Versión: 02

PERMISO PARA TRABAJO Y LISTA DE VERIFICACION EN ALTURAS Vigencia: 08/10/2019

TRABAJO EN ALTURAS
INFORMACIÓN GENERAL
AREA: Vigencia del permiso:
TIPO DE TRABAJO A REALIZAR: Fecha:
Hora de Inicio:
Plan Hora Final:
CONTRATISTA SI_____ NO_____ EMPRESA CONTRATISTA: Hora Final real:
ALTURA APROXIMADA:
DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA:

NOMBRE Y APELLIDOS DE QUIEN REALIZA EL TRABAJADOR CONSTANCIA

CEDULA: SEG. SOCIAL
TRABAJO: APTO CAPACITACIÓN
SOLICITANTE

SI: NO: SI: NO: SI: NO:

SI: NO: SI: NO: SI: NO:
SI: NO: SI: NO: SI: NO:
DESCRIPCION DE LOS EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
EXCELENTE BUENO REGULAR MALO
EQUIPOS EPP
ARNES DE CUERPO ENTERO SI: NO: GUANTES DE VAQUETA SI: NO:
ESLINGA EN Y SI: NO: GUANTES MULTIFLEX SI: NO:
ESLINGA DE POSICIONAMIENTO SI: NO: GAFAS DE SEGURIDAD SI: NO:
LINEA DE VIDA SI: NO: CASCO SI: NO:
PUNTOS DE ANCLAJE SI: NO: PROTECTORES AUDITIVOS SI: NO:
PROTECTOR RESPIRATORIO SI: NO:
BOTAS DE SEGURIDAD SI: NO:
CUAL?
 HERRAMIENTAS A UTILIZAR:

LISTA DE VERIFICACIÓN
ITEM SI NO NO APLICA
RESPONSABLE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

El sitio donde se realiza el trabajo esta aislado totalmente

Se a instalado mampara o cinta de seguridad para aisla la zona y no permitir el
paso de personas
Se encuentra en buenas condiciones y son apropiados los equipos a utilizar para el
trabajo que se realiza
Las personas encargadas de ejecutar la labor ha recibido instrucciones
Los elementos de protección personal son apropiados para realizar el trabajo
Los andamios y tablones se encuentran en buenas condiciones, son suficientes y
apropiados para la labor a desempeñar
Las escaleras se encuentran en perfectas condiciones y son apropiadas para la
labor a desempeñar
Se requiere la presencia de una persona de seguridad industrial durante la
ejecución del trabajo

Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de estos en

caso de trabajo caliente linea energizadas
Los contratistas conocen y han diligenciado el permiso para trabajos en alturas
Se garantiza que las personas que realizan el diligenciamiento del permiso y las
que ejecutaron el trabajo conocen el equipo y los procedimientos contemplados
para solicitar un permiso
El lugar donde se realiza el trabajo tiene instalada una linea de vida o una
estructura donde el trabajador pueda asegurarse
Hay otros riesgos no establecidos en esta lista (Cuales)
TODOS

OBSERVACIONES
PLAN DE RESCATE PROPUESTO:

FIRMA TRABAJADORES
NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA FIRMA

FIRMA DEL JEFE INMEDIATO

NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA FIRMA

FIRMA DEL COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS

NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA FIRMA