSECUENTE No. DE DÍAS ACUMULADOS RIESGO DE TRABAJO

MATERNIDAD
MEDICO RESPONSABLE: (NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA) MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA:
DRA. VERONICA ARANDA MARTINEZ (NOMBRE, MATRICULA, CARGO Y FIRMA)
98083333

4-30-8/98

.
.
 FORMA 4-105-2001

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Nombre del Paciente:

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS brithany ayari coronado de santiago
Cedula de Afiliacion:
SOLICITUD EXAMENES DE LABORATORIO 2615951162 3 f 2012
Nombre del Medico:
Servicio: CAMA NUMERO dr. EDGAR HIRAM ENRIQUEZ LEAL
PEDIATRIA
FECHA DE SOLICITUD FECHA SOLICITADA HORA DESEADA MAT 11793449
7/5/2023
Dx de Presuncion
FRACTURA FEMUR

BH COMPLETA
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
ORDINARIO

S O L IC I T U D D E S E R V I C I O S URGENTE

NOMBRE

PARA SER ATENDIDO POR:

MOTIVO/ DIAGNÓSTICO:

ENVIADO POR DRA. MARIA JUANITA ALCANTAR HDEZ 7665784

FECHA 3/23/2023

a) Esta solicitud será para su uso interno de las Unidades Médicas

b) Se empleará para solicitar consultas a diferentes servicios o para las actividades relacionadas con las

campañas de Medicina Preventiva

c) El médico del servicio consultado consignará la información, en la Hoja para Notas Médicas 4-30-128/72

o en la Hoja de Actividades de Medicina Preventiva, según sea el caso.

d) No deberá anexarse al expediente

e) Debera destruirse una vez que haya cumplido su objetivo FORMA 4-30-200
 MF 4-30 2/2000

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS 48058403345-1M2022OR
NOMBRE DEL PACIENTE
SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS ESPINOZA MONTOYA JESUS ALEXANDER
PATERNO MATERNO NOMBRE
ORDINARIA XXX URGENTE
CURP
FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A RX UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN
HORA DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO
1/17/2023 No. DE CONSULTORIO TURNO
PRÓXIMA CONSULTA SE BUSCA AL PACIENTE EN DRA. LIZETH FERNANDA OLIVAS RODRIGUEZ 96080504
HORA DÍA MES AÑO
CAMA
SALA DE
No. ESPERA
A LLENAR POR EL MÉDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARÁ SI NO ESTÁ COMPLETA Y LEGIBLE
ANOTAR DATOS CLÍNICOS Y DIAGNÓSTICO PRESUNCIAL Y LA REGIÓN ANATÓMICA INTERESADA
CRÁNEO
SENOS PARANASALES
ABDOMEN SIMPLE USG TEJIDOS BLANDOS MAMA IZQUIERDO
ESÓFAGO, ESTÓMAGO, DUODENO DX PB MASTITIS
COLECISTOGRAFÍA
COLON POR ENEMA
TÓRAX PA
UROGRAFÍA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXÁMENES XX
320 001 3369 01 01 ANV
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL FOLIO:
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

SOLICITUD DE SUBROGACION DE SERVICIOS (4-30-2/03)

REGION: CD. DELICIAS, CHIHUAHUA FECHA:

3/10/2023
DELEGACION: CHIHUAHUA 08

UNIDAD MEDICA: PACIENTE:

NOMBRE: CERVANTES GUZMAN LUIS ALEXIS

CLAVE PRESUPUESTAL

TIPO Y NÚMERO: HGZMF No. 11 SEXO: M F X

LOCALIDAD: DELICIAS
33307830766 3M2008OR
NSS AGREGADO

SERVICIO QUE DERIVA: CURP:

NOMBRE: PEDIATRIA RAMO DE SEGURO QUE SE AFECTA:

RT EM IV RCV SpFAM

DIRECCION:
AV. RIO CONCHOS S/N COLONIA CENTRO, DELICIAS CHIHUAHUA VIGENCIA DE DERECHOS

TIPO DE SERVICIO:

ORDINARIO: URGENTE: X

DIAGNOSTICO O DATOS CLINICOS

NISTAGMO BILATERAL, MASCULINO DE 14 AÑOS, CON NISTAGMO DE 1 SEMANA DE EVOLUCION CON MIOCLONIAS LINGUALES,
MAREO E HIPERREFLEXIA

SERVICIO (S) A SUBROGAR:

CANTIDAD ESPECIFICACION
1 ELECTROMIOGRAFIA

PROVEEDOR
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: RFC:
DOMICILIO: TEL:
CONTRATO No. VIGENCIA DEL: AL:

ELABORO Vo. Bo. JEFE DE SERVICIO AUT. DIRECTOR UNIDAD

NOMBRE: DRA. MARIA ISABEL PACHECO ARIZPE

MATRICULA: 97081497

FIRMA:

CONSTANCIA DE QUE EL SERVICIO SE RECIBIÓ

NOMBRE:

PACIENTE: FAMILIAR RESPONSABLE: PARENTESCO:

DIRECCION:
TEL:
FECHA:
FIRMA:
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA CON MEDICINA FAMILIAR # 11
SUBDIRECCIÓN ADMINISTRATIVA
CD. DELICIAS CHIH.

ACTA CIRCUNSTANCIADA DE SERVICIO SUBROGADO

Ciudad Delicias, Chihuaha a: 1/17/2023

NOMBRE: LEAH SOFIA CASTAÑEDA CARRILLO

NSS: 3312830361 3F2022OR
DIAGNÓSTICO: ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

SERVICIO
SUBROGADO:
SERIE ESOFAGO GASTRO DUODENAL

Al requisitar esta acta circunstanciada hago constar que una vez realizado el interrogatorio, exploración física y
resultados de estudios de laboratorio y gabinete generados con los recursos propios del hospital, fundamentado el
diagnóstico en base a la o las Guías de Práctica Clínica y literatura médica vigente, siendo asentado en la nota
médica la cumple con la NOM 004 – SSA3 - 2012 del Expediente Clínico, se justifica la necesidad de realizar servicio
subrogado con el fin de precisar el diagnóstico o coadyuvar al tratamiento. Además me comprometo a comentar en
la nota médica el resultado del servicio subrogado y en consecuencia realizar un plan de tratamiento al contar con el
resultado del servicio subrogado y en consecuencia realizar un plan de tratamiento al contar con el resultado del
mismo.
También hago constar que se le dio amplia información al paciente privilegiando los beneficios sobre las posibles
complicaciones y/o efectos adversos que se le pudieran presentar al someterse al servicio subrogado solicitado.
Además de que se considere de que no realizarse:
a) Pone en peligro la función: SI
b) Puede dejar consecuencias medico legales: SI
c) Es Urgencia Médica Calificada: NO
d) Pone en riesgo la vida: NO

Todo lo anterior con fundamento normativo que a continuación se enumera:

1) Reglamento de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Artículo 8. El personal de salud a que hace alusión el artículo anterior, deberá dejar constancia en el expediente
clínico y formatos de control e información institucional, sobre los servicios y atenciones proporcionados a los
pacientes. Para tal efecto, cumplirá con lo dispuesto en la Ley y en la Norma Oficial Mexicana correspondiente, así
como la normatividad y procedimientos institucionales en la materia.

2) Norma que establece las disposiciones para otorgar Atención Médicas en Unidades Médicas Hospitalarias de
Segundo Nivel del Instituto Mexicano del Seguro Social. 200 001 016
7.28 El personal de salud y directivo de los hospitales de segundo nivel, impulsará la utilización de la medicina
basada en evidencias, tanto para obtener mejores resultados en salud, como para la incorporación de nuevas
tecnologías de diagnóstico y tratamiento.

3) Procedimiento para otorgar la Atención Médica en la Consulta Externa de Especialidades en Unidades

Hospitalarias de segundo Nivel. 2660 003 052
44. Registra en su oportunidad todos los datos de la atención médica proporcionada en los “Formatos 4-30-6/98”,
Expediente clínico o electrónico, de acuerdo a la NOM 004-SSA3-2012, del Expediente clínico y todos aquellos que se
deriven de la atención médica.
Expediente clínico o electrónico, de acuerdo a la NOM 004-SSA3-2012, del Expediente clínico y todos aquellos que se
deriven de la atención médica.

4) Procedimiento para la Atención Médica en el Proceso de Hospitalización en las Unidades Médicas Hospitalarias de
Segundo Nivel 2660 003 056
4.48 servicios auxiliares de diagnóstico: Son servicios destinados a la realización de estudios de laboratorio y
gabinete, que permiten identificar una enfermedad, establecer el estado de salud de una persona, rechazar o
confirmar un diagnóstico, complementario en su caso y contribuir a efectuarlo en su caso contribuir a efectuarlo
íntegramente. Entre otros: laboratorio clínico, radiodiagnóstico, etc.
194. Informa al paciente, familiar o persona legalmente responsable de la necesidad de realizar interconsulta o
estudio en otra unidad médica y elabora nota médica en “notas médicas y prescripción” 4-30-128/72 del “expediente
Clínico”.

5) Procedimiento para planear y otorgar atención médica en la Unidad de Terapia Intensiva de las Unidad Médicas
Hospitalarias del Instituto Mexicano del Seguro Social. 2430-003-034
4.8.7 Utilizar con eficiencia los recursos humanos y tecnológicos.
101. Interpreta los resultados de laboratorio y gabinete, los consigna y los comenta en el formato “Notas Médicas y
prescripción 4-30-128/72”

6) Procedimiento para la atención médica del paciente en el servicio de urgencias en las Unidades Médicas
Hospitalarias del segundo nivel de atención 2660-003-045.
3.5 El personal de salud del servicio de urgencias actuará en todo momento con calidez, amabilidad y apego al
Código de Conducta del Servidor Público del Instituto Mexicano del Seguro Social.
3.6 El personal de salud que labora en el servicio de urgencias, realizará todas las acciones médico administrativas
que le correspondan, para salvaguardar la integridad biopsico-social del paciente en apego a las Leyes, Normas,
Procedimientos y ética de su perfil profesional.
3.7 El personal de salud del servicio de urgencias registrará sus acciones en el expediente clínico, tradicional o
electrónico, de conformidad con la Norma Oficial Mexicana.

7) Norma que Establece las Disposiciones Generales y Criterios Técnico Médicos para la Planeación, Contratación,
Obtención y Control de los Servicios Subrogados de atención Médica. 2000 001 006
7.1.1 Los servicios Subrogados deberán ser una alternativa para que las unidades Médicas den respuesta oportuna a
las demandas de atención médica, mediante la contratación de servicios otorgados por un tercero.

8) Condigo de Conducta Del Servidor Público del Instituto Mexicano del Seguro Social.
Capítulo II. Lealtad, Eficiencia, Probidad, Responsabilidad, Confidencialidad, Imparcialidad, Integridad, Conocer
Leyes y Reglamentos, Objetividad, Dignidad y Respeto, Respetabilidad.

Médico tratante: DRA. VERONICA ARANDA MARTINEZ Matricula y firma: 96083333

Matricula y firma:

Matricula y firma: