LOTE MINISTERIO DE SALUD FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE

PAGINA CENTRO DE SALUD SAN SEBASTIAN

FECHA PROCES. SERVICIO DE ESTADISTICA E INFORMATICA
DNI DIGITADOR TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
M T N
2 AÑO MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
3 5 6
2021 OCTUBRE PS PALERMO Planificacion Familiar y Mater. Perinatal DNI ,09800687 OBST. JULISSA FRISANCHO ROJAS

5 48035202 9 11 28 14 15 1617 18 1. SUPERVISIÓN DEL EMBARAZO NORMAL 34 SEM 20 21 Z3493

D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA 18892 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMB. Y APE. PACIENTE: SALDAÑA PUICON, ALMENDRA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1. ORIENTACIÓN / CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR P D R 99402.04

74568347 A PESO N N
2 CERCADO M PC 2. TELEORIENTACIÓN SINCRÓNICA P D R 99499.08

3. P D R
1 14199 24 M TALLA C C
4. P D R

80 F Pab 5. P D R
D Hb R R
6. P D R

2 NOMB. Y APE. PACIENTE: AGUIRRE BALTAZAR, MARIA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1. ORIENTACIÓN / CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR P D R 99402.04

41393893 A PESO N N
2 CERCADO M PC 2. TELEORIENTACIÓN SINCRÓNICA P D R 99499.08

3. P D R
1 8594 39 M TALLA C C
4. P D R

80 F Pab 5. P D R
D Hb R R
6. P D R

3 NOMB. Y APE. PACIENTE: ORTIZ VALLEJOS, ESMERALDA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1. SUPERVISIÓN DEL EMBARAZO NORMAL 22 SEM P D R Z3492

75726867 A PESO N N
2 CERCADO M PC 2. CONSEJERÍA NUTRICIONAL P D R 99403

3. CONSEJERÍA DE IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS DE ALARMA DURANTE LA GESTACIÓN, PP D R 99402.01

1 19056 24 M TALLA C C
4. TELEMONITOREO P D R 99499.10

80 F Pab 5. P D R
D Hb R R
6. P D R

4 NOMB. Y APE. PACIENTE: ALBINES CORAHUA, CARMEN FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1. ORIENTACIÓN / CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR P D R 99402.04

67272500 A PESO N N
2 CERCADO M PC 2. TELEORIENTACIÓN SINCRÓNICA P D R 99499.08

3. P D R
1 6227 26 M TALLA C C
4. P D R

80 F Pab 5. P D R
D Hb R R
6. P D R

5 NOMB. Y APE. PACIENTE: VARGAS PANIAHUA, NANCY FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1. ORIENTACIÓN / CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR P D R 99402.04

71840309 A PESO N N
2 CERCADO M PC 2. TELEORIENTACIÓN SINCRÓNICA P D R 99499.08

3. P D R
1 14293 23 M TALLA C C
4. P D R

80 F Pab 5. P D R
D Hb R R
6. P D R

6 NOMB. Y APE. PACIENTE: HUARANCA BARBOZA, NANCY FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1. ORIENTACIÓN / CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR P D R 99402.04

09455173 A PESO N N
2 CERCADO M PC 2. TELEORIENTACIÓN SINCRÓNICA P D R 99499.08

3. P D R
1 8019 51 M TALLA C C
4. P D R

80 F Pab 5. P D R
D Hb R R
6. P D R

7 NOMB. Y APE. PACIENTE: COLMENARES GUZMAN, YORGELIS FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1. SUPERVISIÓN DEL EMBARAZO C/RIESGO 34 SEM P D R Z3593

27820668 A PESO N N
2 CERCADO M PC 2. CONSEJERÍA NUTRICIONAL P D R 99403

3. CONSEJERÍA DE IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS DE ALARMA DURANTE LA GESTACIÓN, PP D R 99402.01

1 18839 26 M TALLA C C
4. TELEMONITOREO P D R 99499.10

80 F Pab 5. P D R
D Hb R R
6 P D R

8 NOMB. Y APE. PACIENTE: HIRCAHUANCA CONTRERAS, ALISON FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1. CONSEJ. ITS / VIH P D R 99402.05

75407559 A PESO N N
2 CERCADO M PC 2. TELEORIENTACIÓN SINCRÓNICA P D R 99499.08

3. P D R
1 17860 19 M TALLA C C
4. P D R

80 F Pab 5. P D R
D Hb R R
6. P D R
 2 AÑO 3 MES 4 DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS)
NOMBRE 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC.
DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

9 NOMB. Y APE. PACIENTE: GUILLEN JUAREZ, JACKELINE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1. SUPERVISIÓN DEL EMBARAZO NORMAL 17 SEM P D R Z3492

47087423 A PESO N N
2 CERCADO M PC 2. CONSEJERÍA NUTRICIONAL P D R 99403

3. CONSEJERÍA DE IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS DE ALARMA DURANTE LA GESTACIÓN, PART P D R 99402.01

1 2339 29 M TALLA C C
4. TELEMONITOREO P D R 99499.10

80 F Pab 5. P D R
D Hb R R
6. P D R

10 NOMB. Y APE. PACIENTE: TARAZONA OCHANTE, ASHLY FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1. ORIENTACIÓN / CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR P D R 99402.04

77270122 A PESO N N
2 CERCADO M PC 2. TELEORIENTACIÓN SINCRÓNICA P D R 99499.08

3. P D R
1 17924 21 M TALLA C C
4. P D R

80 F Pab 5. P D R
D Hb R R
6. P D R

11 NOMB. Y APE. PACIENTE: CHANAME SALAZAR, ANGI FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1. ORIENTACIÓN / CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR P D R 99402.04

71702081 A PESO N N
2 CERCADO M PC 2. TELEORIENTACIÓN SINCRÓNICA P D R 99499.08

3. P D R
1 16365 24 M TALLA C C
4. P D R

80 F Pab 5. P D R
D Hb R R
6. P D R

12 NOMB. Y APE. PACIENTE: GUILLEN JUAREZ, ROXANA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1. ORIENTACIÓN / CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR P D R 99402.04

45833574 A PESO N N
2 CERCADO M PC 2. TELEORIENTACIÓN SINCRÓNICA P D R 99499.08

3. P D R
1 632 34 M TALLA C C
4. P D R

80 F Pab 5. P D R
D Hb R R
6. P D R

13 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1. P D R
A PESO N N
M PC 2. P D R

3. P D R
M TALLA C C
4. P D R

F Pab 5. P D R
D Hb R R
6. P D R

14 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1. P D R
A PESO N N
M PC 2. P D R

3. P D R
M TALLA C C
4. P D R

F Pab 5. P D R
D Hb R R
6. P D R

15 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1. P D R
A PESO N N
M PC 2. P D R

3. P D R
M TALLA C C
4. P D R

F Pab 5. P D R
D Hb R R
1. SUPERVISIÓN DEL EMBARAZO NORMAL 17 SEM P D R Z3492

16 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1. P D R
A PESO N N
M PC 2. P D R

3. P D R
M TALLA C C
4. P D R

F Pab 5. P D R
D Hb R R
1. SUPERVISIÓN DEL EMBARAZO C/RIESGO 29 SEM P D R

17 NOMB. Y APE. PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

1. P D R
A PESO N N
M PC 2. P D R

3. P D R
M TALLA C C
4. P D R

F Pab 5. P D R
D Hb R R
6. P D R
 1 TURNO
Nº de Formato
MINISTERIO DE SALUD
MAÑANA TARDE
OFICINA GENERAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
Codificador

2 AÑO MES 3 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 4 UNIDAD PRESTADORA DE SERVICIOS (UPS) 5 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
DIA H.C. / F.F. FINANC. PERTE- DISTRITO DE ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE LAB. CÓDIGO
8 DE NENCIA PROCEDENCIA EDAD SEXO BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
D.N.I. SALUD ÉTNICA P D R

N N 1. P D R
M
1 C C 2. P D R
F
R R 3. P D R

N N 1. P D R
M
2 C C 2. P D R
F
R R 3. P D R

N N 1. P D R
M
3 C C 2. P D R
F
R R 3. P D R

N N 1. P D R
M
4 C C 2. P D R
F
R R 3. P D R

N N 1. P D R
M
5 C C 2. P D R
F
R R 3. P D R

N N 1. P D R
M
6 C C 2. P D R
F
R R 3. P D R

N N 1. P D R
M
7 C C 2. P D R
F
R R 3. P D R

N N 1. P D R
M
8 C C 2. P D R
F
R R 3. P D R

N N 1. P D R
M
9 C C 2. P D R
F
R R 3. P D R

N N 1. P D R
M
10 C C 2. P D R
F
R R 3. P D R

N N 1. P D R
M
11 C C 2. P D R
F
R R 3. P D R

N N 1. P D R
M
12 C C 2. P D R
F
R R 3. P D R