TC33-SST-C-

PERMISO PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURAS EN OBRA WD-19-0043-F1

Fecha de emisión del permiso: Fecha de vigencia del permiso:

NOMBRE COMPLETO DEL SOLICITANTE CARGO FRENTE DE TRABAJO

ACEPTACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS POR PARTE DEL PERSONAL EXPUESTO
Por la presente se declara haber leído y entendido el presente permiso y se COMPROMETE a trabajar de acuerdo a sus lineamientos.

CERTIFICADOS
NÚMERO DE
# NOMBRES COMPLETOS FIRMA Avanzado de
CÉDULA alturas
Apto medico

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO DE SEGURIDAD Y TRABAJO A EJECUTAR:

HORA DE INICIO DEL EXT.

HORA DE FINALIZACIÓN ALTURA DE EXPOSICIÓN
TRABAJO EN ALTURAS HORARIA

am pm am pm
horas

LISTA DE CONTROL Y CHEQUEO DE CONDICIONES TRABAJADOR

OPERACIONALES Y DE SEGURIDAD T
T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10
1
¿Está en condiciones de salud óptimas para ejecutar el
trabajo en alturas, libre de consumo de bebidas
1 embriagantes, sustancias psicoactivas, medicamentos que
alteren los niveles de conciencia, mareos, vértigo,
convulsiones, epilepsia, entre otros?

¿Está familiarizado con los trabajos en alturas, y no le teme

2
ni siente fobia al estar expuesto a ellas?
¿Las condiciones atmosféricas son las adecuadas para el
3
inicio de las actividades en alturas?

REVISIÓN DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD Y USO

DE LOS SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS Y
SISTEMAS DE ACCESO

ETIQUETA - IDENTIFICACIÓN DEL EQUIPO (ARNES)

4 ¿Se dificulta ver los datos del fabricante, referencia, lote,

serial certificación VIGENTE, fecha de fabricación y
recomendaciones de seguridad para su uso o falta?

CINTAS - CUERDAS - REATAS

¿Hay perforaciones, están deshilachadas, presentan

desgaste en los extremos, talladuras o deformaciones, están
5 quebradizas (fibras deformadas), tienen quemaduras por
soldadura, salpicadura de pintura presentan cortes de 1 mm
en orillos o bordes o el testigo de la cinta o cuerda está
impactado?

COSTURAS
6
 6 ¿Los hilos de las costuras están abiertos, sueltos,
quebradizos, rígidos o reventados?

PARTES METALICAS: HERRAJES, HEBILLAS,

ARGOLLAS
7 ¿Presentan deformaciones, hundimientos, golpes, aristas,
corrosión, óxido, despuntes, salpicadura de soldadura y/o
bordes irregulares?

GANCHOS - MOSQUETONES

8 ¿Presentan deformaciones, hundimientos, golpes, aristas,

corrosión, óxido, despuntes, salpicadura de soldadura,
bordes irregulares, hay dificultad para abrir cerrar estos
mismos?
CABLE DE ACERO PARA LÍNEA DE VIDA VERTICAL
FIJA - LÍNEA DE VIDA AUTORETRÁCTIL Y DEMÁS
COMPONENTES DEL SISTEMA
9 ¿ Los torones reventados, hilos sueltos, el cable está
doblado, tiene quiebre, está destensionado, deflectado,
óxido y/o corrosión, elementos sueltos o faltantes, el sistema
está impactado?

PLATAFORMA DE TRABAJO / ANDAMIO

MULTIDIRECCIONAL O LAYHER

¿El equipo es certificado, fue instalado siguiendo las

10 instrucciones del fabricante, está libre de golpes,
hundimiento, aberturas, las partes metálicas están libres de
óxido y/o corrosión y el sistema está calculado para el peso
máximo a soportar (herramienta y personal) del trabajo a
realizar, y cuenta con tarjeta verde?

SELECCIÓN DE LOS SISTEMAS DE PREVENCIÓN CONTRA

EPP Y CONTRA CAIDAS
CAÍDAS

MEDIDAS COLECTIVAS
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
DE PREVENCIÓN

Vallas - Avisos -
Casco con barbuquejo
Señalizacion
Demarcación de
Lentes de seguridad
areas
Guantes
Andamio Layher
Mascarilla
Protección auditiva

Los elementos de protección personal seleccionados son CERTIFICADOS y están en óptimas condiciones de uso: SI___ NO___

SELECCIÓN DE LOS SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS

Arnes de cuerpo entero Cinta plana Señalización

Eslinga de posicionamiento Anclaje portátil/Tie off Area demarcada

Eslinga en Y de 1,8 m con sistema de Arrestador de caídas para Arrestador de caídas para línea de
absorción de choque línea de vida en cuerda vida vertical en cable
Mosquetón de cierre
Linea de vida vertical Autoretráctiles
automático
Pértiga para instalar línea de Kit de rescate para trabajos en
Linea de vida horizontal
vida vertical alturas

OBSERVACIONES

AUTORIZACIÓN EMITIDA POR PARTE DEL COORDINADOR DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS

Las zonas de trabajo, los equipos, herramientas y condiciones generales para la realización de los trabajos en alturas han sido identificados,
revisados, controlados y se AUTORIZA el trabajo en alturas.

Nombres y apellidos Cédula Firma

CANCELACIÓN DEL TRABAJO EN ALTURAS
Por las razones que se detallan a continuación se CANCELA la ejecución del trabajo en alturas:

Nombres y apellidos Cédula Firma

La autorización de este permiso es intransferible. Cambios de personal responsable del trabajo, condiciones de seguridad y lugar de
trabajo REQUIERE UNA NUEVA AUTORIZACIÓN.