LOTE ESCRIBA CON LETRA LEGIBLE

PAGINA MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLO DE RESPNS. HIS

FECHA PROCES OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACIÓN

DNI DIGITADOR
OFICINA DE GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN
1 TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud M T
2 3 4 5 6
AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA

DIA DNI PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CODIGO
EDAD SEXO BLEC VICIO DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLINICA 10 12 CEFALICO Y ATROPOMETRICA Y/O ACTIVIDA DE SALUD CIE/CPT
LAB.
ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE FECHA ÚLTIMO RESULTADO DE HB:_____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE FECHA ÚLTIMO RESULTADO DE HB:_____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE FECHA ÚLTIMO RESULTADO DE HB:_____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE FECHA ÚLTIMO RESULTADO DE HB:_____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE FECHA ÚLTIMO RESULTADO DE HB:_____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE FECHA ÚLTIMO RESULTADO DE HB:_____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE FECHA ÚLTIMO RESULTADO DE HB:_____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE FECHA ÚLTIMO RESULTADO DE HB:_____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE FECHA ÚLTIMO RESULTADO DE HB:_____/____/_____

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R