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FONDO NACIONAL DE SALUD N° 712777132

BONO DE ATENCION DE SALUD COPIA

FECHA EMISION : 19/06/2019 RUT AFILIADO : 16823392-2


RUT BENEFICIARIO : 16823392-2 NOMBRE SOCIAL :-
DIRECCION : BENITA GONZALE 600 NOMBRE REGISTRAL : ANDRÉS EDUARDO RIFFO DÍAZ
EDAD BENEFICIARIO : 34 GRUPO INGRESO :D
NRO PROGRAMA :0 NRO PRESTAMO :0
CODIGO DESCRIPCION HORA ITEM CANTIDAD VALOR VALOR APORTE VALOR
PRESTACION TOTAL BONIFICACION SEG. COMP. A PAGAR
0101305 CONSULTA MEDICA DE ESPECIALIDA N 0 1 14.770 8.860 0 5.910

TOTALES 14.770 8.860 0 5.910


MONTO A PAGAR : 5.910

PROFESIONAL/INSTITUCION : 76125860-5 Servicios Medicos Vicmar Ltda. Nivel :3


MEDICO TRATANTE : FECHA ATENCION : __/__/_____
MEDICO SOLICITANTE :

________________________________ ________________________________
FIRMA BENEFICIARIO FIRMA PROFESIONAL/INSTITUCION

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