SISTEMA DE GESTIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL CÓDIGO VERSIÓN

TRABAJO SST-FOR 44  1

PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS FECHA PÁGINA

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FECHA DE LUGAR OP
DILIGENCIAMIENTO ESPECIFICO
PERMISO CONCEDIDO A LOS INTALADORES RELACIONADOS A CONTINUACION:
NOMBRE CEDULA ARL EPS AFP

COORDINADOR PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURAS ASIGNADO O VIGIA (TAREAS RUTINARIAS)

NOMBRE CEDULA ARL EPS AFP

TIPO DE TRABAJO: ALTURA APROX:

DESCRICION DE LA TAREA:

VALIDO DESDE: DIA MES AÑO HH:MM HASTA DIA MES AÑO HH:MM

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

PASOS DE LA TAREA PELIGRO POSIBLES RESPONSABLE
(FUENTE) CONCECUENCIAS CONTROLES IMPLEMENTCION
REQUERIDOS

SI DADA LA REALIZACION DEL ATS, SE EVIDENCIA ALGUN PELIGRO QUE PONGA EN RIESGO POTENCIAL LA VIDA DE LOS TRABAJADORES EL
COORDINADOR TSA TIENE LA PLENA AUTONOMIA Y OBLIGACION LEGAL DE INTERRUMPIR LA REALIZACION DE LA TAREA

ELABORÓ: DIEGO PIEDRAHITA REVISÓ: APROBÓ:

RESPONSABLE SISTEMA DE GESTIÓN ASESOR EXTERNO GERENTE GENERAL

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SELECCIONE CON UNA X LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Y EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS
REQUERIDOS PARA LA REALIZACION DE LA TAREA
CASCO CON BARBUQUEJO ESLINGA EN Y CON ABS. KIT DE RESCATE
GAFAS DE SEGURIDAD ESLINGA DE POSICIONAMIENTO ESLINGA DE RESTRICCION
GUANTES MOSQUETONES SILLA POSICIONAMIENTO
PROTECCION AUDITIVA ANCLAJE PORTATIL ANDAMIOS
PROTECCION RESPIRATORIA LINEAS DE VIDA ESCALERA EXTENSIBLE
CALZADO DE SEGURIDAD PRETALES ESCALERA DE TIJERA
ARNES MULTIPROPOSITO DESCENDEDORES Y ASCENDEDORES OTROS
HERRAMIENTAS A UTILIZAR

CONDICIONES A VERIFICAR EN EL SITIO PREVIO A LA REALIZACION DE LA TAREA

CONDICION A VERIFICAR SI NO NA
¿SE HA UBICADO LA SEÑALIZACION Y DEMARCACION PREVENTIVAS QUE LIMITEN EL AREA DE
INFLUENCIA DEL TRABAJO?
¿EL TRABAJO SERA REALIZADO POR MINIMO DOS INSTALADORES?
¿LOS TRABAJADORES ESTAN CERTIFICADOS EN TSA EN NIVEL AUTORIZADO VIGENTE?
¿LOS TRABAJADORES CUENTAN CON BUEN ESTADO DE SALUD PARA LA REALIZACION DE LA
LABOR? (EXAMEN MEDICO)
¿LOS EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL Y PROTECCION CONTRA CAIDAS CUENTAN CON LOS
REQUERIMIENTOS DE LA 1409 Y SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES?
¿LOS TRABAJADORES REVISAN Y CONCERTAN LOS ACCESOS AL AREA DE TRABAJO, EQUIPOS DE
EMERGENCIA DISPONIBLES Y DE RESCATE EN CASO DE PRESENTARSE UNA EMERGENCIA?
¿LOS TRABAJADORES REALIZAN LA VERIFICACION Y DILIGENCIA EL PERMISO DE TRABAJAO EN EL
SITIO DONDE VAN A EJECUTAR EL TRABAJO?
¿ESTE PERMISO DE TRABAJO ES SOCIALIZADO ANTES DE INICIAR?
¿EL LUGAR DONDE SE REALIZARA EL TRABAJO CUENTA CON PUNTOS DE ANCLAJE O EN CASO
CONTRARIO SE ASEGURA LA CONEXION A LA ESTRUCTURA?
¿SE TIENE EN CUENTA LOS PARAMETROS DE DISTANCIA DE CABLEADOS DE LINEAS O EQUIPOS
ELECTRICOS SEGUN EL RETIE?
EN CASO DE COINCIDIR CON ESPACIOS CONFINADOS Y TRABAJOS EN CALIENTE, ¿SE CUENTA CON
LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD ADICIONALES SEGUN LOS PROCEDIMIENTOS DE LA EMPRESA?

ELABORÓ: DIEGO PIEDRAHITA REVISÓ: APROBÓ:

RESPONSABLE SISTEMA DE GESTIÓN ASESOR EXTERNO GERENTE GENERAL

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LISTA DE VERIFICACION DE OBSERVACION DE COMPORTAMIENTOS SEGUROS

COPORTAMIENTOS A VERIFICAR SI NO NA
¿LOS TRABAJADORES USAN EN TODO MOMENTO LOS EPP Y EPCC DEFINIDOS EN ESTE PERMISO?
¿LOS TRABAJADORES UNA VEZ SUPERADA LA ALTURA DE 1,50 m SE ENCUENTRA SIEMPRE
CONECTADO Y ASEGURADO A LA ESTRUCTURA O A LA LINEA DE VIDA?
¿LOS TRABAJADORES ESTAN UTILIZANDO LOS EPCC COMPATIBLES ENTRE SI?
¿EL TRABAJADOR SE ENCUENTRA UTILIZANDO CAMISA DE MANGA LARGA DURANTE LA
EXPOSICION A TRABAJOS EN ALTURAS?
¿LOS TRABAJADORES REFLEJAN UN COMPORTAMIENTO ADECUADO MIENTRAS REALIZAN LA
TAREA? (EVITANDO EL CONSUMO DE SUSTANCIAS ALUCINOGENAS Y/O CIGARRILO U OTRAS
PROHIBIDAS)
¿LOS TRABAJADORES MANIFIESTAN ESTAR EN OPTIMAS CONDICIONES DE SALUD PARA REALIZAR
ESTA TAREA?
¿LOS TRABAJADORES EVIDENCIAN CONCENTRACION Y PERICIA PARA EL DESARROLLO D ELA
LABOR?
¿LOS TRABAJADORES EVIDENCIAN COMPORTAMIENTOS DE RESPETO ENTRE SI?
FIRMAS DE LOS TRABAJADORES (EJECUTORES):
“FIRMO A CONTINUACION, DECLARANDO QUE HE SOCIALIZADO CON MI CUADRILLA DE TRABAJO; LA ORDEN DE PRODUCCION, EL ANALISIS DE
RIESGOS Y LAS LISTAS DE VERIFICACION DEL PRESENTE PERMISO, COMPRENDO LAS PRECUACIONES QUE DEBEN SER TOMADAS Y ME
COMPROMETO A DESARROLLAR EL TRABAJO CUMPLIENDO LAS NORMAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS, PROCURANDO MI AUTOCUIDADO Y EL
DE MIS COMPAÑEROS, CUMPLIENDO LOS PROCEDIMEINTOS DE TRABAJO ESTABLECIDOS, EVITANDO AL MAXIMO ACTOS INSEGUROS Y
ASUMIENDO MI COMPROMISO DE REPORTAR CUALQUIER DAÑO EN HERRAMIENTOS Y EQUIPOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES QUE SE
PUDIERAN PRESENTAR” .
NOMBRE FIRMA CEDULA

OBSERVACIONES:

FIRMA DEL COORDINADOR TSA O VIGIA: “MANIFIESTO QUE HE VERIFICADO LA PREPARACION DE LOS EQUIPOS, AREA DE TRABAJO Y
HERRAMIENTAS Y LO CONSIDERO SEGURO PARA PORCEDER CON LA EJECUCION, ME COMPROMETO A VELAR PARA QUE SE MANTENGAN
DADAS LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD DEL TRANAJO ESTABLECIDAS EN EL PRESENTE PERMISO, CON EL FIN DE EVITAR ACCIDENTES O
INCIDENTES Y ME COMPROMETO A ORDENAR LA SUSPENSION DEL MISMO SI LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD NO FUESEN LAS ADECUADAS.”
NOMBRE FIRMA CEDULA

AUDITORIA INTERNA NOMBRE DE EMPRESA

NOMBRE FIRMA CEDULA

ELABORÓ: DIEGO PIEDRAHITA REVISÓ: APROBÓ:

RESPONSABLE SISTEMA DE GESTIÓN ASESOR EXTERNO GERENTE GENERAL