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ARTÍCULO CLÁSICO: UN RETO PARA LA BIOMEDICINA

ARTÍCULO CLÁSICO

La necesidad de un nuevo modelo médico:

un desafío para la biomedicina

George L. Engel

En una conferencia reciente sobre educación psiquiátrica, muchos psiquiatras parecían decirle a la medicina: "Por favor, llévanos de regreso y nunca más nos

desviaremos del 'modelo médico'". Porque, como dijo un psiquiatra crítico, "la psiquiatría se ha convertido en un mezcolanza de opiniones no científicas, filosofías

variadas y 'escuelas de pensamiento', metáforas mixtas, difusión de roles, propaganda y politiquería para la 'salud mental' y otras metas esotéricas ”(1). Por el

contrario, el resto de la medicina parece prolija y ordenada. Tiene una base firme en las ciencias biológicas, enormes recursos tecnológicos a su disposición y un

historial de logros asombrosos en el esclarecimiento de los mecanismos de las enfermedades y en la elaboración de nuevos tratamientos. Parecería que la psiquiatría

haría bien en emular a sus disciplinas médicas hermanas adoptando finalmente de una vez por todas el modelo médico de la enfermedad. Pero no acepto tal

premisa. Más bien, sostengo que toda la medicina está en crisis y, además, que la crisis de la medicina se deriva del mismo defecto básico que la psiquiatría, a saber,

la adhesión a un modelo de enfermedad que ya no es adecuado para las tareas científicas y las responsabilidades sociales de la medicina o la psiquiatría. La

importancia de cómo los médicos conceptualizan la enfermedad deriva de cómo dichos conceptos determinan cuáles se consideran los límites adecuados de la

responsabilidad profesional y cómo influyen en las actitudes y el comportamiento con los pacientes. La crisis de la psiquiatría gira en torno a la cuestión de si las

categorías de angustia humana que le conciernen se consideran correctamente "enfermedad" tal como se conceptualiza actualmente y si el ejercicio de la autoridad

tradicional del médico es Sostengo que toda la medicina está en crisis y, además, que la crisis de la medicina se deriva del mismo defecto básico que la psiquiatría, a

saber, la adhesión a un modelo de enfermedad que ya no es adecuado para las tareas científicas y las responsabilidades sociales de la medicina o la psiquiatría. La

importancia de cómo los médicos conceptualizan la enfermedad deriva de cómo dichos conceptos determinan cuáles se consideran los límites adecuados de la

responsabilidad profesional y cómo influyen en las actitudes y el comportamiento con los pacientes. La crisis de la psiquiatría gira en torno a la cuestión de si las

categorías de angustia humana que le conciernen se consideran correctamente "enfermedad" tal como se conceptualiza actualmente y si el ejercicio de la autoridad

tradicional del médico es Sostengo que toda la medicina está en crisis y, además, que la crisis de la medicina se deriva del mismo defecto básico que la psiquiatría, a

saber, la adhesión a un modelo de enfermedad que ya no es adecuado para las tareas científicas y las responsabilidades sociales de la medicina o la psiquiatría. La

importancia de cómo los médicos conceptualizan la enfermedad deriva de cómo dichos conceptos determinan cuáles se consideran los límites adecuados de la

responsabilidad profesional y cómo influyen en las actitudes y el comportamiento con los pacientes. La crisis de la psiquiatría gira en torno a la cuestión de si las

categorías de angustia humana que le conciernen se consideran correctamente "enfermedad" tal como se conceptualiza actualmente y si el ejercicio de la autoridad

tradicional del médico es que la crisis de la medicina se deriva del mismo defecto básico que la psiquiatría, a saber, la adhesión a un modelo de enfermedad que ya

no es adecuado para las tareas científicas y las responsabilidades sociales de la medicina o de la psiquiatría. La importancia de cómo los médicos conceptualizan la

enfermedad deriva de cómo dichos conceptos determinan cuáles se consideran los límites adecuados de la responsabilidad profesional y cómo influyen en las actitudes y el comportamiento con los pacientes. L

Reproducido con permiso. © 1977 Asociación Estadounidense para el Avance de la

Ciencia.
El autor es profesor de psiquiatría y medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad
de Rochester, Rochester, Nueva York 14642.

Psiquiatría psicodinámica, 40 (3) 377–396, 2012

378 ENGEL

apropiado para sus funciones de ayuda. La crisis de la medicina surge de la

inferencia lógica de que, dado que la "enfermedad" se define en términos de
parámetros somáticos, los médicos no necesitan preocuparse por cuestiones
psicosociales que quedan fuera de la responsabilidad y autoridad de la
medicina. En un seminario reciente de la Fundación Rockefeller sobre el
concepto de salud, una autoridad instó a que la medicina “se concentre en las
enfermedades 'reales' y no se pierda en la maleza psicosociológica. El médico
no debe cargar con problemas que han surgido de la abdicación del teólogo y
el filósofo ”. Otro participante pidió "una separación de los elementos
orgánicos de la enfermedad de los elementos psicosociales del mal
funcionamiento humano", argumentando que la medicina debería ocuparse
únicamente de los primeros (2).

LAS DOS POSICIONES

Los psiquiatras han respondido a su crisis adoptando dos posiciones

aparentemente opuestas. Uno simplemente excluiría a la psiquiatría del campo de
la medicina, mientras que el otro se adheriría estrictamente al "modelo médico" y
limitaría el campo de la psiquiatría a los trastornos del comportamiento
consecuentes a la disfunción cerebral. El primero se ejemplifica en los escritos de
Szasz y otros que avanzan en la posición de que “la enfermedad mental es un mito”
ya que no se ajusta al concepto aceptado de enfermedad.
(3). Los partidarios de esta posición abogan por la eliminación de las funciones que
ahora desempeña la psiquiatría de la jurisdicción conceptual y profesional de la
medicina y su reasignación a una nueva disciplina basada en la ciencia del
comportamiento. En adelante, la medicina se encargaría del tratamiento y la cura
de las enfermedades, mientras que la nueva disciplina se ocuparía de la
reeducación de las personas con "problemas de vida". Implícita en este argumento
está la premisa de que, si bien el modelo médico constituye un marco sólido dentro
del cual comprender y tratar la enfermedad, no es relevante para los problemas
conductuales y psicológicos que clásicamente se consideran el dominio de la
psiquiatría. Los neurólogos se ocuparían de los trastornos directamente atribuibles
a los trastornos cerebrales, mientras que la psiquiatría como tal desaparecería
como disciplina médica. La postura contrastante de adhesión estricta al modelo
médico está caricaturizada en la visión de Ludwig del psiquiatra como médico (1).
Según Ludwig, las premisas del modelo médico “que una desviación suficiente de
lo normal representaenfermedad, que la enfermedad se debe a causas naturales
conocidas o desconocidas, y que la eliminación de estas causas dará como
resultado la curación o la mejoría en pacientes individuales ”(cursiva de Ludwig). Si
bien reconoce que la mayoría de los diagnósticos psiquiátricos tienen un nivel de
confirmación más bajo que la mayoría de los diagnósticos médicos, agrega que no
son
 ARTÍCULO CLÁSICO: UN DESAFÍO PARA LA BIOMEDICINA 379

"Cualitativamente diferente siempre que se asuma que la enfermedad mental surge en gran parte de causas 'naturales' más que metapsicológicas, interpersonales o

sociales". "Natural" se define como "disfunciones biológicas del cerebro, ya sea de naturaleza bioquímica o neurofisiológica". Por otro lado, “trastornos como

problemas de vida, reacciones de adaptación social, trastornos del carácter, síndromes de dependencia, depresiones existenciales y diversas condiciones de

desviación social [serían] excluidos del concepto de enfermedad mental, ya que estos trastornos surgen en individuos con presunta funcionamiento neurofisiológico

intacto y son producidos principalmente por variables psicosociales ". Tales "trastornos no psiquiátricos" no son la preocupación propia del médico psiquiatra y son

más apropiados por profesionales no médicos. En suma, la psiquiatría se esfuerza por aclarar su estatus dentro de la corriente principal de la medicina, si es que

pertenece a la medicina. El criterio por el cual se supone que esta cuestión debe resolverse depende del grado en que el campo de actividad de la psiquiatría se

considere congruente con el modelo médico existente de enfermedad. Pero crucial para este problema es otro, el de si el modelo contemporáneo es, de hecho, más

adecuado para la medicina y mucho menos para la psiquiatría. Porque si no es así, entonces tal vez la crisis de la psiquiatría sea parte integral de una crisis mayor que

tiene sus raíces en el modelo mismo. Si ese fuera el caso, sería imprudente que la psiquiatría abandonara prematuramente sus modelos en favor de uno que también

puede ser defectuoso. El criterio por el cual se supone que esta cuestión debe resolverse depende del grado en que el campo de actividad de la psiquiatría se

considere congruente con el modelo médico existente de enfermedad. Pero crucial para este problema es otro, el de si el modelo contemporáneo es, de hecho, más

adecuado para la medicina y mucho menos para la psiquiatría. Porque si no es así, entonces tal vez la crisis de la psiquiatría sea parte integral de una crisis mayor que

tiene sus raíces en el modelo mismo. Si ese fuera el caso, sería imprudente que la psiquiatría abandonara prematuramente sus modelos en favor de uno que también

puede ser defectuoso. El criterio por el cual se supone que esta cuestión debe resolverse depende del grado en que el campo de actividad de la psiquiatría se

considere congruente con el modelo médico existente de enfermedad. Pero crucial para este problema es otro, el de si el modelo contemporáneo es, de hecho, más

adecuado para la medicina y mucho menos para la psiquiatría. Porque si no es así, entonces tal vez la crisis de la psiquiatría sea parte integral de una crisis mayor que

tiene sus raíces en el modelo mismo. Si ese fuera el caso, sería imprudente que la psiquiatría abandonara prematuramente sus modelos en favor de uno que también

puede ser defectuoso. la de si el modelo contemporáneo es, de hecho, más adecuado para la medicina y mucho menos para la psiquiatría. Porque si no es así,

entonces tal vez la crisis de la psiquiatría sea parte integral de una crisis mayor que tiene sus raíces en el modelo mismo. Si ese fuera el caso, sería imprudente que la

psiquiatría abandonara prematuramente sus modelos en favor de uno que también puede ser defectuoso. la de si el modelo contemporáneo es, de hecho, más

adecuado para la medicina y mucho menos para la psiquiatría. Porque si no es así, entonces tal vez la crisis de la psiquiatría sea parte integral de una crisis mayor que

tiene sus raíces en el modelo mismo. Si ese fuera el caso, sería imprudente que la psiquiatría abandonara prematuramente sus modelos en favor de uno que también puede ser defectuoso.

EL MODELO BIOMÉDICO

El modelo de enfermedad dominante en la actualidad es el biomédico, siendo la

biología molecular su disciplina científica básica. Supone que la enfermedad se
explica completamente por desviaciones de la norma de variables biológicas
(somáticas) mensurables. No deja espacio en su marco para las dimensiones
sociales, psicológicas y conductuales de la enfermedad. El modelo biomédico no
solo requiere que la enfermedad sea tratada como una entidad independiente del
comportamiento social, también exige que las aberraciones conductuales se
expliquen sobre la base de procesos somáticos (bioquímicos o neurofisiológicos)
desordenados. Así, el modelo biomédico abarca tanto el reduccionismo, la visión
filosófica de que los fenómenos complejos se derivan en última instancia de un
único principio primario, como el dualismo mente-cuerpo, la doctrina que separa lo
mental de lo somático. Aquí el principio primario reduccionista es fisicalista; es
decir, supone que el lenguaje de la química y la física bastarán en última instancia
para explicar los fenómenos biológicos. Desde el punto de vista reduccionista, las
únicas herramientas conceptuales disponibles para caracterizar y herramientas
experimentales para estudiar
380 ENGEL

Los sistemas biológicos son de naturaleza física (4). El modelo biomédico fue ideado por
científicos médicos para el estudio de enfermedades. Como tal, era un modelo científico;
es decir, involucró un conjunto compartido de supuestos y reglas de conducta basadas
en el método científico y constituyó un modelo para la investigación. No todos los
modelos son científicos. De hecho, definido en términos generales, un modelo no es más
que un sistema de creencias utilizado para explicar los fenómenos naturales, para dar
sentido a lo que es desconcertante o perturbador. Cuanto más perturbador socialmente
o perturbador individual sea el fenómeno, más apremiante es la necesidad de los seres
humanos de idear sistemas explicativos. Tales esfuerzos de explicación constituyen
dispositivos para la adaptación social. La enfermedad por excelencia ejemplifica una
categoría de fenómenos naturales que exigen una explicación urgente (5). Como ha
señalado Fábrega, “Enfermedad” en su sentido genérico es un término lingüístico
utilizado para referirse a una cierta clase de fenómenos a los que han estado expuestos
miembros de todos los grupos sociales, en todos los tiempos de la historia del hombre.
“Cuando personas de diversas creencias intelectuales y culturales usan términos
análogos a 'enfermedad', tienen en mente, entre otras cosas, que los fenómenos en
cuestión involucran una desviación o discontinuidad no deseada, nociva y centrada en la
persona. . . asociado con discapacidad o malestar ”(5). Dado que la condición no es
deseada, da lugar a la necesidad de acciones correctivas. Las últimas implican creencias
y explicaciones sobre la enfermedad, así como reglas de conducta para racionalizar las
acciones de tratamiento. Estos constituyen dispositivos socialmente adaptativos para
resolver, tanto para el individuo como para la sociedad en la que vive el enfermo, las
crisis e incertidumbres que rodean a las enfermedades (6). Estos sistemas de creencias
sobre la enfermedad derivados de la cultura también constituyen modelos, pero no son
modelos científicos. Estos pueden denominarse modelos populares o folclóricos. Como
esfuerzos de adaptación social, contrastan con los modelos científicos, que están
diseñados principalmente para promover la investigación científica. El hecho histórico
que tenemos que enfrentar es que en la sociedad occidental moderna la biomedicina no
solo ha proporcionado una base para el estudio científico de la enfermedad, sino que
también se ha convertido en nuestra propia perspectiva culturalmente específica sobre
la enfermedad, es decir, nuestro modelo popular. De hecho, el modelo biomédico es
ahora el modelo popular de enfermedad dominante en el mundo occidental (5, 6). En
nuestra cultura, las actitudes y los sistemas de creencias de los médicos son moldeados
por este modelo mucho antes de que se embarquen en su educación profesional. lo que
a su vez lo refuerza sin aclarar necesariamente cómo su uso para la adaptación social
contrasta con su uso para la investigación científica. El modelo biomédico se ha
convertido así en un imperativo cultural y sus limitaciones se pasan fácilmente por alto.
En resumen, ahora ha adquirido el estatus dedogma. En ciencia, un modelo se revisa o
se abandona cuando no tiene en cuenta adecuadamente todos los datos. Un dogma, por
otro lado, requiere que los datos discrepantes sean forzados a ajustarse al modelo o
sean excluidos. El dogma biomédico requiere que todas las enfermedades, incluidas las
enfermedades mentales
 ARTÍCULO CLÁSICO: UN DESAFÍO PARA LA BIOMEDICINA 381

facilidad, conceptualizarse en términos de alteración de los mecanismos físicos

subyacentes. Esto permite solo dos alternativas mediante las cuales el
comportamiento y la enfermedad pueden reconciliarse: elreduccionista que dice
que todos los fenómenos conductuales de la enfermedad deben conceptualizarse
en términos de principios fisicoquímicos; y elexclusionista, que dice que todo lo
que no pueda explicarse así debe excluirse de la categoría de enfermedad. Los
reduccionistas admiten que algunas alteraciones del comportamiento pertenecen
al espectro de la enfermedad. Las clasifican como enfermedades mentales y
designan a la psiquiatría como la disciplina médica relevante. Los exclusionistas
consideran la enfermedad mental como un mito y eliminarían la psiquiatría de la
medicina. Entre los médicos y psiquiatras de hoy, los reduccionistas son los
verdaderos creyentes, los exclusionistas son los apóstatas, mientras que ambos
condenan como herejes a aquellos que se atreven a cuestionar la verdad última del
modelo biomédico y abogan por un modelo más útil.

ORIGEN HISTÓRICO DEL MODELO BIOMÉDICO

REDUCCIONÍSTICO

Al considerar los requisitos de un modelo médico científico más inclusivo para el estudio de la enfermedad, es útil una perspectiva etnomédica (6). En todas las

sociedades, antiguas y modernas, alfabetizadas y alfabetizadas, los principales criterios para la identificación de enfermedades siempre han sido de naturaleza

conductual, psicológica y social. Clásicamente, el inicio de la enfermedad está marcado por cambios en la apariencia física que asustan, desconciertan o asombran, y

por alteraciones en el funcionamiento, en los sentimientos, en el desempeño, en el comportamiento o en las relaciones que se experimentan o perciben como

amenazantes, dañinas o desagradables. , desviado, indeseable o no deseado. Informados verbalmente o demostrados por la víctima o por un testigo, estos

constituyen los datos primarios sobre los que se basan los juicios de primer orden sobre si una persona está enferma o no (7). A tales comportamientos e informes

perturbadores, todas las sociedades suelen responder designando individuos e instituciones sociales en evolución cuya función principal es evaluar, interpretar y

proporcionar medidas correctivas (5, 6). La medicina como institución y como disciplina, y los médicos como profesionales, evolucionaron como una forma de

respuesta a tales necesidades sociales. En el curso de la historia, la medicina se volvió científica a medida que los médicos y otros científicos desarrollaron una

taxonomía y aplicaron métodos científicos para comprender, tratar y prevenir las perturbaciones que el público había designado inicialmente como "enfermedad" o

"dolencia". ¿Por qué evolucionó el modelo biomédico reduccionista y dualista en Occidente? Rasmussen identifica una fuente en el evolucionar el modelo biomédico

dualista en Occidente? Rasmussen identifica una fuente en el evolucionar el modelo biomédico dualista en Occidente? Rasmussen identifica una fuente en el La

medicina como institución y como disciplina, y los médicos como profesionales, evolucionaron como una forma de respuesta a tales necesidades sociales. En el curso

de la historia, la medicina se volvió científica a medida que los médicos y otros científicos desarrollaron una taxonomía y aplicaron métodos científicos para

comprender, tratar y prevenir las perturbaciones que el público había designado inicialmente como "enfermedad" o "dolencia". ¿Por qué evolucionó el modelo

biomédico reduccionista y dualista en Occidente? Rasmussen identifica una fuente en el La medicina como institución y como disciplina, y los médicos como

profesionales, evolucionaron como una forma de respuesta a tales necesidades sociales. En el curso de la historia, la medicina se volvió científica a medida que los

médicos y otros científicos desarrollaron una taxonomía y aplicaron métodos científicos para comprender, tratar y prevenir las perturbaciones que el público había

designado inicialmente como "enfermedad" o "dolencia". ¿Por qué evolucionó el modelo biomédico reduccionista y dualista en Occidente? Rasmussen identifica una

fuente en el y prevención de disturbios que el público primero había designado como "enfermedad" o "dolencia". ¿Por qué evolucionó el modelo biomédico

reduccionista y dualista en Occidente? Rasmussen identifica una fuente en el y prevención de disturbios que el público primero había designado como "enfermedad"

o "dolencia". ¿Por qué evolucionó el modelo biomédico reduccionista y dualista en Occidente? Rasmussen identifica una fuente en el
382 ENGEL

concesión de la ortodoxia cristiana establecida para permitir la disección del cuerpo humano hace unos cinco siglos (8).

Tal concesión estaba de acuerdo con la visión cristiana del cuerpo como un vaso débil e imperfecto para la transferencia

del alma de este mundo al siguiente. No es sorprendente que el permiso de la Iglesia para estudiar el cuerpo humano

incluyera una prohibición tácita contra la correspondiente investigación científica de la mente y el comportamiento del

hombre. Porque a los ojos de la Iglesia, estos tenían más que ver con la religión y el alma y, por lo tanto, seguían siendo

su dominio propiamente dicho. Este pacto puede considerarse en gran parte responsable de la base anatómica y

estructural sobre la que finalmente se construyó la medicina occidental científica. Porque al mismo tiempo, el principio

básico de la ciencia del día, según lo enunciado por Galileo, Newton y Descartes, era analítico, lo que significa que las

entidades a investigar se resuelven en cadenas o unidades causales aislables, a partir de las cuales se asumió que el todo

podría entenderse, tanto material como conceptualmente, mediante la reconstitución de las partes. Con el dualismo

mente-cuerpo firmemente establecido bajo el sello de la Iglesia, la ciencia clásica fomentó fácilmente la noción del

cuerpo como una máquina, de la enfermedad como consecuencia de la avería de la máquina y de la tarea del médico

como reparación de la máquina. Así, el enfoque científico de la enfermedad comenzó por enfocarse de manera

fraccional-analítica en los procesos biológicos (somáticos) e ignorando los comportamentales y psicosociales. Esto fue así

a pesar de que en la práctica muchos médicos, al menos hasta principios del siglo XX, consideraban que las emociones

eran importantes para el desarrollo y el curso de la enfermedad. Realmente, Esta exclusión arbitraria es una estrategia

aceptable en la investigación científica, especialmente cuando aún no se dispone de conceptos y métodos apropiados

para las áreas excluidas. Pero se vuelve contraproducente cuando dicha estrategia se convierte en política y el área

originalmente apartada por razones prácticas se excluye permanentemente, si no se olvida por completo. Cuanto mayor

sea el éxito del enfoque estrecho, más probable es que esto suceda. El enfoque biomédico de las enfermedades ha

superado todas las expectativas, pero ha tenido un costo. Porque al servir como guía y justificación para la política de

atención médica, la biomedicina también ha contribuido a una serie de problemas, que consideraré más adelante. Pero

se vuelve contraproducente cuando dicha estrategia se convierte en política y el área originalmente apartada por

razones prácticas se excluye permanentemente, si no se olvida por completo. Cuanto mayor sea el éxito del enfoque

estrecho, más probable es que esto suceda. El enfoque biomédico de las enfermedades ha superado todas las

expectativas, pero ha tenido un costo. Porque al servir como guía y justificación para la política de atención médica, la

biomedicina también ha contribuido a una serie de problemas, que consideraré más adelante. Pero se vuelve

contraproducente cuando dicha estrategia se convierte en política y el área originalmente apartada por razones

prácticas se excluye permanentemente, si no se olvida por completo. Cuanto mayor sea el éxito del enfoque estrecho,

más probable es que esto suceda. El enfoque biomédico de las enfermedades ha superado todas las expectativas, pero

ha tenido un costo. Porque al servir como guía y justificación para la política de atención médica, la biomedicina también

ha contribuido a una serie de problemas, que consideraré más adelante.

LIMITACIONES DEL MODELO BIOMÉDICO

Ahora nos enfrentamos a la necesidad y al desafío de ampliar el

enfoque de la enfermedad para incluir lo psicosocial sin sacrificar las
enormes ventajas del enfoque biomédico. En la importancia de estos
últimos coinciden todos, el reduccionista, el excluyente y el hereje. En una
crítica reciente de la posición exclusionista, Kety puso el contraste
 ARTÍCULO CLÁSICO: UN DESAFÍO PARA LA BIOMEDICINA 383

entre los dos de tal manera que ayude a definir los problemas (9). “Según el
modelo médico, una enfermedad humana no se convierte en una enfermedad
específica de una vez y no es equivalente a ella. El modelo médico de una
enfermedad es un proceso que pasa del reconocimiento y paliación de los
síntomas a la caracterización de una enfermedad concreta en la que se conoce
la etiología y patogenia y el tratamiento es racional y específico ”. Así, la
taxonomía progresa de los síntomas a los grupos de síntomas, a los
síndromes y finalmente a las enfermedades con patogénesis y patología
específicas. Esta secuencia describe con precisión la aplicación exitosa del
método científico a la elucidación y la clasificación en entidades discretas de la
enfermedad en su sentido genérico (5, 6). El mérito de tal enfoque no necesita
argumentos. Lo que sí requiere un escrutinio son las distorsiones introducidas
por la tendencia reduccionista a considerar la enfermedad específica como
adecuadamente, si no la mejor, caracterizada en términos del componente
aislante más pequeño que tiene implicaciones causales, por ejemplo, la
bioquímica; o incluso más crítico, es el argumento de que la designación
"enfermedad" no se aplica en ausencia de perturbaciones a nivel bioquímico.
Kety aborda este problema comparando la diabetes mellitus y la esquizofrenia
como paradigmas de enfermedades somáticas y mentales, señalando la
idoneidad del modelo médico para ambas. “Ambos son grupos de síntomas o
síndromes, uno descrito por anomalías somáticas y bioquímicas, el otro por
psicológicas. Cada uno puede tener muchas etiologías y muestra un rango de
intensidad desde grave y debilitante hasta latente o límite. También hay
evidencia de que las influencias genéticas y ambientales operan en el
desarrollo de ambos ”. En esta descripción, al menos en términos
reduccionistas, la caracterización científica de la diabetes es la más avanzada
en cuanto ha progresado desde el marco conductual de los síntomas al de las
anomalías bioquímicas. En última instancia, los reduccionistas asumen que la
esquizofrenia logrará un grado similar de resolución. Al desarrollar su
posición, Kety deja en claro que no considera los factores genéticos y los
procesos biológicos en la esquizofrenia, como se sabe que existen ahora (o
que pueden descubrirse en el futuro), como las únicas influencias importantes
en su etiología. Insiste en que igualmente importante es la elucidación de
“cómo los factores experienciales y sus interacciones con la vulnerabilidad
biológica hacen posible o previenen el desarrollo de la esquizofrenia.

LOS REQUISITOS DE UN NUEVO MODELO MÉDICO

Explorar los requisitos de un modelo médico que dé cuenta de la realidad

de la diabetes y la esquizofrenia como experiencias humanas como
384 ENGEL

Además de las abstracciones de la enfermedad, ampliemos la analogía de Kety asumiendo que existe
una anomalía bioquímica específica que puede ser influenciada farmacológicamente tanto en la
esquizofrenia como en la diabetes, sin duda una posibilidad plausible. Al obligarnos a pensar en los
pacientes con diabetes, una “enfermedad somática”, y con esquizofrenia, una “enfermedad mental”,
exactamente en los mismos términos, veremos más claramente cómo la inclusión de factores
somáticos y psicosociales es indispensable para ambos; o más concretamente, cómo la concentración
en lo biomédico y la exclusión de lo psicosocial distorsiona las perspectivas e incluso interfiere con la
atención al paciente. 1) En el modelo biomédico, la demostración de la desviación bioquímica
específica se considera generalmente como un criterio de diagnóstico específico para la enfermedad.
Sin embargo, en términos de la experiencia humana de la enfermedad, La documentación de
laboratorio solo puede indicar el potencial de la enfermedad, no la realidad de la enfermedad en ese
momento. La anomalía puede estar presente, pero el paciente no está enfermo. Por tanto, la
presencia del defecto bioquímico de la diabetes o la esquizofrenia define en el mejor de los casos una
condición necesaria pero no suficiente para que se produzca la experiencia humana de la enfermedad,
la enfermedad. Más exactamente, el defecto bioquímico constituye sólo un factor entre muchos, cuya
compleja interacción puede culminar en última instancia en una enfermedad activa o manifestar una
enfermedad (10). Tampoco se puede hacer que el defecto bioquímico explique toda la enfermedad, ya
que la comprensión completa requiere conceptos y marcos de referencia adicionales. Por lo tanto,
mientras que el diagnóstico de diabetes es sugerido por primera vez por ciertas manifestaciones
clínicas centrales, por ejemplo, poliuria, polidipsia, polifagia, y la pérdida de peso, y luego se confirma
mediante la documentación de laboratorio de la deficiencia relativa de insulina, cómo se
experimentan y cómo se informan por cualquier individuo, y cómo lo afectan, todos requieren
consideración de factores psicológicos, sociales y culturales, sin mencionar otros factores biológicos
concurrentes o complicados. La variabilidad en la expresión clínica de la diabetes, así como de la
esquizofrenia, y en la experiencia y expresión individual de estas enfermedades, refleja tanto estos
otros elementos como variaciones cuantitativas en el defecto bioquímico específico. 2) Establecer una
relación entre procesos bioquímicos particulares y los datos clínicos de la enfermedad requiere un
enfoque científicamente racional de los datos conductuales y psicosociales. porque estos son los
términos en los que los pacientes informan la mayoría de los fenómenos clínicos. Sin esto, la
confiabilidad de las observaciones y la validez de las correlaciones serán defectuosas. De poco sirve
poder especificar un defecto bioquímico en la esquizofrenia si no se sabe cómo relacionarlo con
expresiones psicológicas y conductuales particulares del trastorno. El modelo biomédico no presta
suficiente atención a este requisito. En cambio, fomenta eludir el relato verbal del paciente al confiar
más en los procedimientos técnicos y las mediciones de laboratorio. De poco sirve poder especificar
un defecto bioquímico en la esquizofrenia si no se sabe cómo relacionarlo con expresiones
psicológicas y conductuales particulares del trastorno. El modelo biomédico no presta suficiente
atención a este requisito. En cambio, fomenta eludir el relato verbal del paciente al confiar más en los
procedimientos técnicos y las mediciones de laboratorio. De poco sirve poder especificar un defecto
bioquímico en la esquizofrenia si no se sabe cómo relacionarlo con expresiones psicológicas y
conductuales particulares del trastorno. El modelo biomédico no presta suficiente atención a este
requisito. En cambio, fomenta eludir el relato verbal del paciente al confiar más en los procedimientos
técnicos y las mediciones de laboratorio.
 ARTÍCULO CLÁSICO: UN DESAFÍO PARA LA BIOMEDICINA 385

En realidad, la tarea es apreciablemente más compleja de lo que el

modelo biomédico nos anima a creer. Un examen de las correlaciones
entre los datos clínicos y de laboratorio requiere no solo métodos
confiables de recopilación de datos clínicos, específicamente habilidades
de entrevista de alto nivel, sino también una comprensión básica de los
determinantes psicológicos, sociales y culturales de cómo los pacientes
comunican los síntomas de la enfermedad. Por ejemplo, muchas
expresiones verbales se derivan de experiencias corporales tempranas en
la vida, lo que resulta en un grado significativo de ambigüedad en el
lenguaje que usan los pacientes para informar los síntomas. Por tanto, las
mismas palabras pueden servir para expresar trastornos primarios tanto
psicológicos como corporales, los cuales pueden coexistir y superponerse
de formas complejas. Por lo tanto, prácticamente todos los síntomas
asociados clásicamente con la diabetes también pueden ser expresiones o
reacciones a la angustia psicológica, al igual que la cetoacidosis y la
hipoglucemia pueden inducir manifestaciones psiquiátricas, incluidas
algunas consideradas características de la esquizofrenia. Las habilidades
más esenciales del médico implican la capacidad de obtener con precisión
y luego analizar correctamente el relato verbal del paciente sobre la
experiencia de su enfermedad. El modelo biomédico ignora tanto el rigor
requerido para lograr confiabilidad en el proceso de entrevista como la
necesidad de analizar el significado del relato del paciente en términos
psicológicos, sociales y culturales, así como anatómicos, fisiológicos o
bioquímicos (7). 3) La diabetes y la esquizofrenia tienen en común el
hecho de que las condiciones de vida y las condiciones de vida
constituyen variables significativas que influyen en el momento del inicio
informado de la enfermedad manifiesta, así como de las variaciones en su
curso. En ambas condiciones, esto se debe al hecho de que las respuestas
psicofisiológicas al cambio de vida pueden interactuar con factores
somáticos existentes para alterar la susceptibilidad y, por lo tanto, influir
en el momento de aparición, la gravedad y el curso de una enfermedad.
Los estudios experimentales en animales documentan ampliamente el
papel de la experiencia de vida temprana, previa y actual en la alteración
de la susceptibilidad a una amplia variedad de enfermedades, incluso en
presencia de una predisposición genética (11).
4) Los factores psicológicos y sociales también son cruciales para determinar
si los pacientes con la anomalía bioquímica de la diabetes o la esquizofrenia
llegan a verse a sí mismos o ser vistos por otros como enfermos. Aún otros
factores de naturaleza similar influyen en si un individuo ingresa o no en un
sistema de atención médica y se convierte en paciente. Así, el defecto
bioquímico puede determinar determinadas características de la enfermedad,
pero no necesariamente el momento en el que la persona enferma o acepta el
rol de enfermo o el estado de paciente. 5)
386 ENGEL

El “tratamiento racional” (término de Kety) dirigido únicamente a la anomalía

bioquímica no necesariamente restaura la salud del paciente incluso ante una
corrección documentada o un alivio importante de la anomalía. Esto no es
menos cierto para la diabetes que para la esquizofrenia cuando se establece
un defecto bioquímico. Otros factores pueden combinarse para mantener la
paciencia incluso frente a la recuperación bioquímica. Las variables
psicológicas y sociales son claramente responsables de tales discrepancias
entre la corrección de anomalías biológicas y el resultado del tratamiento. 6)
Incluso con la aplicación de terapias racionales, el comportamiento del médico
y la relación entre el paciente y el médico influyen poderosamente en el
resultado terapéutico para bien o para mal. Éstos constituyen efectos
psicológicos que pueden modificar directamente la vivencia de la enfermedad
o afectar indirectamente procesos bioquímicos subyacentes, estos últimos en
virtud de interacciones entre reacciones psicofisiológicas y procesos
bioquímicos implicados en la enfermedad (11). Por lo tanto, las necesidades
de insulina de un paciente diabético pueden fluctuar significativamente
dependiendo de cómo perciba el paciente su relación con su médico. Además,
la aplicación exitosa de terapias racionales está limitada por la capacidad del
médico para influir y modificar el comportamiento del paciente en direcciones
concordantes con las necesidades de salud. Al contrario de lo que los
exclusionistas quieren hacernos creer, el papel del médico es, y siempre ha
sido, en gran medida el de educador y psicoterapeuta. Saber cómo inducir la
paz mental al paciente y realzar su fe en los poderes curativos de su médico
requiere conocimientos y habilidades psicológicas, no meramente carisma.
Estos también están fuera del marco biomédico.

LAS VENTAJAS DE UN MODELO BIOPsICOSOCIAL

Esta lista seguramente no está completa, pero debería ser suficiente para
documentar que la diabetes mellitus y la esquizofrenia como paradigmas de trastornos
"somáticos" y "mentales" son completamente análogos y, como sostiene Kety, se
conceptualizan adecuadamente en el marco de un modelo médico de enfermedad. Pero
el modelo biomédico existente no es suficiente. Para proporcionar una base para
comprender los determinantes de la enfermedad y llegar a tratamientos racionales y
patrones de atención de la salud, un modelo médico también debe tener en cuenta al
paciente, el contexto social en el que vive y el sistema complementario ideado por la
sociedad para hacer frente a la enfermedad. los efectos perturbadores de la
enfermedad, es decir, el papel del médico y el sistema de atención de la salud. Esto
requiere un modelo biopsicosocial. Su alcance está determinado por la función histórica
del médico de establecer si la persona que solicita ayuda está "enferma" o "bien"; y si
está enfermo, por qué está enfermo y de qué manera está enfermo; y luego desarrollar
un programa racional para tratar
 ARTÍCULO CLÁSICO: UN DESAFÍO PARA LA BIOMEDICINA 387

la enfermedad y restaurar y mantener la salud. Los límites entre la salud y la enfermedad, entre los sanos y los

enfermos, están lejos de ser claros y nunca lo estarán, ya que están difusos por consideraciones culturales,

sociales y psicológicas. La visión biomédica tradicional, según la cual los índices biológicos son los criterios

fundamentales que definen la enfermedad, conduce a la paradoja actual de que a algunas personas con

resultados de laboratorio positivos se les dice que necesitan tratamiento cuando en realidad se sienten

bastante bien, mientras que otras se sienten enfermas. aseguró que están bien, es decir, que no tienen

“enfermedad” (5, 6). Un modelo biopsicosocial que incluya tanto al paciente como a la enfermedad abarcaría

ambas circunstancias. La tarea del médico es dar cuenta de la disforia y la disfunción que llevan a los

individuos a buscar ayuda médica, adoptar el rol de enfermo, y aceptar el estado de paciencia. Debe ponderar

las contribuciones relativas de factores sociales y psicológicos así como biológicos implicados en la disforia y

disfunción del paciente, así como en su decisión de aceptar o no la paciente y con ella la responsabilidad de

cooperar en su propio cuidado de la salud. Al evaluar todos los factores que contribuyen tanto a la enfermedad

como a la paciencia, en lugar de dar primacía solo a los factores biológicos, un modelo biopsicosocial

permitiría explicar por qué algunos individuos experimentan como "enfermedades" condiciones que otros

consideran simplemente como "problemas de la vida". ya sean reacciones emocionales a las circunstancias de

la vida o síntomas somáticos. Pues desde el punto de vista del individuo su decisión entre si tiene un

“problema de vida” o está “enfermo” tiene que ver básicamente con si acepta o no el rol de enfermo y busca

ingresar al sistema de salud, no con qué, de hecho, es responsable de su angustia. De hecho, algunas

personas niegan la desagradable realidad de la enfermedad al descartar como "un problema de la vida" los

síntomas que en realidad pueden ser indicativos de un proceso orgánico grave. Es responsabilidad del médico,

no del paciente, establecer la naturaleza del problema y decidir si es mejor manejarlo o no en un marco

médico. Claramente, la dicotomía entre "enfermedad" y "problemas de la vida" no es en absoluto tajante, ni

para el paciente ni para el médico. De hecho, algunas personas niegan la desagradable realidad de la

enfermedad al descartar como "un problema de la vida" los síntomas que en realidad pueden ser indicativos

de un proceso orgánico grave. Es responsabilidad del médico, no del paciente, establecer la naturaleza del

problema y decidir si es mejor manejarlo o no en un marco médico. Claramente, la dicotomía entre

"enfermedad" y "problemas de la vida" no es en absoluto tajante, ni para el paciente ni para el médico. De

hecho, algunas personas niegan la desagradable realidad de la enfermedad al descartar como "un problema
de la vida" los síntomas que en realidad pueden ser indicativos de un proceso orgánico grave. Es

responsabilidad del médico, no del paciente, establecer la naturaleza del problema y decidir si es mejor

manejarlo o no en un marco médico. Claramente, la dicotomía entre "enfermedad" y "problemas de la vida" no

es en absoluto tajante, ni para el paciente ni para el médico.

¿CUÁNDO ES EL DUELO UNA ENFERMEDAD?

Para mejorar nuestra comprensión de cómo es que algunos experimentan

los “problemas de la vida” como enfermedades y no otros, podría ser útil
considerar el duelo como un paradigma de una condición límite. Porque si
bien el dolor nunca se ha considerado en un marco médico, un número
significativo de personas en duelo consulta a los médicos debido a síntomas
perturbadores, que no necesariamente se relacionan con el dolor. Hace
quince años abordé esta pregunta en un artículo titulado "¿Es el dolor
388 ENGEL

¿una enfermedad? Un desafío para la investigación médica ”(13). Su objetivo también era plantear preguntas

sobre la adecuación del modelo biomédico. Un título mejor podría haber sido, "¿Cuándo el duelo es una

enfermedad?", Al igual que uno podría preguntarse cuando la esquizofrenia o la diabetes es una enfermedad.

Si bien existen algunas analogías obvias entre el dolor y la enfermedad, también existen algunas diferencias

importantes. Pero estas mismas contradicciones ayudan a aclarar las dimensiones psicosociales del modelo

biopsicosocial. El duelo ejemplifica claramente una situación en la que los factores psicológicos son

primordiales; no es necesario invocar agentes o defectos químicos o fisiológicos preexistentes. Sin embargo,

como ocurre con las enfermedades clásicas, el duelo ordinario constituye un síndrome discreto con una

sintomatología relativamente predecible que incluye, por cierto, trastornos tanto físicos como psicológicos.

Muestra la autonomía típica de la enfermedad; es decir, sigue su curso a pesar de los esfuerzos de la víctima o

su deseo de ponerle fin. Se puede identificar un factor etiológico consistente, a saber, una pérdida significativa.

Por otro lado, ni el que sufre ni la sociedad han tratado el dolor ordinario como una enfermedad, a pesar de

que expresiones como “enfermo de dolor” indicarían alguna conexión en la mente de las personas. Y aunque

cada cultura hace provisiones para el doliente, en general se ha considerado más responsabilidad de la

religión que de la medicina. A primera vista, los argumentos en contra de incluir el dolor en un modelo médico

parecerían ser los más persuasivos. En el artículo de 1961, las contrarresté comparando el dolor con una

herida. Ambas son respuestas naturales al trauma ambiental, una psicológica y la otra física. Pero incluso en

ese momento sentí una vaga inquietud por el hecho de que esta analogía no fuera suficiente. Ahora, 15 años

después, una mejor comprensión de los orígenes culturales de los conceptos de enfermedad y los sistemas de

atención médica aclara la aparente inconsistencia. El factor crítico que subyace a la necesidad del hombre de

desarrollar modelos populares de enfermedad y de desarrollar adaptaciones sociales para hacer frente a las

perturbaciones individuales y grupales provocadas por la enfermedad, siempre ha sido la ignorancia de la

víctima de lo que es responsable de su experiencia disfórica o perturbadora (5, 6). Ni el dolor ni la herida

encajan plenamente en esa categoría. En ambos, las razones del dolor, el sufrimiento y la discapacidad son

demasiado claras. Las heridas o fracturas sufridas en la batalla o por accidente en general fueron tratadas por

ellos mismos o tratadas con remedios populares o por personas que habían adquirido ciertas habilidades

técnicas en tales asuntos. La cirugía se desarrolló a partir de la necesidad de tratamiento de heridas y lesiones

y tiene raíces históricas diferentes a la medicina, que siempre tuvo un origen más cercano a la magia y la
religión. Sólo más tarde en la historia occidental se fusionaron la cirugía y la medicina como artes curativas.

Pero incluso desde los tiempos más remotos hubo personas que se comportaron como si estuvieran afligidos,

pero parecían no haber sufrido ninguna pérdida; y otros que desarrollaron lo que para todo el mundo

parecían heridas o fracturas, pero que no habían sufrido ningún trauma conocido. que siempre tuvo un origen

más cercano a la magia y la religión. Sólo más tarde en la historia occidental se fusionaron la cirugía y la

medicina como artes curativas. Pero incluso desde los tiempos más remotos hubo personas que se

comportaron como si estuvieran afligidos, pero parecían no haber sufrido ninguna pérdida; y otros que

desarrollaron lo que para todo el mundo parecían heridas o fracturas, pero que no habían sufrido ningún

trauma conocido. que siempre tuvo un origen más cercano a la magia y la religión. Sólo más tarde en la

historia occidental se fusionaron la cirugía y la medicina como artes curativas. Pero incluso desde los tiempos

más remotos hubo personas que se comportaron como si estuvieran afligidos, pero parecían no haber sufrido

ninguna pérdida; y otros que desarrollaron lo que para todo el mundo parecían heridas o fracturas, pero que

no habían sufrido ningún trauma conocido.

 ARTÍCULO CLÁSICO: UN DESAFÍO PARA LA BIOMEDICINA 389

Y hubo personas que sufrieron pérdidas cuyo dolor se desvió de una forma u
otra de lo que la cultura había llegado a aceptar como curso normal; y otros
cuyas heridas no cicatrizaron o se pudrieron o que se enfermaron a pesar de
que aparentemente la herida había sanado. Entonces, como ahora, dos
elementos eran cruciales para definir el papel del paciente y el médico y, por
lo tanto, para determinar qué debía considerarse enfermedad. Para el
paciente ha sido su no saber por qué se sentía o funcionaba mal o qué hacer
al respecto, junto con la creencia o el conocimiento de que el curandero o el
médico sí sabía y podía brindarle alivio. Para el médico, a su vez, ha sido su
compromiso con su papel profesional como sanador. A partir de ellos, se han
desarrollado conjuntos de expectativas que son reforzadas por la cultura,
aunque no son necesariamente las mismas para el paciente que para el
médico. Un modelo biopsicosocial tendría en cuenta todos estos factores.
Reconocería el hecho fundamental de que el paciente acude al médico porque
o no sabe lo que está mal o, si lo sabe, se siente incapaz de ayudarse a sí
mismo. La unidad psicobiológica del hombre requiere que el médico acepte la
responsabilidad de evaluar cualquier problema que presente el paciente y
recomiende un curso de acción, incluida la derivación a otras profesiones de
ayuda. Por lo tanto, los conocimientos y habilidades profesionales básicos del
médico deben abarcar los aspectos sociales, psicológicos y biológicos, ya que
sus decisiones y acciones en nombre del paciente involucran a los tres. ¿El
paciente sufre un dolor normal o melancolía? Son el cansancio y la debilidad
de la mujer que recientemente perdió a su marido síntomas de conversión,
reacciones psicofisiológicas, manifestaciones de un trastorno somático, o una
combinación de estos? El paciente que solicita la ayuda de un médico debe
tener confianza en que el
De hecho, el título de médico ha hecho que ese médico sea competente para hacer tales
diferenciaciones.

UN DESAFÍO TANTO PARA LA MEDICINA COMO PARA LA PSIQUIATRÍA

El desarrollo de un modelo médico biopsicosocial se plantea como un desafío tanto

para la medicina como para la psiquiatría. Porque a pesar de los enormes beneficios que
se han obtenido de la investigación biomédica, existe una creciente inquietud entre el
público, así como entre los médicos, y especialmente entre la generación más joven, de
que no se satisfacen las necesidades de salud y de que la investigación biomédica no
está teniendo un impacto suficiente. en términos humanos. Esto suele atribuirse a las
deficiencias demasiado obvias de los sistemas de prestación de atención de salud
existentes. Pero esto ciertamente no es una explicación completa, ya que muchos que
tienen acceso adecuado a la atención médica también se quejan de que los médicos
carecen de interés y comprensión, están preocupados por los procedimientos y son
insensibles a los problemas personales.
390 ENGEL

lemas de los pacientes y sus familias. Las instituciones médicas son vistas
como frías e impersonales; cuanto más prestigiosos son como centros de
investigación biomédica, más comunes son estas quejas (14). El malestar de la
medicina se deriva de una conciencia cada vez mayor entre muchos médicos
de la contradicción entre la excelencia de sus antecedentes biomédicos, por
un lado, y la debilidad de sus calificaciones en ciertos atributos esenciales para
una buena atención al paciente, por el otro (7). Muchos reconocen que estos
no pueden mejorarse trabajando solo dentro del modelo biomédico. El actual
aumento del interés por la atención primaria y la medicina familiar refleja
claramente el desencanto de algunos médicos con un enfoque de la
enfermedad que descuida al paciente. Ahora están más preparados para un
modelo médico que tenga en cuenta las cuestiones psicosociales. Incluso
dentro de los círculos académicos están surgiendo algunos desafíos agudos al
dogmatismo biomédico (8, 15). Así, Holman atribuye directamente al
reduccionismo biomédico y al dominio profesional de sus adherentes sobre el
sistema sanitario prácticas indeseables como la hospitalización innecesaria, el
uso excesivo de fármacos, la cirugía excesiva y la utilización inadecuada de
pruebas diagnósticas. Escribe: “Si bien el reduccionismo es una herramienta
poderosa para la comprensión, también crea un profundo malentendido
cuando se aplica imprudentemente. El reduccionismo es particularmente
dañino cuando descuida el impacto de circunstancias no biológicas en los
procesos biológicos ". Y, “Algunos resultados médicos son inadecuados no
porque falten intervenciones técnicas adecuadas, sino porque nuestro
pensamiento conceptual es inadecuado” (15). Qué irónico sería que la
psiquiatría insistiera en adherirse a un modelo médico que algunos líderes de
la medicina ya comienzan a cuestionar. Los psiquiatras, inconscientemente
comprometidos con el modelo biomédico y divididos en los campos en guerra
de reduccionistas y exclusionistas, están hoy tan preocupados por su propia
identidad profesional y su estatus en relación con la medicina que muchos no
se dan cuenta de que la psiquiatría es ahora la única disciplina clínica dentro
de la medicina. preocupado principalmente por el estudio del hombre y la
condición humana. Si bien las ciencias del comportamiento han hecho algunas
incursiones limitadas en los programas de enseñanza de las facultades de
medicina, se centra principalmente en los psiquiatras y, en menor medida, en
los psicólogos clínicos. que la responsabilidad recae en desarrollar enfoques
para la comprensión de la salud y la enfermedad y la atención al paciente que
no se logra fácilmente dentro del marco más estrecho y con las técnicas
especializadas de la biomedicina tradicional. De hecho, el hecho es que las
principales formulaciones de conceptos más integrados y holísticos de salud y
enfermedad propuestos en los últimos 30 años no provienen del
establecimiento biomédico, sino de médicos que se han basado en conceptos
y métodos que se originaron dentro de la psiquiatría, en particular el enfoque
psicodinámico de Sigmund Freud y el psicoanálisis y
 ARTÍCULO CLÁSICO: UN DESAFÍO PARA LA BIOMEDICINA 391

el enfoque de reacción al estrés de la vida de Adolf Meyer y la psicobiología

(dieciséis). De hecho, una de las contribuciones más duraderas de
Freud y Meyer ha sido proporcionar marcos de referencia mediante
los cuales los procesos psicológicos podrían incluirse en un concepto
de enfermedad. La medicina psicosomática —el término en sí mismo
un vestigio de dualismo— se convirtió en el medio por el cual se debía
salvar la brecha entre las dos ideologías de la medicina paralelas pero
independientes, la biológica y la psicosocial. Su avance ha sido lento y
vacilante, no solo por las extremas complejidades intrínsecas del
campo mismo, sino también por las presiones incesantes, tanto desde
dentro como desde fuera, para ajustarse a metodologías científicas
básicamente mecanicistas y reduccionistas en su concepción e
inapropiadas para el desarrollo. muchos de los problemas en estudio.
No obstante, a estas alturas un considerable cuerpo de
conocimientos, basado en estudios clínicos y experimentales del
hombre y los animales. La mayoría, sin embargo, sigue siendo
desconocida para el público médico en general y la comunidad
biomédica y se ignora en gran medida en la educación de los
médicos. El reciente pronunciamiento solemne de un eminente líder
biomédico (2) de que “el contenido emocional de la medicina orgánica
[ha sido] exagerado” y “la medicina psicosomática está en vías de
desaparecer” sólo puede atribuirse a los efectos cegadores del
dogmatismo. El hecho es que las facultades de medicina han
constituido entornos poco receptivos, si no hostiles, para los
interesados en la investigación y la enseñanza psicosomáticas, y las
revistas médicas han seguido con demasiada frecuencia un doble
rasero al aceptar artículos que tratan de las relaciones psicosomáticas
(17). Más lejos,

SISTEMAS GENERALES TEORÍA PERSPECITIVA

La lucha por reconciliar lo psicosocial y lo biológico en la medicina ha tenido su

paralelo en la biología, también dominada por el enfoque reduccionista de la
biología molecular. También entre los biólogos han surgido defensores de la
necesidad de desarrollar explicaciones holísticas y reduccionistas de los procesos
de la vida, para responder al "¿por qué?" y el "¿para qué?" así como el "¿cómo?" (18,
19). Von Bertalanffy, argumentando la necesidad de una reorientación más
fundamental en las perspectivas científicas para abrir el camino a enfoques
holísticos más susceptibles a la investigación y conceptualización científicas,
desarrolló la teoría general de sistemas (20). Este enfoque, al tratar colectivamente
conjuntos de eventos relacionados como sistemas que manifiestan funciones y
propiedades en el nivel específico del todo,
392 ENGEL

ha hecho posible el reconocimiento de isomorfias en diferentes niveles de

organización, como moléculas, células, órganos, el organismo, la persona, la
familia, la sociedad o la biosfera. A partir de tales isomorfias se pueden desarrollar
leyes y principios fundamentales que operan comúnmente en todos los niveles de
la organización, en comparación con los que son únicos para cada uno. Dado que
la teoría de sistemas sostiene que todos los niveles de organización están
vinculados entre sí en una relación jerárquica de modo que el cambio en uno
afecta el cambio en los demás, su adopción como un enfoque científico debería
hacer mucho para mitigar la dicotomía holista-reduccionista y mejorar la
comunicación entre los científicos. disciplinas. Para la medicina, La teoría de
sistemas proporciona un enfoque conceptual adecuado no solo para el concepto
biopsicosocial propuesto de enfermedad, sino también para estudiar la
enfermedad y la atención médica como procesos interrelacionados (10, 21). Si y
cuando un enfoque de sistemas generales se convierta en parte de la educación
científica y filosófica básica de los futuros médicos y científicos médicos, se puede
anticipar una mayor disposición para abarcar una perspectiva biopsicosocial de la
enfermedad.

LA BIOMEDICINA COMO CIENCIA Y COMO DOGMA

Mientras tanto, ¿qué se está haciendo y qué se puede hacer para neutralizar el dogmatismo de la biomedicina y todas las indeseables consecuencias sociales y

científicas que se derivan de ella? ¿Cómo se puede establecer un equilibrio adecuado entre los enfoques analítico fraccional y de historia natural, ambos tan integrales

para el trabajo del médico y del científico médico (22)? ¿Cómo se puede ayudar al clínico a comprender hasta qué punto su enfoque científico de los pacientes

representa una "ciencia humana" distintiva, en la que "la confianza está en los poderes integradores del observador de un evento complejo no replicable y en los

experimentos que se proporcionan? por la historia y por los animales que viven en entornos ecológicos particulares ”, como lo expresa Margaret Mead (23)? La

historia del ascenso y la caída de los dogmas científicos a lo largo de la historia puede dar algunas pistas. Ciertamente, la mera aparición de nuevos descubrimientos y

teorías rara vez es suficiente para derribar dogmas bien arraigados. El poder de los intereses creados, sociales, políticos y económicos, son obstáculos formidables

para cualquier asalto efectivo al dogmatismo biomédico. La prestación de servicios de salud es una industria importante, considerando que más del 8 por ciento de

nuestro producto económico nacional se dedica a la salud (2). La enorme inversión existente y planificada en tecnología diagnóstica y terapéutica por sí sola favorece

fuertemente los enfoques del estudio clínico y el cuidado de los pacientes que enfatizan lo impersonal y lo mecánico (24). Por ejemplo, de 1967 a 1972 hubo un

aumento del 33 por ciento en el número de son elementos disuasorios formidables para cualquier asalto efectivo al dogmatismo biomédico. La prestación de

servicios de salud es una industria importante, considerando que más del 8 por ciento de nuestro producto económico nacional se dedica a la salud (2). La enorme

inversión existente y planificada en tecnología diagnóstica y terapéutica por sí sola favorece fuertemente los enfoques del estudio clínico y el cuidado de los pacientes

que enfatizan lo impersonal y lo mecánico (24). Por ejemplo, de 1967 a 1972 hubo un aumento del 33 por ciento en el número de son elementos disuasorios

formidables para cualquier asalto efectivo al dogmatismo biomédico. La prestación de servicios de salud es una industria importante, considerando que más del 8 por

ciento de nuestro producto económico nacional se dedica a la salud (2). La enorme inversión existente y planificada en tecnología diagnóstica y terapéutica por sí sola

favorece fuertemente los enfoques del estudio clínico y el cuidado de los pacientes que enfatizan lo impersonal y lo mecánico (24). Por ejemplo, de 1967 a 1972 hubo

un aumento del 33 por ciento en el número de La enorme inversión existente y planificada en tecnología diagnóstica y terapéutica por sí sola favorece fuertemente

los enfoques del estudio clínico y el cuidado de los pacientes que enfatizan lo impersonal y lo mecánico (24). Por ejemplo, de 1967 a 1972 hubo un aumento del 33 por

ciento en el número de La enorme inversión existente y planificada en tecnología diagnóstica y terapéutica por sí sola favorece fuertemente los enfoques del estudio

clínico y el cuidado de los pacientes que enfatizan lo impersonal y lo mecánico (24). Por ejemplo, de 1967 a 1972 hubo un aumento del 33 por ciento en el número de
 ARTÍCULO CLÁSICO: UN DESAFÍO PARA LA BIOMEDICINA 393

pruebas de laboratorio realizadas por ingreso hospitalario (25). La planificación de los sistemas de
atención médica y su financiamiento está excesivamente influenciada por la disponibilidad y las
promesas de la tecnología, cuya aplicación y efectividad se utilizan a menudo como criterios para
tomar decisiones sobre qué constituye una enfermedad y quién califica para la atención médica. La
frustración de aquellos que encuentran lo que ellos creen que son sus necesidades legítimas de salud
inadecuadamente satisfechas por médicos demasiado orientados a la tecnología es generalmente
malinterpretada por el establecimiento biomédico como una indicación de "expectativas poco
realistas" por parte del público en lugar de ser reconocidos como un reflejo de una discrepancia
genuina. entre la enfermedad tal como la vive el paciente y la conceptualiza en el modo biomédico
(26). La profesionalización de la biomedicina constituye otra barrera formidable (8, 15). La
profesionalización ha engendrado un sistema de castas entre el personal de atención de la salud y un
orden jerárquico con respecto a lo que constituyen las áreas apropiadas para la atención y la atención
médica, con los trastornos más esotéricos en la parte superior de la lista. El dominio profesional “ha
perpetuado las prácticas predominantes, desviado las críticas y aislado a la profesión de puntos de
vista alternativos y relaciones sociales que iluminarían y mejorarían la atención de la salud” (15, p. 21).
Holman argumenta, de manera bastante convincente, que “el establecimiento médico no se dedica
principalmente a la búsqueda desinteresada de conocimientos y la traducción de esos conocimientos
a la práctica médica; más bien, en una parte significativa se dedica a la defensa de intereses
especiales, persiguiendo y preservando el poder social ”(15, p. 11). En tales condiciones, es difícil ver
cómo se pueden llevar a cabo las reformas. Ciertamente, contribuir con otro ensayo crítico es poco
probable que produzca cambios importantes en la actitud. El problema no es nuevo, ya que los
primeros esfuerzos por introducir un enfoque más holístico en el plan de estudios de medicina de
pregrado en realidad se remontan al programa de Adolph Meyer en Johns Hopkins, que se inició antes
de 1920 (27). En Rochester, existe desde hace 30 años un programa dirigido a estudiantes de medicina
y médicos durante y después de su formación de residencia, y diseñado para inculcar conocimientos y
habilidades psicosociales apropiados para su trabajo futuro como médicos o profesores (28). Si bien es
difícil medir el resultado de manera objetiva, su impacto, como lo indica un cuestionario sobre cómo
los estudiantes y graduados ven los problemas relacionados con la enfermedad y la atención al
paciente, parece haber sido apreciable (29). En otras escuelas, especialmente en el período
inmediatamente posterior a la Segunda Guerra Mundial, se lanzaron esfuerzos similares y, aunque
algunas florecieron brevemente, la mayoría pronto se desvaneció bajo la competencia de carreras
biomédicas más glamorosas y aceptables. Hoy en día, dentro de muchas facultades de medicina hay
nuevamente un resurgimiento del interés entre algunos profesores, pero son pocos y carecen de la
influencia, el prestigio, el poder y el acceso a la financiación de los grupos de revisión por pares que
acompañan la mayoría pronto se desvaneció bajo la competencia de carreras biomédicas más
glamorosas y aceptables. Hoy en día, dentro de muchas facultades de medicina hay nuevamente un
resurgimiento del interés entre algunos profesores, pero son pocos y carecen de la influencia, el
prestigio, el poder y el acceso a la financiación de los grupos de revisión por pares que acompañan la
mayoría pronto se desvaneció bajo la competencia de carreras biomédicas más glamorosas y
aceptables. Hoy en día, dentro de muchas facultades de medicina hay nuevamente un resurgimiento
del interés entre algunos profesores, pero son pocos y carecen de la influencia, el prestigio, el poder y
el acceso a la financiación de los grupos de revisión por pares que acompañan
394 ENGEL

conformidad con la estructura biomédica imperante. Sin embargo, hoy en día, el interés entre los estudiantes y los médicos jóvenes es alto y, cuando existen

oportunidades de aprendizaje, rápidamente superan los escasos recursos disponibles. Parecería que, dada la oportunidad, la generación más joven está muy

dispuesta a aceptar la importancia de aprender más sobre las dimensiones psicosociales de la enfermedad y la atención de la salud y la necesidad de que dicha

educación se base sólidamente en principios científicos. Una vez expuestos a este enfoque, la mayoría reconoce cuán efímeros e insustanciales son los llamamientos

al humanismo y la compasión cuando no se basan en principios racionales. Rechazan por simplista la noción de que en generaciones pasadas los médicos entendían

mejor a sus pacientes, un mito que ha persistido durante siglos (30). Claramente, la brecha que se debe cerrar es entre maestros listos para enseñar y estudiantes

ansiosos por aprender. Pero nada cambiará a menos que, o hasta que, quienes controlan los recursos tengan la sabiduría de aventurarse fuera del camino trillado de

la dependencia exclusiva de la biomedicina como único enfoque para la atención médica. El modelo biopsicosocial propuesto proporciona un plan para la

investigación, un marco para la enseñanza y un diseño para la acción en el mundo real de la atención médica. Queda por ver si es útil o no. Pero la respuesta no

llegará si no se dan las condiciones para hacerlo. En una sociedad libre, el resultado dependerá de aquellos que tengan el coraje de probar nuevos caminos y la

sabiduría para brindar el apoyo necesario. Pero nada cambiará a menos que, o hasta que, quienes controlan los recursos tengan la sabiduría de aventurarse fuera del

camino trillado de la dependencia exclusiva de la biomedicina como único enfoque para la atención médica. El modelo biopsicosocial propuesto proporciona un plan

para la investigación, un marco para la enseñanza y un diseño para la acción en el mundo real de la atención médica. Queda por ver si es útil o no. Pero la respuesta

no llegará si no se dan las condiciones para hacerlo. En una sociedad libre, el resultado dependerá de aquellos que tengan el coraje de probar nuevos caminos y la

sabiduría para brindar el apoyo necesario. Pero nada cambiará a menos que, o hasta que, quienes controlan los recursos tengan la sabiduría de aventurarse fuera del

camino trillado de la dependencia exclusiva de la biomedicina como único enfoque para la atención médica. El modelo biopsicosocial propuesto proporciona un plan

para la investigación, un marco para la enseñanza y un diseño para la acción en el mundo real de la atención médica. Queda por ver si es útil o no. Pero la respuesta

no llegará si no se dan las condiciones para hacerlo. En una sociedad libre, el resultado dependerá de aquellos que tengan el coraje de probar nuevos caminos y la

sabiduría para brindar el apoyo necesario. Pero la respuesta no llegará si no se dan las condiciones para hacerlo. En una sociedad libre, el resultado dependerá de

aquellos que tengan el coraje de probar nuevos caminos y la sabiduría para brindar el apoyo necesario. Pero la respuesta no llegará si no se dan las condiciones para

hacerlo. En una sociedad libre, el resultado dependerá de aquellos que tengan el coraje de probar nuevos caminos y la sabiduría para brindar el apoyo necesario.

resumen

El modelo de enfermedad dominante en la actualidad es el biomédico y no deja

lugar en su marco para las dimensiones sociales, psicológicas y conductuales de la
enfermedad. Se propone un modelo biopsicosocial que proporciona un plano para
la investigación, un marco para la enseñanza y un diseño para la acción en el
mundo real de la atención de la salud.

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31. Este artículo fue adaptado de material presentado como Loren Stephens Me-
conferencia morial, Centro Médico de la Universidad del Sur de California, 1976; la conferencia en
memoria de Griffith McKerracher en la Universidad de Saskatchewan, 1976; la Conferencia Anual de la
Sociedad Hutchings, State University of New York-Upstate Medical Center, Syracuse, 1976. También se
presentó durante 1975 a 1976 en la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland, Facultad de
Medicina de la Universidad de California en San Diego, Universidad de California-Los Ángeles Facultad
de Medicina, Centro de Salud Mental de Massachusetts, y la 21ª reunión anual de Profesores de
Psiquiatría del Medio Oeste, Filadelfia. El autor es un ganador de investigación de carrera en el Servicio
de Salud Pública de EE. UU.
Reproducido con permiso del propietario de los derechos de autor. Prohibida la reproducción sin permiso.