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  • 63 Cec 96 DB 8275

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    Dana Atsumy Gomez
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    Este documento es un bono de atención de salud emitido por el Fondo Nacional de Salud a nombre de Rafael Hernán Sandoval Reyes. El bono cubre una consulta médica general por un valor total de $12.960, con $6.210 bonificados y un monto a pagar de $6.750. El profesional que atendió a Sandoval fue Jorge Orlando Hernández Arancibia.

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    FONDO NACIONAL DE SALUD N° 407592754

    BONO DE ATENCION DE SALUD

    FECHA EMISION : 23/01/2023 RUT AFILIADO : 16887420-0


    RUT BENEFICIARIO : 16887420-0 NOMBRE SOCIAL :-
    DIRECCION : J J IBIETA 3412 5TO. SEC. GOMEZ CA 3 NOMBRE REGISTRAL : RAFAEL HERNÁN SANDOVAL REYES
    EDAD BENEFICIARIO : 34 GRUPO INGRESO :C
    NRO PROGRAMA :0 NRO PRESTAMO :0
    CODIGO DESCRIPCION HORA ITEM CANTIDAD VALOR VALOR APORTE VALOR
    PRESTACION TOTAL BONIFICACION SEG. COMP. A PAGAR
    0101001 CONSULTA MEDICINA GENERAL N 0 1 12.960 6.210 0 6.750

    TOTALES 12.960 6.210 0 6.750


    MONTO A PAGAR : 6.750

    PROFESIONAL/INSTITUCION : 10269248-9 JORGE ORLANDO HERNANDEZ ARANCIBIA Nivel :3


    MEDICO TRATANTE : FECHA ATENCION : __/__/_____
    MEDICO SOLICITANTE :

    ________________________________ ________________________________
    FIRMA BENEFICIARIO FIRMA PROFESIONAL/INSTITUCION

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