FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2021 JUNIO C.S. CHICLAYO PSICOLOGIA DNI FLOR SANTISTEBAN ESQUEN

7 8 9 11 13 14 15 1617 18 19 20 21 22
TAMIZAJE NEGATIVO D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
Tamizaje para detectar trastornos mentales y del
75493867 A PESO N N 1.
comportamiento de niñas, niños y adolescentes de P D R 96150.08
2 Chiclayo M PC
3 de 17 años
8 11 Consejería de Prevención de riesgos en salud
2541 M TALLA C C 2.
mental P D R 99402.09

80 F Pab
TAMIZAJE POSITIVO
D Hb R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
Tamizaje para detectar trastornos mentales y del
79583617 A PESO N N 1. comportamiento de niñas, niños y adolescentes de P D R 96150.08
2 Chiclayo M PC 3 de 17 años
9 3972 16 M TALLA C C 2. Pesquisa de problemas relacionados a la salud ment P D R Z133
80 F Pab
D Hb R R 3.
Consejería de Prevención de riesgos en salud P D R 99402.09
mental
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA U FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
INICIO DE PAQUETE Trastorno no especificados, emocionales y del
79583617 A PESO N N 1. comportamiento, que aparecen habitualmente en P D R F989
2 Chiclayo M PC la infancia y niñez
11 16
3972 M TALLA C C 2. P D R
CONSULTA DE SALUD 80 F Pab
MENTAL D Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
Trastorno no especificados, emocionales y del
79583617 A PESO N N 1. comportamiento, que aparecen habitualmente en P D R F989
2 Chiclayo M PC la infancia y niñez
12 16
3972 M TALLA C C 2. Consulta de salud mental P D R 99207

INTERVENCION 80 F Pab
INDIVIDUAL D Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
Trastorno no especificados, emocionales y del
79583617 A PESO N N 1. comportamiento, que aparecen habitualmente en P D R F989
2 Chiclayo M PC la infancia y niñez
14 16
3972 M TALLA C C 2. Intervención Individual P D R 99207.01
80 F Pab
INTERVENCION GRUPAL D Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
Trastorno no especificados, emocionales y del
79583617 A PESO N N 1. comportamiento, que aparecen habitualmente en P D R TA F989
2 Chiclayo M PC la infancia y niñez
15 16
3972 M TALLA C C 2. Intervención grupal P D R 2 99207.02
80 F Pab
VISITA DOMICILIARIA D Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
Trastorno no especificados, emocionales y del
79583617 A PESO N N 1. comportamiento, que aparecen habitualmente en P D R TA F989
2 Chiclayo M PC la infancia y niñez
16 16
3972 M TALLA C C 2. Visita domiciliaria P D R 1 C0011
80 F Pab
D Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
"PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL EN SALUD MENTAL -ATrastorno no especificados,
PESO emocionales
N y del
N 1. comportamiento, que aparecen P D R
M PC
habitualmente en la infancia y niñez
M TALLA C C 2. P D R
TRATAMIENTO EN TRASTORNO NO 2 Consultas de salud mental F Pab
ESPECIFICADOS, EMOCIONALES Y 4 Intervencion Individual de
D salud Hb R R 3. P D R
DEL COMPORTAMIENTO, QUE mental
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
APARECEN (*)FECHA DE
2 Intervencion grupal en salud NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
HABITUALMENTE EN LA INFANCIA Y mental A PESO N N 1. P D R
NIÑEZ 1 Visita domiciliaria M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar el nombre del Centro TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO Si no se cuenta con el dato se registrara la
Poblado fecha de la primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional
 LOTE
MINISTERIO DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORM
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividade
2 AÑO MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA
3
2021 JUNIO C.S. CHICLAYO 5 PSICOL
7 8 9 11 13 14 15 16 17
TAMIZAJE NEGATIVO D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA-
PERIMETRO EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

77462318 A PESO N
2 Chiclayo M PC
8 5164
2 M TALLA C
80 F Pab
TAMIZAJE POSITIVO D Hb R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

79264316 A PESO N
2 Chiclayo M PC
9 1843 3 M TALLA C
80 F Pab
D Hb R

3
INICIO DE PAQUETE
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

79264316 A PESO N
2 Chiclayo M PC
11 1843 3 M TALLA C
80 F Pab
CONSULTA DE SALUD
MENTAL
D Hb R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

79264316 A PESO N
2 Chiclayo M PC
12 1843 3 M TALLA C
INTERVENCION 80 F Pab
INDIVIDUAL D Hb R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

79264316 A PESO N
2 Chiclayo M PC
14 1843 3 M TALLA C
80 F Pab
INTERVENCION GRUPAL D Hb R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

79264316 A PESO N
2 Chiclayo M PC
15 1843 3 M TALLA C
80 F Pab
VISITA DOMICILIARIA D Hb R
VISITA DOMICILIARIA

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

79264316 A PESO N
2 Chiclayo M PC
16 1843 3 M TALLA C
80 F Pab
D Hb R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

"PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL EN SALUD MENTAL -ATrastorno no especificados,

PESO emocionales
N y del compor
M PC
habitualmente en la infancia y niñez
M TALLA C
TRATAMIENTO EN PROBLEMAS DE 2 Consultas de salud mental F Pab
NEURODESAROLLO D salud
4 Intervencion Individual de Hb R
mental
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______
2 Intervencion grupal en salud
mental
1 Visita domiciliaria A PESO N
M PC
M TALLA C
F Pab
D Hb R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar el nombre del Centro TALLA = Cm
Poblado
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor
(*) Opcional
O DE SALUD FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
OGIAS DE LA INFORMACION
DE LA INFORMACION
y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
PSICOLOGIA DNI FLOR SANTISTEBAN ESQUEN
18 19 20 21 22
SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
P D R 1º 2º 3º

FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

N 1. Tamizaje especializado para detectar problemas del neurodesarrollo en niñas P D R 96150.06

y niños de 0 a 3 años

C 2. Consejería de Prevención de riesgos en salud mental P D R 99402.09

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

N 1. Tamizaje especializado para detectar problemas del neurodesarrollo en niñas P D R 96150.06

y niños de 0 a 3 años

C 2. Pesquisa de problemas relacionados a la salud mental P D R Z133

R 3. P D R 99402.09

Consejería de Prevención de riesgos en salud mental

FECHA U FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

N 1. P D R F841
Autismo Atípico

C 2. P D R
R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

N 1. P D R F841
Autismo Atípico

C 2. Consulta de salud mental P D R 99207

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

N 1. P D R F841
Autismo Atípico

C 2. Intervención Individual P D R 99207.01

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

N 1. P D R TA F841
Autismo Atípico

C 2. Intervención grupal P D R 2 99207.02

R 3. P D R
 FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

N 1. P D R TA F841
Autismo Atípico

C 2. Visita domiciliaria P D R 1 C0011

R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

N 1. P D R

C 2. P D R
R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

N 1. P D R

C 2. P D R
R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

N 1. P D R

C 2. P D R
R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

emocionales N
y del
1. comportamiento, que aparecen P D R
iñez
C 2. P D R
R 3. P D R
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

N 1. P D R

C 2. P D R
R 3. P D R

ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA

O = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
LA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO
Si no se cuenta con el dato se registrara la
fecha de la primera ecografia
= Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
 2 AÑO 3 MES NOMBRE
4 DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VALOR DE LAB
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R

D F Pab Hb R R 3. P D R

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R