F-HSEQ-27

PERMISO PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURA

F-HSEQC-027 Versión: 2
Vigencia: 22/10/2022

AREA DE TRABAJO

PROPOSITO DEL TRABAJO

VIGENCIA AUTORIZADA DEL PERMISO UN DIA FECHA HORA DESDE HORA HASTA

PELIGROS DEL AREA DE TRABAJO

ASPECTO SI NO NA OBSERVACION
CAPACITADO CON CERTIFICADO

EL AREA DE TRABAJO ES SEGURA

LA SUPERFICIE DE TRABAJO ES SEGURA

ESTAN SEÑALIZADAS LAS AREAS DE TRABAJO

LAS ESCALERAS GARANTIZAN ESTABILIDAD

ESCALERA CON ADECUADO SOPORTE, BALANCEADAS PARA LA CARGA

ANDAMIO COMPLETO Y ARMADO

LOS APOYOS DEL ANDAMIO SON ADECUADOS EN EL PISO

TABLONES ADECUADOS PARA LA CARGA A SOPORTAR

TABLONES SOBRESALEN 15 CM Y ESTAN AMARRADOS

LOS TABLONES FORMAN UNA SUPERFICIE DE POR LO MENOS 50 CM DE ANCHO

EL ANDAMIO ESTA AMARRADO A UNA ESTRUCTURA FIJA

LINEA DE VIDA POR CADA TRABAAJADOR CON RESISTENCIA MINIMA DE 5000 LB

VERIFICACION PUNTOS FIJOS

ORDEN Y ASEO DEL AREA ADECUADA

CASCO CON BARBUQUEJO

GAFAS

ELEMENTOS DE PROTECCION PROTECTOR AUDITIVO

PERSONAL
PROTECTOR RESPIRATORIO

GUANTES
BOTAS DE SEGURIDAD

COSTURAS
PIEZAS METALICAS
TIRANTAS
ARNES DE SEGURIDAD
CERTIFICADO PARA 5000 LB CINTURON
PRETALES

ANILLOS
ESLINGA

REQUIERE ILUMINACION EL AREA DE TRABAJO

A QUE ALTURA SE VA A REALIZAR EL TRABAJO

CONSUMO DE ALCOHOL

CONSUMO DE MEDICAMENTOS

ESTADO ANIMICO

COMENTARIOS ADICIONALES
AUTORIZACION

SOLICITANTE: NOMBRES Y APELLIDOS

Inspeccionada personalmente el área de trabajo y demas elementos necesarios para la realización
de la actividad, y comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, certifico que se puede
realizar el trabajo con las debidas garantias de seguridad. FIRMA FECHA

OTORGA PERMISO: NOMBRES Y APELLIDOS

Inspeccionada personalmente el área de trabajo y demas elementos necesarios para la realización
de la actividad, certifico que se han efectuado correctamente los trabajo preparativos específicos. FIRMA FECHA
 F-HSEQ-27
FORMATO PARA PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS
Versión: 2

SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Vigencia: 22/10/2022

Fecha de inico: Hora inicio: Fecha Final: Hora Final:

Proyecto: Area: Ciudad:

Actividad a realizar: Altura aproximada:

PERSONAS A REALIZAR LA ACTIVIDAD

Nombres y apellidos Cedula Fecha certificado Cargo ARL EPS Firma
1
2
3

4
5

DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

MEDIDAS DE PREVENCION Y PTROTECCION

SISTEMA DE ACCESO AUTILIZAR: ANDAMIO ESCALERAS PLATAFORMA ELEVADORA OTRO
Se realizan otras TAR si no Trabajo en caliente Energias peligrosas Espacios confinados Otros
Elementos de protección personal y Sistemas de Protección contra caídas:

Linea de vida vertical Eslinga con absorvedor Arnés de cuerpo entero

Linea de vida horizontal Eslinga de posicionamiento Sitema de anlaje
Casco con barbuquejo Guantes protectores auditiovos Gafas Botas Overol Señalización del área

ANALISIS EN EL SITIO DE TRABAJO Cumple No cumple No aplica

¿Las condiciones ambientales son seguras? C NC N/A
¿Se encuentra delimitadad la zona de trabajo?

¿El lugar de trabajo es seguro para realizar las funciones?

¿Se verifico previamente los puntos de anlcaje para cada trabajador?
¿El personal se siente apto tanto fisica como mentalmente para realizar la actividad?
¿Se realiza identificfacion de peligros en el area y se proceden a tomar controles?
¿Las tareas se ejecutan bajo a supervision de las personas autorizadas?

EQUIPO DE PROTECCION CONTRACAIDAS Cumple No cumple No aplica

Arnes C NC N/A
¿Se evidencia en malas condiciones o con desgaste?
¿Se evidencia costura en buen estado? (Tejido)

¿Argollas en buen estado?

¿Hebillas en buen estado, libres de oxido?
¿Indicadores de impacto sin accionar?
¿Se encuentra libre de corrosion o quemaduras?
¿El arnes cuenta con su etiqueta de identificacion?
Eslinga C NC N/A
¿Se evidencia costura en buen estado? (Tejido)
¿La eslinga cuenta con etiqueta de identificacion?
¿Se encuentra libre de corrosion o quemaduras?
 SISTEMA DE ACCESO Cumple No cumple No aplica
ANDAMIO C NC N/A
El andamio es certificado?
El andamio cuenta en su base con husillos de nivelación?

El andamio se encuentra nivelado?

El andamio cuenta con el diseño establecido?

Las escaleras se encuentran aseguradas adecuadamente al andamio?

La superficie de trabajo se encuentra cubierta de plataformas, libre de huecos?
Los elementos estructurales del andamio se encuentran en buen estado?
Los canes o plataformas están asegurados y sobresalen mínimo 30 cm. del andamio.
Andamio en buen estado, apto para su uso

SISTEMA DE ACCESO Cumple No cumple No aplica

ESCALERA C NC N/A
Estado de los Largueros
Largueros (en buen estado)
Peldaños (antideslizantes, no torcidos y en buen estado)
Unión de peldaños y largueros

Zapatas antideslizantes
Piezas de ajuste (tornillos, pernos, otros)
Identificación legible en la escalera
Cuenta con señalización de seguridad en peldaño
Ganchos trabapeldaños (aplica en tijeras extensibles)

Guías externas para unión de largueros (aplica a tijeras extensibles)

SISTEMA DE ACCESO Cumple No cumple No aplica

PLATAFORMA ELEVADORA C NC N/A

¿La pltaforma presenta defectos estructurales?

¿Presenta cables pelados?

¿Comprobo el funcionamiento de los controles de la maquina?
¿Se realizo verificacion de los frenos?
¿La canastilla se encuentra libre de obstaculos que puedan generar caidas
¿La puerta de la canastilla funciona?
¿Se evidencia cables de alta tension en el lugar de trabajo?

¿Se verifica la nivelacion del suelo del lugar donde se posiciona la plataforma?
¿Hay algun obstaculo que permita la elevacion de la canastilla?
¿El area se encuentra debidamente señalizada?

REQUERIMIENTO DE CLARIDAD

(k) Eslongacion del

Altura del trabajador en metros Longitud de eslinga (k) factor de seguridad Total requerimiento de claridad
absorvedor

+ + 1.07m + 60cm =
Observacion:

INICIO DEL PERMISO Hora inicio:

Responsable de la ejecucion Coordinador TSA
Nombre: CC: Nombre CC
Cargo: Firma: Cargo: Firma:

Responsable activar plan de emergencia Firma de Residente SST proyecto

Nombre: CC: Nombre CC
Cargo: Firma: Cargo: Firma:

CIERRE DEL PERMISO Hora cierre:

Responsable de la ejecucion Coordinador TSA
Nombre: CC: Nombre CC
Cargo: Firma: Cargo: Firma:
 F-HSEQ-27
FORMATO PARA PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS
Versión: 3

SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Vigencia: 15/01/2023

Fecha de inico: Hora inicio: Fecha Final: Hora Final:

Proyecto: Area: Ciudad:

Actividad a realizar: Altura aproximada:

Herramientas a utilizar:

PERSONAS A REALIZAR LA ACTIVIDAD

Tipo de documento y
No Nombres y apellidos Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo
numero

5
Coordinador de alturas
Estado de Miedo a Consume
No Nombres y apellidos Fecha certificado Cargo ARL EPS punto de anclaje
salud alturas medicamentos
1

DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR:

MEDIDAS DE PREVENCION Y PTROTECCION

SISTEMA DE AC ANDAMIO ESCALERAS PLATAFORMA ELEVADORA OTRO

Se realizan otras TAR si no Trabajo en caliente Energias peligrosas Espacios confinados Otros

Elementos de protección personal y Sistemas de Protección contra caídas:

Linea de vida vertical Eslinga con absorvedor Arnés de cuerpo entero

Linea de vida horizontal Eslinga de posicionamiento Sitema de anlaje

Casco con barbuquejo Guantes protectores auditiovos Gafas Botas Overol Señalización del área

ANALISIS EN EL SITIO DE TRABAJO Cumple No cumple No aplica

¿Las condiciones ambientales son seguras? C NC N/A

¿Se encuentra delimitadad la zona de trabajo?

¿El lugar de trabajo es seguro para realizar las funciones?

¿Se verifico previamente los puntos de anlcaje para cada trabajador?

¿El personal se siente apto tanto fisica como mentalmente para realizar la actividad?

¿Se realiza identificfacion de peligros en el area y se proceden a tomar controles?

¿Las tareas se ejecutan bajo a supervision de las personas autorizadas?

EQUIPO DE PROTECCION CONTRACAIDAS Cumple No cumple No aplica

Arnes C NC N/A

¿Se evidencia en malas condiciones o con desgaste?

¿Se evidencia costura en buen estado? (Tejido)

¿Argollas en buen estado?

¿Hebillas en buen estado, libres de oxido?

¿Indicadores de impacto sin accionar?

¿Se encuentra libre de corrosion o quemaduras?

¿El arnes cuenta con su etiqueta de identificacion?
 Eslinga C NC N/A
¿Se evidencia costura en buen estado? (Tejido)
¿La eslinga cuenta con etiqueta de identificacion?
¿Se encuentra libre de corrosion o quemaduras?

SISTEMA DE ACCESO Cumple No cumple No aplica

ANDAMIO C NC N/A

El andamio es certificado?
El andamio cuenta en su base con husillos de nivelación?

El andamio se encuentra nivelado?

El andamio cuenta con el diseño establecido?

Las escaleras se encuentran aseguradas adecuadamente al andamio?

La superficie de trabajo se encuentra cubierta de plataformas, libre de huecos?

Los elementos estructurales del andamio se encuentran en buen estado?

Los canes o plataformas están asegurados y sobresalen mínimo 30 cm. del andamio.
Andamio en buen estado, apto para su uso

SISTEMA DE ACCESO Cumple No cumple No aplica

ESCALERA C NC N/A
Estado de los Largueros

Largueros (en buen estado)

Peldaños (antideslizantes, no torcidos y en buen estado)

Unión de peldaños y largueros

Zapatas antideslizantes

Piezas de ajuste (tornillos, pernos, otros)

Identificación legible en la escalera

Cuenta con señalización de seguridad en peldaño

Ganchos trabapeldaños (aplica en tijeras extensibles)

Guías externas para unión de largueros (aplica a tijeras extensibles)

SISTEMA DE ACCESO Cumple No cumple No aplica

PLATAFORMA ELEVADORA C NC N/A

¿La pltaforma presenta defectos estructurales?

¿Presenta cables pelados?

¿Comprobo el funcionamiento de los controles de la maquina?

¿Se realizo verificacion de los frenos?

¿La canastilla se encuentra libre de obstaculos que puedan generar caidas

¿La puerta de la canastilla funciona?

¿Se evidencia cables de alta tension en el lugar de trabajo?

¿Se verifica la nivelacion del suelo del lugar donde se posiciona la plataforma?
¿Hay algun obstaculo que permita la elevacion de la canastilla?

¿El area se encuentra debidamente señalizada?

Observaciones:
INICIO DEL PERMISO Hora inicio:
Responsable de la ejecucion Coordinador TSA
Nombre: CC: Nombre CC
Cargo: Firma: Cargo: Firma:

Responsable activar plan de emergencia Firma de Residente SST proyecto

Nombre: CC: Nombre CC
Cargo: Firma: Cargo: Firma:

CIERRE DEL PERMISO Hora cierre:

Responsable de la ejecucion Coordinador TSA
Nombre: CC: Nombre CC
Cargo: Firma: Cargo: Firma: