UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

CASO CLINICO
CUIDADO DE ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO I

ESCUELA DE ENFERMERÍA
2021

CASO CLINICO IMA

Betty Williams, una psicóloga de 62 años, es ingresada en urgencias por dolor torácico
subesternal intenso. La Sra. Williams afirma que el dolor comenzó tras la comida unas 4 horas
antes. Inicialmente atribuyó el dolor a
una indigestión. Describe el dolor, que ahora se irradia hacia la mandíbula y el brazo izquierdo,
como una «pirosis realmente intensa». Se acompaña de «sensación de atragantamiento»,
disnea intensa y diaforesis. El dolor no se alivia con el reposo, los antiácidos o con tres
comprimidos de nitroglicerina sublingual (0,4 mg).
Se empieza a administrar oxígeno a través de una cánula nasal a una velocidad de 5 L/min. Se
ponen vías intravenosas centrales y periféricas.
Se realiza un registro del ECG de 12 derivaciones y se solicitan los siguientes datos de
laboratorio: troponinas cardíacas, CK e isoenzimas de CK, GA. El dolor de la paciente se alivia
con sulfato de morfina.
Los antecedentes médicos de la Sra. Williams incluyen diabetes de tipo 2, angina e
hipertensión. Lleva 45 años fumando un promedio de 1,5-2 paquetes diarios. Los antecedentes
familiares de la paciente muestran que el padre de la Sra. Williams falleció a los 42 años por un
IAM y su abuelo paterno murió a los 65 años también por IAM.
La Sra. Williams toma los siguientes fármacos: tolbutamida, hidroclorotiacida e isosorbida.
En función de los cambios del ECG y los marcadores cardíacos se diagnostica un IM agudo
anterior. La Sra. Williams no presenta contraindicaciones para la fibrinólisis y se considera una
buena candidata. Se administra una embolada de alteplasa intravenosa (t-PA) seguida de
infusiones intravenosas de alteplasa y heparina y se le traslada a la unidad de cuidados
intensivos coronarios (UCC).

VALORACIÓN
Dan Morales, es el enfermero responsable de la asistencia de la paciente. La sra. Williams está
alerta y orientada en tiempo, espacio y persona. Las constantes vitales son T 37,5 °C, P 118, FR
24 con profundidad adecuada y PA 172/92. La auscultación muestra un tono S4 y crepitantes
finos en las bases de ambos pulmones. El ECG muestra una taquicardia sinusal. La piel está fría
y ligeramente sudorosa. El relleno capilar tarda menos de 3 segundos y los pulsos periféricos
son potentes e iguales. Los lechos ungueales están sonrosados. Se ha colocado una vía central
con tres luces. Se está infundiendo nitroglicerina a 200 microgramos/min en la luz distal, la
alteplasa se está administrando por la luz intermedia y la heparina por la proximal. La vía
intravenosa periférica tiene un sello de salino. La Sra. Williams dice que «está mejor del dolor
desde que el enfermero de la urgencia le administró la inyección. Sin embargo, aumenta y
disminuye. En este momento lo gradaría como un dolor de intensidad 4, pero antes era
terrible. El médico me dijo que este fármaco que me están administrando abrirá con rapidez la
arteria bloqueada. ¡Espero que lo haga!. ¿Se le administra este fármaco a muchas personas?».

I. VALORACION
1. EXAMEN FISICO

2. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

subjetivos Objetivos
 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Grupo de datos Evidenciado por

significativos por Base teórica Análisis e interpretación de datos Problema Factor relacionado (Características
dominios Definitorias)
III. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros
1.
2.
3.
4.
5.
 b. Planificación

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA

DOMINIO CLASE PATOLOGIA

DIAGNOSTIO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACION DIANA

CODIFICADOS MEDICION ENCONTRADO ESPERADO
 IV Ejecución del Plan de Cuidados
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICI PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
O
N1:DOMINIO N2:CLASE: PATOLOGIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)

DEFINICION ACTIVIDADES BASE CIENTIFICA

V. EVALUACION

EVALUACION
DOMINIO DIAGNOSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN DE
CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
RESULTADOS/INDICADORES SOBRE EL ESTADO
DE UN PROBLEMA
VI. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
VII. ANEXO

FICHAS FARMACOLOGICA