Codigo: F-HSE-004

SUMINISTROS, MONTAJES Y AUTOMATIZACIÓN S.A.S

Fecha: 09 Mayo de 2017
Rev.: 01
PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURA
Numero de Pag.: 1 de 2

Fecha: Hora de inicio: Hora finalizacion: Altura a trabajar:

Ubicación del trabajo:

Nota: Es válido por un turno de trabajo de 12 horas, el permiso cumple con lo estabecido en la resolución 1409 de 2012
DESCRIPCION DEL TRABAJO

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y EQUIPOS CONTRA CAIDAS A UTILIZAR:

Guantes Gafas de Seguridad Casco Barbuquejo Arnes
Eslinga en Y Eslinga de posicionamiento Tie off Arrestador de caidas Ascendedor
Descendedor Mosquetón Línea de Vida Silla de suspención Otro:

SI NO NA

Se ha instalado señalización preventiva que delimite el área de trabajo (cinta, conos, señales tubulares o poli sombras, de tal manera que se pueda aislar o
restringir la zona y no se permita el paso de personas o vehículos ajenos a la labor)

El trabajo en alturas mínimo lo van a realizar dos trabajadores o ejecutores

Los equipos de protección contra caídas a utilizar en la labor se encuentran en buenas condiciones

Los elementos de protección personal a utilizar en la labor se encuentran en buenas condiciones

Los trabajadores revisan los accesos al área de trabajo y los requerimientos de rescate en caso de presentarse una emergencia

Los trabajadores realizan el permiso de trabajo en el lugar a intervenir

El lugar donde realizará la tarea tiene instalada la línea de vida o una estructura donde el trabajador puede asegurarse, se verificaron puntos de anclaje por cada
trabajador

En caso de trabajar en espacios confinados (cerrados) o trabajos en caliente (trabajos donde se emite chispas o fuego), se realizan las consultas preventivas
respectivas, incluyendo otros permisos con requerimientos especiales.

En el área dónde se va a realizar el trabajo en alturas se mantiene una distancia segura entre el trabajo y líneas o equipos electricos energizados y se cuenta
con los elementos de protección personal necesarios (Escaleras eléctricas, parrillas, Epps dielectricos entre otros)

OBSERVACIONES:

PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJOS DE ALTO RIESGO

Verificación
Nombre: Cédula: Afiliaciones vigentes: Curso alturas vigente: Firma:
punto de anclaje

APERTURA DE AUTORIZACION Y FIRMAS

RESPONSABLE NOMBRE CC. FIRMA
Responsable del area :
Interventor:
Responsable de la actividad:
Responsable de seguridad :
VALIDACION SEGUNDO TURNO /JORNADA
Responsable del area :
Interventor:
Responsable de la actividad:
Responsable de seguridad :
FIRMA - CIERRE
Responsable del area :
Interventor:
Responsable de la actividad:
Responsable de seguridad :
 CONTROL DE CAMBIOS
Revisión FECHA DE EMISIÓN CAMBIO
0 5/9/2017 Creacion del formato

1 11/22/2017 Se le anexa al formato requerimeinto de claridad

CONTROL DE DOCUMENTOS
ELABORO: REVISO:

FECHA: 09 Mayo de 2017 FECHA: 10 Mayo de 2017

 RESPONSABLE
Carolina Cuartas Carmona

Carolina Cuartas Carmona

APROBÓ:

FECHA: 10 Mayo de 2017