MINISTERIO DE SALUD

FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE K
PAGINA 1 OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1

M T

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

23 3 826 302101 DNI

7 8 9 11 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1 99199.28
2 A
X PC
PESO N N 1. Administracion de Profilaxis Antiparasitaria P D R

2 22641080 73 M TALLA C C 2. P D R

58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

2 A
X PC
PESO N N 1. Administracion de Profilaxis Antiparasitaria P D R 1 99199.28
2 22644053 61 M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab Hb R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

2 A
M PC
PESO N N 1. Administracion de Profilaxis Antiparasitaria P D R 1 99199.28
2 42881615 35 M TALLA C C 2. P D R
58 D
X Pab Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

2 A
X PC
PESO N N 1. Administracion de Profilaxis Antiparasitaria P D R 1 99199.28
2 44392873 33 M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

2 LILIANA SOLORZANOBALBOA
A
M PC
PESO N N 1. Administracion de Profilaxis Antiparasitaria P D R 1 99199.28
2 46838082 29 M TALLA C C 2. P D R
58 D
X Pab Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

2 A
X PC
PESO N N 1. Administracion de Profilaxis Antiparasitaria P D R 1 99199.28
2 72075719 28 M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

2 A
X PC
PESO N N 1. Administracion de Profilaxis Antiparasitaria P D R 1 99199.28
4 78433683 6 M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

2 A
M PC
PESO N N 1. Administracion de Profilaxis Antiparasitaria P D R 1 99199.28
4 9918222 44 M TALLA C C 2. P D R
58 D
X Pab Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

2 A
X PC
PESO N N 1. Administracion de Profilaxis Antiparasitaria P D R 1 99199.28
4 10051962 45 M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

2 A
M PC
PESO N N 1. Administracion de Profilaxis Antiparasitaria P D R 1 99199.28
4 73614707 19 M TALLA C C 2. P D R
58 D
X Pab Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

2 A
X PC
PESO N N 1. Administracion de Profilaxis Antiparasitaria P D R 1 99199.28
4 73614709 16 M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

2 A
M PC
PESO N N 1. Administracion de Profilaxis Antiparasitaria P D R 1 99199.28
4 73614708 14 M TALLA C C 2. P D R
58 D
X Pab Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

(*) Opcional
 2 AÑO 3 MES 4
NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

302101 DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

2 A
M PC
PESO N N 1. Administracion de Profilaxis Antiparasitaria P D R 2 99199.28
6 78123473 7 M TALLA C C 2. P D R
58 D
X Pab Hb R R 3. P D R

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

2 A
X PC
PESO N N 1. Administracion de Profilaxis Antiparasitaria P D R 2 99199.28
6 90309655 2 M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab Hb R R 3. P D R

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

2 A
M PC
PESO N N 1. Administracion de Profilaxis Antiparasitaria P D R 2 99199.28
6 22670659 43 M TALLA C C 2. P D R
58 D
X Pab Hb R R 3. P D R

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

2 A
M PC
PESO N N 1. Administracion de Profilaxis Antiparasitaria P D R 2 99199.28
6 61965462 11 M TALLA C C 2. P D R
58 D
X Pab Hb R R 3. P D R

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

2 99199.28
2
A PESO N N 1. Administracion de Profilaxis Antiparasitaria P D R
X PC
6 22513651 45 M TALLA C C 2. P D R

58 D F Pab Hb R R 3. P D R

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

2 A
M PC
PESO N N 1. Administracion de Profilaxis Antiparasitaria P D R 2 99199.28
6 40245888 41 M TALLA C C 2. P D R
58 D
X Pab Hb R R 3. P D R

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

2 A
X PC
PESO N N 1. Administracion de Profilaxis Antiparasitaria P D R 2 99199.28
8 4025342 80 M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab Hb R R 3. P D R

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

2 A
M PC
PESO N N 1. Administracion de Profilaxis Antiparasitaria P D R 2 99199.28
8 71084487 18 M TALLA C C 2. P D R
58 D
X Pab Hb R R 3. P D R

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

2 A
M PC
PESO N N 1. Administracion de Profilaxis Antiparasitaria P D R 2 99199.28
8 61251553 12 M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab Hb R R 3. P D R

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

2 A
M PC
PESO N N 1. Administracion de Profilaxis Antiparasitaria P D R 2 99199.28
8 72453275 17 M TALLA C C 2. P D R
58 D
X Pab Hb R R 3. P D R

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

2 A
X PC
PESO N N 1. Administracion de Profilaxis Antiparasitaria P D R 2 99199.28
8 41075801 38 M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab Hb R R 3. P D R

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

2 A
M PC
PESO N N 1. Administracion de Profilaxis Antiparasitaria P D R 2 99199.28
8 4015083 M TALLA C C 2. P D R
58 D
F Pab Hb R R 3. P D R

25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1 A
M PC
PESO N N 1. Administracion de Profilaxis Antiparasitaria P D R 2 99199.28
8 42016140 M TALLA C C 2. P D R
80 D
F Pab Hb R R 3. P D R
 LOTE

MINISTERIO DE SALUD
PAGINA
1 OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFOR
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACIO
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividad

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE S

22 CENTRO DE SALUD AMBO NIÑO
7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA-
EVALUACION
DIA 10 12 SEXO PERIMETRO ANTROPOMETR BLEC
EDAD CEFALICO Y
ICA
ETNI ABDOMINAL
HISTORIA CLINICA CENTRO POBLADO (*) HEMOGLOBINA
A

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NIÑOS QUE NO ACUDEN A SU CONTROL FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

A PESO N
DNI 2 MENORES DE 1AÑO M PC
M TALLA C
80 F Pab
D Hb R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

A PESO N
DNI 2 1 A 4 AÑOS M PC
M TALLA C
80 F Pab
D Hb R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

A PESO N
DNI 2 5 A 11 AÑOS M PC
M TALLA C
80 F Pab
D Hb R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

A PESO N
2 M PC
M TALLA C
80 F Pab
X Hb R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

A PESO N
2 M PC
X TALLA C
80 F Pab
D Hb R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

A PESO N
2 M PC
X TALLA C
80 F Pab
D Hb R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

A PESO N
M PC
X TALLA C
F Pab
D Hb R

8
A PESO N
M PC
X TALLA C
F Pab
D Hb R

9
X PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

10
X PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

11
X PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

12
X PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (COND

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUAD

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESA

 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

O DE SALUD
OGIAS DE LA INFORMACION
DE LA INFORMACION
1 TURNO
y Otras Actividades de Salud
M T

UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NIÑO DNI
18 19 20 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
LAB LAB LAB
P D R

ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3

N 1. ATENCION DEL NIÑO CRED <1 AÑO P D R 99381
C 2. CONSEJERIA EN LME P D R 99401.03
R 3. VISITA DOMICILIARIA P D R 1 C0011
ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
N 1. ATENCION DEL NIÑO CRED 1 AÑO A 4 AÑOS P D R 99382
C 2. CONSEJERIA NIÑO EN RIESGO P D R 99252
R 3. VISITA DOMICILIARIA P D R 1 C0011
ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
N 1. ATENCION DEL NIÑO CRED 1 AÑO A 4 AÑOS P D R 99383
C 2. CONSEJERIA NIÑO EN RIESGO P D R 99252
R 3. VISITA DOMICILIARIA P D R 1 C0011
ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
N 1. P D R
C 2. P D R
R 3. P D R
ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
N 1. P D R
C 2. P D R
R 3. P D R
ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
N 1. P D R
C 2. P D R
R 3. P D R
ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
N 1. P D R
C 2. P D R
R 3. P D R
LAB 1 2 3
N 1. P D R
C 2. P D R
R 3. P D R
LAB 1 2 3
N 1. P D R
C 2. P D R
R 3. P D R
LAB 1 2 3
N P D X
C P D R
R P D R
LAB 1 2 3
N P D X
C P D R
R P D R
LAB 1 2 3
N P D X
C P D R
R P D R

ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)

PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX
PRESUNTIVO.

DX
PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DEFINITIVO. REGISTRO OPCIONAL

PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO

(CONTROL).
 LOTE FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

MINISTERIO DE SALUD
PAGINA
1 OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 1 TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
M T

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
CENTRO DE SALUD AMBO NIÑO DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
EVALUACION
DIA 10 12 SEXO PERIMETRO ANTROPOMETR BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
EDAD CEFALICO Y LAB LAB LAB
ICA
ETNI ABDOMINAL
HISTORIA CLINICA CENTRO POBLADO (*) HEMOGLOBINA P D R
A

1 INDICADORES FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3

1º VISITA DOMICILIARIA
2 1 A 6 DIAS
A
M PC
PESO N N 1. CONSEJERIA EN LME P D R 99401.03
DENTRTO DE LOS 7 DIAS CONSJERIA EN CUIDADOIS DEL CORDON
DE RECIEN NACIDO
M TALLA C C 2.
UMBILICAL
P D R 99401.04
80 F Pab
D Hb R R 3. VISITA DOMICILIARIA P D R C0011
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
2º VISITA DOMICILIARIA
2 4 MESES
A
M PC
PESO N N 1. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 99401
DENTRO DE LOS 7 DIAS
DE INICIADO LA SUPLEMEN
M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R C0011
80 F Pab
CON HIERRO D Hb R R 3. P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

VISITA DOMICILIARIA
2 5 MESES
A
M PC
PESO N N 1. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 99401
APARTIR DE LOS 15 DIAS
POSTERIORES DE HABER
M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R C0011
80 F Pab
CUMPLIDO 5 MESES D Hb R R 3. P D R
4 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
VISITA DOMICILIARIA
2 6 MESES
A
M PC
PESO N N 1. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 99401
PARA FINES DE M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R C0011
MEDICION DEL
80 F Pab
INDICADOR X Hb R R 3. P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
VISITA DOMICILIARIA
2 7 MESES
A
M PC
PESO N N 1. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 99401
PARA FINES DE X TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R C0011
MEDICION DEL
80 F Pab
INDICADOR D Hb R R 3.

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3

VISITA DOMICILIARIA
2 9 MESES
A
M PC
PESO N N 1. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 99401
PARA FINES DE X TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R C0011
MEDICION DEL
80 F Pab
INDICADOR D Hb R R 3. P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: CON DX. DE ANEMIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3

DENTRO DE LOS 30 DIAS (4 7 MESES

A
M PC
PESO N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D X LEVMODSEV D509

DE INICIADO EL TTO
X TALLA C C 2. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 99401
F Pab
CON HIERRO (1º) D Hb R R 3. VISITA DOMICILIARIA P D R 1 C0011
8 LAB 1 2 3

A LOS 60 DIAS (2º) 8 MESES

A
M PC
PESO N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D X LEVMODSEV D509
X TALLA C C 2. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 99401
F Pab
D Hb R R 3. VISITA DOMICILIARIA P D R 2 C0011
9 LAB 1 2 3

A LOS 90 DIAS (3º) 9 MESES

A
M PC
PESO N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D X LEVMODSEV D509
X TALLA C C 2. CONSEJERIA INTEGRAL P D R 99401
F Pab
D Hb R R 3. VISITA DOMICILIARIA P D R 3 C0011
10 LAB 1 2 3
X
M PC
PESO N N P D X
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R
11 LAB 1 2 3
X
M PC
PESO N N P D X
M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R P D R
12 LAB 1 2 3
X
M PC
PESO N N P D X
M TALLA C C P D R
F Pab
 F Pab
D Hb R R P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)

DX
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P=
PRESUNTIVO.

DX
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= REGISTRO OPCIONAL
DEFINITIVO.

DX REPETIDO
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R=
(CONTROL).
 LOTE

MINISTERIO DE SALUD
PAGINA
1 OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFOR
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACIO
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividad

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE S

CENTRO DE SALUD AMBO NIÑO
7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA-
EVALUACION
DIA 10 12 SEXO PERIMETRO ANTROPOMETR BLEC
EDAD CEFALICO Y
ICA
ETNI ABDOMINAL
HISTORIA CLINICA CENTRO POBLADO (*) HEMOGLOBINA
A

1
A PESO N
DNI 1 - 6 DIAS M PC
6 M TALLA C
F Pab
D Hb R

2
A PESO N
DNI 6 - 8 MESES M PC
6 M TALLA C
F Pab
D Hb R

3
A PESO N
DNI SESION DEMOSTRATIVA M PC
DE PREPARACION DE
28 M TALLA C
ALIMENTOS (INCLUYE
I,II, III LAVADO DE MANOS)
D
F Pab
Hb R

4
A PESO N
DNI SESION DEMOSTRATIVA M PC
TECNICAS DE AMANTAMIENTO
(EXTRACCION Y CONSERVACION 28 M TALLA C
III DE LA LECHE MATERNA) F Pab
D Hb R

5
A PESO N
DNI M PC
M TALLA C

F Pab
 F Pab
D Hb R

6
A PESO N
DNI M PC
M TALLA C

F Pab
D Hb R

7
PESO N
DNI
TALLA C

Hb R

8
PESO N
DNI
TALLA C

Hb R

9
PESO N
DNI
TALLA C

Hb R

10
PESO N

TALLA C

Hb R

11
PESO N

TALLA C

Hb R

12
PESO N

TALLA C

Hb R
 ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (COND

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUAD

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESA

 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

O DE SALUD
OGIAS DE LA INFORMACION
DE LA INFORMACION
1 TURNO
y Otras Actividades de Salud
M T

UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

NIÑO DNI
18 19 20 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
LAB LAB LAB
P D R

LAB 1 2 3
N 1. SESION DEMOSTRATIVA P D R LME C0010
C 2. P D R
R 3. P D R
LAB
N 1. SESION DEMOSTRATIVA P D R ALI C0010
C 2. P D R
R 3. P D R

N 1. SUPERVISION DE EMBARAZO CON RIESGO P D R 2 Z359

C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R ALI C0010
R 3. P D R G
LAB
N 1. SUPERVISION DE EMBARAZO CON RIESGO P D R 3 Z359
C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R LME C0010
R 3. P D R G
LAB
N 1. P D R

C 2. P D R
R 3.

LAB
N 1. P D R

C 2. P D R

R 3. P D R
LAB
N 1. P D X

C 2. P D R
R 3. P D R
LAB
N 1. P D X

C 2. P D R
R 3. P D R
LAB
N 1. P D X

C 2. P D R
R 3. P D R
LAB
N P D X
C P D R
R P D R
LAB
N P D X
C P D R
R P D R
LAB
N P D X
C P D R
R P D R
 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)

PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX

PRESUNTIVO.

DX
PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DEFINITIVO. REGISTRO OPCIONAL

PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO

(CONTROL).
 LOTE FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 1 TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
M T

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
22 CENTRO DE SALUD AMBO MATERNO PERINATAL DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
EVALUACION
DIA 10 12 SEXO PERIMETRO ANTROPOMETR BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
EDAD CEFALICO Y LAB LAB LAB
ICA
ETNI ABDOMINAL
HISTORIA CLINICA CENTRO POBLADO (*) HEMOGLOBINA P D R
A

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3

Consejería/ orientación en salud sexual y
DNI 2 I TRIMESTRE
A
M PC
PESO N N 1.
reproductiva P D R 99402.03
M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R C0011
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
Consejería/ orientación en salud sexual y
DNI 2 II TRIMESTRE
A
M PC
PESO N N 1.
reproductiva P D R 1 99402.03
M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R C0011
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
Consejería/ orientación en salud sexual y
DNI 2 III TRIMESTRE
A
M PC
PESO N N 1.
reproductiva P D R 2 99402.03
M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R C0011
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: PUERPERA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3

DNI 2
HASTA LOS 6 DIAS DEL A
M PC
PESO N N 1. Consejería de identificación de signos de alarma P D R 1 99401.08
PARTO
M TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R 1 C0011
80 F Pab
X Hb R R 3. P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3

DNI 2 28 A 30 DIAS POST PARTO

A
M PC
PESO N N 1. Consejería de identificación de signos de alarma P D R 2 99401.08
X TALLA C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R 2 C0011
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
A PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 6 1 2
APP 146 2 M PC

FAMILIA DE ADOLESCENTES X TALLA C C 2. P D R

PARTICIPANTES
QUE RECIBEN SESIONES
80
D
F Pab
Hb R R 3. P D R
EDUCATIVAS Y
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DEMOSTRATIVA PARA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
PROMOVER PRÁCTICAS
SALUDABLES EN A
M PC
PESO N N 1. P D R
SALUD SEXUAL INTEGRAL X TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
8
El trazador es la 7ma sesión educativa a familias de adolescentes: Minimo con 4 familias con
adolescentes

9 LAB 1 2 3
X
M PC
PESO N N 1. P D R
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
10 LAB 1 2 3

11 LAB 1 2 3

12 LAB 1 2 3
 ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)
DX
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P=
PRESUNTIVO.

DX
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= REGISTRO OPCIONAL
DEFINITIVO.

DX REPETIDO
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R=
(CONTROL).
TICIPANTES EJE
TEMATICO

PROGRAMA
MATERNO
NEONATAL

Sesión 1: Sexualidad.
Sesión 2: Identidad.
Sesión 3: Cambios en la Pubertad y Adolescencia.
Sesión 4: Igualdad de género.

Sesión 5: Relaciones afectivas y libres de violencia.

Sesión 6: Previniendo el abuso sexual y maltrato.

Sesión 7: Planificando el futuro.
 LOTE FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 1 TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
M T

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
22 CENTRO DE SALUD AMBO TBC DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
EVALUACION
DIA 10 12 SEXO PERIMETRO ANTROPOMETR BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
EDAD CEFALICO Y LAB LAB LAB
ICA
ETNI ABDOMINAL
HISTORIA CLINICA CENTRO POBLADO (*) HEMOGLOBINA P D R
A

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3

Consejería en prácticas saludables de higiene y
DNI 2 CONSEJERIAS
A
M PC
PESO N N 1.
ambiente (vivienda y entorno) P D R 1 99404.01
M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 161 C0011
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
Consejería integral en prácticas saludables para
DNI 2 SON DOS: 1, 2
A
M PC
PESO N N 1.
la salud respiratoria P D R 2 99401.36
M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 161 C0011
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3

APP 136 2 SESIONES EDUCATIVAS Y

A
M PC
PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 3 1 C0009
M TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 161 C0010
80 SESIONES DEMOSTRATIVAS F Pab
D Hb R R 3. P D R
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3

APP 136 2 SON DOS:1,2

A
M PC
PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 3 2 C0009
M TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 161 C0010
80 F Pab
X Hb R R 3. P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
A PESO N N 1. P D R
2
ACTIVIDADES CON FAMILIAS M PC
X TALLA C C 2. P D R
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
A PESO N N 1. P D R
2 M PC
X TALLA C C 2. P D R
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
A
M PC
PESO N N 1. P D R
X TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
8 LAB 1 2 3
A
M PC
PESO N N 1. P D R
X TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
9 LAB 1 2 3
X
M PC
PESO N N 1. P D R
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
10 LAB 1 2 3

11 LAB 1 2 3

12 LAB 1 2 3
 ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)
DX
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P=
PRESUNTIVO.

DX
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= REGISTRO OPCIONAL
DEFINITIVO.

DX REPETIDO
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R=
(CONTROL).
 PONER SIEMPRE
EN TBC EL 161

Nº DE PARTICIPANTES DEBE
SER CON UN MAXIMO DE 15
FAMILIAS Y UN MINIMO DE 8
FAMILIAS.
 LOTE FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 1 TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
M T

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
20 SETIEMBRE CENTRO DE SALUD AMBO VIH/SIDA DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
EVALUACION
DIA 10 12 SEXO PERIMETRO ANTROPOMETR BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
EDAD CEFALICO Y LAB LAB LAB
ICA
ETNI ABDOMINAL
HISTORIA CLINICA CENTRO POBLADO (*) HEMOGLOBINA P D R
A

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3

D.N.I. 2 CONSEJERIAS
A
M PC
PESO N N 1. CONSEJERIA EN HABILIDADES SOCIALES P D R 1 99401.15
M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 162 C0011
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3

D.N.I. 2 SON DOS :1,2

A
M PC
PESO N N 1. CONSEJERIA PARA EL AUTOCUIDADO P D R 2 99401.19
M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 162 C0011
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3

APP 136 2 SESION EDUCATIVA Y

A
M PC
PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 3 1 C0009
M TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 162 C0010
80 SESION DEMOSTRATIVA F Pab
D Hb R R 3. P D R
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3

APP 136 2 SON DOS :1,2

A
M PC
PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 3 2 C0009
M TALLA C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 162 C0010
80 F Pab
X Hb R R 3. P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
ACTIVIDADES CON
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
FAMILIAS A PESO N N 1. P D R
2 M PC
X TALLA C C 2. P D R
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
A PESO N N 1. P D R
2 M PC
X TALLA C C 2. P D R
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
A
M PC
PESO N N 1. P D R
X TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
8 LAB 1 2 3
A
M PC
PESO N N 1. P D R
X TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
9 LAB 1 2 3
X
M PC
PESO N N 1. P D R
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
10 LAB 1 2 3

11 LAB 1 2 3

12 LAB 1 2 3
 ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)
DX
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P=
PRESUNTIVO.

DX
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= REGISTRO OPCIONAL
DEFINITIVO.

DX REPETIDO
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R=
(CONTROL).
PONER SIEMPRE EN VIH-
SIDA EL 162 .

Nº DE PARTICIPANTES DEBE
SER CON UN MAXIMO DE 15
FAMILIAS Y UN MINIMO DE
8 FAMILIAS.
 LOTE

MINISTERIO DE SALUD
PAGINA
1 OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFOR
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACIO
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividad

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE S

22 CENTRO DE SALUD AMBO metaxenic
7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA-
EVALUACION
DIA 10 12 SEXO PERIMETRO ANTROPOMETR BLEC
EDAD CEFALICO Y
ICA
ETNI ABDOMINAL
HISTORIA CLINICA CENTRO POBLADO (*) HEMOGLOBINA
A

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

A PESO N
DNI 2 SESIONES EDUCATIVAS Y M PC
M TALLA C
80 SESIONES DEMOSTRATIVAS F Pab
D Hb R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

A PESO N
2 SON 1,2 M PC
M TALLA C
80 F Pab
D Hb R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

A PESO N
DNI 2 CONSEJERIAS M PC

X TALLA C
80 F Pab
D Hb R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

A PESO N
2 M PC
M TALLA C
80 F Pab
X Hb R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

A PESO N
2 M PC

X TALLA C
80 F Pab
 80 F Pab
D Hb R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

A PESO N
2 M PC
X TALLA C
80 F Pab
D Hb R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

A PESO N
M PC
X TALLA C
F Pab
D Hb R

8
A PESO N
M PC
X TALLA C
F Pab
D Hb R

9
X PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

10
X PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

11
X PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

12
X PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R
 ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (COND

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUAD

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESA

 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

O DE SALUD
OGIAS DE LA INFORMACION
DE LA INFORMACION
1 TURNO
y Otras Actividades de Salud
M T

UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

metaxenicas DNI
18 19 20 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
LAB LAB LAB
P D R

ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3

N 1. SESION EDUCATIVA P D R C0009
C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 1 O5 C010
R 3. P D R
ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
N 1. SESION EDUCATIVA P D R C0009
C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R 2 O5 C010
R 3. P D R
ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
Consejería en prácticas saludables de
N 1.
higiene y ambiente ( vivienda y entorno) P D R HA 99404.01
C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R O5 C0011
R 3. P D R
ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
DENGUE(5)
N 1. VR: SI LA CONSEJERIA SE CENTRA P D R CHIKUNGUN
SOBRE LA IMPORTANCIA DE LA
C 2. APERTURA DE SUS CASAS PARA LA P D R
INTERVENCION SANITARIA.
R 3. HA: CUANDO LA CONSEJERIA SE P D R
CENTRA EN LA HIGIENE Y
ORDENAMIENTO DE LA VIVIENDA.
ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3

N 1. P D R

C 2. P D R
 R 3. P D R
ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
N 1. P D R
C 2. P D R
R 3. P D R
ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
N 1. P D R
C 2. P D R
R 3. P D R
LAB 1 2 3
N 1. P D R
C 2. P D R
R 3. P D R
LAB 1 2 3
N 1. P D R
C 2. P D R
R 3. P D R
LAB 1 2 3
N P D X
C P D R
R P D R
LAB 1 2 3
N P D X
C P D R
R P D R
LAB 1 2 3
N P D X
C P D R
R P D R
 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)
DX
PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P=
PRESUNTIVO.

DX
PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DEFINITIVO. REGISTRO OPCIONAL

DX REPETIDO
PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R=
(CONTROL).
DENGUE(5), ZIKA,
CHIKUNGUNYA,LEISHMANIOSIS (9)
 LOTE

MINISTERIO DE SALUD
PAGINA
1 OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFOR
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACIO
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividad

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE S

22 CENTRO DE SALUD AMBO ZOONOTIC
7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA-
EVALUACION
DIA 10 12 SEXO PERIMETRO ANTROPOMETR BLEC
EDAD CEFALICO Y
ICA
ETNI ABDOMINAL
HISTORIA CLINICA CENTRO POBLADO (*) HEMOGLOBINA
A

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

A PESO N
DNI 2 SESION EDUCATIVA Y M PC
M TALLA C
80 SESION DEMOSTRATIVA F Pab
D Hb R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

A PESO N
DNI 2 SON 1,2 M PC
M TALLA C
80 F Pab
D Hb R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

A PESO N
DNI 2 CONSEJERIAS M PC

X TALLA C
80 F Pab
D Hb R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

A PESO N
2 M PC
M TALLA C
80 F Pab
X Hb R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

A PESO N
2 M PC
X TALLA C
80 F Pab
 80 F Pab
D Hb R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

A PESO N
2 M PC
X TALLA C
80 F Pab
D Hb R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

A PESO N
M PC
X TALLA C
F Pab
D Hb R

8
A PESO N
M PC
X TALLA C
F Pab
D Hb R

9
X PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

10
X PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

11
X PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

12
X PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R
 ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (COND

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUAD

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESA

 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

O DE SALUD
OGIAS DE LA INFORMACION
DE LA INFORMACION
1 TURNO
y Otras Actividades de Salud
M T

UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

ZOONOTICAS DNI
18 19 20 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
LAB LAB LAB
P D R

ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3

N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 C0009
C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R O4 C010
R 3. P D R
ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 C0009
C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R O4 C010
R 3. P D R
ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
Consejería en prácticas saludables de
N 1. higiene y ambiente ( vivienda y entorno) P D R 99404.01

C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R O4 C0011

R 3. P D R
ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3 RABIA
N 1. P D R
C 2. P D R
R 3. P D R
ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
N 1. P D R
C 2. P D R
 R 3. P D R
ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
N 1. P D R
C 2. P D R
R 3. P D R
ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
N 1. P D R
C 2. P D R
R 3. P D R
LAB 1 2 3
N 1. P D R
C 2. P D R
R 3. P D R
LAB 1 2 3
N 1. P D R
C 2. P D R
R 3. P D R
LAB 1 2 3
N P D X
C P D R
R P D R
LAB 1 2 3
N P D X
C P D R
R P D R
LAB 1 2 3
N P D X
C P D R
R P D R
 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)
DX
PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P=
PRESUNTIVO.

DX
PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DEFINITIVO. REGISTRO OPCIONAL

DX REPETIDO
PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R=
(CONTROL).
RABIA
 LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFOR
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACIO
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividad

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE S

22 CENTRO DE SALUD AMBO CANCER
7 8 9 11 13 14 15 16 17
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA-
EVALUACION
DIA 10 12 SEXO PERIMETRO ANTROPOMETR BLEC
EDAD CEFALICO Y
ICA
ETNI ABDOMINAL
HISTORIA CLINICA CENTRO POBLADO (*) HEMOGLOBINA
A

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

A PESO N
DNI 2 M PC
evitar consumo y exposición
al humo de tabaco(TA), M TALLA C
80 F Pab
D Hb R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

A PESO N
DNI 2 M PC
reducción del consumo de
alcohol (AD) M TALLA C
80 F Pab
D Hb R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

A PESO N
DNI 2 promoción de la higiene y M PC
cuidado del ambiente M TALLA C
80
(HA) , F Pab
D Hb R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

salud sexual y reproductiva A PESO N

DNI 2
(SSI)
M PC
M TALLA C
80 F Pab
D Hb R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

A PESO N
2 M PC
M TALLA C
80 F Pab
D Hb R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

A PESO N
2 M PC
M TALLA C
80 F Pab
D Hb R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/__

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
X Hb R

8
A PESO N
M PC
X TALLA C
F Pab
D Hb R

9
A PESO N
M PC
X TALLA C
F Pab
D Hb R

10
X PESO N
M PC
X TALLA C
F Pab
D Hb R

11
X PESO N
M PC
X TALLA C
F Pab
D Hb R

12
X PESO N
M PC
X TALLA C
F Pab
D Hb R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (COND

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUAD

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESA

 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

O DE SALUD
OGIAS DE LA INFORMACION
DE LA INFORMACION
1 TURNO
y Otras Actividades de Salud
M T

UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CANCER DNI
18 19 20 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
LAB LAB LAB
P D R

ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3

N 1. SESION EDUCATIVA P D R TA C0009
C 2. ORIENTACION FAMILIAR P D R O24 C2062
R 3. P D R
ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB
N 1. SESION EDUCATIVA P D R AD C0009 SIEMPRE COLOCAR
INDICA ACTIVIDAD
PREVENCION DEL C
C 2. ORIENTACION FAMILIAR P D R O24 C2062
R 3. P D R
ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB
N 1. SESION EDUCATIVA P D R HA C0009
C 2. ORIENTACION FAMILIAR P D R O24 C2062
R 3. P D R
ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB
N 1. SESION EDUCATIVA P D R HA C0009
C 2. ORIENTACION FAMILIAR P D R O24 C2062
R 3. P D R
ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB
N 1. P D R
C 2. P D R
R 3. P D R
ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB
N 1. P D R
C 2. P D R
R 3. P D R
ESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB
N 1. P D R
C 2. P D R
R 3. P D R
LAB
N 1. P D R
C 2. P D R
R 3. P D R
LAB
N 1. P D R
C 2. P D R
R 3. P D R
LAB
N P D R
C P D R
R P D R
LAB
N P D R
C P D R
R P D R
LAB
N P D R
C P D R
R P D R

ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)

PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX
PRESUNTIVO.

DX
PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DEFINITIVO. REGISTRO OPCIONAL

PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO

(CONTROL).
SIEMPRE COLOCAR 024:QUE
INDICA ACTIVIDAD DE
PREVENCION DEL CANCER.
 LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALU
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA IN
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORM
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Activ

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUC

22 CENTRO DE SALUD AMBO
7 8 9 11 13 14 15 16
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA
EVALUACION
DIA 10 12 SEXO PERIMETRO ANTROPOMETR
EDAD CEFALICO Y
ABDOMINAL ICA
HISTORIA CLINICA ETNI CENTRO POBLADO (*) HEMOGLOBINA
A

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:

A PESO
DNI 2 M PC
Alimentación Saludable (ALI) ,
CON Maximo de 3 participantes M TALLA

80 F Pab
D Hb

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:

A PESO
DNI 2 M PC
ACTIVIDAD FISICA (AFI) M TALLA

80 F Pab
D Hb

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:

A PESO
DNI 2 SALUD BUCAL (SBU) M PC
M TALLA

80 F Pab
D Hb

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:

A PESO
DNI 2 M PC
SALUD OCULAR (SO), M TALLA

80 F Pab
D Hb

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:

A PESO
DNI 2 M PC
SUEÑO ADECUADO (1), M TALLA

80 F Pab
D Hb

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:

A PESO
DNI 2 M PC
GESTION DEL ESTRÉS (2)
 DNI 2 M PC
GESTION DEL ESTRÉS (2) M TALLA

80 F Pab
D Hb

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:

A PESO
M PC
M TALLA

F Pab
X Hb

8
A PESO
M PC
X TALLA

F Pab
D Hb

9
A PESO
M PC
X TALLA

F Pab
D Hb

10
X PESO
M PC
X TALLA

F Pab
D Hb

11
X PESO
M PC
X TALLA

F Pab
D Hb

12
X PESO
M PC
X TALLA

F Pab
D Hb

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor

 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

ERIO DE SALUD
TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
STION DE LA INFORMACION
1 TURNO
ención y Otras Actividades de Salud
M T

UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNT DNI
16 17 18 19 20 22
ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
EVALUACION
ANTROPOMETR BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
LAB LAB LAB
ICA
HEMOGLOBINA P D R

A ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3

N N 1. SESION EDUCATIVA P D R ALI C0009
C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R O18 C0010
R R 3. P D R
A ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R AFI C0009
C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R O18 C0010
R R 3. P D R
A ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R SBU C0009
C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R O18 C0010
R R 3. P D R
A ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R SO C0009
C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R O18 C0010
R R 3. P D R
A ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 1 C0009
C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R O18 C0010
R R 3. P D R
A ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB
N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 2 C0009
 C C 2. SESION DEMOSTRATIVA P D R O18 C0010
R R 3. P D R
A ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB
N N 1. P D R
C C 2. P D R
R R 3. P D R
LAB
N N 1. P D R
C C 2. P D R
R R 3. P D R
LAB
N N 1. P D R
C C 2. P D R
R R 3. P D R
LAB
N N P D R
C C P D R
R R P D R
LAB
N N P D R
C C P D R
R R P D R
LAB
N N P D R
C C P D R
R R P D R

ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)

DX
N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P=
PRESUNTIVO.

DX
C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DEFINITIVO. REGISTRO OPCIONAL

DX REPETIDO
R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R=
(CONTROL).
SIEMPRE COLOCAR 018:QUE
INDICA ACTIVIDAD DE
ENFERMEDADES NO
TRANSMISIBLES.
 LOTE FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 1 TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
M T

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
22 CENTRO DE SALUD AMBO SALUD MENTAL DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
EVALUACION
DIA 10 12 SEXO PERIMETRO ANTROPOMETR BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
EDAD CEFALICO Y LAB LAB LAB
ICA
ETNI ABDOMINAL
HISTORIA CLINICA CENTRO POBLADO (*) HEMOGLOBINA P D R
A

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NIÑOS ENTRE 0 a 11 MESES FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3

2
A
M PC
PESO N N 1. Consejería en pautas de crianza y buen trato. P D R 1 99401.25
7D M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 1 C0011
80 1º VISITA DOMICILIARIA F Pab
D Hb R R 3. P D R
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3

2 2º VISITA DOMICILIARIA
A
M PC
PESO N N 1. Consejería en pautas de crianza y buen trato. P D R 2 99401.25
2-6m M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 2 C0011
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3

2 3ºVISITA DOMICILIARIA
A
M PC
PESO N N 1. Consejería en pautas de crianza y buen trato. P D R 3 C0011
7-11m M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 3 99401.25
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NIÑOS ENTRE 13 A 24 MESES FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3

2 3 CONSEJERIAS
A
M PC
PESO N N 1. Consejería en pautas de crianza y buen trato. P D R 1 C0011
M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 1 99401.25
80
CON UN INTERVALO DE 2 F Pab
MESES D Hb R R 3. P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NIÑOS 25m a 36m FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3

2 3 CONSEJERIAS
A
M PC
PESO N N 1. Consejería en pautas de crianza y buen trato. P D R 1 C0011
M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 1 99401.25
80
CON UN INTERVALO DE 2 F Pab
MESES D Hb R R 3. P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NIÑOS 37m a 48m FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3

2 3 CONSEJERIAS
A
M PC
PESO N N 1. Consejería en pautas de crianza y buen trato. P D R 1 C0011
M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 1 99401.25
80
CON UN INTERVALO DE 2 F Pab
MESES D Hb R R 3. P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: NIÑOS 49m a 59m FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3

3 CONSEJERIAS
A
M PC
PESO N N 1. Consejería en pautas de crianza y buen trato. P D R 1 C0011
M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R 1 99401.25
CON UN INTERVALO DE 2 F Pab
MESES X Hb R R 3. P D R
8 CONSEJERIAS EN ADULTOS LAB
Consejería en convivencia
4 CONSEJERIAS
A
M PC
PESO N N 1.
saludable en pareja P D R 1 99401.29
X TALLA C C 2. P D R
CADA MES 1 F Pab
D Hb R R 3. P D R
9 LAB
Consejería en convivencia
A
M PC
PESO N N 1.
saludable en pareja P D R 2 99401.29
X TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
10 LAB
Consejería en convivencia
X
M PC
PESO N N 1.
saludable en pareja P D R 3 99401.29
X TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
11 LAB
Consejería en convivencia
X
M PC
PESO N N 1.
saludable en pareja P D R 4 99401.29
X TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
Nº DE
12 LAB CONSEJE

APP136 AMBO
X
M PC
PESO N N TALLER PARA LA FAMILIA P D R 1,2,3,4 8 C0007
X TALLA C C CONSEJ. CONVIVENCIA SALUDABLE EN PAREJA P D R 99401.29
Nº
F Pab
PAR
 Nº
F Pab PAR
D Hb R R P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO. REGISTRO OPCIONAL
DX REPETIDO
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= (CONTROL).
 2º y 3º consejeria

2º y 3º consejeria

2º y 3º consejeria

2º y 3º consejeria

Nº DE
CONSEJERIA

Nº DE
PARTICIPANTES
Nº DE
PARTICIPANTES
 LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALU
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INF
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMAC
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Activid

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA

22 CENTRO DE SALUD AMBO INMUNIZ
7 8 9 11 13 14 15 16
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA
EVALUACION
DIA 10 12 SEXO PERIMETRO ANTROPOMETR
EDAD CEFALICO Y
ABDOMINAL ICA
HISTORIA CLINICA ETNI CENTRO POBLADO (*) HEMOGLOBINA
A

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

A PESO
DNI 2 SE REALIZARA EN CASO M PC
DE CAMPAÑAS DE M TALLA

80 VACUNACION F Pab
D Hb

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

A PESO
2 M PC
M TALLA

80 F Pab
D Hb

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

A PESO
2 M PC
M TALLA

80 F Pab
D Hb

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

A PESO
2 M PC
M TALLA

80 F Pab
X Hb

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

A PESO
2 M PC
X TALLA

80 F Pab
D Hb

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

A PESO
2 M PC
 2 M PC
X TALLA

80 F Pab
D Hb

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ____

A PESO
M PC
X TALLA

F Pab
D Hb

8
A PESO
M PC
X TALLA

F Pab
D Hb

9
X PESO
M PC
M TALLA

F Pab
D Hb

10

11

12

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (C

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N=

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C=

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R=

 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

RIO DE SALUD
NOLOGIAS DE LA INFORMACION
ON DE LA INFORMACION
1 TURNO
ión y Otras Actividades de Salud
M T

UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

INMUNIZACIONES DNI
17 18 19 20 22
ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
LAB LAB LAB
P D R

MO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3

N N 1. CONSEJERIA EN INMUNIZACION P D R 99401.07
C C 2. VISITA DOMICILIARIA P D R 1 C0011
R R 3. P D R
MO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
N N 1. P D R
C C 2. P D R
R R 3. P D R
MO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
N N 1. P D R
C C 2. P D R
R R 3. P D R
MO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
N N 1. P D R
C C 2. P D R
R R 3. P D R
MO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
N N 1. P D R
C C 2. P D R
R R 3. P D R
MO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
N N 1. P D R
 C C 2. P D R
R R 3. P D R
MO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ LAB 1 2 3
N N 1. P D R
C C 2. P D R
R R 3. P D R
LAB 1 2 3
N N 1. P D R
C C 2. P D R
R R 3. P D R
LAB 1 2 3
N N 1. P D R
C C 2. P D R
R R 3. P D R
LAB 1 2 3

LAB 1 2 3

LAB 1 2 3

ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)

DX
PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P=
PRESUNTIVO.

DX
PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DEFINITIVO. REGISTRO OPCIONAL

DX REPETIDO
PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R=
(CONTROL).