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    Pia Escobar Perez
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    Este documento es un bono de atención de salud emitido por el Fondo Nacional de Salud a nombre de Pía Fernanda Escobar Pérez. El bono cubre una consulta médica de especialidad por un valor total de $16.480, del cual el seguro cubre $9.890. La paciente debe pagar la diferencia de $6.590.

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    FONDO NACIONAL DE SALUD N° 403652648

    BONO DE ATENCION DE SALUD

    FECHA EMISION : 09/08/2022 RUT AFILIADO : 19383106-0


    RUT BENEFICIARIO : 19383106-0 NOMBRE SOCIAL :-
    DIRECCION : JORGE SALAMEA 1055 NOMBRE REGISTRAL : PÍA FERNANDA ESCOBAR PÉREZ
    EDAD BENEFICIARIO : 26 GRUPO INGRESO :B
    NRO PROGRAMA :0 NRO PRESTAMO :0
    CODIGO DESCRIPCION HORA ITEM CANTIDAD VALOR VALOR APORTE VALOR
    PRESTACION TOTAL BONIFICACION SEG. COMP. A PAGAR
    0101308 CONSULTA MEDICA DE ESPECIALIDA N 0 1 16.480 9.890 0 6.590

    TOTALES 16.480 9.890 0 6.590


    MONTO A PAGAR : 6.590

    PROFESIONAL/INSTITUCION : 12157626-0 JHONNY ALBERTO JARSUN JUSTINIANO Nivel :3


    MEDICO TRATANTE : FECHA ATENCION : __/__/_____
    MEDICO SOLICITANTE :

    ________________________________ ________________________________
    FIRMA BENEFICIARIO FIRMA PROFESIONAL/INSTITUCION

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