¡“DESARROLLO
enfoques diferentes para mejorar el
EEE
de los excipientes correctos
UEG
La forma farmacéutica y las necesidades del
paciente dirigen la elección del excipiente.
l apego a la medicación es un
tema crucial en la actualidad,
y los fabricantes de medica-
mentos buscan desarrollar produc-
tos farmacéuticos que satisfagan
las necesidades de los pacientes con
respecto a la facilidad de uso y la pa-
latabilidad. Para las formulaciones
orales, el sabor, la apariencia y el
olor tienen un impacto directo en el
apego a la medicación. Por lo tanto,
elegir los excipientes adecuados para
proporcionar un desempeño óptimo
es una parte importante del proce-
so de desarrollo de medicamentos.
Se deben considerar varios factores,
Cynthia A. Challener, PhD, es editora
colaboradora de Pharmaceutical
Technology.
34 Pharmaceutical Technology en Español marzo /AgRI 2022 pharmatechespanol.com.mx
desde las propiedades del API hasta
la forma farmacéutica y las caracte-
rísticas de la población de pacientes.
Múltiples enfoques para diferentes
formas farmacéuticas
Las formas farmacéuticas orales dis-
ponibles en la actualidad incluyen
tabletas tradicionales y de desinte-
gración rápida; cápsulas; mastica-
bles y gomitas; pastillas para chupar
y otros productos para chupar; for-
mulaciones efervescentes, bucales,
sublinguales y de película delgada;
suspensiones, jarabes, atomizado-
res, geles, sobres, stickpacks y goma
de mascar; entre otros. La gran can-
tidad de tipos de formulaciones dife-
rentes crea la necesidad de muchos
sabor y la apariencia. Para las for-
mulaciones sólidas diseñadas para
ser deglutidas, particularmente las
tabletas, la disimulación del sabor y
la apariencia generalmente se logran
mediante recubrimientos de pelícu-
la, según Alen Guy, director técnico
en IMCD Pharmaceuticals.
Dichos recubrimientos evitan que
el API se disuelva en la saliva e inte-
ractúe con las papilas gustativas en
la boca antes de deglutir el medica-
mento, agrega Nasrin Mahmoudi,
científica de Desarrollo e Implemen-
tación de Aplicaciones, Soluciones
Farmacéuticas en IFF. También se-
ñala que los recubrimientos pueden
ayudar con la apariencia al propor-
cionar un aspecto brillante, mate o
colorido y al ocultar las propiedades
superficiales no deseadas.
Las formulaciones de cápsulas
son un poco diferentes de las table-
tas. “Las cápsulas generalmente no
requieren disimulación del sabor
a menos que estén diseñadas para
abrirse y esparcirse sobre un ali-
mento o verterse en una bebida. Sin
embargo, la apariencia es importan-
te para esta forma farmacéutica oral;
sin embargo, el color y el diseño a
menudo se usan para distinguir di-
ferentes productos”, observa.
Para productos de dosificación
oral en los que un API amargo entra
en contacto con la saliva y las papilas
gustativas en la boca, a menudo se
usan diferentes edulcorantes según
la forma farmacéutica, dice Guy. Por
ejemplo, Elizabeth Tocce, científica
de Desarrollo e Implementación de
Aplicaciones, Soluciones Farmacéu-
ticas en IFF, señala el uso de edul-
corantes, a menudo en combinación
con modificadores de textura, en ta-
bletas de disolución oral (ODT, por
AFRICA STUDIO - STOCK.ADOBE.COM
sus siglas en inglés), tabletas mas-
ticables, películas delgadas orales y
formulaciones de sobres que perma-
necen más tiempo en la boca.
“Sin embargo, la modificación del
gusto con sabores y otros aditivos
es más complicada”, comenta Guy.
Aun así, a menudo es necesaria. “En
muchos casos, y en particular para
los medicamentos de alta dosis muy
amargos, no basta con cambiar las
propiedades organolépticas, y se uti-
lizan otros métodos para crear una
barrera física o química alrededor de
las partículas del fármaco, como la
micro-encapsulación y la compleja-
ción”. explica Tocce.
El método empleado depende en
gran medida de las características
del API y de la forma farmacéutica
prevista, coincide Krizia M. Karry,
directora de marketing técnico glo-
bal de Soluciones Farmacéuticas en
BASF. “Los API poco solubles en
agua con velocidades de disolución
adecuadas (es decir, APIs BCS [Sis-
tema de clasificación biofarmacéu-
tica] II) tienden a micronizarse
comprimirse en tabletas. En dosis
bajas, agregar sabores o edulcorantes
puede ser suficiente para garantizar
la palatabilidad, ya que la mayoría de
las tabletas no están diseñadas para
desintegrarse en la cavidad oral, pero
los sabores no suprimirán los sabo-
res amargos”, dice. A altas cargas de
fármaco y para productos orodisper-
sables, Karry añade que el recubri-
miento de película con co-polímeros
de metacrilato que son insolubles al
pH de la saliva es la tecnología más
eficaz.
Si el sabor desagradable está re-
lacionado con sensación arenosa O
de polvo en las tabletas masticables,
ODTs o suspensiones, un método co-
mún es usar grados más finos de API
y excipientes, según Tocce.
Los medicamentos recetados lí-
quidos son especialmente populares
en el mercado de EMOA (Europa,
Medio Oriente y África), donde exis-
te una preferencia por la flexibilidad
de dosificación y la percepción de
que ofrecen un alivio rápido, según
Karry. Mientras tanto, en Améri-
ca del Norte, los líquidos se ofrecen
principalmente para medicamentos
de venta libre para el resfriado y la
gripe. En la mayoría de estas formu-
laciones líquidas, observa que los
edulcorantes y sabores altamente
concentrados se emplean típicamen-
te para disimular el sabor amargo del
API. Sin embargo, en formulaciones
en las que se combinan varios API,
incluyendo algunos que son amargos
o en los que la vida útil del produc-
to es motivo de preocupación, Karry
observa que se utilizan polímeros in-
solubles para envolver partículas del
API y permitir su suspensión en la
fase líquida continua.
Para líquidos, otras opciones si
los edulcorantes no son suficientes,
además de la microencapsulación
y la complejación, incluyen el uso
de una forma insoluble del API y el
ajuste del pH de la solución para re-
ducir la solubilidad del API, según
Mahmoudi. Añade que también se
y utilizan potenciadores de la visco-
sidad y modificadores de la textura.
Alternativamente, los problemas de
sabor y apariencia con las formula-
ciones líquidas pueden solucionarse
conteniéndolas en cápsulas blandas
o duras.
Amplia gama de opciones
de excipientes
Se utilizan muchos tipos diferentes
de excipientes para mejorar el sabor
y la apariencia. Debido a que el desa-
fío de sabor más común es el sabor
amargo de los API, los edulcorantes,
tanto naturales como artificiales,
son los excipientes modificadores
del sabor más utilizados. Más allá de
compuestos como azúcar, manitol y
sacarosa, se utilizan agentes aroma-
tizantes reales (naranja, menta, etc.),
disimuladores de sabor, en particu-
lar disimuladores de sabor amargo,
modificadores de textura (celulosa
microcristalina coprocesada y goma
guar) y polioles. Los agentes com-
plejantes, como las ciclodextrinas y
las resinas de intercambio iónico, se
utilizan a menudo para mejorar el
sabor de las formulaciones líquidas y
disolver por vía oral las formas far-
macéuticas, afirma Mahmoudi.
“Dependiendo de la formulación,
se necesitan diferentes enfoques para
Pharmaceutical Technology en Español warzo/aszu 2022
modificar el gusto y el sabor”, dice
Guy. En formas de disolución rápida,
se necesitan ráfagas de sabor inten-
sas y breves, mientras que en pro-
ductos de mayor duración, como los
masticables, se necesitan efectos de
sabor más duraderos.
Los polímeros, lípidos y edulco-
rantes hidrofóbicos (etilcelulosa) o
hidrofílicos (hidroxipropilmetilce-
lulosa, polivinilpirrolidona) se pue-
den usar como materiales de recu-
brimiento, solos o en combinación,
para modificar tanto el sabor como
la apariencia, agrega Mahmoudi.
Además de evitar un sabor des-
agradable, Guy señala que algunos
recubrimientos también pueden
incluir formadores de poros para
ayudar a promover la disolución del
fármaco para cumplir con los requi-
sitos estándar de liberación inme-
diata para el API. “En tales formula-
ciones, se debe lograr un equilibrio
cuidadoso entre el enmascaramiento
del sabor y la eficacia. Por lo tanto,
es un área rica en desarrollo dada la
complejidad de las partículas y los
gránulos del fármaco, las diferentes
solubilidades, la necesidad de lograr
a menudo una ubicación específica
de administración (necesidades en-
téricas, por ejemplo) y las preocupa-
ciones sobre la compatibilidad de los
excipientes”, comenta.
Para la apariencia, el color se usa
más ampliamente para diferenciar
productos y disimular propiedades
indeseables del producto. Para for-
mas farmacéuticas sólidas, el color se
aplica dentro de los recubrimientos.
Para líquidos, generalmente se em-
plean tintes solubles en agua.
En última instancia, Guy sostiene
que la elección de excipientes para
mejorar el sabor y la apariencia se
reduce a la forma farmacéutica pre-
ferida y a los factores externos que
pueden afectar la efectividad de la
elección, que incluyen compatibili-
dad de los excipientes, resistencia a
la influencia mecánica (granulación
y formación de tabletas), solubilidad,
estabilidad, etc.
35
 DESARROLLO
Impacto de la necesidad de
formulaciones centradas en el
paciente
Debido a que el sabor y la aparien-
cia son factores importantes que in-
fluyen en la experiencia del pacien-
te, es esencial que los formuladores
comprendan las preferencias de las
diferentes poblaciones de pacientes
por los formatos de medicamentos y,
dentro de esos formatos preferidos,
las cualidades de sabor y aparien-
cia que fomentarán el buen cumpli-
miento de la medicación. “Diferentes
grupos de pacientes en función de
sus edades, estados de enfermedad,
culturas y ubicaciones demográficas
pueden requerir ciertas propiedades
de sabor, sabor, textura/sensación
en la boca y apariencia del produc-
to farmacéutico, como el tamaño,
el color y la forma de la tableta para
productos sólidos y la viscosidad y
sensación arenosa de formulaciones
líquidas”, afirma Tocce.
Las compañías de sabores, agrega
Guy, están hoy mucho más en sinto-
nía con las preferencias de los pacien-
tes y consumidores por género, edad
y otros factores. “Esta información
puede y ayuda a los formuladores y
gerentes de marca/producto a tomar
decisiones más inteligentes sobre el
sabor y la apariencia en relación con
el paciente o grupo terapéutico pre-
visto”, dice.
En particular, Guy señala que la
necesidad de crear formulaciones
adecuadas para las poblaciones que
envejecen y los pacientes pediátri-
cos ha ejercido presión sobre la apa-
riencia en lo que respecta al tamaño
de las formas farmacéuticas sólidas
orales. Por ejemplo, una importante
investigación realizada por acadé-
micos y miembros de la Iniciativa
Europea de Formulación Pediátrica
ha revelado que los niños pequeños
aceptan más las tabletas pequeñas o
mini-tabletas.
“Tal enfoque centrado en el pa-
ciente definitivamente beneficia a los
pacientes, pero presenta desafíos de
36 Pharmaceutical Technology en Español marzo, 48Ru 2022pharmatechespanol.com.mx
fabricación”, afirma Guy. “Por ejem-
plo, cuando se producen tabletas de 2
mm de diámetro o menos, puede ser
difícil lograr un buen flujo a través
del equipo de producción para el API
y los excipientes, lo que a su vez afec-
ta la capacidad de lograr una buena
uniformidad de contenido y un sa-
bor aceptable”, dice.
Desde el punto de vista de la me-
dicina personalizada, también es im-
portante comprender los elementos
específicos de la condición física re-
lacionados con la edad que podrían
afectar el desempeño del fármaco y
las elecciones adecuadas de excipien-
tes. “Para medicamentos pediátricos,
los factores a considerar incluyen el
contenido de grasa y agua junto con
la información genética relevante. Es
un área complicada desde el punto de
vista regulatorio, pero ayuda a guiar
la selección de excipientes al tener en
cuenta sus impactos potenciales en
los cuerpos jóvenes en desarrollo”,
observa Guy.
Muchos factores de selección
de excipientes
La edad es de hecho uno de los fac-
tores más importantes que guían la
selección de excipientes. Si un medi-
camento está destinado a tratar un
amplio rango de edad del paciente,
Guy recomienda desarrollar versio-
nes modificadas formuladas para
subconjuntos de la población en fun-
ción de grupos de edad razonables,
como pediátricos hasta adultos y lue-
go ancianos o pacientes de atención a
largo plazo.
Sin embargo, la primera conside-
ración, enfatiza Guy, es el beneficio
y la eficacia terapéuticos, seguida de
la seguridad, la facilidad de uso para
el paciente y la capacidad de fabrica-
ción. “Necesitamos comprender el
perfil objetivo del producto farma-
cológico al seleccionar un agente/
enfoque modificador del sabor para
garantizar que el desempeño del
fármaco no se vea afectado negati-
vamente”, coincide Mahmoudi. Las
características del API y las propie-
dades deseadas del producto final
impactan directamente en la selec-
ción de excipientes, afirma.
La extensión y el tipo de sabor
desagradable asociado con el API
(amargo, agrio, irritante) y su solu-
bilidad acuosa determinan qué exci-
pientes serán apropiados. “Puede ser
más desafiante cubrir el mal sabor
de un API altamente soluble en agua
que el de un principio activo menos
soluble en agua”, dice Mahmoudi.
Además, el tamaño y la forma
de las partículas del API pueden
influir en el enfoque para disimu-
lar el sabor y mejorar la apariencia.
Especificamente, Mahmoudi señala
que las partículas esféricas son más
fáciles de recubrir que las partículas
de forma irregular. También se debe
considerar la dosis; por lo general, es
más fácil disimular el sabor de una
formulación de dosis baja.
En los enfoques de recubrimiento
de película, agrega Karry, el formu-
lador debe garantizar una solubiliza-
ción y absorción completa del fárma-
co para lograr una biodisponibilidad
óptima. “Hacerlo es especialmente
importante para los polímeros en-
téricos inversos, ya que deben di-
solverse rápidamente en los medios
ácidos del estómago para permitir
la difusión del fármaco fuera del nú-
cleo recubierto y la absorción en el
intestino delgado. La solubilización
rápida de polímeros es fundamen-
tal porque las tabletas y los gránulos
tienen un tiempo de residencia corto
en el estómago y estos polímeros no
son solubles en medios no ácidos. En
otras palabras, si la película no se di-
suelve en el estómago, no se disolverá
en ninguna otra parte del cuerpo y,
como tal, el fármaco no se difundirá
fuera del núcleo protegido”, explica.
Los factores de apariencia, como
la forma y el color, pueden desem-
peñar un papel en la determinación
de la identificación correcta y/o el
material de dosificación correcto
(jeringa o cuchara, etc.). En algunos
casos, un determinado formato pue-
de solucionar problemas de aparien-
cia. Por ejemplo, Guy apunta a las
dosis de una sola unidad, como los
stickpacks, como un medio poten-
cial para mejorar la identificación a
través de una mejor denominación y
"marca" de la unidad en sí. Sin em-
bargo, enfatiza que se debe tener cui-
dado para garantizar que estos pro-
ductos aptos para adultos y personas
mayores sean resistentes a los niños.
Experiencia y conocimiento de las
mejores guías de los pacientes
Para algunos excipientes, tales como
los diseñados para mejorar la solubi-
lidad del API, los formuladores han
desarrollado algoritmos predictivos
que facilitan un desarrollo de for-
mulación más rápido. Sin embargo,
el gusto y la apariencia son más desa-
fiantes porque a menudo estas cuali-
dades varían de un individuo a otro.
Pharmaceutic
Technology
wWwW.pharmatechesnanol.com.mx/directorio
“La estructuración de datos pro-
venientes de humanos y cómo estos
responden requiere una gran canti-
dad de puntos de datos y análisis es-
tadístico y permanece sujeto a un co-
nocimiento de error mal entendido.
Si bien los enfoques de inteligencia
aumentada ciertamente pueden ayu-
dar a los formuladores a tomar me-
jores decisiones más temprano que
tarde, hay demasiadas incógnitas y la
necesidad de datos estructurados es
demasiado abrumadora para que los
buenos modelos funcionen en este
punto”, dice Guy.
El hecho de que no haya un mé-
todo que pueda abordar las propie-
dades de sabor y apariencia en cada
medicamento oral dificulta los en-
foques predictivos, concuerda Mah-
moudi. Sin embargo, ella señala que
la evaluación de los reportes de la
de: proveedores,
literatura y las encuestas de pacien-
tes y cuidadores ha revelado algunos
"qué hacer y qué no hacer” generales
que deben seguirse para lograr el sa-
bor y la apariencia deseables del me-
dicamento.
Por ejemplo, Mahmoudi dice que
los pacientes mayores prefieren el
uso de un recubrimiento en las table-
tas porque puede ayudar a optimizar
tanto la identificación como el sabor
de los medicamentos. “Los pacientes
mayores generalmente toman múlti-
ples medicamentos, y es importante
tener tabletas que sean visualmente
atractivas y fáciles de identificar y
manejar, como con una línea ranu-
rada para facilitar la ruptura y di-
mensiones y formas optimizadas que
aborden los problemas de destreza”,
explica. “Hay más preferencias hacia
las tabletas de colores brillantes y la
 DESARROLLO
identificación basada en la forma y
el color para diferentes indicaciones
para evitar errores de medicación”,
agrega.
Karry no está de acuerdo con Guy
y Tocce con respecto a la capacidad
de predecir el sabor amargo y cree
que el proceso para identificar si un
API es amargo ha progresado rápi-
damente en los últimos años. Ella
apunta a BitterDB, una base de datos
gratuita disponible para formula-
dores con más de 1000 compuestos
naturalmente amargos y sintéticos y
el uso de algoritmos de aprendizaje
automatizado entrenados con mo-
léculas de API amargas conocidas
que pueden predecir la amargura de
nuevos compuestos. “Basándose
estas predicciones y propiedades fi-
sicoquímicas adicionales del API, los
formuladores farmacéuticos pueden
planificar de manera proactiva su
elección de tecnología de disimula-
ción del sabor”, sostiene Karry.
Sin embargo, el uso de lenguas
electrónicas no ha tenido éxito has-
ta la fecha, dice Karry, y el proceso
para probar y optimizar las formu-
laciones con sabor disimulado sigue
dependiendo de paneles humanos
capacitados. Las lenguas electróni-
cas son instrumentos costosos basa-
dos en sensores de capacitancia que
se utilizan para clasificar el sabor
amargo de las formulaciones, pero
se ha demostrado que no muestran
correlación con los resultados obte-
nidos por los paneles humanos
sabor (1).
Un nuevo reto de formulación
El uso de paneles humanos de prue-
ba presenta su propio conjunto de
desafíos, incluyendo uno nuevo que
ha surgido recientemente. Un estu-
dio publicado en 2017 por Dagan-
Wiener et al. mostró que el 66% de
los fármacos en etapas clínicas y
experimentales en ese momento se
clasificaron como compuestos amar-
gos (2). La situación sigue siendo la
misma hoy, según Karry. Sin embar-
go, muchos de los candidatos a fár-
38 Pharmaceutical Technology en Español marzo/a8R 2022 pharmatechespanol.com.mx
macos en desarrollo en la actualidad
son diferentes porque tienen diferen-
cias mucho menores entre sus dosis
terapéuticas y tóxicas (fármacos de
margen terapéutico estrecho), dice.
“Para estos medicamentos, reclutar
voluntarios sanos para los paneles
de degustación y garantizar que no
haya efectos secundarios después de
la evaluación de las formulaciones de
prueba se ha vuelto más complica-
do”, comenta Karry.
Algunas nuevas tecnologías
a destacar
Actualmente, el recubrimiento de
película convencional y la adición
de azúcares, sabores y edulcorantes
en siguen siendo los enfoques comunes
para disimular el sabor, pero se han
desarrollado muchas otras técni-
cas de disimulación del sabor para
abordar esta tarea desafiante, según
Mahmoudi. "La microencapsulación,
la mezcla de alto cizallamiento, la
liofilización, el recubrimiento en le-
cho fluido y el secado por aspersión
se han utilizado con éxito para mo-
dificar el sabor y hacer varias formas
farmacéuticas", dice,
De hecho, Karry señala que hay
un alejamiento del uso de sabores y
edulcorantes para enmascarar el sa-
bor amargo porque los estudios han
demostrado que los medicamentos
endulzados con sacarosa están aso-
ciados con un aumento de los proble-
mas dentales en los niños. Mientras
de tanto, la adición de ácidos para ge-
nerar formulaciones líquidas ácidas
en lugar de medicamentos amargos
afecta el esmalte dental y provoca
erosión dental.
“Por estas razones”, dice Karry,
“los enfoques de recubrimiento con
película se utilizan cada vez más para
enmascarar el sabor de los compues-
tos amargos. Los polímeros de uso
común incluyen copolímeros de me-
tacrilato como Kollicoat Smartseal o
Eudragit E-PO, ya que son insolubles
en saliva (pH 6.2-7.4), pero fácilmen-
te solubles en el estómago”.
La extrusión por fusión en calien-
te y la impresión en 3D para medi-
camentos personalizados son tecno-
logías farmacéuticas emergentes que
Mahmoudi cree que pueden usarse
de manera eficiente para enmascarar
el sabor de los API muy amargos. En
particular, Mahmoudi señala que la
impresión 3D es una técnica pode-
rosa con el potencial de permitir el
diseño de tabletas visualmente atrac-
tivas con gusto modificado,
Con respecto a los avances en la
tecnología de excipientes, Mahmou-
di apunta a la introducción de varios
polímeros que disimulan el sabor
con solubilidad independiente y de-
pendiente del pH, nuevos excipien-
tes como celulosa microcristalina
(CMC) co-procesada y goma guar,
CMC coloidal y muchos sabores di-
ferentes y agentes disimuladores del
sabor desarrollados por los fabrican-
tes de excipientes siendo tremenda-
mente beneficiosos para modificar el
sabor y la apariencia del fármaco.
Para Guy, el uso de agentes que
disimulan el sabor como ingredien-
tes, en lugar de simplemente aplicar
una capa como barrera física, está
transformando el sabor y la percep-
ción del sabor, “Este enfoque nos ha
permitido abordar las notas desagra-
dables en los productos, particular-
mente en las formulaciones nutra-
céuticas. Específicamente, combinar
disimuladores de sabor amargo con
una combinación de sabores adecua-
da ayuda a reducir o incluso eliminar
las notas desagradables a un nivel de
fondo que sea tolerable”, dice.
Las formulaciones de dosis sólida
oralmente dispersable y desintegra-
ble han aumentado en popularidad
en los últimos años, creando desafíos
para disimular el sabor y la aparien-
cia. “Puede ser difícil navegar por
las posibles opciones y estrategias de
excipientes que garantizarán el des-
empeño deseado del producto, para
el cual existen numerosos requisitos
y limitaciones”, observa Guy. “Sin
embargo, enfrentar desafíos no es un
territorio desconocido, y los formu-
ladores tienen una amplia y creciente
 caja de herramientas de excipientes
que se pueden aplicar para estas y
otras formas de dosis orales novedo-
sas”, concluye.
Siempre recuerde: los pacientes
son personas
Al formular cualquier tipo de fár-
maco y utilizar excipientes de cual-
quier tipo, incluyendo para la modi-
ficación del sabor y la apariencia, la
seguridad, la aceptación regulatoria
y la ingesta diaria permitida de cada
excipiente deben considerarse clara-
mente además del proceso y el costo,
según Mahmoudi. “Más allá de eso,
nn 4
el diseño de medicamentos centrado
en el paciente es primordial. Exis-
ten excelentes excipientes para di-
simular el sabor/modificadores de
textura y técnicas que deben tenerse
en cuenta desde los primeros pasos
de desarrollo de la formulación al
buscar soluciones centradas en el
paciente”, dice.
Además de garantizar la seguri-
dad y la eficacia, Guy reitera que lo
más importante que deben hacer los
formuladores de cualquier medica-
mento es asegurarse de que los pa-
cientes y los cuidadores que usarán/
administrarán el medicamento no
E
Pharmaceutical Technology en Español waszosasri 2022
tendrán miedo ni se desanimarán
por la naturaleza del fármaco. “Es
esencial tener y aplicar un buen co-
nocimiento de las personas y consi-
derar diferentes opciones de formu-
lación para diferentes poblaciones
de pacientes según lo dicten sus di-
ferentes necesidades. Los pacientes
son personas, y eso siempre debe ser
lo más importante”, insiste.
Referencias
l. Senopsys, “Case Study: Correlation
of Electronic Tongue (E-Tongue) and
Human Taste Panel Data,” Senopsys.
com, Accessed Nov. 24, 2021.
2. A. Dagan-Wiener, et al. Sci Rep 7,
12074 (017). PT
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